Disordini mieloproliferativi - Università degli Studi di Udine
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Disordini mieloproliferativi - Università degli Studi di Udine
DIAGNOSTICA CITO-ISTOLOGICA DELLE MALATTIE LINFO-EMATOPOIETICHE NEI PICCOLI ANIMALI seminario organizzato nell'ambito del corso di “Diagnostica cito-istologica veterinaria” a.a. 2005-2006 Udine, Venerdì 20 gennaio 2006 Introduzione alle patologie linfo-mieloproliferative Malattie mieloproliferative Stefano Comazzi, DVM, PhD, dipl.ECVCP Dipartimento di Patologia Animale, Igiene e sanità pubblica Veterinaria, Università di Milano Organizzatore: dr. Ernesto Pascotto docente a contratto presso Dipartimento di Scienze Animali sez. di Biologia e Patologia Animale facoltà di Medicina Veterinaria dell'Università di Udine Relatore invitato: dr. Stefano Comazzi ricercatore presso Dipartimento di Patologia Animale, Igiene e Sanità Pubblica Veterinaria facoltà di Medicina Veterinaria dell'Università di Milano. Malattie linfo-mieloproliferative Gruppo eterogeneo di patologie caratterizzato dall’espansione clonale di cellule ematopoietiche (linfoidi o non-linfoidi) a livello del midollo osseo, degli organi linfoidi secondari o in sedi extranodali. Si distinguono forme solide (linfomi), circa 10 volte più frequenti, e forme midollari/ematiche (leucemie), sia linfoidi che non-linfoidi (c.d. mieloidi) Incidenza circa 130 casi all’anno su 100.000 cani (0,13 %) (Dobson et al., JSAP, 2002) SONO TRA LE NEOPLASIE MALIGNE PIU’ FREQUENTI NEL CANE E NEL GATTO (dopo le mammarie) LEUCEMIE Patologie maligne che risultano dalla proliferazione primaria di cellule nel midollo con frequente (ma non costante) invasione secondaria del sangue Acute: caratterizzate dalla proliferazione di cellule immature (blasti) e, in assenza di trattamento, dall’evoluzione rapida. Le cellule neoplastiche perdono in gran parte la capacità di differenziarsi nonostante elevate concentrazioni di fattori di crescita Croniche: caratterizzate dall’aumento di cellule mature, sostanzialmente indistinguibili da quelle presenti nel sangue, e dal decorso piuttosto lungo (anche di anni). Le cellule neoplastiche in moltiplicazione mantengono la capacità di differenziarsi in elementi maturi. Diminuzione dei fenomeni di apoptosi. LEUCEMIE MIELOIDI ACUTE IN MEDICINA UMANA Sono la forma di leucemia più frequente negli adulti (circa 90% delle AML in pazienti > 50 anni), più rare nei bambini (incidenza 2-3 casi /100.000 bambini) AML adulti: remissione Circa il 75% dei casi AML infantile: remissione Circa 40-50% dei casi Fattori prognostici sono l’età, il sottotipo di leucemia, eventuali terapie o MDS pregresse o CI SI PREFIGGE DI ARRIVARE A GUARIRE IL 90% DELLE AML ENTRO IL 2020 AML:CLASSIFICAZIONE FAB Leucemie mieloidi acute: riconduce gli elementi neoplastici ad elementi normali nell’ambito della differenziazione ematopoietica sulla base di aspetti unicamente morfologici e citochimici. M0: minimally differentiated M1: myeloblastic leukemia without maturation M2: myeloblastic leukemia with maturation M3: hypergranular promyelocytic leukemia M4: myelomonocytic leukemia ] 45 % - 10 % 30 % - 10 % 5% 3% M4Eo: variant, increase in marrow eosinophils M5: monocytic leukemia M6: erythroleukemia (DiGuglielmo's disease) M7: megakaryoblastic leukemia AML:CLASSIFICAZIONE WHO Sono separate le leucemie con consistenti anomalie citogenetiche e quelle secondarie a MDS mentre la vecchia classificazione FAB rimane per le rimanenti forme. Il limite di cellule blastiche midollari viene abbassato al 20% Presentano una maggior correlazione con aspetti terapeutico-prognostici, patogenetici e di risposta alla chemioterapia: Prognosi favorevole: t(8;21), t(15;17), inv 16 Prognosi sfavorevole:-5, -7, 5q-, 7q-, 11q23 transl NUOVA CLASSIFICAZIONE PROPOSTA PER SOSTITUIRE/AFFIANCARE LA FAB prende in considerazione aspetti immunofenotipici correlati a fattori prognostici Su 909 AML 496 trattate (66.7 % con completa remissione) ANALISI DI 7 DIFFERENTI ANTIGENI => 5 gruppi CD13, CD117, CD33 (mielo), CD7 (linfo), CD35, CD 36 (blasti), CD15 (mono) Non risultano correlazioni tra la FAB e la correlazione immunologica né i fattori prognostici (unica eccezione la AML3 o APL) IN MEDICINA VETERINARIA: Medicina veterinaria • prevalenza AML di circa 0,02 % nel cane, 0,05 nel gatto (vs 0,06 e 0,08% per le ALL) • prognosi infausta. Tempi di sopravvivenza variabili tra 4 e 78 giorni in funzione di differenti protocolli terapeutici. Gli aspetti classificativi si basano ancora sulla vecchia FAB modificata dall’Animal Leukemia Study Group nel 1992 Vet.Clin.Path, 1992, 20 (3) 63-82 49 casi SCARSITA’ DI LAVORI ORGANICI IN MED VET Cane: • Grindem, C. B. Stevens, J. B. Perman, V. Morphological classification and clinical and pathological characteristics of spontaneous leukemia in 17 dogs. Journal of the American Animal Hospital Association. 1985. 21: 2, 219-226. 1 AML1; 7 AML4; 5 AML5 =tot 13 casi • Vernau, W., Moore, P.F. An immunophenotypic study of canine leukemias and preliminary assesment of clonality by polymerase chain reaction Veterinary Immunology Immunopathology, 1999, 69:145-164 Tot 21 casi • Facklam, N. R. Kociba, G. J. Cytochemical characterization of leukemic cells from 20 dogs. Veterinary Pathology. 1985. 22: 4, 363-369 Tot 9 casi • Jain N.C., Madewell B.R., Weller R.E., Geissler M.C. Clinical-pathological findings and cytochemical characterization of myelomonocytic leukaemia in 5 dogs. Journal of Comparative Pathology, 1981, 91: 17-30 AML4= 5 casi Gatto: • Jain, N.C. Classification of myeloproliferative disorders in cats using criteria proposed by the animal leukemia study group: a retrospective study of 181 cases Comparative Haematology International 1993, 3: 125-134 7 AUL; 21 AML1; 34 AML2; 5 AML4; 6 AML5; 21 AML6, 10 AML6er= tot 107 casi • Blue, J.T., French, T.W., Kranz, J.S. Non lymphoid hematopoietic neoplasia in cats: a retrospective study of 60 cases Cornell Vet 1988, 78:21-42 Tot 39 casi •Facklam, N. R. Kociba, G. J. Cytochemical characterization of feline leukemic cells. Veterinary Pathology. 1986. 23: 2, 155-161 Tot 23 casi CLASSIFICAZIONE AML IN CANE E GATTO AUL: blasti > 30% cellule nucleate midollari, nonreattive a marker mieloidi e linfoidi, TdT e Ig negative AML0: blasti >30%, meno del 3% positive a MPX, differenziazione mieloide a microscopio elettronico o immunofenotipizzazione AML1: blasti > 90% CNM, più di 3 % positive a MPX AML2: mieloblasti > 30 %, granulociti >10 %, monociti (NSA+) <20% AML2b: con differenziazione basofilica AML4: mieloblasti e neutrofili maturi >20%, monociti (NSA+) >20%, monociti circolanti > 5000/mcl, AML4Eo: >5% eosinofili con granuli anomali AML5: cellule monocitarie > 80% con forte positività NSE. AML5a: monoblasti > 80% AML5b: monoblasti <80% AML6: cellule eritroidi >50%, mieloblasti e monoblasti <30% ma >30% se considerate solo le cellule non eritroidi oppure mieloblasti + rubriblasti >30% totali. AML6er:rubriblasti > 30% AML7: megacarioblasti >30%, mielofibrosi, megacarioblasti anomali in circolo, NAE + focale, MPX, SB e NBE neg. Vet.Clin.Path, 1992, 20 (3) 63-82 SINTOMATOLOGIA SINTOMI ASPECIFICI: letargia, inappetenza, debolezza, febbre, splenomegalia, epatomegalia,modica linfoadenomegalia sono tra i sintomi più frequenti. QUADRO EMATOLOGICO: grave anemia, leucocitosi e trombocitopenia. Spesso ma non sempre blasti circolanti > 5 % Nella maggior parte dei casi il sangue può solo indurre ad un sospetto di leucemia acuta. L’esame del midollo può confermare il sospetto ma solo immunofenotipizzazione (citofluorimetria e citochimica permettono una diagnosi di “lineage” AML NEL CANE AML0: non segnalata nel cane AML1: AML2: abbastanza frequente nel cane con o senza differenziazione AML4: piuttosto frequente nel cane AML5: piuttosto frequente nel cane AML6: rara nel cane AML7: infrequente ma segnalata nel cane AML NEL GATTO AUL: AML0: AML1: AML2: AML2-eo segnalata nel gatto (4,4% dei casi*), reticoloendoteliosi non segnalata nel gatto frequente nel gatto (12,1 %*) la + frequente nel gatto (18,8%*) con elevato numero di eosinofili nel midollo AML4: non molto frequente nel gatto (2,8%*) AML5: non molto frequente nel gatto (3,9%*) AML6: frequente nel gatto (11,6%*) più rara (5.5%*) AML6er: AML7: rara ma segnalata nel gatto * Jain, Comp Haematol Int, 1993,3:125 AML E MALATTIE VIRALI L’infezione da retrovirus FeLV (sottogruppo C) è segnalata in associazione a tutte le leucemie riportate nel gatto (esclusa eosinofilica cronica e linfocitica cronica) così come altre neoplasie (linfoma ++, fibrosarcoma) Le cellule trasformate esprimono un antigene di membrana (FOCMA) Circa il 90% di gatti con AML sono FeLV + FIV non risulta essere direttamente oncogeno ma i soggetti FIV+ presentano una possibilità 5-6 volte superiore di contrarre una forma leucemica rispetto ai soggetti sieronegativi LEUCEMIE MIELOIDI CRONICHE Sono caratterizzate dall’aumento di cellule mature, sostanzialmente indistinguibili da quelle presenti nel sangue, e dal decorso piuttosto lungo (anche di anni). Le cellule neoplastiche in moltiplicazione mantengono la capacità di differenziarsi in elementi maturi. Diminuzione dei fenomeni di apoptosi. La conta di blasti midollari è inferiore a 20%, e generalmente normale o leggermente aumentata (circa 5%) Il midollo si presenta ipercellulare ma virtualmente identico a quello delle forme reattive IN MEDICINA UMANA: CLASSIFICAZIONE WHO Prende in considerazione alcuni aspetti citogenetici e molecolari e la dimostrazione della clonalità CHRONIC MYELOPROLIFERATIVE DISORDERS Chronic granulocytic (myelogenous) leukemia (CML) Atypical myeloproliferative syndrome (Ph-/BCR- myeloid leukemia) Chronic myelomonocytic leukemia, myeloproliferative type Chronic neutrophilic leukemia Hypereosinophilic syndrome/ Chronic eosinophilic leukemia Polycythemia vera Essential thrombocythemia Chronic idiopathic myelofibrosis with myeloid metaplasia Chronic myeloproliferative syndrome, unclassifiable Systemic mastocytosis EPIDEMIOLOGIA E SINTOMI Colpiscono soggetti anziani (>50 anni) Meno di metà dei pazienti sintomi clinici aspecifici: stanchezza perdita di peso febbre respiro corto sudorazioni notturne scarso appetito dolori addominali in sede splenica La terapia chemioterapica non permette a tutt’oggi la guarigione e, secondo alcuni autori non produce significativi aumenti della vita media dei soggetti trattati. Nuovi farmaci in studio:imatinib (inibisce in modo specifico la bcr-abl ) QUADRO EMATO-MIDOLLARE • grave leucocitosi >50.000, spesso >100.000 cell/mmc limitata a una o due linee cellulari (es neutrofili e monociti) • anemia da lieve a moderata (tranne PV) • spesso trombocitopenia (tranne PV e TE) • scarsità di segni di tossicità, possibile presenza di segni di displasia (soprattutto CMML), blasti presenti ma scarsi • midollo non conclusivo costituito da segni di intensa iperplasia della linea interessata con incremento degli elementi blastici ma inferiori al 20-30% (tranne in crisi blastica) DECORSO E PROGNOSI Il numero di blasti midollari definisce le fasi del decorso clinico: 2) Fase cronica: meno del 5% di blasti nel sangue e midollo, decorso asintomatico o paucisintomatico (mesi fino a anni) 3) Fase accellerata fino a 15% blasti nel midollo 4) Crisi blastica oltre 30% blasti nel midollo, decorso rapido e trattamenti non efficaci La crisi blastica è considerata una evoluzione sfavorevole della CML (95% a AML, 5 % a ALL) Una moderata percentuale di blasti mieloidi è considerata normale in corso di CML (le cellule in espansione sono comunque precursori) LEUCEMIE MIELOIDI CRONICHE NEL CANE •Leucemia granulocitica cronica (CML) non rara •Leucemia mielomonocitica cronica (CMMoL) frequente •Leucemia monocitica cronica (CMoL) rara •Istiocitosi maligna (MH) comune in alcune razze •Leucemia basofilica cronica (CBL) segnalata (7 casi) •Policitemia vera (PV) occasionale (sottostimata?) •Trombocitemia essenziale (ET) rara (6 casi) •Leucemia mastocitica (MCL) rara LEUCEMIE MIELOIDI CRONICHE NEL GATTO •Leucemia granulocitica cronica (CML) rara o rarissima •Leucemia mielomonocitica cronica (CMMoL) rarissima •Leucemia monocitica cronica (CMoL) segnalata in FeLV + •Istiocitosi maligna (MH) rara •Leucemia eosinofilica cronica (CEL) rara •Policitemia vera (PV) segnalata •Trombocitemia essenziale (ET) rara •Leucemia mastocitica (MCL) + frequente rispetto a cane CML . Non rara nel cane, rara nel gatto, per lo più FeLV positivi grave leucocitosi neutrofila (41000 – 169.000 cane, fino a 389.000 gatto) con pochi blasti epatosplenomegalia assenza di cause di neutrofilia reattiva: batteriche, fungine, processi cronici, immunomediati, necrosi estese tempi di sopravvivenza variabili tra 80 giorni e 4,5 anni Risposta a chemioterapia (Idrossiurea e busulfan) controversa CML vs Reazione Leucemoide Importante da un punto di vista prognostico e terapeutico DA NOTARE: il veterinario tende a sopravvalutare la frequenza delle CML, che risultano comunque patologie rare nel cane e rarissime nel gatto • l’assenza alla visita clinica di un processo patologico in grado di giustificare la neutrofilia non necessariamente consente di escludere la sua presenza • l’esame del midollo non consente di risolvere la diagnosi differenziale: in entrambi i casi sono evidenziabili imponenti segni di iperplasia mieloide con incremento della percentuale di blasti (inferiori al 5 %) ma può aiutare nella diagnosi dello stadio TUTTAVIA: qualche dato ematologico consente di indirizzare verso una o l’altra forma: • le CML sono accompagnate da neutrofilie molto severe (>50.000, spesso anche > 100.000 cell/mmc) •anemia e trombocitopenia, anche gravi, spesso accompagnano CML (ma talvolta anche le flogosi e le reazioni da estrogeni) • segni di displasia (nuclei ad anello, neutrofili giganti, neutrofili ipersegmentati, asincronie nucleo-citoplasma) talvolta in CML • segni di tossicità (basofilia citoplasmatica, vacuolizzazioni, inclusioni) spesso accompagnano le forme flogistico-reattive • le CML talvolta sono accompagnate da una proliferazione non ordinata (non piramidale) di elementi della linea mieloide • altre manifestazioni sistemiche spesso accompagnano la flogosi (febbre, incremento delle proteine di fase acuta) REAZIONE LEUCEMOIDE vacuolizzazioni Corpi di Dohle Basofilia citoplasmatica CML Nuclei ad anello asincronie maturaz. N/C Nuclei ipersegmentati CMMoL Forma mielodisplastica più frequente nel cane, rara nel gatto anemia refrattaria con leucopenia inziale che evolve a grave leucocitosi mielomonocitica (più del 3% di monociti, spesso >10%) con segni di displasia più imponenti rispetto a CML, blasti rari può evolvere in forma neoplastica acuta (importante midollo per staging) In corso di flogosi subacuto-croniche e nel cane anche di forti e prolungati stress, somministrazione di steroidi o Cushing, possono essere evidenziati incrementi concomitanti del numero di neutrofili e di monociti in circolo. POLICITEMIA VERA Disordine clonale caratterizzato da un aumentata produzione di eritrociti maturi, in presenza di concentrazioni fisiologiche di eritropoietina Sintomatologia aspecifica, spesso di tipo neurologico con attacchi simil-convulsivi seguiti da una ritorno alla normalità (dovuti all’ipossia secondaria all’ispissatio sanguinis). Quadro ematologico con intensa eritrocitosi (Ht superiore a 6070) la leucocitosi e la trombocitosi caratteristiche della forma umana si verificano solo raramente nel cane Trattamento: salassi continui (fino a 100-200 cc ogni 3-4 gg) Idrossiurea x ox (ottimi risultati con rapido miglioramento delle condizioni cliniche del paziente) POLICITEMIA MIDOLLO? NO SI RELATIVA NO Contrazione splenica ASSOLUTA Ipovolemia, SI iperprotidemia? Disidratazione ipervolemia? NO Policitemia vera SI EPO alta? Policitemia secondaria Policitemia Assoluta vs Relativa Le più frequenti cause di incremento del valore ematocrito sono: errori preanalitici, disidratazione e contrazione splenica (soprattutto nel gatto). Le policitemie assolute sono molto rare •Esame del midollo non necessario per la diagnosi se valutazione della volemia. • Esame del midollo aiuta a distinguere le forme di P. assoluta (con iperplasia eritroide) da quelle di P. relativa (senza iperplasia eritroide) con diversa terapia e prognosi. • L’esame del midollo non permette di distinguere tra policitemia vera e policitemia secondaria (in entrambi i casi intensissima iperplasia eritroide). Il solo esame midollare non permette di distinguere tra anemia rigenerativa e policitemia assoluta => imp. emocromo MIELODISPLASIE Disordini clonali che colpiscono cellule staminali pluripotenti, caratterizzati da emopoiesi inefficace, che porta a citopenia. Sono forme preleucemiche che possono evolvere in vere e proprie leucemie mieloidi acute o in mielofibrosi Importante distinguere da forme displastiche reattive a: esposizione ad agenti alchilanti, radiazioni, chemioterapici, benzene e derivati (nell’uomo), malattie infettive e neoplastiche FeLV (positivi l’80% dei gatti con MDS) MIELODISPLASIE SEGNI CLINICI: anemia, leucopenia e/o trombocitopenia, sintomi aspecifici o legati ad infezioni ricorrenti ESAMI DI LABORATORIO: sangue: esame emocromocitometrico: citopenia, spesso macrocitosi, eritroblastosi, macrotrombocitosi, rari blasti midollo: esame del midollo: intensa iperplasia, conta di blasti < 20% (DD con AML), rapporto M/E alterato, presenza di segni di displasia (asincronie di maturazione, megaloblasti, sideroblasti, anomalie nucleari). Talvolta cluster di blasti mieloidi (segno prognostico sfavorevole) MIELODISPLASIE IN MEDICINA UMANA Patologia prevalente dei soggetti anziani, rara sotto i 50 anni Primaria: origine sconosciuta Secondaria: per lo più a terapie alchilanti Prognosi variabile in funzione del tipo di patologia (evoluzione in AML o infezioni ricorrenti): RA-RARS: 5 aa CMMoL: 11 m MDS-t: 5 m Più sfavorevole se grave citopenia e gravi alterazioni cromosomiche multiple Più favorevole nei giovani, con cariotipo normale, moderata neutropenia, assenza di crescita neoplastica in colture midollo CLASSIFICAZIONI DELLE MDS UMANE FAB: Refractory anemia (RA): <5% blasts, <15% ringed sideroblasts; variable marrow cellularity RA with Ringed Sideroblasts (RARS): 15% or more sideroblasts, less than 30% erythroblasts RA with Excess Blasts (RAEB): 5-30% blasts in marrow, < 5% in peripheral blood RA with Excess Blasts in Transformation (RAEB-T): 20-30% blasts in marrow, >5% in peripheral blood Chronic myelomonocytic leukemia (CMML): elevated WBC, monocytosis > 1 billion/liter; trilinear dysplasia; 5-20% blasts in marrow, < 5% in peripheral blood MDS, unclassified WHO: RA RARS: 15% or more sideroblasts, <20% erythroblasts Refractory cytopenia with multilineage dysplasia RAEB, type 1 (5-9% blasts in blood/marrow), type 2 (10-19% blasts in blood/marrow) 5q- syndrome Therapy related MDS MDS, unclassified MIELODISPLASIE IN MED VET. MDS con eccesso di blasti MDS er (Gatto) MDS con citopenia refrattaria Leucemia mielomonocitica cronica (Cane) La classificazione umana è stata modificata per la medicina veterinaria SEGNI DI DISPLASIA Linea eritroide: • aumento del numero di rubriblasti e prorubriciti nel midollo • megaloblasti • eritroblasti bi-multinucleati, mitosi atipiche, • sideroblasti-siderociti • macrociti normocromici Linea megacariocitica • micromegacariociti con 1 o più nuclei tondi • grandi megacariociti ipo-iperlobulati • piastrine giganti iper-ipogranulate • micromegacariociti circolanti Linea granulocitica • aumento del numero di blasti e progranulociti • neutrofili giganti • nuclei iper-iposegmentati o ad anello • diminuzione granuli eosinofili MIELODISPLASIE IN MEDICINA VETERINARIA Primarie (gatto++, animali anziani++): MDS con predominanza eritroide (gatto ++) MDS con citopenia refrattaria (blasti < 5%) MDS con eccesso di blasti (blasti tra 5 e 30% - WHO <20%) Leucemia mielomonocitica cronica (cane ++) Secondarie (cane ++, animali giovani++) fenomeni immunomediati, tossici, infezioni, linfoma, MH DD: MDS presentano displasia a carico di più linee, oltre ad anemia e trombocitosi anche leucopenia, segni di displasia leucocitaria più frequenti, scarsi o assenti fenomeni di eritrofagocitosi