J`accepte Je refuse , que les membres du comité de classement

Important : À compléter et à remettre à l’accueil en août
CONSENTEMENT À LA DIVULGATION
DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
NOM DE L’ÉLÈVE : ___________________________________________________________
NIVEAU D’ENSEIGNEMENT : ____________ DATE DE NAISSANCE : _____________
PROGRAMME : PROTIC Formation générale Présecondaire CPC FPT
J’accepte
□
Je refuse
□
Que les membres du comité de classement communiquent confidentiellement, s’il y a lieu, les
informations nécessaires au personnel enseignant, aux éducateurs spécialisés directement
impliqués auprès de mon enfant pour lui venir en aide dans son cheminement personnel et
scolaire en vue de mettre en place les mesures d’adaptation en évaluation. Ce consentement
est valide pour toute la durée de son secondaire.
Les renseignements seront consignés dans une fiche de groupe (voir verso) qui sera remise sous
pli confidentiel aux enseignants et aux éducateurs spécialisés concernés.
_________________________________________
Signature des parents ou du tuteur
________________________
Date
_________________________________________
Signature des parents ou du tuteur
________________________
Date
_________________________________________
Signature de l’élève
________________________
Date
TDA
Profil
TDA/H
Dyslexie et
dysorthographie
Dyspraxie
Trouble du langage
Doubleur
TSA
T+: Temps supplémentaire
LR: Local-réussite
Nom
Prénom
GR
CoProfil
T+ LR PC WQ
Adapt.1