Comparaison de l`enseignement de la réanimation cardio

Comparaison de l’enseignement de la réanimation cardio-pulmonaire et de l’utilisation
du défibrillateur automatisé externe par trois approches pédagogique différentes
(participative, démonstrative, audio-visuelle) chez étudiants en 2 eme année de premier
cycle (PCEM2)
Introduction
La mort subite cardiaque est une pathologie grave, dont le taux de survie moyen est de . Son pronostic
dépend de multiples paramètres. L’un des principaux est la rapidité et la qualité de la prise en charge
initiale. Cette prise en charge doit être précoce. Elle est synthétisée dans une « notion de chaine de
survie »1, largement reprise dans les recommandations mondiales. Cette chaine de survie comprend :
•
une alerte précoce,
•
une réanimation cardiaque précoce,
•
une défibrillation précoce,
•
une prise en charge spécialisée précoce.
Le médecin est impliqué dans cette prise en charge à plusieurs niveaux. Evidement il est en charge des
soins spécialisés extra et intra hospitalier. Mais avant tout il est un citoyen qui doit intervenir comme
premier intervenant de cette chaine. Sur un plan purement juridique une non intervention est une non
assistance à personne en danger aggravé du fait du statut de médecin.
Afin d’obliger tous les futurs médecins à pouvoir intervenir en tant que citoyen les facultés de
médecine ont l’obligation de former les étudiants de premier cycle à ce former à l’attestation de
formation aux gestes d’urgence 2 Cette formation leurs permet d’être former pour répondre aux 3
premiers maillons de la chaine de survie. Le dernier maillon de cette chaine sera enseigné plus tard au
cour de leur cursus.
Cette formation est actuellement enseignée dans le cadre de l’attestation de formation aux gestes
d’urgence. (AFGSU) Cette formation est basée sur une pédagogie participative de découverte par
l’enseigné. Cette pédagogie impose un temps de formation relativement long et du matériel
pédagogique important. Ces contraintes sont de plus en plus difficiles à réaliser en raison de
l’augmentation croissante de nos étudiants.
L’autre technique alternative est celle d’une pédagogie démonstrative utilisée dans la « prévention et
secours civiques de niveau 1 » (PSC1), qui est la formation de secourisme pour le grand public. Cette
formation impose elle aussi des contrariantes de temps et de matériels
Actuellement se développe des pédagogies d’apprentissage par techniques multimédias comme la
vidéo. Elle présente l’avantage de former de multiples participants avec peu de matériel mais au prix
d’une absence de pratique concrète.
Ce travail a pour but de comparer ces trois techniques pédagogiques pour l’apprentissage de la
réanimation cardio-pulmonaire et l’utilisation du défibrillateur automatisé externe chez des étudiants
entrant en PCEM 2.
Méthodologie
Cette étude est prospective, randomisée. Les publics de formation sont les étudiants admis en PCEM 2.
Ils sont repartis en groupe homogène d’étudiants. La répartition des étudiants dans les groupes et les
jours de formations sont réalisées de manière aléatoire par la faculté.
Chaque groupe se voit attribuer une technique pédagogique par tirage au sort.
Les formateurs sont des étudiants en médecine d’année supérieure ayant suivie une formation
pédagogique pour les différents types de pédagogies. Les enseignants ne connaissent que leur
répartition au dernier moment.
Chaque groupe est encadré par un formateur et un assistant de formation.
Le matériel pédagogique utilisé pour les phases d’enseignement pratique sont des mannequins
(AMBU) buste, et défibrillateurs automatisé externe (Laerdal)
Les projections sont réalisées sur « écran géant » par vidéo projection avec système sonore.
Le groupe enseigné par une technique participative (groupe « AFGSU ») bénéfice de 3 heures de
formation sur la réanimation cardio-pulmonaire et la défibrillation. Il est à notée que la formation
totale dure 12 heures. Dans cette technique l’apprenant découvre par lui-même, par tâtonnement les
gestes à réaliser sous la direction et le contrôle de ses formateurs. Il réalise ensuite les gestes
découverts pour réaliser une répétition de gestes. Il est réalisé une démonstration en synthèse du
module.
Le groupe enseigné par une technique démonstrative (groupe PSC1) a 10 heures de formation dont 3
heures sur le module arrêt cardiaque. La formation se décompose de la manière suivante : une
démonstration en temps réel, une démonstration commentée puis une répétition de geste.
Le groupe apprenant par une technique audiovisuelle visionne un film de 10 minutes. Ce film a été
réalisé au SAMU de Paris-département d’anesthésie réanimation de l’hôpital Necker (APHP) (Paris).
Les étudiants visionnent le film « La chaine de survie » encadré par les formateurs. Il n’y a pas de
phase d’apprentissage du geste sur mannequin. Le film se decompose de la manière suivante:
•
une introduction sur l’arrêt cardiaque,
•
l’alerte,
•
la réanimation cardio-pulmonaire, la défibrillation automatisée externe,
•
la réanimation spécialisée.
Le film se sert de la trame d’une reconstitution de la prise en charge d’un arrêt cardiaque. Le plan de
chaque chapitre se déroule comme suit :
•
Introduction de la scène par un commentateur médicale
•
Visionnage de la scène correspondante de la reconstitution
•
Commentaire et démonstration à but d’enseignement par un spécialiste.( démonstration du
massage cardiaque externe sur mannequin…)
•
Conclusion et synthèse
A la fin des formations une évaluation pratique des connaissances est réalisée par les formateurs de
chaque groupe. Cette évaluation consiste en une mise en situation de l’élève face à un arrêt cardiaque en
présence d’un défibrillateur automatisé externe. Le formateur/évaluateur joue le rôle du témoin naïf. Le
scénario comporte 1 séquence de réanimation cardio-pulmonaire suivie d’un choc. La scène est stoppé
avant le deuxième choc. Les étudiants ayant passés le test sont isolé des futurs candidats. Les données
épidémiologiques concernant l’identité, et les formations antérieures au secourisme sont relevés.
La présence des actions suivantes est recherchée :
•
Alerte
•
Contrôle de la conscience
•
Contrôle de la ventilation
•
Cycle massage cardiaque/ ventilation 30/2
•
Allumage du défibrillateur automatisé externe
•
Pose des électrodes autocollantes du défibrillateur
•
Délivrance du choc électrique externe
•
Reprise immédiate de la réanimation cardio-pulmonaire
Pour chacune de ses actions leurs temps de réalisations (T0 est l’entrée dans la pièce) sont
chronométrés.
Afin d’évaluer le bon positionnement des électrodes un score de Cardiff est calculé pour chaque
candidat. Cette classification regarde le positionnement sur le thorax du mannequin des deux
électrodes par rapport aux zones idéales de défibrillation. Ce score va de 1 (électrodes non connectés)
à 7 (les deux électrodes dans la zone de défibrillation. Abritement nous avons choisis 5 comme valeur
minimum pour l’efficacité du choc. (Les 2 électrodes partiellement dans la zone idéale) 3
Pour la qualité du massage est évalué par le formateur en « efficace »/ « inefficace ». Le nombre de
compression réalisé sur la première minute de réanimation est observé.
Les résultats sont analysés par les moyennes sont comparés par un test de Student. Les effectifs sont
comparés par un test de Khi 2 ou Fischer. Les résultats sont exprimés en moyenne +/- écart-type.
Résultats
Le groupe AFGSU comporte 120 étudiants, le groupe PSC1 67, le groupe Vidéo 119. L'âge moyen est
de 19 ans.
L'alerte est réalisée dans 80% des cas dans le groupe AFGSU, dans 88% des cas dans le groupe
PSC1, dans 89% des cas dans le groupe Vidéo. Il n'existe de différence significative entre les groupes
pour le nombre d'alerte réalisée. (Test Khi deux p:0.09). Lorsque l'alerte est réalisée, elle est pratiqué
en 31 sec (+/- 38) dans le groupe AFGSU , en 39 sec (+/- 45 ) dans le groupe PSC 1, en 23 sec (+/- 31)
dans le groupe Vidéo. L’alerte est déclenchée significativement plus rapidement dans le groupe Vidéo.
(Test de Student p= 0.01 vs AFGSU p= 0.04 vs PSC1)
Le contrôle de la conscience est réalisé dans 90% des cas dans le groupe AFGSU, dans 98% des cas
dans le groupe PSC1, dans 80% des cas dans le groupe Vidéo. La conscience est significativement
moins recherché dans le groupe Vidéo par rapport aux groupe AFGSU (Test Khi deus p : 0.04) et
PSC1 (Test Khi deus p : 0.004). Le groupe PSC1 contrôle significativement moins la conscience que le
groupe AFGSU. (Test de Fischer p : 0.03)
La ventilation artificielle est réalisée dans 97% des cas dans le groupe AFGSU, dans 98.5% des cas
dans le groupe PSC1, dans 93% des cas dans le groupe Vidéo. Il n'existe pas de différence significative
entre les groupes pour la réalisation d’une ventilation artificielle. (Test Khi deux p:0.2).
Le respect de la consigne du rythme 30 massage cardiaque pour 2 ventilations est significativement
plus importante dans le groupe PSC1 que dans les 2 autres groupes (Test de Khi deux p : 0.03)
L’allumage du défibrillateur automatisé est réalisé dans 99% des cas dans le groupe AFGSU, dans
98.5% des cas dans le groupe PSC1, dans 95.7% des cas dans le groupe Vidéo. Il n'existe de différence
significative entre les groupes pour l’allumage du défibrillateur automatisé. (Test Khi deux p:0.19).
Lorsque l’allumage est réalisé il intervient en 94.4 sec. (+/-45.7) pour le groupe AFGSU, en 93.5 sec.
(+/-36.7) pour le groupe PSC1 ; en 86.5 sec.(+/638.1) pour le groupe Vidéo. Il n’existe pas de
différence significative entre ses différents groupes pour le temps de réalisation. Dans les groupes
AFGSU et PSC1 tous les participants qui ont allumé le défibrillateur ont tous placé les électrodes.
Dans le groupe vidéo le collage des électrodes est effectué dans 92.4% des simulations.
Le choc électrique est réalisé dans 99.1% des cas dans le groupe AFGSU, dans 98.5% des cas, 91.5%
des cas dans le groupe Vidéo. Le groupe AFGSU délivre significativement plus de choc que le groupe
vidéo. (Test de Fischer p : 0.005) Le choc est délivré en 137,9 sec. (+/- 53.2) dans le groupe AFGSU,
en 121.7 sec (+/- 32) dans le groupe PSC1, en 122.8 sec. (+/- 42.5) dans le groupe Vidéo. Le choc est
significativement plus long à être délivré dans le groupe AFGSU par rapport aux groupes PSC1 et
Vidéo.
Le score moyen de Cardiff est de 6.61 (+/- 1.01) dans le groupe AFGSU, 6.95 (+/-0.2) dans le groupe
PSC1, et de 6.2 (+/- 1.53) dans le groupe Vidéo. Tous ses résultats sont significatifs entre eux.
La qualité du massage cardiaque est considéré comme bonne par le moniteur dans 82.5% des cas dans
le groupe AFGSU, dans 95.2% des cas dans le groupe PSC1, dans 69.7 % des cas dans le groupe
Vidéo. Le groupe Vidéo a un résultat significativement moins bon que les groupes AFGSU et PSC1
(respectivement test Chi deux p : 0.03 et 7 10-7), le groupe AFGSU a lui aussi un résultat
significativement inférieur au groupe PSC1. (Test Khi deux p : 0.02). Le rythme de compression sur
1min est de 88.9 (+/- 21.1) pour le groupe AFGSU, 87.4 (+/-17.8) pour le groupe PSC1, 92.8 (+/15.8) pour le groupe Vidéo. Il n’existe pas de différence significative dans le rythme de compression
entre les différents groupes.
Discussion
Les textes législatifs imposent aux facultés de médecine de former leurs étudiants aux gestes de
secourismes. Cette obligation pose d’énormes problèmes logistiques avec les formations
traditionnelles. En effet il est difficile de faire face à l’augmentation de la démographie médicale. Ces
formations imposent de posséder du matériel pédagogique important, dont une partie à usage unique
entraine des coûts importants. Des problèmes de disponibilité des formateurs est une difficulté
importante pour la faculté. Pour une faculté de 400 étudiants il faut compter 40 séances de formation.
La vidéo nous a paru être une alternative intéressante. Nous avons pris le parti de ne pas associer de
pratique sur mannequin à l’enseignement vidéo, afin de minimiser au maximum le matériel
pédagogique.
La comparaison des techniques traditionnelles d’enseignement du secourisme retrouve quelques
différences significatives. La comparaison d’une technique participative et d’une technique
démonstrative dans le domaine du secourisme n’est pas retrouvée dans la littérature. Les étudiants
ayant bénéficié d’une technique participative (groupe AFGSU) semblent retrouver plus facilement le
déroulement global de l’intervention. C’est ainsi qu’ils sont plus nombreux à respecter les différentes
étapes de l’intervention. Par exemple le contrôle de la conscience, première étape du diagnostic d’un
arrêt cardiaque est significativement supérieur aux autres groupes. Le participant a assimilé le
déroulement grâce à un raisonnement qu’il reproduit pour connaitre l’étape suivante. Il n’applique pas
un algorithme mais recrée une démarche d’intervention pendant la simulation. Ceci conduit les
étudiants à réaliser plus fréquemment la défibrillation que dans le groupe vidéo. Le prix à payer de
cette « recréation » permanente est une durée d’intervention plus longue, en effet chaque étudiant doit
réfléchir à son étape suivante. L’autre paramètre augmentant le délai d’intervention est le respect plus
fréquent de toutes les étapes. Dans les autres groupes certains étudiants vont directement à l’acte de
défibrillation. De ce fait, le temps de délivrance du choc est plus long que dans les autres groupes,
mais il reste tout à fait en rapport avec les recommandations internationales qui préconisent un choc
dans les 4 premières minutes suivant l’arrêt cardiaque.
Le groupe avec un enseignement « démonstratif » présente des performances supérieures en terme
purement technique. Dans ce groupe la qualité du massage en termes de qualité et de respect des cycles
30/2 est supérieure. Mais l’algorithme de décision n’est pas forcement appliqué, comme le montre le
nombre de contrôle de la conscience oublié.
L’enseignement par vidéo sans pratique sur mannequin semble moins efficace que les autres
techniques pédagogiques. En effet la logique de la démarche d’intervention est moins bien comprise
avec un contrôle de conscience moins fréquent et surtout un nombre de choc délivré moins important.
Sur le plan technique, la qualité du massage cardiaque est inférieure aux autres groupes.
Malgré ces points, on note que sur le plan technique l’alerte est pratiquée de manière aussi fréquente
que dans les autres groupes avec des délais très courts de réalisation permettant l’enclenchement de la
chaine des secours. Sur le plan du massage cardiaque, le rythme de compression est comparable aux
autres groupes avec des résultats meilleurs que ceux observés chez les professionnels en situation
réelle. La position des électrodes influence la qualité de la défibrillation. La position correcte est
évaluée par le score de Cardiff. Ce score permet une évaluation objective. Le score prend en compte la
position des 2 électrodes de manière indépendante par rapport aux zones « idéales ». Le groupe Vidéo
a un score de Cardiff bon avec un Cardiff moyen à 6.2, correspondant à une électrode correctement en
place et une électrode posée partiellement sur la zone de défibrillation idéale. Ce score est certes
inférieur aux autres groupes mais reste dans les rangs d’une défibrillation efficace (Score de Cardiff 5
à 7). Une seule étude a comparé l’enseignement de l’utilisation du défibrillateur par vidéo et
enseignement démonstratif. Dans cette étude sur des étudiants, la vidéo était couplée à une pratique sur
mannequin en même temps, ce qui peut expliquer la différence de résultat. 4
De plus dans le groupe vidéo, la ventilation artificielle est autant pratiquée que dans les autres groupes
malgré l’absence de démonstration spécifique dans le film.
L’enseignement par vidéo nécessite beaucoup moins d’investissement pédagogique humain et
matériel. La concentration des moyens doit être placée dans la réalisation du film. Dans notre cas, il
semble souhaitable de modifier la vidéo en augmentant la part des démonstrations afin d’améliorer la
qualité des gestes effectués.
Avec la version actuelle du film qui dure 10 minutes nous arrivons à atteindre l’objectif d’une
défibrillation efficace en 122 secondes en moyenne et une alerte en 23 secondes qui sont des objectifs
satisfaisants par rapport aux recommandations internationales de l’ERC. Il faut mettre en balance la
diminution de la qualité technique par rapport à la simplicité d’organisation de séance vidéo. Cette
balance doit prendre en compte le matériel pédagogique (mannequins, défibrillateurs…), organisation
(organisation des groupes, temps de formation, formations des formateurs…), le cout financier par
rapport aux objectifs attendues.
Un point que nous n’évaluons pas dans notre étude est la rétention à long terme des connaissances. .
Einspruch et coll avait comparé 2 mois après une formation par vidéo avec pratique sur mannequin et
une formation traditionnelle (démonstrative) les acquis pour la réanimation cardio-pulmonaire. 5 Il
n’existait pas de différence significative. De manière intuitive la formation participative devrait avoir
de meilleurs résultats. La aussi, la vidéo présente un avantage certain avec une possibilité très simple
pour l’apprenant de révisionner la vidéo contrairement aux autres techniques qui nécessite la présence
de matériels et d’un formateur.
A notre connaissance, cette étude est la première comparant la vidéo sans pratique sur mannequin, à
des techniques traditionnelles. Plusieurs études ont comparé la formation vidéo avec pratique sur
mannequin à des formations classiques (Technique démonstrative). Ces études ont montré une
équivalence voire une meilleure qualité de la réanimation cardio-pulmonaire dans les groupes vidéo
avec pratique sur mannequin. 6 7 Nos résultats sont inférieurs en terme de qualité de la réanimation.
Le choix de l’ajout de la pratique peut améliorer les résultats. Mais l’ajout de ces mannequins impose
une organisation logistique plus importante.
Il faut confirmer les résultats sur une population « grand public ». En effet les étudiants en médecine
sont probablement différents. Ils sont dans le circuit scolaire avec des capacités d’apprentissage très
importantes, ils sont très jeunes et n’ont pas peur de l’apprentissage par les techniques multimédias. Le
fait que le savoir soit donné directement sans interface humain ne pose pas de problème. De plus le
défibrillateur ne les repousse pas, bien au contraire, pour eux « génération Game Boys », leur
fonctionnement est très intuitif. C’est probablement grâce à cette utilisation intuitive que l’on arrive à
des résultats satisfaisants dans le groupe vidéo. Une fois le défibrillateur allumé il guide la procédure
comme le fait la vidéo lors de l’apprentissage.
Dans notre étude le groupe d’étudiants formé par la technique démonstrative (groupe PSC 1) est moins
important que les 2 autres. Ceci s’explique par un effectif de moniteur formé à cette technique
d’enseignement plus faible. Ce « manque » de formateurs est accentué par des contraintes
d’organisation par des formations en parallèle, interdisant les répétitions des séances de formation.
Nous aurions aimé pouvoir réaliser un pré test pour évaluer les connaissances de base et la progression
grâce à la formation. Pour des raisons logistiques il a été impossible de réaliser cette expérience.
Conclusion
Les résultats concernant la qualité des gestes sont inférieurs aux techniques traditionnelles
d'enseignement, mais son contrebalancé par des résultats dans les objectifs des recommandations
internationales. L'enseignement par vidéo de la réanimation cardio-pulmonaire avec défibrillateur
semble une alternative intéressante pour l'enseignement de masse des étudiants de PCEM 2 au vue de
sa simplicité logistique. Il est difficile de privilégier une technique participative par rapport à une
technique démonstrative. Des tests à distance sont souhaitables pour évaluer la mémorisation à long
terme de ses différentes techniques.
Bibliographie
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