Formulaire d`adhésion à l`association White Rabbit

Formulaire d’adhésion à l’association
White Rabbit - Réhabilitation des lapins de laboratoire
à renvoyer à White Rabbit service Trésorerie ­ 56 rue Maurice Arnoux ­ 92120 Montrouge * Statut de l’adhésion Première adhésion Renouvellement annuel de l’adhésion nº…………………………………………… * Identité M Mme Melle Nom …………………………………………………………………………………………………………………………………... Prénom …………………………………………………………………………………………………………………................. Date de naissance ………………………………………………………………………………………………………………….. * Coordonnées Adresse ………………………………………………………………………………………………………………………………. Code postal………….………….. Ville ………………..……..….……………….. Pays………………...………………………. Adresse mail ……………………………….………………………. Téléphone ……………………………………………….. * Informations complémentaires (facultatif) Profession Scientifique : ………………………………………………….. Autre : ………………………………………………... Identifiant forum ……………………………………………………………………………………………………………………. Comment avez­vous connu l’association? ………………………………………………………………………….................. Souhaitez­vous : être FA * Tarif devenir bénévole Normal 25€ Réduit 20€ parrainer un lapin Famille 30€ aider pour des covoiturages Donateur ; montant …..…..…€ * Mode de paiement Paypal (à adhesion@white­rabbit.org) virement (coordonnées bancaires à demander à adhesion@white­rabbit.org) chèque à l’ordre de l’association White Rabbit espèces au siège de l’association 26 rue de Vouillé 75015 Paris Je reconnais avoir pris connaissance de l’objet associatif, des statuts et déclare vouloir adhérer à l’association White Rabbit ­ Réhabilitation des lapins de laboratoire pour une durée de 1 an. Date et signature Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à contact@white­rabbit.org