programme en coaching d`equipe

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DOSSIER D’INSCRIPTION
PROGRAMME EN COACHING D’EQUIPE
Veuillez joindre une
photo d’identité
1. DONNEES PERSONNELLES
 M.
 Mme
 Mlle
Nom .........................................................................................................
Prénom ....................................................................................................
Date de naissance (jour/ mois/ année) …. / ... / ....... ..................................
Lieu de naissance ........................................................................................
Nationalité .................................................................................................
Adresse privée ...........................................................................................
................................................................................................................
GSM………………………………………….. E-mail privé………………….. .................................
Société .....................................................................................................
Position ....................................................................................................
Adresse professionnelle ...............................................................................
................................................................................................................
Tél. prof.………………………………………….. E-mail prof.………………….. ...........................
Langue maternelle .........................................................................................................
2. ETUDES
Veuillez préciser vos diplômes, en commençant par le plus récent :
Diplômes
Discipline
Institution
Dates
3. EXPERIENCES PROFESSIONNELLES
Veuillez préciser vos expériences professionnelles, en commençant par la plus
récente :
Fonction
Société
4. FONCTION ACTUELLE
Veuillez décrire brièvement votre fonction actuelle en présentant notamment
votre expérience en tant que responsable d’équipe:
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5. ATTENTES
Quelles sont vos attentes vis-à-vis de la formation en termes d’acquis et de
valeur ajoutée pour votre travail?
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................................................................................................................
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Dates
6. INTERETS PERSONNELS
Veuillez décrire brièvement vos intérêts extra professionnels:
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7. COMMENT
AVEZ-VOUS
PROGRAMME?
 Alumnus ou participant  Ami
 Mailing / Poste
APPRIS
L’EXISTENCE
 Collègue
 Professeur
 E-mailing
 Google/ autre moteur de recherche
 Site web (veuillez préciser lequel):
…………………………………………………………………………………………
 Presse (veuillez préciser laquelle):
…………………………………………………………………………………………
 Evénement publique / Salon / Forum (veuillez préciser lequel):
………………………………………………………………………………………….
 Autre (Twitter, Facebook, …):
…………………………………………………………………………………………
DE
CE
8. FRAIS D’INSCRIPTION ET DONNEES DE FACTURATION
Frais d’inscription: 2.150 € (+ 21% TVA) comprenant le matériel de cours, les
pauses café et le déjeuner.
Données de facturation:
Si votre société prend en charge votre inscription, veuillez préciser ci-dessous le
nom et l’adresse de la personne à qui la facture doit être envoyée:
Prénom et nom ………………………………………………………………………………………………………….
Fonction ....................................................................................................
Société ......................................................................................................
Adresse .....................................................................................................
Code postal ..............................
Ville .......................................................
Tél. .........................................
E-mail ....................................................
Numéro de tva: ..........................................................................................
Si les frais d’inscription sont à votre charge, souhaitez-vous que la facture soit
envoyée:
 à votre adresse personnelle
 à votre attention, à votre adresse professionnelle
Afin de garantir un suivi administratif précis de votre dossier, veuillez indiquer ci‐dessous si une partie ou la totalité de vos frais d’inscription est couverte par des subventions publiques (Opleidingscheques KMO / Chèques Formation de la Région Bruxelles Capitale ou de la région Wallonne/ Opleidingscheques VDAB):  Je paierai via ……………………………………………………………………………………………………………….. Merci de renvoyer ce formulaire par la poste ou par email à:
Solvay Brussels School-EM
Att. de Manon Jacob
Av. F.D. Roosevelt 42
1050 Bruxelles – Belgique
Tél: +32. 02. 650 65 57
[email protected]