Autorisation de dépôt direct En caractères d`imprimerie S.V.P.

Autorisation
de dépôt direct
Compagnie d'assurance vie RBC
En caractères d'imprimerie S.V.P.:
Nom (tel qu'indiqué sur le permis):
Code de conseiller:
Adresse:
App.:
Ville:
Prov.:
Code postal:
Joindre un spécimen de chèque portant la mention « NUL ».
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L'information sur le chèque doit être pour le compte auquel vous voudriez les paiements déposés et doit être
dans le même nom que le permis.
Le nom doit être pré imprimé par l'institution financière sur le chèque.
L'Institution financière: Cette section doit être complétée par l'institution financière seulement si un cheque
pré imprimé n'est pas rattaché.
Nom de l'institution:
Ville:
No de la succursale
Province:
No de l'institution
No de compte
PLACER LE
SCEAU BANCAIRE
Nom du ou des titulaire(s) du compte:
DANS CETTE CASE
Autorisation du conseiller
J'autorise la Compagnie d'assurance vie RBC, jusqu'à avis contraire du soussigné, à déposer les paiements qui me sont
dus dans le compte que j'ai désigné auprès de l'institution financière susmentionnée.
Date
Signature
Veuillez retourner ce formulaire à l'attention de: Service de permis, de contrats et de rémunération
par courrier: Compagnie d’assurance vie RBC
C. P. 515, succursale A
Mississauga (Ontario) L5A 4M3
® / MC Marque(s) de commerce de la Banque Royale du Canada, utilisée(s) sous licence
par télécopieur:
1-877-280-9742
par courriel:
[email protected]
juillet 2010REV