Formulaire de demande aux Fonds d`aide au déplacement des
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Formulaire de demande aux Fonds d`aide au déplacement des
Formulaire de demande aux Fonds d’aide au déplacement des étudiant(e)s aux études supérieures / Application Form for Graduate Student Travel Grants Faculté des sciences de la santé / Faculty of Health Sciences Veuillez nous faire parvenir votre demande deux (2) semaines avant la conférence / Please submit your application two (2) weeks prior to the conference Nom de l’étudiant(e) / Name of student: ____________________________________________________________________ Adresse postale / Mailing address: ________________________________________________________________________ Street/Rue City/ville Province Postal Code Postal Téléphone / Telephone: ______________________ Courriel / Email: ___________________________________________ École et programme / School and program: _________________________________________________________________ Je sollicite une assistance financière pour / I request financial aid to: Assister à une conférence (ou participer à une présentation par affiche ou orale comme auteur(e) secondaire) / Attend a conference (or contribute to a poster or paper as a secondary author) Présenter une affiche ou faire une présentation orale comme premier (ière) auteur(e) / Present at a conference (poster or paper) as a first author Titre de la conférence / Title of the conference: _______________________________________________________________ Date de la conférence / Date of the conference: ______________________________________________________________ Comme il est requis, j’ai joint à ce formulaire / As requested, I have attached to this request form: Une photocopie de l’annonce de la conférence (si j’assiste ou je présente) / A photocopy of the conference advertisement (if I attend or present) Un résumé de ma communication (si je présente) / An abstract of my paper/poster (if I present) Une preuve que ma communication a été acceptée (si je présente) / A proof that my paper/poster has been accepted (if I present) Directeur(trice) de l’unité / Unit director ____________________________________________ Signature __________________ Date Réservé à la Vice-doyenne à la recherche, aux études supérieures et postdoctorales / Reserved to the Vice-Dean Research, Graduate and Postdoctoral Studies Décision / Decision: $100 (maximum) pour assiter / To attend ____________________________________________ Vice-doyenne / Vice Dean $300 (maximum) pour présenter / To present ____________________________________________ Date Instructions pour les procédures à suivre après la conférence Instructions for the Procedures After the Conference Documents nécessaires Necessary Documents Afin de recevoir un remboursement du plein montant (100$ ou 300$), vous devez, au plus tard deux semaines In order to receive the full amount (100$ or 300$), you should, within two weeks after the conference: après la conférence : obtenir la preuve originale d’inscription à la conférence ; obtain the original proof of registration to the conference; obtenir les reçus originaux ; obtain all your original receipts; envoyer la preuve d’inscription et les reçus à : send the proof of registration and the receipts to: Research Office Faculty of Health Sciences Guindon Hall, room 3028 Bureau de la recherche Faculté des sciences de la santé Pavillon Guindon, pièce 3028 Le montant remboursé correspondra au total des reçus sans toutefois dépasser le montant (100$ ou 300$) alloué par la Faculté des sciences de la santé. The amount reimbursed will correspond to the total amount of the receipts, without surpassing the amount (100$ or 300$) allocated by the Faculty of Health Sciences. Si vous n’avez pas les reçus originaux If You Do Not Have Original Receipts Si un autre organisme/institution vous a accordé des fonds pour cette même conférence et que vous n’avez pas les reçus originaux : If you have received funds from another organization or institution for this conference and you do not have the original receipts: obtenir une copie des reçus ; obtain a copy of the receipts; obtenir une copie de la preuve d’inscription ; obtain a copy of the proof of registration; obtenir une preuve du montant reçu de l’autre organisme/institution ; obtain a proof of the amount received from the other organization or institution; envoyer le tout à : send all documents to: Bureau de la recherche Faculté des sciences de la santé Pavillon Guindon, pièce 3028 Research Office Faculty of Health Sciences Guindon Hall, room 3028 La Faculté paiera la balance (total des reçus – montant alloué par l’autre organisme/institution) jusqu’à concurrence du montant alloué par la Faculté des sciences de la santé (100$ ou 300$). The Faculty will pay the balance (total of receipts – amount allocated by the other organization or institution,) up to the amount allocated by the Faculty of Health Sciences (100$ or 300$). Date du remboursement Date of Reimbursement Après la réception des documents au Bureau de la recherche, veuillez compter un mois pour le remboursement (un chèque vous sera posté à l’adresse indiquée sur le formulaire de demande que vous avez rempli). After receipt of your documents at the Research Office, allow one month for reimbursement (a cheque will be sent to the address you have indicated on your application form).