C`est ici - Hockey Club Albertville

Hockey Club Albertville
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Spécifik’
GARDIENS
U7 à U15
Dimanche 11h45-13h45
(RDV : 11h15 Halle Olympique Albertville)
Du dimanche 22 novembre 2015 au Dimanche 29 mai 2016
ENCADREMENT :
Axel BECOUZE (Gardien pro) / Sébastien MESSON
TARIFS : 12 €/séance ou 50 €/5 séances
HOCKEY-CLUB ALBERTVILLE - Maison des associations - 21 rue Georges Lamarque - 73200 ALBERTVILLE
Dégagements
Stratégie
Souplesse
Rapidité
Réflexes
Echauffement
Déplacements
Pénalty
Tout stagiaire doit être
équipé, licencié et autorisé par le Président de son Club
Spécifik’ GARDIENS est soutenu par
HOCKEY-CLUB ALBERTVILLE - Maison des associations - 21 rue Georges Lamarque - 73200 ALBERTVILLE
Bulletin d’inscription
Je soussigné(e) .................................................................., père, mère
inscrit mon enfant .............................................□ U7 □ U9 □ U11 □ U13
GARDIENS organisé par le HCA
□ U15, au Spécifik’
Catégorie
nov-15
déc-15
janv-16
févr-16
mars-16
avr-16
mai-16
U7
22
6
10
7
13
3
15
U9
22
6
10
7
13
3
15
U11
29
13-20
17-31
28
6-20-27
10
22
U13
29
13-20
17-31
28
6-20-27
10
22
U15
29
13-20
17-31
28
6-20-27
10
22
(Entourer les dates souhaitées)
Je joins :
- la copie de ma licence FFHG 2015-2016
- l’autorisation de pratique du Président de mon club
Nb de jours…… * 10€ = …… €
Règlement : □ chèque (ordre HCA)
□ Espèces
□ chèques ANCV
Fait à .................................. Le …../…../…..
Signature des représentants légaux
Mon inscription me sera confirmée par mail à l’adresse :………………………………………@............................
DROIT A L’IMAGE
J’autorise le H.C.A. à publier mon image ou celle de mon enfant dans le cadre de toute publication,
sur tout support y compris sur le site www.hockeyclubalbertville.fr. Cette autorisation est concédée
pour une durée illimitée à compter de la signature de la présente, sans qu’aucun recours contre le
H.C.A., ses ayants droits ou diffuseurs puissent être engagés de notre part.
Signature (lu et approuvé)
le…../…../…..
AUTORISATION
Je soussigné........................................... représentant(e) légal(e) de l'enfant : ........................................
né(e) le : .................................. en qualité de : père – mère – tuteur (cochez la mention utile), autorise
en cas d’accident et en mon absence, lors du stage Spécifik’ GARDIENS ou toute autre circonstance,
les responsables du H.C.A. ou/et l’entraîneur à faire appel aux services d'urgences qui prendront les
mesures qui s'imposent en terme d'hospitalisation ou d'intervention.
Je serai prévenu aux numéros de téléphone suivants :
Mère :...................................Père...............................Autre: ...................................... (préciser)
Signature (lu et approuvé)
le…../…../…..
HOCKEY-CLUB ALBERTVILLE - Maison des associations - 21 rue Georges Lamarque - 73200 ALBERTVILLE