Pour les colloides artificiels

POUR LES COLLOIDES
ARTIFICIELS
DANS LE CHOC SEPTIQUE EN
2010
Mahira PENNA
DESC de réanimation médicale
Bordeaux , le 25 mars 2010
COLLOIDES ARTIFICIELS
ƒ Gélatines modifiées
ƒ Hydroxyethylamidons
ƒ Dextrans:
Polysaccharides d’origine bactérienne
Rheomacrodex
Macrodex
Plus disponibles en France depuis 2006.
GELATINES
ƒ Polypeptides obtenus par hydrolyse du collagène
osseux de bœuf.
ƒ PM < 60 kDa.
ƒ Pouvoir d’expansion volémique : 80%.
ƒ Elimination rénale.
ƒ Aucun effet démontré sur l’ hémostase.
DCI
Nom
générique
Osmolalité
(mOsm/kg)
solvant
(mmol/l)
Gélatine Fluide
Modifiée
3%
Plasmion®
320
Na 150, Cl 100
4%
Gelofusine®
279
Na 154, Cl 125
HEA
ƒ Polysaccharides naturels modifiés extraits de maïs
ou de pomme de terre.
ƒ Modifiés par hydroxyethylation afin de ralentir
leur hydrolyse par l’alpha- amylase.
ƒ Augmentation du volume circulant = 80 à 100%
du volume administré.
ƒ Demi-vie plasmatique = 4 h à 24h .
ƒ Elimination : système réticulo-endothélial rénal.
Définitions des caractéristiques des
hydroxyéthylamidons.
Nom
générique
PMp
TSM C2/C6
[C]
10%
Elohes®
200 kDa
0.62
Hestéril®
200 kDa
0.5
5-6
Heafusine® 200 kDa
0.5
5-6
Osmolalité
( mmol/kg)
Solvant
Pouvoir
d’expansion
volémique
NaCl 0.9% 1.4
310
NaCl 0.9% 1.2
6%
310
NaCl 0.9% 1.2
Restorvol®
130 kDa
0.4
6
6%
308
NaCl 0.9% 1
Voluven®
130 kDa
0.4
9
6%
308
NaCl 0.9% 1
Isovol®
130 kDa
0.4
9
6%
296
Isofundine
1
¾Hydroxyethylation ( C2/C6) = stabilisation de la molécule =>
ralentit son hydrolyse.
¾Taux d’ hydroxyethylation = taux de substitution molaire = rapport
molaire entre les molécules d’ hydroxyéthyléther et de glucose.
¾Elimination surtout dépendante du TSM et non de leur PM.
Baron, AFAR 2002
2001
Helohes 200kDa/0.6 vs GFM 3%
Taux d’ IRA: 42% vs 23% p= 0.028
Pas de différence de mortalité à
J28
PFC/169 patients
Fonction rénale évaluée sur la créatininémie
et sur l’ EER.
=> Pas de différence statistiquement significative de mortalité entre les
solutés hypo-oncotiques et solutés artificiels hyperooncotiques.
=> Facteurs de Risque de lésions rénales aigues!
Etude VISEP, 2008
¾ HEA 2è génération 200/0,5
¾ Hyperoncotiques: 10% P = 68 mmHg vs 36 mmHg
¾ Doses perfusées = 34 ml/kg >>>> 20 ml/kg/j recommandées
¾ Mortalité à J28:
RL =24,1 % VS HEA= 26,7%
p= 0.48
Analyse post-hoc:
< 22 ml/kg
mortalité = 30.9%
> 22 ml/kg
mortalité = 57.6%
P= 0.001
¾ Confirmation de la toxicité dose- dépendante…
BJA,2007
¾Cohorte de 3147 patients
¾ 1075 ont reçu des HEA (30%)
¾ Administration d’ HEA n’est pas un facteur de risque
d’ épuration extra-rénale en réanimation: OR= 0.417
IC=[0.05-3.27]
¾A l’inverse de :
-Âge
- Affection hématologique
-Sepsis
-Défaillance cardiaque
-Fonction rénale initiale altérée/ SOFA
Rétrospective, 363 patients : HEA+ VS HEA -
• Lésions de néphrose osmotiques => conséquences
cliniques jamais démontrées.
• Aucune molécule d’HEA n’a été mis en évidence dans
les vacuoles cytoplasmiques.
• Aucune étude négative n’a été démontré avec les HEA
faiblement substitués.
• Conclusion:
Dans la prise en charge du sepsis et du choc septique
l’ HEA le plus appropriée est le HEA 130/0.4.
Altérations hémodynamiques dans le
choc septique
ƒ Altérations macrocirculatoires : hypovolémie par
fuite de liquide vers le secteur interstitiel
secondaire à une augmentation de la perméabilité
capillaire.
ƒ Altérations de la microcirculation responsable de
syndrome de défaillance
polyviscérale.
De Backer, Am J Respir Crit Care Med, 2002
Sakr, Crit Care Med 2004
3è génération :HEA 130/0.4 6%
Effet anti-inflammatoire
¾ Amélioration de la microcirculation par diminution de l’
adhérence leucocytaire à l’ endothelium en comparaison
avec le NaCl 0.9%.
Hoffman, Anesthesiology 2002
¾ Atténuation de lésions hépatiques d’ ischémie-reperfusion
Catré,Can J Anesth,2010
¾ Inhibition de production de cytokines pro-inflammatoires
et de l’expression des toll-like récepteurs monocytaires
lors du sepsis.
Xie,Journal of Surgical Research, 2009
Effets indésirables des cristalloïdes
Na Cl 0.9% et acidose hyperchlorémique
- Troubles des fonctions supérieures chez le
volontaire sain.
Williams,Anesth Analg 1999
- Effet potentiel de vasoconstriction rénale et
splanchnique => retard de diurèse et nauséesvomissements.
Wilkes, ASA 2000
- Hypercoagulabilité
Ruttmann, Br J Anesth 2002
Effets indésirables des cristalloïdes
Augmentation des œdèmes
pulmonaires et périphériques
=>
-altération de l’ oxygénation
tissulaire.
- retard de cicatrisation.
Effets indésirables des cristalloïdes
SOLUTÉS BALANCÉS:
-R Lactate => risque d’accumulation chez
l’insuffisant hépatique.
-R Acétate => effet inotrope négatif avec
majoration de l’instabilité hémodynamique.
Shortgen,SRLF 2010
Recommandations
Commission d’épidémiologie et de recherche clinique de la
Société de réanimation de langue française.
2008
En réponse à L’ étude VISEP:
Il est important de recommander de façon générale
le respect strict des conditions d’utilisation des HEA,
comme préconisées par les autorités de santé et les
fabricants.
Leur utilisation doit être prudente chez les patients
septiques dans l’attente d’études complémentaires.
CONCLUSION
Colloïdes artificiels= médicaments à part entière
- Posologie: 33 ml/kg J1 puis 20 ml/kg/j
- Précautions d’emploi: une utilisation prudente ou
une contre-indication des HEA y compris 130/0,4
dans toutes les circonstances avec altération de la
fonction rénale.
- Extension d’AMM en 2006 :HEA 130/0.4 autorisé
chez la femme enceinte.
2008
MERCI DE VOTRE ATTENTION