Inscription 2014-2015 - UALR Volley-Ball

UNION ATHLETIQUE LA ROCHEFOUCAULD
VOLLEY BALL
FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR INSCRIPTION SAISON 2014/2015
Joindre obligatoirement à la présente fiche : Le règlement de l’adhésion au club, certificat médical annoté « …pratique
sportive du volley ball.. » et 1 photo d’identité ainsi que la photocopie de la carte d’identité.
La totalité des documents ci-dessus est nécessaire pour la pratique du volley-ball au sein de l’UA La
Rochefoucauld Volley-ball.
Aucune licence ne sera demandée auprès des différentes fédérations sans la totalité des documents.
NOM : …………………………………..
Date de Naissance : …………………….
Prénom : …………………………
à : ……………………………………
Département : ………………………
Pays : ………………………………..
Adresse :
…………………………………………………………
Tél. Domicile : ……………………………Tél. Portable : …………………………… E mail : ……………………………
En outre, j’accepte que les responsables de l’UALR Volley-ball diffusent mes coordonnées dans le cadre d’un annuaire interne à
l’association (Rayer en cas de refus d’autorisation).
Fait à………………………..……,le ……………………….
Signature :
Le licencié FFVB reconnaît par sa signature, avoir été informé que le club de l’UA La Rochefoucauld prendra à sa charge les frais de mutation à condition
que le joueur muté dépose un chèque caution du montant de la mutation, et s’engage à rester au club plus d’une saison. En cas de départ ou d’arrêt ( ?) du
joueur dès la fin de sa première saison au club, le club pourra encaisser le chèque caution.
AUTORISATION PARENTALE ET RENSEIGNEMENTS MEDICAUX (pour les mineurs)
Je soussigné ……………………… (Père – Mère – Tuteur) (1)autorise(Nom) ………………..……. (Prénom)
………………….....…………… à pratiquer le volley-ball au sein de l’UA La Rochefoucauld volley-ball. Le parent reconnait par sa
signature avoir été informé que l’encadrement est assuré par des licenciés bénévoles du club.
Nom des personnes qui pourront reprendre votre enfant à la fin des séances ou plateaux :
Personne a contacter en cas d’urgence :
Nom :
Prénom :
Téléphones :
Médecin à contacter :
Nom :
Adresse :
Téléphone :
Date de la dernière vaccination DTP :
Problèmes particuliers (allergies, contre indications,…) :
En outre, j’accepte que les responsables de l’UALR Volley-ball autorisent, en mon nom, une intervention médicale ou chirurgicale
en cas de besoin. (2)
Fait à………………………..……,le ……………………….
Signature précédé de la mention « lu et approuvé » :
(1) Rayer les mentions inutiles.
(2) Rayer en cas de refus d’autorisation.
CONVENTION D’AUTORISATION D’UTILISATION D’IMAGE
Entre,
Le club de l’U.A.L.R Section VB et BV, sis : Mairie de La Rochefoucauld 16110 La Rochefoucauld,Représentée par Monsieur Benoit
OUVRARD, en sa qualité de Président.
Et,Monsieur, Mademoiselle, Mme : …………………………Né(e) le : ………………………………………………….
Représentant légal pour mineurs : ……………………………………………………….
Article 1er :
J’autorise l’U.A.L.R. VB à utiliser mon image (photos ou vidéos) pour la communication de résultats dans les journaux, sur le site
Internet, pour la promotion, la recherche de sponsors et autres médias dans le cadre des activités du club.
Article 2 :
Cette autorisation est donnée pour une durée illimitée à compter de la saison sportive 2014/2015 à la condition que le site limite son
activité à la diffusion d’informations relatives à l’objet social de l’association tel que définit dans ses statuts.
Article 3 :
Cette autorisation ne comporte pour l’UALR VB que le simple droit de diffuser mon image sans que ne puisse être ajouté, sans mon
consentement un quelconque commentaire.
Article 4 :
Cette autorisation est donnée à titre gracieux. Je m’interdit de demander une quelconque contrepartie a l’UALR VB. L’UALR VB n’est en
aucun cas tenue de diffuser mon image sur le site et pourra à tout moment, sans avoir à se justifier, cesser cette diffusion.
Fait à………………………..……, le ……………………….
Signature précédé de la mention « lu et approuvé » :
Inscription :
( ) FFVB
( ) FFVB & UFOLEP
( ) UFOLEP
Catégorie : ………………………………
Réservé au secrétariat
Cotisation réglée le : …………………….
Moyen de règlement : …...……………………………………
Si chèque : n° …………………………..date ………………..
date : ………………….