Médicaments anti

Formulaire d’autorisation préalable
Pour le traitement de l’obésité : XenicalMD (orlistat),
MeridiaMD (sibutramine), IonaminMD (phentermine),
SanorexMD (mazindol), TenuateMD (diethylpropion)
La Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, membre du groupe Financière Sun Life, s’est engagée à
maintenir la confidentialité des renseignements qui vous concernent.
Veuillez écrire en caractères d’imprimerie et vérifier si toutes les sections sont remplies pour éviter que le traitement de la demande soit retardé.
Veuillez conserver une copie du présent formulaire pour vos dossiers.
1. Remplissez la section A.
2. Demandez à votre médecin de remplir la section B. S’il y a lieu, les frais demandés par votre médecin pour remplir le présent formulaire seront à votre charge.
3. Envoyez le formulaire à Emergis Inc. par télécopieur au 1 866 840-1509 ou par la poste à l’adresse suivante :
4141 Dixie Rd PO Box 41154 Mississauga ON L4W 5C9.
4. Pour toute question, veuillez appeler au 1 800 361-6212.
A
| Renseignements devant être fournis par le patient
Nous communiquerons
avec vous pour vous
informer de notre décision
dans les 2 jours ouvrables
suivant la date à laquelle
nous aurons reçu tous les
renseignements nécessaires
à la prise de décision. Les
appels ont lieu du lundi au
vendredi entre 9 h et 16 h,
heure normale de l’Est.
Nom du participant au régime
No de carte d’assurance médicaments
__-______ -__________-__
Nom du patient
Date de naissance du patient
(j/m/a)
Lien de parenté avec le participant au régime
(veuillez encercler)
Participant au régime Conjoint Personne à charge
Nature de la communication : étant donné la nature confidentielle de vos renseignements, veuillez indiquer par quel
moyen vous désirez être avisé de notre décision relativement à votre demande de couverture.
)
첸 communiquez avec ma pharmacie : nom de la pharmacie : _____________________________ no de tél. (___________________
(
)
첸 communiquez avec moi et laissez un message en mon absence, au : ________________________
첸 envoyez-moi un courriel à : ________________________________________________________
)
첸 envoyez-moi une télécopie au : (________________________
J’atteste que les renseignements fournis sont exacts et complets. J’autorise la Sun Life du Canada, compagnie d’assurance-vie, ses
mandataires et ses fournisseurs de service à utiliser les renseignements nécessaires à la tarification, à la gestion administrative et à
l’évaluation des demandes de règlements se rapportant au régime et à les échanger avec toute personne ou organisme qui possède
des renseignements pertinents relativement à la présente demande de règlement, y compris les professionnels de la santé, les
établissements médicaux, les agences d’enquête et les compagnies d’assurance et de réassurance. Je reconnais que les
renseignements qui me concernent relativement à la présente demande de règlement pourraient être passés en revue si le régime
venait à faire l’objet d’une vérification. Je conviens que toute photocopie ou version électronique de la présente autorisation a
même valeur que l’original.
Signature du patient / parent / tuteur légal
Date (j/m/a)
X
B
| Renseignements devant être fournis par le médecin prescripteur
Nom du médicament
Concentration
Dose
Les frais d’ordonnance pour les médicaments indiqués plus haut seront admissibles à un remboursement si le patient répond à un
ou plusieurs des critères indiqués ci-dessous. Si l’option «Aucun des critères ci-dessus ne s’applique» est cochée, le patient ne sera
pas admissible à un remboursement.
Veuillez indiquer si le patient répond à l’un des critères suivants :
첸 Le patient a un indice de masse corporel (IMC) > 30 kg/m2.
첸
Le patient a un IMC > 27 kg/m2 et présente d’autres facteurs de risque (exemples : hypertension, diabète, dyslipidémie, excès
de graisse viscérale).
OU
첸 Aucun des critères ci-dessus ne s'applique.
Nom du médecin
Adresse
Signature du médecin
X
4233-PA-OB-F-07-08 (G2715-F)
No de licence
Ville
Numéro de téléphone
Numéro de télécopieur
(
(
)
Province
Date (j/m/a)
)
Code postal