tuberculose signes et symptômes

Bureau de la gestion du risque
TUBERCULOSE SIGNES ET SYMPTÔMES
Si vous avez eu un résultat positif au test cutané à la tuberculine (TCT) vous ne devez pas refaire ce test. Cependant vous devez
soumettre à chaque année le formulaire de Tuberculose signes et symptômes.
Nom :
Prénom(s) :
NO d’étudiant(e) :
Médecine 
□ Études de 1er cycle
□ Études supérieures
□ Étudiant(e) médecine
visiteur (EMV)
Année d’admission : 20__
Sc. Infirmières 
□ Bacc. Général
o
o
o
Ottawa
Woodroffe
Pembroke
Activité physique 
□ Études de 1er
cycle
□ Études supérieures
Nutrition 
□ Études de 1er
cycle
Réadaptation 
□ Audiologie
□ Ergothérapie
□ Physiothérapie
□ Orthophonie
□ Préalables universitaires
□ Programme professionnel
□ Maîtrise □Maîtrise [ IP ]
Voici une liste des signes et symptômes possibles de la tuberculose. Veuillez cocher ci-dessous si vous ressentez ou avez ressenti
récemment un des symptômes suivants :
 fièvre
 mauvaise toux qui dure plus de deux semaines
 frissons
 toux accompagnée de sang ou d’expectorations
 sueurs nocturnes
 essouflement
 symptômes semblables à ceux de la grippe
 difficulté à respirer
 perte de poids inexpliquée
 douleur à la poitrine

Si vous ressentez un des symptômes, veuillez consulter un professionnel de la santé.

Si vous ressentez un des symptômes durant l’année académique, vous devez obligatoirement consulter un professionnel
de la santé et en aviser l’Équipe de la gestion du risque, stage clinique.
Signature : _______________________________________________
Date (aa/mm/jj) : ____/____/____
Veuillez retourner ce formulaire à : l’infirmière, gestion du risque de votre programme d’étude ou [email protected]
Équipe de la gestion du risque, stage clinique,
840 - 1 Nicholas, Ottawa, ON, K1N 7B7
Fax: 613-789-5711
Pour plus de renseignements concernant la tuberculose, veuillez visiter le site Web d’information publique du Ministère de la santé et des soins de longue durée de
l’Ontario au www.health.gov.on.ca/french/publicf/pubf/diseasef/tuberf.html ou de l’Agence de la santé publique du Canada au www.phac-aspc.gc.ca/tbpclatb/pubs/tbstand07-fra.php
Équipe de la gestion du risque, stage clinique
Révisé février 2011
TSS10fr