Dossier de préinscription - Grand Port Maritime de Marseille

Dossier de préinscription
Marseille
Année universitaire 2016/2017
Adresse postale :
Itip
Grand Port Maritime
de Marseille
23, Place de la Joliette
CS 81965
13226 Marseille Cedex 02
tél. : 04 91 39 45 91
Fax : 04 91 39 40 90
[email protected]
Partie réservée à l’administration
Dossier N°
Coller
ici
une photo
d’identité
Reçu le
Avant de remplir ce dossier, lire attentivement la notice jointe.
Renseigner toutes les rubriques - Ecrire très lisiblement à l’encre noire.
Ne pas oublier de joindre tous les documents demandés (voir dernière page).
ETAT CIVIL
o Madame
o Mademoiselle
o Monsieur
Nom :...................................................................... Epouse :.......................................................
Prénom(s) :...................................................................................................................................
Né(e) le :.......................................... à..........................................................................................
Nationalité :..................................................................................................................................
Adresse :.......................................................................................................................................
Code postal :................................... Commune :.........................................................................
Téléphone (heures de bureau) :...................................... Portable :............................................
Mèl :..............................................................................................................................................
itip
DIPLÔMES
ANGLAIS
o Baccalauréat préparé en 2016 ............................. Série : ............. Ville :.............................................
Nombre d’années d’études de la langue anglaise : ....... ans.
Dernière classe dans laquelle vous avez suivi un enseignement d’anglais :............................................
Dernière année au cours de laquelle vous avez suivi un enseignement d’anglais :.................................
Avez-vous pratiqué l’anglais à titre professionnel au cours des trois dernières années ? ....................
Si OUI précisez les circonstances :...............................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
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Séjours effectués en pays de langue anglaise (indiquer lieux, dates, durée et nature du séjour)
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
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Etablissement :.........................................................................................................................................
o Baccalauréat obtenu en .................................... Série : ............. Mention :.........................................
Joindre un relevé de notes obtenues à l’examen
o Autre(s) diplôme(s) que le baccalauréat :
Indiquer la date d’obtention et joindre la copie du (des) diplôme(s) obtenu(s).
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
FORMATION
o Autres études ou formations non sanctionnées par un diplôme (indiquer nature, dates, lieux, durée)
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
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o Expérience professionnelle ou stages en entreprises (indiquer dates, lieux, durée, fonctions, entreprises)
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................
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....................................................................................................................................................................................
ETUDES OU ACTIVITES DURANT LES TROIS DERNIERES ANNEES
2013-2014..........................................................................................................................................................
2014-2015..........................................................................................................................................................
2015-2016..........................................................................................................................................................
Dernière classe fréquentée dans l’enseignement secondaire ou supérieur :
Etablissement et ville.................................................................................... en................................................
Comment
avez-vous eu connaissance de l’itip ? .................................................................................
...........................................................................................................................................................................
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INDIQUEZ CI-DESSOUS LES MOTIVATIONS ET LES RAISONS DE VOTRE CANDIDATURE
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Etes-vous boursier ?
OUI o
NON o
Si OUI, nom et adresse de l’organisme (joindre les pièces justificatives) :.............................................
..................................................................................................................................................................
Nom et adresse de la personne ou de l’organisme qui prendra en charge le versement des droits
de scolarité (joindre les pièces justificatives) :
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Le candidat déclare être informé du montant des droits de scolarité pour la prochaine année
universitaire et s’engage à régler ces sommes aux échéances prévues,
en cas d’inscription définitve.
Je soussigné(e) .............................................., certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements
portés sur ce dossier.
Fait à ................................................. le ....................................2016.
Signature du candidat
DOCUMENTS A JOINDRE OBLIGATOIREMENT AU DOSSIER
Pour tous les candidats
o 60 € de frais de constitution de dossier à verser par chèque postal ou
bancaire à l’ordre de l’AGCNAM PACA (frais non remboursable).
o Photocopie d’une pièce d’identité en cours de validité.
Pour les candidats déjà titulaires du baccalauréat
o Photocopie du relevé officiel des notes du baccalauréat.
o Pièces justificatives de l’activité depuis l’obtention du baccalauréat.
o Photocopies des bulletins de notes de Première et Terminale.
Pour les candidats à la session du baccalauréat de cette année
o Avis du conseil de classe ou chef d’établissement portant en particulier
sur le niveau d’anglais.
o Photocopie des relevés de notes des deux premiers trimestres de
la classe de Terminale.
o Photocopie des notes obtenues aux épreuves anticipées de français.
Pour les candidats étrangers résidant en France
o Photocopie du titre de séjour en cours de validité
Imp. xx - AR.00xx
Pour les candidats au titre de la formation professionnelle
o Photocopie(s) de tous les diplômes obtenus
o Certificat(s) de travail
o Attestation(s) de stage(s)
o Photocopie de la carte Pôle Emploi
o Notification Pôle Emploi - refus de l’allocation ARE