Petites ligues de Baseball Brossard

Petites ligues de Baseball Brossard
L.N.D.B (Loisirs Notre-Dame de Bonsecours)
3095 Boul. Rome
Brossard (Québec)
J4Y 1R2
⌂ T-BALL/soccer (4-6) ⌂ T-BALL (6-7) ⌂ Mineur (8-10) ⌂ Majeur (11-12) ⌂ Juniors (13-14)
⌂ Senior (15-16 )⌂ Big league (17-18) ⌂ Challenger Servicarte: __________________
Information du Joueur
Nom:
Prénom:
Date de naissance (aaaa-mm-jj):
Sexe:
Adresse:
Ville:
Code Postal:
Téléphone:
Numéro Ass. Maladie:
(avec photocopie)
Allergie ou autre:
Information Parent / Gardien
Nom du père:
Nom de la mère:
Courriel:
Courriel:
Téléphone:
Téléphone:
Contact urgence:
Téléphone:
Consentement
Je _________________________________donne l'autorisation à mon enfant dont le nom apparaît ci-dessus à
participer aux activités des Petites Ligues de Baseball de Brossard.
J'autorise Petites Ligues de Baseball de Brossard à utiliser les photos prisent de mon enfant sur son site internet ou
dans les journaux locaux.
Oui
Non
Dans le cas d'une urgence, et je ne peux être joint, je donne l'autorisation à LNDB baseball, ses instructeurs, ses
officiels, à contacter le personnel qualifié pour traiter mon enfant dont le nom apparaît ci-dessus
Signature Parent / Gardien ___________________________________________
(Une signature seulement)
Date________/_______/______
aaaa
mm
jj
J'aimerais être bénévole pour une de ces tâches
Instructeur
Assistant Instructeur
Arbitre (rémunéré)
Marqueur (rémunéré)
Collecte de fonds (fund raising)
Snack Bar
Inscription par joueur: $80.00 (T-Ball/soccer), $120,00 (T-Ball, Mineur, Majeur et Junior), $160,00 (Senior/Big
league et Challenger 25$ Faire un chèque au nom L.N.D.B NOTE: Après le 15 avril $20,00 de plus
Ne rien inscrire ci-dessous, pour utilisation de LNDB
Numéro d'assurance Maladie vérifié par ___________________
Adresse vérifiée par _________________
Frais payé $____________
payé:
Argent
er
Âge au 1 mai 2013
Numéro du chèque. ________