formation continue

D.R.
formation continue
Exemple de palpation
au niveau des scalènes.
Nous avons décrit dans l’article précédent (Ka 1074) les techniques de
mobilisation neuroméningées du rachis. Nous vous présentons les techniques
pour le membre supérieur. Techniques de palpation et de mobilisation.
par Pascal Pommerol*
Techniques de mobilisation et
d’ostéopathie neuroméningées
2e partie : le membre supérieur
Palpation (cf. article précédent)
• Palpation longitudinale
On place un ou plusieurs doigts dans la direction des
nerfs et on le mobilise dans les deux sens (en crânial et
en caudal) sur son axe longitudinal. On réalise en priorité
ces mobilisations sur les zones d’accrochages des nerfs.
Lors de cette palpation, on pourra si c’est possible
apprécier la résistance du nerf à la dépression (figure 1).
• Palpation transversale
On place un ou plusieurs doigts de direction perpendiculaire aux nerfs et on le mobilise dans les deux directions
en médial ou en latéral de façon perpendiculaire à son
axe. Cette palpation se fait plus en raccourcissement
(photo ci-dessus).
D.R.
• Percussion du nerf : signe de Tinel (Tinel’s sign)
Figure 1 : La palpation.
Palpation du nerf pendant la mobilisation ou pendant les
tests de tension neurale : Butler a repris les travaux de
Cyriax et de Mac Nab et a développé cette palpation
18 / Kiné actualité / n° 1076 / jeudi 12 juillet 2007
pour recréer la douleur à distance. On peut réaliser une
mobilisation longitudinale dans le sens de la mobilisation
ou l’inverse (figure 3).
Technique neurodynamique
Les tests de tension nerveuse qui sont proposés pour
les membres supérieurs (ULNT : Upper Limb Tension
Tests) ont été développés plus récemment que ceux
utilisés pour le membre inférieur et le tronc. Shacklock
2005, évoque et donne la paternité des tests à Von Lanz
et Wachsmuth 1959. Ces deux auteurs décrivent trois
tests pour le nerf médian, ulnaire, et radial Le terme
ULNT a été décrit par Butler, 1991 upper limb neural
tension test ou test de tension membre supérieur.
Shaldock 2005 les décrit comme tests neurodynamiques
du membre supérieur.
Gilbert 2001 propose le nom de “neural-tissue provocation
test” (NTPT) du membre supérieur pour mettre en
Technique
1er stade : position de départ
2e stade : abaissement de l’épaule
3e stade : l’avant bras est placé en supination, le poignet
et les doigts sont mis en extension, coude fléchi
4e stade : On réalise une rotation latérale (RE)
5e stade : On réalise une extension du coude
6e stade : la flexion latérale des cervicales vers le côté
opposé (figure 5).
Fiabilité
L’ULNT1 dans le cas de syndrome du canal carpien a
une bonne sensibilité 82 % et une spécificité de 75 %
(Coveney et Coll.1997). L’ULNT1 a donc un intérêt
certain dans le canal carpien. On note une bonne sensibilité dans les “overuse’s syndrome” (Étude de Byng 1997),
dans les suites de Whiplash (Sterling 2002) et une bonne
spécificité dans les radiculopathies cervicales, (Wainner
et Coll. 2003). C’est le test le plus important au
membre supérieur. Il est spécifique du nerf médian et
du TSAI (tronc secondaire antéro-interne ou antéromédial) (Kleinrensink, 2000).
Indication dans le traitement
C’est le test que nous employons le plus dans les traitements.
• C’est souvent le nerf médian ou les racines C8 et T1
ou C7 qui sont comprimées.
• C’est le test qui permet de mettre en évidence des
problèmes radiculaires et de réaliser des tractions
importantes sur les racines nerveuses du plexus
brachial (névralgie cervico-brachial, syndrome post
Wiplash).
D.R.
Figure 4 : ULNT1.
UNLT2 (figure 6)
Les composantes du mouvement
sont exactement les mêmes que
lors de ULNT 1. La seule différence
est l’amplitude d’abduction qui
est de 10° à 20° pour permettre
d’obtenir une descente plus importante de la ceinture scapulaire.
Nous recherchons avec ce test
• Une diminution de l’espace costoclaviculaire par un abaissement de
la clavicule.
• Une mise en tension des muscles
scalènes par descente des deux
premières côtes pendant l’expiration.
D.R.
UNLT 1
Figure 3 : Palpation longitudinale en tension.
Figure 5 : ULNT1 (Stade 6).
TEST D’ÉVALUATION
1. L’ULNT1 est un test fiable pour le nerf médian et le tronc antéro-médial ?
oui
non
2. Les tests neurodynamiques sont basés sur la reproduction de la douleur ?
oui
non
3. Le nerf ulnaire est mis en tension par une extension de coude, le nerf médian par une
flexion de coude ?
oui
non
RÉPONSES
Nous allons décrire 4 tests de tension de base pour le
membre supérieur gauche
• ULNT1. Dominante du nerf médian utilisant l’abduction
de l’épaule (figure 4)
• ULNT2. Dominante du nerf médian utilisant une
dépression de la ceinture scapulaire.
• ULNT3. Dominante du nerf radial utilisant une
dépression de la ceinture scapulaire plus une rotation
interne de l’épaule.
• ULNT4. Dominante du nerf ulnaire utilisant une
abduction de l’épaule et une flexion du coude.
Actuellement seul le ULNT 1 peut porter le nom de
test du nerf médian car d’après Kleinrensink 2000 (étude
cadavérique), ce test crée des tensions spécifiques sur
ce nerf.
• Il est très sensible dans les
compressions du canal carpien, la
compression par la pince costoclaviculaire, la tête humérale antérieure (syndrome du billot huméral),
la compression du muscle petit
pectoral, le passage du rond
pronateur, lors de douleurs diffuses.
On utilise le terme “douleur du bras
non spécifique” (non specific arm
pain - NSAP), (les critères de
NSAP sont décrits par Harrington
et coll. en 1988) pour décrire ce
type de douleurs.
• Lors d’irritation face médiale du
bras et de l’avant-bras (irritation
des nerfs brachial et anti-brachial
racine T1,T2).
• Lors d’adjonction de tension pour
des pathologies au membre inférieur.
Pour nous c’est la technique de
référence au membre supérieur.
1. Oui / 2. Oui / 3. Non, c’est le contraire
évidence l’aspect clinique de la reproduction de la
douleur et non pas un test d’amplitude articulaire.
Nous vous proposons une classification personnelle
très inspirée de Butler 1991.
D.R.
Ka
jeudi 12 juillet 2007 / n° 1076 / Kiné actualité /
19
• Un étirement des branches
hautes du plexus brachial et des
branches de C5-C6 voir C4 (Maitland
2001, Butler 1991).
La tension au niveau des nerfs périphériques et du plexus brachial est
donc plus faible pendant ce test par
rapport à ULNT 1.
Technique
1er stade : position de départ
2e stade : Le praticien descend la
ceinture scapulaire du patient Le test
devra être exécuté à 20° d’abduction
de l’épaule
3e stade : extension du coude
4e stade : rotation latérale du bras
5e stade : extension du poignet,
des doigts et du pouce du patient
(figure 7).
D.R.
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Ka
Figure 6 : ULNT2.
Fiabilité
L’ULNT1 sera plus sensible dans les
lésions plexiques (NCB), dans le
syndrome du billot huméral (compression neuro-vasculaire par la tête
fémorale), syndrome du petit pectoral.
L’ULNT2 sera plus sensible dans
les syndromes du scalène, dans les
compressions de la pince costo claviculaire et provoque une tension
moins importante dans les racines
nerveuses.
D.R.
Indication dans le traitement
Figure 7 : ULNT2 (stade 5).
Nous utilisons l’ULNT2 pour mettre
en évidence et pour traiter :
1. Des compressions au niveau de la
pince costo-claviculaire
2. Des accrochages au niveau des
muscles scalènes
3. Une suspicion de lésion des
branches de C5, C6
4. Une lésion du nerf du serratus
antérieur ou Charles Bell
5. Des lésions limitant l’abduction
d’épaule : capsulite rétractile,
rééducation postchirurgicale (de
l’épaule, ablation du sein, thorax).
D.R.
UNLT3 (figure 8 et 9)
Figure 8 : ULNT3.
Dans la méthode Kabat, il existe une
position de mise en tension neuromusculaire pour le tronc secondaire
20 / Kiné actualité / n° 1076 / jeudi 12 juillet 2007
postérieur et les nerfs “circonflexe” et “radial”. On
retrouve cette position dans la manœuvre de Mills pour
traiter les douleurs de l’épicondyle latéral et dans la
description de cette manœuvre dans l’œuvre de Cyriax
1978.
Technique
1er stade : La position de départ est identique à
l’ULNT2. On réalise un abaissement de la ceinture
scapulaire
2e stade : On amène le bras en extension, supination
de coude, rotation latérale
3e stade : Avec la descente de l’épaule, le praticien doit
aller le plus loin possible avec sa main gauche afin de
saisir le poignet du patient. Tout le bras du patient est
ensuite guidé vers la rotation médiane de l’épaule et la
pronation de l’avant bras
4e stade : Extension du poignet
5e stade : La rotation médiane mise en place
6e stade : La flexion des articulations du pouce et la
déviation cubitale du poignet vont sensibiliser par la
suite le nerf radial par sa branche superficielle
7e stade : La main gauche du thérapeute renforce la
flexion des doigts
8e stade : On demande au patient de faire une inclinaison
controlatérale du rachis cervical
9e stade : Une abduction de l’épaule est habituellement
possible jusqu’à 40° ou 50° avant que la composante de
dépression de l’épaule ne soit perdue.
Fiabilité
Le test ULNT3 semble peu spécifique et peu sensible
sur le cadavre car il met en tension le nerf radial et le
nerf médian (Kleinrensink, 2000).
Cependant plusieurs auteurs et tout thérapeute pratiquant un ULNT3 mettront en évidence chez des sujets
asymptomatiques des douleurs dans le territoire du
nerf radial et sur les muscles innervés par ce nerf.
Le fait de rajouter une inclinaison cervicale permet
d’augmenter la sensibilité du nerf radial, Ce mouvement
doit faire partie intégrante de la technique
Nous pratiquons ce test car il nous permet de réaliser
une tension importante sur le nerf radial mais il ne peut
pas être interprété seul : il faut le comparer aux résultats
des autres tests et surtout avec le ULNT1.
Le test permet de créer une tension plus importante
sur le tronc secondaire postérieur. Ce test provoque une
tension vive sur les muscles courts et long extenseurs
radiaux du carpe et sur les muscles de la loge postéro
latérale de l’ulna. Il faut donc être particulièrement
vigilant pour identifier l’origine neurale.
Indication dans le traitement
Nous utilisons cette technique :
D.R.
D.R.
Ka
Figure 9 : ULNT3 (stade 9).
Figure 10 : Test de Buelher.
• Dans les atteintes canalaires (compression du nerf
radial) : arcade du muscle supinateur (arcade de
Fröshe), douleurs au niveau du triceps, arcade de
Lotem.
• Dans les épicondyalgies d’origine neurogène : Il
permet avec la palpation de faire le diagnostic et de
traiter cette affection.
• Dans les tendinopathies d’origine neurogène des
extenseurs radiaux du carpe (1er et deuxième radial),
maladie de De Quervain, ténosynovite du poignet.
• Dans les névralgies C7 et douleur sur la tabatière
anatomique.
Figure 11 : ULNT4.
mises en tension que les autres nerfs. Ceci explique que
les sujets ressentent des douleurs dans le territoire du
nerf ulnaire et non dans les autres territoires nerveux.
Dans notre expérience, le test ULNT4 est assez sensible pour le nerf ulnaire (cubital). En clinique, il est très
souvent positif dans les compressions au niveau du
coude et du poignet.
Sur une série de 32 cas de symptomatologie du nerf
ulnaire au coude ou au poignet diagnostiqué par EMG,
nous avons retrouvé chaque fois un test ULNT4 positif
(100 %) sur les 24 cas de tunnel épicondylien médial
(compression du nerf ulnaire dans les gouttières épitrocléo olécrâniennes).
UNLT4
C’est le test pour le nerf ulnaire.
La position finale ressemble au test de Buelher 1958 qui
recherche les compressions du nerf ulnaire au coude
(figure 10).
Technique
1er stade : même position de départ que pour l’ULNT1
2e stade : le poignet du patient est en extension et
l’avant-bras est en supination
3e stade : le coude est complètement fléchi
4e stade : Une rotation latérale de l’épaule est ajoutée
5e stade : l’abduction de l’épaule est ajoutée pour
placer la main du patient au-dessus de son oreille
6e stade : inclinaison de tête controlatérale
7e stade : nouvelle abduction d’épaule (figure 11).
Tous les composants doivent être maintenus avant
l’ajout d’un mouvement supplémentaire.
Fiabilité
Byl et Klenrensink, in vitro, ont noté des augmentations
faibles dans la tension du nerf ulnaire, cliniquement le
test ULNT4 est connu pour obtenir des symptômes
dans la distribution du nerf ulnaire.
Le nerf ulnaire (cubital) est beaucoup plus fragile aux
Indication dans le traitement
• Il est clair que l’ULNT 4 est un test de tension plus
indiqué dans les lésions distales du nerf ulnaire : les
douleurs au poignet le long du bord cubital et/ou sur
le 4e et le 5e doigt (compression au niveau du canal de
Guyon en dedans de l’os pisiforme. et au niveau de
l’épicondylite médial (syndrome canalaire dans la gouttière epitrochléo-olécranienne ou dans l’arcade du
muscle fléchisseur ulnaire du carpe (cubital antérieur).
• Il permet un diagnostic différentiel entre une lésion du
nerf médian et du nerf ulnaire (l’extension du coude
augmente la tension du nerf médian, mais diminue
celle du nerf ulnaire).
• Avec l’UNLT1, il permet un diagnostic différentiel
entre radiculalgie C8 T1 et une atteinte du nerf ulnaire
et son traitement.
Cadre de santé en kinésithérapie,
Ostéopathe (DO FERO)
*
jeudi 12 juillet 2007 / n° 1076 / Kiné actualité /
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