International Directory of Australian Shepherd

International Directory of
Australian Shepherd Health
(Registre International de Santé du Berger Australien)
Base de données Santé Libre
Certificat de Diagnostique Vétérinaire – Épilepsie Primaire (Idiopathique)
Vétérinaire traitant : ___________________________________________________________________________________
Spécialité, s'il y a lieu : __________________________________________________________________________________
Nom de la clinique, s'il y a lieu : ___________________________________________________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________________________
Téléphone : _________________________________ E-mail : ___________________________________________________
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Nom du chien : _____________________________ Nom du Propriétaire : _______________________________________
Nom complet du chien (comme noté sur le Pedigree, sans les titres), LOF (ou numéro d’enregistrement FCI et/ou ASCA en
précisant le registre), s'il y a lieu :
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Un IRM cérébral a-t-il été effectué sur ce chien ? [ ] Oui
[ ] Non
Si oui, notez les observations ci dessous ou joignez une copie du rapport d’IRM.
Commentaires et/ou tests réalisés (faire une liste, n’hésitez pas à utiliser des feuilles supplémentaires ou a attacher les
copies des résultats):
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J’ai examiné ce chien et le déclare atteint d’épilepsie primaire.
Signature et numéro d’ordre: ______________________________________
Date:____________
En tant que propriétaire du chien précédemment cité, j’autorise l’enregistrement de celui-ci dans la base de données de
l’Initiative Epilepsie du CFBA et à transmettre les données à la base américaine IDASH (si en désaccord, rayer la mention inutile).
Signature du propriétaire : ________________________________________
Date:____________
IDASH appartient et est géré par the Australian Shepherd Health & Genetics Institute, Inc. 1338 Trouville Ave.
Grover beach, CA 93433 USA 805-473-0098 www.ashgi.org
L’initiative Epilepsie est gérée par le Club Français du Berger Australien, La Haute Bobinière,
85410 Thouarsais Bouildroux - http://www.epi-cfba.com