WITNESS OF A GUINNESS WORLD RECORDS ATTEMPT

DÉCLARATION DU TÉMOIN POUR LA
TENTATIVE D’ÉTABLISSEMENT D’UN RECORD
DU MONDE GUINNESS
Je, soussigné(e) _________________________________________________, déclare
que je ne suis pas associé(e) ou lié(e) aux organisateurs de la tentative de record ni aux
participants, et que je n’ai à gagner du résultat final de la tentative. Par conséquent, j’ai agi
à titre de témoin pour la tentative d’établissement d’un record du monde Guinness™ :
378494 – La plus grande leçon de sciences appliquées offerte simultanément à de
nombreux endroits
Numéro d’identification de la tentative : __378494______________________________
Ma profession et le titre du poste que j’occupe actuellement sont :
______________________________________________________________________
Mon employeur est : ______________________________________________________
Mes coordonnées :
Nom : ___________________________________________________________________
Adresse : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Ville : ____________________________________________________________________
Province/État : ____________________________________________________________
Pays : Canada_____________________________________________________________
Numéro de téléphone : ______________________________________________________
Courriel : _________________________________________________________________
J’accepte que Guinness World Records communique avec moi afin de discuter de tout
détail concernant la présente tentative de record.
J’ai agi à titre de témoin pour cette tentative de record puisque mon domaine d’expertise
est :
J’inclus ma carte professionnelle dans la présente déclaration : ‘ Oui
‘ Non
(Insérer votre carte professionnelle ici)
OÙ la tentative de record a-t-elle eu lieu?
Lieu : _________________________________________________________________
Ville : _________________________________________________________________
État/province : __________________________________________________________
Pays : _Canada_________________________________________________________
QUAND étiez-vous présent(e) à la tentative de record (dates et
heures)?
Mesure finale, y compris le nombre des participants :
Comment avez-vous compté les participants?
Combien de responsables ont assisté?
QU’AVEZ-VOUS VU, MESURÉ, ÉVALUÉ COMME TÉMOIN?
J’accepte que Guinness World Records communique avec moi afin de discuter de tout
détail concernant la présente tentative de record.
Signature : _______________________________________
Date : ___________________________________________