Autorisation parentale pour un baptême de plongée sous

Réservé au club :
Date du baptême : ____________________ Moniteur : _____________________
________€
Je souhaite faire un baptême de plongée sous-marine.
Nom (en majuscule) : _______________________ Prénom : ____________________
Date de naissance
: _______________________ Lieu
: ____________________
Votre adresse
: ______________________________________________
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Quelques mots sur le baptême…
A son arrivée, le futur baptisé est accueilli et reçoit son équipement de plongée.
Le moniteur choisit le matériel le mieux adapté à chaque morphologie, il explique le
déroulement du baptême et répond à toutes les questions.
Le moniteur aide le baptisé à s’équiper et vérifie tout son matériel.
Pour le départ, la mise à l’eau se fait calmement, le baptisé et le moniteur glissent
doucement pendant une vingtaine de minutes dans le monde du silence pour découvrir
les premières sensations subaquatiques.
Le baptisé se verra décerner un diplôme pour sa première expérience sous-marine.
Contre-indications médicales à la pratique de la plongée sous-marine en scaphandre…
Le certificat médical n’est pas obligatoire pour le baptême de plongée, cependant si vous avez déjà
présenté un ou plusieurs des symptômes suivants, demandez l’avis d’un médecin de plongée avant
votre baptême :
Problèmes cardiaques
Problèmes respiratoires
Problèmes ORL
Problèmes nerveux
- Asthme
- Pneumothorax
-
- Pertes de connaissances
- Epilepsie
- Spasmophilie ou Tétanie
Otites fréquentes
Perforation du tympan
Chirurgie de l’oreille
Sinusites
J’ai pris connaissance des informations ci-dessus relatives au baptême et
déclare ne présenter, à ma connaissance, aucune contre-indication médicale.
Le _____________________ Signature du futur baptisé :
Autorisation parentale pour un baptême de plongée sous-marine
(Obligatoire pour les moins de 18 ans)
Je soussigné(e), _________________________________________ autorise
mon fils / ma fille de ________ ans, à faire un baptême de plongée.
Le _______________________
Signature :
C.R.A.B Allée du Docteur Bouley 21200 Beaune - [email protected] - FFESSM n°14 21 0202 – DDJS n°21 S 334