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BULLETIN D’INSCRIPTION à la À remplir LISIBLEMENT en majuscules (surtout E-mail) et en intégralité Nom : ...................................................................... Prénom : ..........................................................Date de naissance :............................................ Adresse : .................................................................................................................................................................................................................................... Ville : ................................................................ Code Postal : ............................................................Tél. : ........................................................................ Email pour confirmation (LISIBLEMENT): .............................................................................................................................................................. Transpondeur : r Personnel N° ................................................ ou r Location sur place Votre CRK (ou Région) Pays : ........................................ N° de Licence : châssis : .............................. Moteur : .............................. Huile utilisée : ........................................ Votre professionnel : .................................................... r Règlement par chèque .......................................... Signature : r Règlement en Carte Bancaire : Catégorie(s) choisie(s) N° de CB :.............................…….........…................ Date d’expiration :.........../.......... les 3 derniers n° au dos de la carte :................... ELITE : 197€/course : ourue éjà cd’Argenton rDVal jà courue rDéAngerville r Varennes / Allier (Cochez-la ou les cases correspondant à votre choix de course) -5% pour les membres (abonnés à Kartmag) N° Abonné ..................... r Belmont / Rance r KZ r KZ Vétéran r X30 r X30 Junior* r Rotax r OK** r KZ Master r X30 Master r X30 Vétéran r Rotax Master r OK Junior** PREM’S : 169€/course : ourue éjà cd’Argenton rDVal r Nationale jà courue rDéAngerville r Varennes / Allier (Cochez-la ou les cases correspondant à votre choix de course) -5% pour les membres (abonnés à Kartmag) N° Abonné ..................... r Cadet * X30 Junior, Seulement au Trophée Kartmag r Minime r Belmont / Rance r Mini Kart ** OK et OK Junior, à partir de Varennes au Trophée Kart mag + d’infos sur kartmag.fr - 17, Rue Gambetta - BP 202 - 93100 Montreuil Tél. : 01 48 58 90 90 - Mail: [email protected]
