editorial - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Transcription

Advertentie
Nederlands tijdschrift voor
anesthesiologie
volume 26,
April 2013
2
• Urapidil, een vergeten
medicijn?
E.H.A. Maas, F. v.d. Meer,
H.M.S. Theunissen,
M.A.E. Marcus
• Pro-con debat
Verslappen vóór het
kappen: Doen of laten?
J.E. Teodorczyk, E. Pariama,
G.B. Eindhoven,
M.W. Hollmann
• Personalized airway
management
J.M. Huitink
• Insistence on face
mask ventilation before
administration of muscle
relaxant. Requirement for
patient safety or ritual? H.-J. Priebe
• Het preoperatieve ‘papieren
consult’ uit de schaduw M.J.L. Bucx, A.P. Wolff,
F.J.A. van den Hoogen,
G.J. Scheffer
• Fatal outcome in a child
with mucupolysaccharidosis
type I(H) after adenotomy T. van der Zwan
• Bijna fatale
luchtwegobstructie na
carotis endarteriectomie
M. Di Biase,
E.W. van Niekerk
Dr. C. Boer, hoofdredacteur
Prof. Dr. B. Preckel, plaatsvervangend hoofdredacteur
Officiële uitgave van
de Nederlandse Vereniging
voor Anesthesiologie
1
nederlands tijdschrift voor anesthesiologie april ’13
|
inhoud
Nederlands tijdschrift voor
anesthesiologie
Volume 26
Nummer 2
April 2013
editorial
Coverbeeld
Dimitry de Bruin
2
Heilige huisjes
C. Boer
review
3
Urapidil, een vergeten medicijn?
E.H.A. Maas, F. v.d. Meer, H.M.S. Theunissen, M.A.E. Marcus
pro-con debat: verslappen
6
Verslappen vóór het kappen: Doen of laten?
J.E. Teodorczyk, E. Pariama, G.B. Eindhoven, M.W. Hollmann
editorial
12
Personalized airway management
J.M. Huitink
editorial
14
Insistence on face mask ventilation before administration
of muscle relaxant. Requirement for patient safety or ritual? H.-J. Priebe
opinie
19
Het preoperatieve ‘papieren consult’ uit de schaduw M.J.L. Bucx, A.P. Wolff, F.J.A. van den Hoogen, G.J. Scheffer
casuïstiek
24
Fatal outcome in a child with mucupolysaccharidosis type I(H)
after adenotomy T. van der Zwan
casuïstiek
Bijna fatale luchtwegobstructie na carotis endarteriectomie
M. Di Biase, E .W. van Niekerk
26
april ’13 nederlands tijdschrift voor anesthesiologie
2
|
colofon
Het Nederlands Tijdschrift voor Anes
thesiologie is het officiële orgaan van de
Nederlandse Vereniging voor Anesthe
siologie. Het stelt zich ten doel om door
middel van publicatie van overzichts
artikelen, klinische en laboratorium
studies en casuïstiek, de verspreiding
van kennis betreffende de anesthesi
ologie en gerelateerde vakgebieden te
bevorderen.
REDACTIE
Kernredacteuren: Dr. C. Boer,
Prof. Dr. A. Dahan, Dr. H. van Dongen,
Dr. H.G.D. Hendriks, Dr. M. Klimek,
Prof. Dr. J. Knape, Drs. M.D. Lancé,
Prof. Dr. B. Preckel, Prof. Dr. G. Scheffer.
Ondersteunend redacteuren:
Dr. J. Bijker, Dr. P. Bruins,
Dr. J.P. Hering, Prof. Dr. M.W. Hollmann,
Dr. A. Koopman, Dr. F. Van Lier,
Prof. Dr. S.A. Loer, Dr. A. Pijl, Dr. S. Schiere,
Dr. M. Stevens, Dr. B. in het Veld,
Dr. K. Vissers, Prof. dr. A. van Zundert
Voor informatie over adverteren en het
reserveren van advertentieruimte in het
Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie:
Drs. Thomas Eldering,
T 023 525 9332
Email [email protected]
REDACTIE-ADRES
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie
Domus Medica, Mercatorlaan 1200, 3528 BL
Utrecht; www.anesthesiologie.nl
INZENDEN VAN KOPIJ
Richtlijnen voor het inzenden van kopij vindt
u op www.anesthesiologie.nl of kunt u
opvragen bij de redactie of de uitgever:
[email protected]
OPLAGE
2.500 exemplaren, 5x per jaar
Het NTvA wordt uitsluitend toegezonden
aan leden van de NVA. Adreswijzigingen:
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie,
Postbus 20063, 3502 LB Utrecht,
T 030-2823385, F 030-2823856,
PRODUCTIE
Bladcoördinatie: Drs. Thomas Eldering
(T 023-5259332)
Ontwerp: Dimitry de Bruin
Eindredactie: Monique de Mijttenaere
AUTEURSRECHT EN
AANSPRAKELIJKHEID
© De Stichting tot Beheer van het Nederlands
Tijdschrift voor Anesthesiologie 2009. Nederlands Tijdschrift voor Anesthesiologie® is een
wettig gedeponeerd woordmerk van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie. Alle
rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave
mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar
gemaakt, in enige vorm of op enige wijzen, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën,
opnamen of enige andere manier, zonder
voorafgaande schriftelijke toestemming.
editorial
Dr. Christa Boer
Hoofdredacteur
Heilige huisjes
G
eachte lezer,
Voor u ligt een nieuwe uitgave van
het NTvA met ingezonden kopij van
onze lezers. Hoewel het NTvA jaarlijks
voldoende kopij ontvangt heeft de
redactieraad onlangs besloten dat het
tijdschrift in de nabije toekomst een
aantal inhoudelijke veranderingen zal
ondergaan om de herkenbaarheid en
plaatsbepaling van het tijdschrift te
verbeteren. Hierbij zullen PRO-CON
debatten en nascholingsartikelen
een vaste plek krijgen in alle edities
van het tijdschrift, terwijl de thema
nummers zullen verdwijnen. Deze
stap zal eind 2013 worden gezet, zodat
de nieuwe plaatsvervangend hoofdredacteur prof.dr. Benedikt Preckel
een frisse start kan maken als hoofd
redacteur in 2014.
Graag wil ik u attenderen op twee interessante artikelen die in deze editie van
het NTvA zijn opgenomen. Het eerste
artikel betreft een PRO-CON debat
over ‘Verslappen vóór het kappen:
doen of laten’ dat ingaat op de noodzakelijkheid van maskerbeademing voorafgaand aan de intubatie, waarbij specifiek wordt ingegaan op de verslapping. Het debat is voorzien van twee
kritische editorials van dr. Huitink en
prof.dr. Priebe. Het tweede artikel dat
extra aandacht behoeft is de bijdrage
die gaat over het herintroduceren van
het preoperatief papieren consult binnen specifieke patiëntenpopulaties,
wat volgens de auteurs kan leiden tot
economische besparingen en een lagere belasting voor de patiënt. Terwijl
het preoperatieve consult eigenlijk
pas net goed is ingebed binnen het
anesthesiologische zorgproces willen
de auteurs van dit artikel opnieuw de
discussie aangaan over de zin van een
uitgebreide preoperatieve screening in
bepaalde patiëntengroepen.
Het interessante van bovengenoemde
artikelen is dat zij beide een kritische
overweging maken van het nut en de
noodzaak van gevestigde opvattingen
binnen de anesthesiologische zorg. Het
op deze manier herevalueren van zorgprocessen past goed in de huidige tijd
waarin de overheid zoekt naar bewijs
voor bestaande zorgpraktijken. Het
blijkt echter zo te zijn dat veel vastomlijnde zorgprocessen vooral experience
based zijn en dat grote studies om veel
voorkomende controversies weg te
nemen ontbreken.
Graag wil ik u als lezer uitnodigen om
de artikelen in deze uitgave van het
NTvA kritisch te lezen, en uw mening
over de standpunten te geven via ingezonden brieven. Door het delen van
bewijs, ervaring en opinie kan een poging worden gedaan om heilige huisjes
binnen de anesthesiologie te behouden
of juist te herzien.
Ik wens u allen veel leesplezier toe!
Christa Boer
3
|
review
Urapidil, een
vergeten medicijn?
E.H.A. Maas, Drs. F. v.d. Meer, Drs.
H.M.S. Theunissen, Drs. M.A.E. Marcus, Prof. Dr.
Afdeling Anesthesiologie en
Pijnbestrijding, MUMC+ Maastricht
contactinformatie
E. Maas
Afdeling Anesthesiologie en Pijnbestrijding
Maastricht Universitair Medisch Centrum+
P. Debyelaan 25
6229 HX Maastricht Postbus 5800
6202 AZ Maastricht
T +31 (0) 43 3875606
F +31 (0) 43 3875457
samenvatting Urapidil is een perifere postsynaptische alfa-1adrenoceptor antagonist met centraal agonistische werking op de
serotonine 5-HT1A receptor. Het zorgt voor een daling van de bloeddruk
door een verlaging van de perifere vasculaire weerstand, zonder hiermee een
reflextachycardie te veroorzaken. In dit artikel wordt de farmacodynamiek
en -kinetiek van urapidil besproken alsmede het gebruik in de
perioperatieve setting. Introductie
Perioperatieve hypertensieve calamiteiten kunnen het perioperatief beloop gecompliceerd laten verlopen. Voorspellers
van perioperatieve hypertensie zijn onder andere pre-existente hypertensie, het
niet toedienen van antihypertensiva bij
premedicatie, pijn, hypothermie, hypoxie, hypercapnie en intravasale volume
overbelasting [1]. De incidentie van perioperatieve hypertensie varieert tussen
4-35%. Het voorkomen van perioperatieve hypertensie is een taak van de anesthesioloog waarvoor hij/zij verschillende
middelen tot zijn/haar beschikking heeft.
Een wellicht vergeten middel is urapidil,
een perifere α1-blokker. Urapidil wordt
in de huidige Nederlandse anesthesiologische praktijk nauwelijks gebruikt,
waarschijnlijk heeft dit te maken met de
onbekendheid van het middel doordat
er geen recente studiedata van zijn. De
studies die verricht zijn met urapidil zijn
vaak kwalitatief minder sterk waardoor
urapidil geen solide plaats inneemt in
de behandeling van hypertensieve crisis.
In een Europese observationele studie
naar de behandeling van een hypertensie
met intraveneuze antihypertensiva op de
spoedeisende hulp, intensive care en operatieafdeling blijkt urapidil het op een
na meest gebruikte middel te zijn voor
de behandeling van hypertensie [2]. In
de perioperatieve setting blijkt het zelfs
het meest gebruikte middel te zijn voor
clonidine en nitroglycerine [2].
Dit artikel gaat over de farmacokinetiek en -dynamiek van urapidil en de
toepassingsmogelijkheden binnen de
anesthesie.
Farmacokinetiek urapidil
Over het algemeen kan gezegd worden
dat de farmacokinetische parameters na
orale dan wel parenterale toediening van
urapidil gelijk zijn en proportioneel zijn
ten opzichte van de dosis [3]. Ondanks
onderstaande farmacokinetische eigenschappen blijkt urapidil in de perioperatieve setting zeer goed controleerbaar,
waardoor het vaak een middel van eerste
keus is bij een acute hypertensieve crisis
in de perioperatieve fase [1, 2].
Absorptie en distributie
De snelheid en mate van absorptie, na
orale toediening, is onafhankelijk van de
dosis wanneer deze tussen de 30 mg en
120 mg is; de maximum plasma concentratie (Cmax) stijgt dosisafhankelijk, de
tijd om Cmax te bereiken (tmax) en de eliminatie halfwaardetijd (t1/2) zijn constant
[3-5]. In gezonde vrijwilligers was de Cmax
van een enkele, orale, dosering urapidil
van 15 tot 60 mg 0.14 tot 0.65 ml•L-1 en
deze werd bereikt na een ruime spreiding
van 0.5 tot 6 uren. Het distributievolume
(Vd) van intraveneus urapidil bedraagt
0.59 – 0.77 L•kg-1 en het heeft een hoge
plasma proteïne bindingscapaciteit van
75 tot 80%. Intraveneuze toediening
van urapidil zorgt voor een snel antihy-
pertensief effect binnen twee minuten,
zonder hierbij een reflextachycardie te
veroorzaken [6]. Metabolisme en eliminatie
Urapidil is onderhevig aan hepatisch
metabolisme, 50-70% van de gegeven
dosis wordt renaal geklaard; 10-15% als
onveranderd medicijn en het overige
deel als één belangrijke inactieve metaboliet (M1; aryl-p-hydroxylated urapidil)
en twee weinig actieve metabolieten
(M2; O-desmethyl urapidil (4%) en M3;
uracil-N-demethylated urapidil) [7,8]. De
gemiddelde totale lichaamsklaring na een
dosis intraveneus urapidil is 0.11 tot 0.23
L•kg-1•uur-1. De eliminatie halfwaardetijd
(t1/2el) van urapidil na orale inname is 5
uur en na intraveneuze toediening bedraagt deze 2,7 uur [3-5, 7, 8].
Bij patiënten die dialyse afhankelijk
zijn is de eliminatie halfwaardetijd na
orale inname langer in vergelijking met
gezonde vrijwilligers, namelijk 6,2 uur
[3]. Ook de lichaamsklaring na een dosis
urapidil is verlaagd bij patiënten met
een gestoorde nierfunctie. Zo werd bij
patiënten met ernstige nierfunctiestoornis (kreatinineklaring ≤20 ml·min-1) en
patiënten met matige nierfunctiestoornis (kreatinineklaring 25 – 50 ml·min-1)
een verminderde lichaamsklaring van
urapidil (0,08 – 0,09 L•kg-1•uur-1) gevonden [3]. Bij de oudere patiënt is het
verdelingsvolume na een intraveneuze
dosis urapidil ongeveer 40% lager en de
4
|
eliminatie halfwaardetijd verdubbeld.
Hierdoor wordt de lichaamsklaring vier
tot zes maal verlengd in vergelijking met
jonge gezonde vrijwilligers [3]. Farmacodynamische
eigenschappen urapidil
Het antihypertensieve effect van urapidil is voornamelijk het gevolg van twee
mechanismen: 1. Blokkade van vasculaire
postsynaptische alfa1-adrenerge receptoren, wat leidt tot een daling van de perifere vasculaire weerstand; 2. Een centraal
effect, wat duidelijk anders is dan voor
clonidine, waarschijnlijk door interactie
met 5-HT1A serotonerge receptoren in
het brein [1, 3-5, 9]. De 5-HT1A agonistische effecten van urapidil verminderen
de serotonerge neuronen, waardoor de
exhibitoire stimulatie van het sympathisch zenuwstelsel geremd wordt [6].
Mogelijk treedt door dit centrale effect
geen reflextachycardie op [1,3-5,9]. Uit
persoonlijke ervaring is deze reflextachycardie duidelijker bij oude dan jonge
mensen. Bij jonge mensen moet ontstane
matige reflextachycardie, bijvoorbeeld
bij gecontroleerde hypotensie, verder
geblokkeerd worden met een kortwerkende bètablokker.
Peri- of postoperatieve
hypertensie
De perioperatieve voordelen van urapidil
op bloeddruk, preload en afterload zijn
met name onderzocht bij patiënten die
aorta- dan wel coronaire chirurgie ondergingen. Over het algemeen verlaagt
urapidil in deze omstandigheden de systemische vasculaire weerstand, de mean
(MAP) en/of systolische bloeddruk en de
gemiddelde pulmonale druk, terwijl de
cardiac output en index stijgen [3]. In een
multicenter dubbelblinde vergelijking
van urapidil versus ketanserin bij hypertensieve patiënten die een coronaire bypass graft operatie (CABG) ondergingen
was de daling in MAP en systolische als
diastolische bloeddruk significant meer
voor patiënten behandeld met urapidil
(MAP -27%). Patiënten waarbij de MAP
> 85 mmHg bedroeg voor meer dan 15
minuten in de eerste twee uren postoperatief ontvingen eerst een bolus van urapidil 25 mg of ketanserin 10 mg, waarna
werd gestart met een continu infuus van
urapidil (20 μg•kg-1•min-1) of ketanserin
(1.67 μg•kg-1•min-1). Patiënten behandeld
met ketanserin ontwikkelden wel een
significante stijging in hartfrequentie. De
meest voorkomende bijwerking in deze
studie was hypotensie welke met name
optrad bij patiënten behandeld met urapidil. Een derde van de patiënten behandeld met urapidil ontwikkelde hypotensie, gedefinieerd als MAP < 65 mmHg, na
een uur infusie van urapidil [3,10].
In een vergelijking van urapidil versus
isosorbidedinitraat (ISDN) voor bloeddrukmanagement tijdens aorta-chirurgie
werden urapidil of ISDN getitreerd tot
een gemiddelde bloeddruk van 70 -80
mmHg werd bereikt. Men doseerde urapidil initieel middels een bolus van 5 mg
tot een maximum van 50 mg en daarna
eventueel als continu infuus (6 mg•min-1).
ISDN werd gedoseerd als continu infuus
(0.5 – 5 μg•kg-1•min-1). Urapidil veroorzaakte een stijging in cardiac index,
welke nog verder steeg bij het afklemmen van de aorta. In de ISDN groep
veranderde de cardiac index niet. Urapidil veroorzaakte tevens een significante
daling in SVRI. Echter, drie minuten na
het verwijderen van de aortaklem was
de systolische bloeddruk meer gedaald
in de urapidil groep in vergelijking met
de ISDN-groep (MAP: Urapidil -20% vs.
ISDN -14%) [11].
In een kleine studie naar de effectiviteit
van urapidil en de hemodynamische
controle tijdens laparoscopische verwijdering van een pheochromocytoom werd
3 dagen preoperatief gestart met urapidil
(10-15 mg•uur-1) en gecontinueerd tijdens
de laparoscopie. Dit toonde aan dat met
name het creëren van een pneumoperitoneum en tumormanipulatie geassocieerd
zijn met vrijlating van catecholamines,
welke gecontroleerd konden worden
door middel van infusie van urapidil [9].
Effecten op intracraniële
druk (ICP)
Hoewel in de literatuur staat dat urapidil
de cerebrospinale vloeistofdruk niet
verhoogd, zijn er toch enkele tegen
strijdigheden te vinden [3]. In een kleine
studie (n=6) in gezonde vrijwilligers
trad een kleine stijging op van de
cerebrospinale vloeistofdruk (CSFP
+3mmHg) na intraveneuze injectie van
0,2 mg•kg-1 urapidil. Dit ging tevens
gepaard met een significante daling van
MAP, cerebrale perfusie druk (CPP) en
centraal veneuze druk (CVP) [12]. In een
casereport waarbij 2 casussen beschreven
worden van patiënten met neurotrauma
welke behandeld zijn met urapidil, was
er ook een stijging van de ICP, waarop
behandeling met urapidil gestopt
diende te worden [13]. In een andere
kleine studie waarin patienten werden
geïncludeerd die een hypofysectomie
(n=5) of aneurysma cerebri clipping (n=1)
ondergingen werd gebruikt gemaakt van
urapidil om sterke stijging in bloeddruk
te voorkomen. In deze populatie werd
de concentratie van urapidil in de
liquor bepaald, waarbij urapidil in alle
gevallen aantoonbaar was in de liquor
(mediane concentratie 0.042 mg•L-1)
[14]. De waarde van deze bevinding en
de eventuele klinische consequenties zal
nog nader onderzocht moeten worden. Zwangerschap
Traditioneel wordt chronische hypertensie tijdens de zwangerschap (hypertensie
reeds present voor een amenorroeduur
van 20 weken) behandeld met hydralazine of methyldopa. In een later stadium
kan eventueel nog labetolol en ß-blokkers zoals atenolol en metoprolol worden
gebruikt. Pre-eclampsie daarentegen
wordt gedefinieerd als hypertensie in
combinatie met proteïnurie wat ontstaat
na een amenorroeduur van 20 weken.
Het belangrijkste doel van de behandeling van pre-eclampsie is preventie van
complicaties zoals encephalopathie en
ernstige bloedingen [3,15].
In een studie waarbij urapidil vergeleken
werd met dihydralazine in patiënten
met pre-eclampsie bleek dat urapidil de
bloeddruk verlaagde zonder ernstige
bijwerkingen. In de eerste 6 uren na
het starten van de medicatie daalde de
systolische bloeddruk in de urapidilgroep met 21 mmHg, versus 6 mmHg in
de dihydralazinegroep. De maternale
hartfrequentie was aan het eind van de
observatieperiode wel verhoogd in de
dihydralazinegroep (HF 90 ± 15 /min) in
tegenstelling tot de urapidilgroep (78
± 11 /min) [15]. In een gerandomiseerde,
gecontroleerde pilotstudie werd urapidil vergeleken met dihydralazine bij de
behandeling van ernstige hypertensie
tijdens de zwangerschap. Hierbij werd na
het geven van een bolus urapidil 12.5 mg
of dihydralazine 6.25 mg geen verschil
gevonden in de benodigde tijd voor
het verlagen van de systolische bloeddruk naar een gewenste waarde tussen
de 100 en 120 mmHg. Echter, de tijd dat
de bloeddruk lager dan 100 mmHg systolisch was, was van langere duur voor
dihydralazine (26% vs. 8%). Ook in deze
studie werd een neiging tot tachycardie
geobserveerd bij het gebruik van dihydralazine [16].
5
|
Behandeling van
postoperatief rillen
In een dubbelblinde studie waarin het
effect van urapidil op postoperatief rillen werd vergeleken met meperidine en
clonidine, bleek urapidil niet effectief. Na
opname op de PACU werden patiënten
na 5 minuten continu rillen gerandomiseerd in 3 groepen. De patiënt kreeg
meperidine 25 mg iv, clonidine 0.15 mg of
urapidil 25 mg toegediend. Wanneer het
rillen niet stopte na 5 minuten, ontvingen
de patiënten nogmaals een bolus van hetzelfde medicijn, behalve in de clonidine
groep, om de mate van sedatie te beperken. Wanneer de tweede dosis ook niet
werkte werd 25 mg meperidine iv toegediend als rescue. Elke groep bestond uit
20 patiënten. Van deze 20 patiënten werd
het rillen in de urapidil groep slechts in
6 (30%) gevallen gestopt na een gift en
nog eens 6 (60%) patiënten reageerden
goed na een tweede gift. In de 2 andere
groepen was het effect na de eerste gift
voor meperidine 90% en clonidine 80%
en na de tweede gift in de meperidine
groep 100% [17]. Dus hoewel urapidil wel
enig effect heeft op postoperatief rillen,
zijn er betere alternatieven om rillen te
behandelen.
Een mogelijke verklaring voor bovenstaande zou kunnen zijn dat behandeling
met urapidil leidt tot een verlaging van
thermoregulatoire grenzen als gevolg van
werking op de 5-HT-1A receptor. Tevens
kan het vasodilatatoire effect van urapidil
bijdragen aan een verminderde gevoelig-
heid voor cutane vasoconstrictie [18].
Naast het feit dat een soortgelijke studie
uitgevoerd door Boldt et al. werd teruggetrokken, kunnen er thans ook vraagtekens gesteld worden bij de legitimiteit en
bruikbaarheid van deze studie. Dosis Intraveneuze toediening van urapidil
is geïndiceerd voor de behandeling van
hypertensieve crises, ernstige therapieresistente hypertensie en om perioperatieve
en postoperatieve hypertensie te controleren. Om hypertensie intraoperatief te
controleren word aanbevolen initieel een
intraveneuze bolus te geven van 25 mg.
Deze bolus kan eventueel nog herhaald
worden na 2 minuten en verhoogd worden naar 50 mg na opnieuw 2 minuten [3].
Indien de bloeddruk voldoende gedaald
is kan er een onderhoudsdosering gegeven worden van 60-180 mg·uur-1. Wordt er
niet gekozen voor een bolusinjectie, dan
kan gestart worden met een infuus van 6
mg·min-1 [7]. Bij oudere mensen (>75 jaar)
zijn initiële bolussen van 5 tot 10 mg aan
te raden, mede als gevolg van mogelijke
volumedepletie en verminderde vasculaire compliantie [19, 20] (persoonlijke
ervaring).
Bijwerkingen
Over het algemeen zijn de bijwerkingen
van urapidil mild en van voorbijgaande
aard. Meestal treden de bijwerkingen op
aan het begin van de behandeling. De
meerderheid van de bijwerkingen, bij
intraveneuze toediening van urapidil,
kunnen verklaard worden door een te
snelle daling van de bloeddruk. Het begin
van orale of intraveneuze behandeling
kan gepaard gaan met duizeligheid, misselijkheid en hoofdpijn. Dit komt in 1-10%
van de gevallen voor. Andere bijwerkingen kunnen zijn, moeheid, droge mond,
gastrointestinale klachten, palpitaties,
tachycardie. Deze klachten hebben een
incidentie van 0,1-1%. Zeer zeldzame
klachten, die in minder dan 0,01% van
de gevallen voorkomen, zijn, priapisme,
urine-incontinentie, thrombocytopenie
en reversibele stijging van transaminasewaarden [3-5,7]. Conclusie
Urapidil verlaagt de bloeddruk zonder,
boven een bepaalde leeftijd, de hartfrequentie te beïnvloeden. Het is net zo
effectief als ketanserin en isosorbidedinitraat voor de behandeling van hypertensie. Echter, de combinatie van de hogere
incidentie van hypotensie en langere
eliminatie halfwaardetijd zorgt ervoor
dat urapidil van beperkte waarde is bij de
behandeling van perioperatieve hypertensie, ondanks dat het in de praktijk goed
stuurbaar blijkt. Ook in de behandeling
van postoperatief rillen lijkt geen plaats
voor urapidil. In de behandeling van hypertensie tijdens de zwangerschap lijkt er
wel een plaats voor urapidil. Omdat er in
de dagelijkse praktijk patiënten voorkomen die met urapidil zijn behandeld dient
de anesthesioloog zeker op de hoogte te
zijn van het werkingsmechanisme van dit
medicament.
referenties
1. Link A., Selejan S., Walenta K., Reil
J.C., Bohm M. [Treatment of periand postoperative hypertensive
emergencies]. Dtsch Med Wochenschr
2009;134:701-7.
2. Vuylsteke A., Vincent J.L., Payen de La
Garanderie D., Anderson F.A., Emery
L., Wyman A. et al. Characteristics,
practice patterns, and outcomes in
patients with acute hypertension:
European registry for Studying the
Treatment of Acute hyperTension
(Euro-STAT). Crit Care 2011;15:R271.
3. Dooley M., Goa K.L. Urapidil. A reappraisal of its use in the management of
hypertension. Drugs 1998;56:929-55.
4. Public Assessment Report, scientific
discussion: URAPIDIL NORDIC
PHARMA 25 mg/5 ml, URAPIDIL
NORDIC PHARMA 50 mg/10 ml
Solution for injection (urapidil). 2008.
http://db.cbg-meb.nl/Pars/h101891.
pdf.
5. Samenvatting van de Productkenmerken Urapidil Nordic 25mg/5 ml &
50 mg/50 ml. 2008. http://db.cbg-meb.
nl/IB-teksten/h101891.pdf.
6. Buch J. Urapidil, a dual-acting
antihypertensive agent: Current usage
considerations. Advances in therapy
2010;27:426-43.
7. Farmacotherapeutisch Kompas 2013.
http://www.fk.cvz.nl/.
8. Langtry H.D., Mammen G.J., Sorkin
E.M. Urapidil. A review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic
properties, and therapeutic potential
in the treatment of hypertension.
Drugs 1989;38:900-40.
9. Tauzin-Fin P., Sesay M., Gosse P.,
Ballanger P. Effects of perioperative alpha1 block on haemodynamic
control during laparoscopic surgery
for phaeochromocytoma. Br J Anaesth
2004;92:512-7.
10. Van der Stroom J.G., van Wezel
H.B., Langemeijer J.J., Korsten H.H.,
Kooyman J., van der Starre P.J. et al. A
randomized multicenter double-blind
comparison of urapidil and ketanserin
in hypertensive patients after coronary artery surgery. J Cardiothorac
Vasc Anesth 1997;11:729-36.
11. Van Hemelrijck J., Waets P., Van Aken
H., Lacroix H., Nevelsteen A., Suy R.
12.
13.
14.
15.
Blood pressure management during
aortic surgery: urapidil compared to
isosorbide dinitrate. J Cardiothorac
Vasc Anesth 1993;7:273-8.
Hormann C., Luz G., Langmayr J.,
Schalow S., Benzer A. Influence of
urapidil on cerebrospinal fluid pressure in humans with uncompromised
intracranial compliance. Intensive
Care Med 1995;21:853-5.
Singbartl G., Metzger G. Urapidilinduced increase of the intracranial
pressure in head-trauma patients.
Intensive Care Med 1990;16:272-4.
Castor G., Schmidt U. Urapidil permeates the intact blood-brain barrier.
Intensive Care Med 1994;20:278-81.
Wacker J., Werner P., Walter-Sack I.,
Bastert G. Treatment of hypertension in patients with pre-eclampsia: a
prospective parallel-group study comparing dihydralazine with urapidil.
Nephrology, dialysis, transplantation
: official publication of the European
Dialysis and Transplant Association - European Renal Association
1998;13:318-25.
16. Howarth G.R., Seris A., Venter C., Pattinson R.C. A randomized controlled
pilot study comparing urapidil to
dihydralazine in the management of
severe hypertension in pregnancy. Hypertension in Pregnancy 1997;16:21321.
17. Schwarzkopf K.R., Hoff H., Hartmann
M., Fritz H.G. A comparison between
meperidine, clonidine and urapidil in
the treatment of postanesthetic shivering. Anesth Analg 2001;92:257-60.
18. Fritz H.G., Hoff H., Hartmann M.,
Karzai W., Schwarzkopf K.R. The
effects of urapidil on thermoregulatory thresholds in volunteers. Anesth
Analg 2002;94:626-30.
19. Herminghaus A., Loser S., Wilhelm
W. [Anesthesia for geriatric patients.
Part 1: age, organ function and typical
diseases]. Anaesthesist 2012;61:163-74;
quiz 75-6.
20. White P.F., White L.M., Monk T.,
Jakobsson J., Raeder J., Mulroy M.F.
et al. Perioperative care for the older
outpatient undergoing ambulatory
surgery. Anesth Analg 2012;114:1190215.
6
|
pro-con debat: verslappen
Verslappen vóór het kappen
Doen of laten?
J.E. Teodorczyk, Drs. 1 E. Pariama, Drs. 1
G.B. Eindhoven, Drs. 2
M.W. Hollmann, Prof. Dr. 1
1 Afdeling Anesthesiologie, Academisch
Medisch Centrum (AMC), Amsterdam
2 Afdeling Anesthesiologie, Universitair
Medisch Centrum (UMC), Groningen
contactinformatie
J.E. Teodorczyk, Drs.
Academisch Medisch Centrum (AMC)
Afdeling Anesthesiologie
Meibergdreef 9
Postbus 22660
1100 DD Amsterdam
T +31 (0) 20 5661915
samenvatting
Verslappen vóór het kappen: doen
Al jaren leren anesthesiologen om, na inductie van de
anesthesie met een hypnoticum, maskerbeademing te
bevestigen voordat een spierverslapper wordt toegediend.
Data die deze praktijk steunen zijn schaars, wat regelmatig aanleiding tot discussie op de operatiekamer geeft.
Redenen die vroegtijdige toediening van spierverslappers
rechtvaardigen voordat maskerbeademing is bewerkstelligd, zijn het creëren van optimale intubatiecondities in
een zo kort mogelijke tijd, het voorkómen van een ‘cannot
intubate, cannot ventilate’ situatie en een zeer lage incidentie van een ‘cannot intubate, cannot ventilate’ situatie.
Daarnaast is er de mogelijkheid om een hoge dosering
rocuronium snel te antagoneren met behulp van sugammadex. Mits luchtwegpathologie is uitgesloten, bieden
nieuwere videoscopische intubatiemiddelen voordeel bij
een moeilijke luchtweg en biedt de implementatie hiervan
in luchtwegalgoritmen in veel gevallen de oplossing. Verslappen vóór het kappen: laten
Er verschijnt steeds meer literatuur die suggereert dat
de handeling van het controleren van de maskerbeademing, voordat de spierverslapping wordt gegeven,
overbodig en onnodig is. Een reden om wél met een
masker te beademen voordat een spierverslapper
wordt toegediend, is dat spierverslapping maskerbeademing niet altijd gemakkelijker maakt, vooral bij
patiënten met een moeilijke luchtweg. Als maskerbeademing niet mogelijk blijkt, geeft dit waardevolle
informatie aan de anesthesioloog over een mogelijk
moeilijke intubatie. Theoretisch bestaat er de optie
om de patiënt weer spontaan te laten ademhalen en de
procedure af te breken. Om die reden wordt directe
toediening van spierverslapping, voordat maskerbeademing is bewerkstelligd, afgeraden. De rol van
sugammadex en videolaryngoscopen bij een moeilijke
luchtweg situatie zal worden besproken.
Muscle relaxation before confirming mask ventilation – justified or jeopardy?
SUMMARY
Giving muscle relaxation before confirming mask
ventilation: justified
For many years, anesthesiologists were taught to
confirm mask ventilation before administering muscle
relaxants. Lack of supporting data for this approach
leads to frequent discussions in the operating theatre.
Several reasons advocate direct administration of
muscle relaxants instead of first confirming mask ventilation. Reasons mentioned in the literature include:
creating optimal conditions to intubate as soon as possible, preventing a ‘cannot intubate, cannot ventilate’
situation, a very low incidence of a ‘cannot intubate,
cannot ventilate’ situation, the possibility of quick
reversal of muscle relaxation by sugammadex, and the
implementation of optical devices in the difficult airway algorithm that make intubation in difficult airway
scenarios easier.
Giving muscle relaxation before confirming mask ventilation:
jeopardy
There is increasing evidence in the literature against first
establishing mask ventilation before the administration
of muscle relaxation. However, there are several important reasons why mask ventilation should be established before the administration of muscle relaxation.
First, muscle relaxation does not always facilitate mask
ventilation, especially in patients with difficult airways.
Secondly, mask ventilation – when difficult or impossible – gives valuable information to the anesthesiologist
concerning a possible difficult intubation. The theoretical option to enable ‘escape wake-up’ and abort the procedure exists. Therefore, direct administration of muscle
relaxants, instead of first confirming mask ventilation,
is not advocated. The place of sugammadex and optical
devices in a difficult airway algorithm will be discussed.
7
|
doen
E. Pariama &
M. W. Hollmann
Veilig luchtwegmanagement is één
van de pijlers van de anesthesie. Inadequaat luchtwegmanagement kan
leiden tot hypoxie met potentieel
verstrekkende gevolgen. Sinds 1990
is 17% van de schadeclaims gemeld bij
de ASA (ASA closed claims project) te
wijten aan inadequaat luchtwegmanagement [1]. Om veiligheidsredenen
wordt anesthesiologen geleerd om,
na inductie van de anesthesie met
een hypnoticum, te controleren of
maskerbeademing (MB) mogelijk is.
De gedachte hierachter is dat er een
weg terug over blijft voor het geval
dat de patiënt niet te beademen is met
een masker. Hierbij wordt er van uit
gegaan dat men de patiënt wakker
kan laten worden, en zodra spontane
ademhaling is teruggekeerd er een alternatieve intubatietechniek toegepast
zou kunnen worden, zoals een wakker
fiberoptische intubatie. Wetenschappelijk bewijs voor deze manier van
handelen is echter schaars. Onderstaand pleidooi zal duidelijk maken
waarom vroegtijdig spierverslappen
beter en veiliger is. ‘Cannot intubate, cannot ventilate’
situatie is een zeldzaamheid Hoe vaak komt het voor dat een pa
tiënt niet met een masker beademd
kan worden en hoe vaak is daarbij
intubatie onmogelijk? Kheterpal onderzocht bij ruim 50.000 patiënten
de incidentie van onmogelijke MB
en onmogelijke intubatie [2]. Een
onmogelijke MB werd in deze studie
gedefinieerd als het niet kunnen beademen door middel van een masker
ondanks meerdere pogingen, gebruik
van verschillende hulpstukken en
gebruik van spierverslapping. Alle
patiënten boven de 18 jaar die algehele
anesthesie ondergingen, werden geïncludeerd. Patiënten gepland voor wakker fiberoptische intubatie (vanwege
morbide obesitas of zeer beperkte
mondopening) en patiënten zonder
poging tot MB werden geëxcludeerd.
Een onmogelijke MB kwam voor bij
1 op de 690 patiënten (0.15%). Van de
groep patiënten met een onmogelijke
MB bleek een kwart (19 van 77) tevens
een moeilijke intubatie te hebben. Een
moeilijke intubatie werd gedefinieerd
als een Cormack & Lehane-score 3 of
4 bij directe laryngoscopie of wanneer
meer dan drie pogingen nodig waren
voor intubatie. Bij vier patiënten bleek
de intubatie onmogelijk, waarmee de
incidentie van een ‘cannot intubate,
cannot ventilate’ (CICV) situatie op
ongeveer 1 op 12.500 ligt (0,008%). In
drie patiënten werd gekozen voor het
wakker laten worden van de patiënt. Concluderend komt een onmogelijke
MB in de praktijk bijna nooit voor.
Een CICV situatie is volgens de getallen van deze studie een zeldzaamheid.
Wetende dat het overgrote merendeel
van de patiënten gemakkelijk met een
masker te beademen en goed te intuberen is, zijn er weinig redenen om bij
alle patiënten MB te bevestigen alvorens te verslappen. Het controleren
van MB lijkt niet gebaseerd op wetenschap maar op een dogma.
Nieuwe intubatiemiddelen en aangepaste
luchtwegalgoritmen. Een verbetering? Vrees voor een CICV situatie is onnodig vanwege de lage incidentie.
Met de komst van nieuwere videoscopische intubatiemiddelen (zoals de
GlideScope en LMA C-Trach) naast de
flexibele fiberoptische scopen, ‘rigid
indirect optical devices’, optische
styletten en (intubating) ‘laryngeal
masks’ zijn de mogelijkheden voor een
anesthesioloog om problemen met een
moeilijke luchtweg op te lossen verder
uitgebreid. Meerdere studies hebben
laten zien dat videolaryngoscopen
voordeel bieden ten opzichte van
directe laryngoscopie in geval van een
moeilijke luchtweg [3, 4].
Recent heeft Aziz in een RCT laten
zien dat anesthesiologen een hoger
succespercentage hadden bij intubatie
van patiënten met een voorspelde
moeilijke luchtweg met een videolaryngoscoop (C-MAC) dan met directe
laryngoscopie [5]. Het gaat echter niet
alleen om de ‘tools’ maar ook om de
keuze voor het juiste middel op het
juiste moment. Een anesthesioloog
dient het moeilijke luchtwegalgoritme
te kennen om snel en adequaat te kunnen handelen in geval van een moeilijke luchtweg situatie. Het algoritme
helpt de anesthesioloog te bepalen
welke intubatiemiddelen te gebruiken. Amathieu heeft in ruim 12.000
patiënten onderzocht in hoeverre een
patiënt met een moeilijke luchtweg
succesvol geïntubeerd kon worden
door gebruik te maken van een aangepast luchtwegalgoritme waarin
nieuwe visuele intubatiemiddelen zijn
opgenomen [6].
Alleen bij vijf patiënten was intubatie
dusdanig moeilijk dat met behulp van
de LMA CTrach de luchtweg gezekerd
werd. De overige patiënten konden
probleemloos geïntubeerd worden. Concluderend blijkt dat met de nieuwere videolaryngoscopen in voorspelde moeilijke intubaties succesvoller geïntubeerd kan worden dan met directe
laryngoscopie. Luchtwegalgoritmen
waarin videolaryngoscopen zijn opgenomen lijken in veel gevallen van een
moeilijke luchtweg een goede oplossing te bieden zonder dat een invasieve
techniek toegepast hoeft te worden.
Men hoeft dus niet gauw te vrezen voor
een CICV situatie en kan er vroegtijdig
spierverslapping toegediend worden.
Spierverslapping, hoe eerder hoe beter
De hoofdreden voor het geven van
spierverslapping is het creëren van
optimale intubatiecondities [7].
Een belangrijk bijkomend voordeel
van spierverslapping is de lagere incidentie van postoperatieve heesheid en
schade aan de stembanden [8, 9]. Als verwacht wordt dat een patiënt
wakker gemaakt zal moeten worden
na de inleiding wegens een moeilijke
luchtweg, is men geneigd om de spierverslapper te laag te doseren [10].
Om in die setting spierverslapping
achterwege te laten, is ronduit gevaarlijk. Onderdosering in combinatie met
onthouding van spierverslappers bij
een mogelijk moeilijke luchtweg creëert juist randvoorwaarden voor problemen met beademing en intubatie.
Denk hierbij aan het laryngospasme.
Het is beter de weg terug te sluiten
en vastberaden voorwaarts te koersen
door vroegtijdig spierverslapping te
geven nadat een adequate dosering
van een hypnoticum is toegediend. Broomhead [11] heeft onderzocht
hoeveel anesthesiologen adequate MB
bevestigen voordat zij een spierverslapper toedienen. Uit de survey bleek
dat een kwart van de respondenten
nooit of zelden MB bevestigt. De helft
van de respondenten bevestigt altijd
of vrijwel altijd MB te controleren. De
respondenten die minder dan vijf jaar
ervaring hadden, bevestigden nagenoeg altijd MB. Uit de survey bleek
ook dat in geval van nood de meerderheid van de anesthesiologen kiest voor
8
|
het toedienen van een spierverslapper
wanneer deze nog niet is gegeven.
Als de meerderheid van de anesthesiologen uiteindelijk toch kiest voor
spierverslapping, waarom zou men
dan kostbare tijd verloren laten gaan
en niet vroegtijdig de spierverslapper
toedienen om zo snel als mogelijk optimale intubatiecondities te creëren? Spierverslapping heeft ook een gunstige invloed op een moeizame MB.
Warters [12] toonde dit aan in een
gerandomiseerde studie onder 90
patiënten. Patiënten die voor een
wakker fiberoptische intubatie waren
gepland werden geëxcludeerd. De
moeilijkheidsgraad van MB werd na
de inleiding gescoord met behulp van
de Hanscore (schaal van 1 tot 4). Na
toediening van een bolus isotoon zout
(NaCl 0,9%) of rocuronium werd opnieuw gescoord. In de groep die zout
kreeg toegediend vond verbetering
plaats in 22%, vergeleken met de groep
die rocuronium kreeg waarbij in 43%
verbetering plaatsvond, wat een significant verschil was. De auteurs van
deze studie concludeerden dat spierverslapping bij een moeizame MB een
positief effect heeft. In tegenstelling
tot succinylcholine kan spierverslapping door rocuronium met behulp
van sugammadex omgekeerd worden.
Lee [13] heeft in een gerandomiseerd
onderzoek van 115 patiënten onderzocht hoe snel succinylcholine (1 mg/
kg) in vergelijking met de combinatie
rocuronium (1,2 mg/kg) - en sugammadex (16 mg/kg, 3 minuten na toediening van rocuronium) herstel gaf
van T1 10%. Er bleek een significant
verschil te bestaan in de tijdsduur
van herstel van T1 10% (herstel van de
eerste twitch van de ‘train of four’ tot
10%) tussen beide groepen. Bij succinylcholine bedroeg de tijd om uit te
werken gemiddeld 7,1 minuten en bij
gebruik van rocuronium gevolgd door
sugammadex gemiddeld 1,4 minuten
na toedienen van de sugammadex.
Dezelfde combinatie gaf ook het
snelste herstel van T1 90%. Rasmussen
[14] heeft in een gerandomiseerde,
geblindeerde studie ook de duur van
herstel tot T1 90% bij succinylcholine
vergeleken met de combinatie rocuronium sugammadex, maar heeft daarbij
ook de duur tot herstel van spontane
ademhaling onderzocht. De duur van
herstel tot spontane ademhaling was
respectievelijk 406 en 216 seconden
(6,8 minuten en 3,6 minuten). De
combinatie rocuronium sugammadex
gaf significant een sneller herstel van
spontane ademhaling en T1 90% dan
succinylcholine. Benumof [15] liet in
een theoretisch model zien dat desaturatie al kan optreden tijdens wachten
op voldoende herstel van T1 10% en T1
90% na toediening van succinylcholine
1 mg/kg. Een gezond persoon van 70
kg zal met preoxygenatie van 100%
zuurstof na 8,8 minuten desatureren
waarbij de saturatie daalt tot onder de
80%. Er wordt hierbij uitgegaan van
een optimale fysiologische situatie
waarbij er geen sprake is van veranderingen in bijvoorbeeld cardiac output,
verminderd hemoglobinegehalte of
verminderd alveolair volume. Bij een
obese of zieke patiënt zal desaturatie
logischerwijs veel eerder optreden.
Zwangeren en kinderen desatureren
zo snel dat farmacodynamisch niet
verwacht kan worden dat zij spontaan
gaan ademen na uitwerking van succinylcholine. Dit model van Benumof
pleit dus indirect voor het vroegtijdig
geven van spierverslapping in de vorm
van rocuronium om de kans op ernstige desaturatie te verminderen.
Concluderend; er is geen reden om te
wachten met het geven van de spierverslapper. Spierverslapping geeft,
naast een lagere incidentie op stembandschade, optimale intubatiecondities die zo vroeg mogelijk gecreëerd
moeten worden. Wachten met spierverslapping kan juist gevaarlijke situaties in de hand werken. Bovendien
zal de meerderheid van anesthesiologen een spierverslapper toedienen
in geval van een moeilijke luchtweg
wanneer de patiënt nog niet verslapt
is. Daarnaast lijkt een spierverslapper
een gunstig effect te hebben op een
moeizame MB. Als er gekozen wordt
voor vroegtijdige spierverslapping dan
biedt rocuronium duidelijk de voorkeur boven succinylcholine. Spontane
ademhaling is sneller hersteld na
antagoneren van rocuronium dan na
uitwerken van succinylcholine. Tevens
wordt de kans op ernstige desaturatie
aanzienlijk verkleind door gebruik
te maken van de combinatie rocuronium/sugammadex.
LATEN
J.E. Teodorczyk &
G.B. Eindhoven
Kappen vóór het verslappen, actueel
of achterhaald? Hieronder volgen argumenten, die duidelijk zullen maken
waarom het controleren van MB zeker
geen overbodige handeling is. Sterker
nog, bij patiënten met een moeilijke
luchtweg heeft het de voorkeur. Oorzaken van een moeilijke of
onmogelijke maskerbeademing
Er zijn twee belangrijke redenen om
met een masker te beademen. Ten eerste is controle van MB een fundamenteel onderdeel binnen de anesthesie;
de patiënt wordt in het optimale geval
geoxygeneerd als overbrugging totdat
de spierverslapper werkt, zodat hierna
de luchtweg verzekerd kan worden.
Ten tweede dient bij een mislukte
intubatie de maskerbeademing te
worden hervat om oxygenatie van de
patiënt te waarborgen, voordat een
volgende poging tot intubatie wordt
gedaan. De twee hoofdoorzaken van een moeilijke of onmogelijke MB zijn: 1) Slechte
afsluiting, waardoor geen goede drukopbouw plaats kan vinden, veelal bij
patiënten met een baard, obesitas of
bij edentaten. 2) Collaps van de bovenste luchtweg, waarbij wel adequate
druk opgebouwd kan worden, maar
geen goede luchtstroom te verkrijgen
is, zoals bij een obstructief slaap apneu
syndroom (OSAS), maar ook bij een
laryngospasme. Een combinatie van
deze twee factoren is niet uit te sluiten
[16].
Het is bekend dat de post-inleidingsfase enerzijds gepaard gaat met toename
van de reactiviteit van de luchtwegen
wat kan leiden tot het laryngospasme
[17]. Dit is een bekende oorzaak van
een moeilijke kapventilatie bij patiënten met een makkelijke luchtweg. Om
laryngospasme te behandelen wordt
de anesthesie verdiept en een spierverslapper toegediend [18].
Anderzijds kunnen opioïden, benzodiazepinen en spierrelaxantia de tonus
van de bovenste luchtweg doen afnemen waardoor de luchtweg collaberen
[19]. Bij patiënten met een moeilijke
9
|
luchtweg is dit een veelvoorkomende oorzaak van een moeilijke of
onmogelijke MB. Verandering van
de hals na bestraling is de grootste
onafhankelijke voorspeller van een
onmogelijke MB in verband met het
ontstaan van lokaal luchtwegoedeem
en verandering van de orofaryngeale
en laryngeale anatomie. Hierbij zullen
spierverslappers geen voordeel bieden en kunnen zij door het effect van
afname van de spiertonus een complete luchtwegobstructie in de hand
werken [2, 20].
Het effect van spierverslapping op de
MB is dus afhankelijk van de oorzaak
van de moeilijke of onmogelijke MB.
Het concept “Verslappen zonder vooraf te kappen” zou dus ook alleen moeten worden toegepast bij patiënten bij
wie niet al op voorhand een moeilijke
luchtweg te verwachten is. Maakt spierverslapping maskerbeademing
gemakkelijker?
Een veel geciteerde studie van Warters [12] die het effect van rocuronium
versus een gift isotoon zout (NaCl
0,9%) op de MB vergelijkt concludeerde dat rocuronium significant betere maskerbeademingscondities gaf.
Er zijn echter een aantal kanttekeningen te plaatsen bij deze studie; Hoewel de beschreven incidentie van een
moeilijke MB bij een algemene populatie rond de 1,4% en een onmogelijke
MB rond de 0,15% ligt [2, 21] wordt in
het artikel van Warters bij 14 van de
42 oftewel 33% van de patiënten in
de rocuronium groep, een moeilijke
MB vastgesteld. Het vaststellen van
een moeilijke MB werd gemeten met
behulp van twee schalen; Volgens de
eerder genoemde Hanscore, maar ook
volgens een nieuwe, nog niet gevalideerde Wartersscore. Een score van
drie of hoger volgens Warters hield
een moeilijke MB in. Ter illustratie;
als er een guedel werd gebruikt, rekende men 1 punt, en bij kleine teugvolumina nog eens 2 punten extra.
Een score van drie, cq. een moeilijke
MB, werd daarmee snel verkregen.
Vervolgens werd gesteld dat twee
minuten na het geven van rocuronium (0,6 mg/kg, spierverslapping
niet geobjectiveerd door middel van
een TOF-watch) de MB bij 67% van
de patiënten in de rocuronium-groep
verbeterde, versus 24% van de patiënten in de placebogroep. Een dusdanig
hoge incidentie van een moeilijke
MB kan een vertekend beeld van de
resultaten geven. Men kan zich ten
eerste afvragen of de nieuwe, nog niet
gevalideerde Wartersscore patiënten
te snel classificeert als een moeilijke
MB. Ten tweede kan door het ontbreken van een objectieve meting van de
spierverslapping niet met zekerheid
worden vastgesteld of er na twee minuten volledige relaxatie was bereikt.
De resultaten van deze studie moeten
in verband met de methodologische
beperkingen met terughoudendheid
worden geïnterpreteerd. Goodwin [22] onderzocht het effect
van spierverslapping op de MB bij
een groep van 30 patiënten met een
normale luchtweg. Deze studie heeft
de MB geobjectiveerd door de in- en
expiratoire teugvolumina, evenals
de piek- en gemiddelde beademingsdrukken tijdens de MB te meten met
behulp van een spirometriesensor die
in het beademingssysteem was verwerkt. In deze studie werden de metingen met betrekking tot de MB pas
herhaald zodra er na toediening van
1 mg/kg vecuronium geen twitches
meer werden gemeten met de TOFwatch. Inspiratoire tidals (VTI) en
expiratoire tidals (VTE) werden vóór
en na het geven van volledige spierverslapping gemeten en de ratio VTE
/ VTI werd gebruikt als maat voor de
efficiëntie van ventilatie. In de resultaten werden geen verschillen gemeten
in de VTE/VTI ratio, piekdrukken
en gemiddelde drukken vóór en na
verslapping. Concluderend werd in
deze methodologisch sterkere studie
geen enkel effect van spierverslapping
gemeten op MB bij patiënten met een
normale luchtweg. Het “gemakkelijker worden van de MB” kan op basis
van de gepubliceerde data [12, 23]
volgens de auteurs niet alleen worden
toegeschreven aan de positieve effecten van spierverslapping, ook al
wordt dit in de dagelijkse praktijk
na toediening van de spierverslapper
wel regelmatig zo ervaren. De vraag
of spierverslapping een moeilijke of
onmogelijke kapventilatie vergemakkelijkt, blijft met de huidige literatuur onbeantwoord.
Moeilijke maskerbeademing is een
risicofactor voor een moeilijke of
onmogelijke intubatie.
De incidentie van een CICV situatie is
1:12.500 (0,008%) [16]. Indien de MB
moeilijk of onmogelijk is, neemt de
incidentie van een moeilijke of onmogelijke intubatie significant toe. Een
studie van Langeron [23] onderzocht
welke factoren een moeilijke MB zouden kunnen voorspellen. Daarnaast
werd onderzocht of er een relatie was
tussen moeilijke MB en moeilijke of
onmogelijke intubatie. Deze prospectieve observationele studie bij 1500
patiënten vond dat bij de patiënten
met een moeilijke MB een moeilijke
intubatie bijna vier keer vaker voorkwam (30% versus 8%) en een onmogelijke intubatie 12 keer vaker (6%
versus 0,5%). Tevens werd gekeken
hoe goed een ervaren anesthesioloog
een moeilijke MB preoperatief kon
voorspellen; 75 van de 1502 patiënten
(5%) hadden in deze studie daadwerkelijk een moeilijke MB. Slechts in 13
patiënten was dit van te voren correct
voorspeld (17%). Andersom werd bij
56 patiënten een moeilijke MB voorspeld terwijl dit niet zo bleek te zijn.
Concluderend is er een sterke correlatie tussen een moeilijke MB en een
moeilijke of onmogelijke intubatie en
is dit preoperatief slecht te voorspellen. Een moeilijke MB zou de anesthesioloog moeten alarmeren op een
potentieel moeilijke intubatie. Men
kan zich afvragen of het dan wel verstandig is spierverslapping te geven
voordat adequate MB daadwerkelijk
mogelijk is gebleken.
Maar we hebben nu toch
videolaryngoscopen en sugammadex? De afgelopen jaren zijn de bestaande
moeilijke luchtwegalgoritmen op een
aantal punten aangepast. Inmiddels
is uit onderzoek gebleken dat nieuwe
instrumenten zoals videolaryngoscopen en fiberoptische stylets (zoals de
Shikani, Levitan of de Bonfils laryngoscoop) toegevoegde waarde hebben
bij moeilijke intubaties [6]. Ondanks negatieve geluiden en waarschuwingen voor een eventueel vals
gevoel van veiligheid bij het gebruik
van sugammadex [24], lijkt het een
betrouwbaar middel. Het kan een
door rocuronium of vecuronium
10
|
geïnduceerde spierrelaxatie snel en
betrouwbaar omkeren, mits het tijdig
en in een voldoende hoge dosering
wordt toegediend [13]. Wachten
totdat succinylcholine is uitgewerkt
is minder veilig. Echter, niet iedere
kliniek heeft de beschikking over
sugammadex of videolaryngoscopen.
Ook wordt niet bij iedere patiënt
gebruik gemaakt van rocuronium of
vecuronium. Omdat het sugammadex-rocuronium-complex volledig
door renale klaring moet worden
uitgescheiden, wordt het gebruik
afgeraden bij patiënten met nierfalen.
Bij patiënten met leverfalen, neonaten
en kinderen onder de twee jaar is het
middel nog onvoldoende onderzocht
en wordt het gebruik afgeraden totdat meer data beschikbaar zijn [25].
Omdat een CICV situatie zelden
voorkomt, is er in de praktijk weinig
casuïstiek bekend over het gebruik
van sugammadex in deze noodsituaties [26, 27].
spierverslapper toedienden, gaven als
voornaamste reden op dat de patiënt
wakker gemaakt zou kunnen worden
bij falen van MB. De auteurs stellen
echter dat een patiënt, die niet te
beademen is middels MB, toch niet
op tijd wakker gemaakt zou kunnen
worden om spontane ventilatie te
bewerkstelligen. ‘Cannot intubate, cannot ventilate’
situatie: streven naar spontaan ademen
of zekeren van de luchtweg?
Het onvermogen om een patiënt in
een CICV situatie weer spontaan te
laten ademhalen is niet alleen afhankelijk van de spierverslapping. Dit
op voorwaarde dat er gebruik wordt
gemaakt van rocuronium of vecuronium en er voldoende sugammadex
toegediend wordt. Het probleem
wordt vooral veroorzaakt door de
toegediende hypnotica en opioïden. Opioïden en spierverslappers
zijn antagoneerbaar, hypnotica niet
of onvoldoende. Hoewel er kleine
studies zijn die aantonen dat de bewustzijnsdaling door propofol bij
82% van de gezonde proefpersonen
antagoneerbaar is met fysostigmine, is
er een resterend percentage van nonresponders [28, 29]. CONCLUSIE
De mogelijkheid om een patiënt wel
of niet wakker te kunnen maken bij
een onverwachte moeilijke luchtweg,
is een punt van discussie. De ondervraagde anesthesiologen in de studie
van Broomhead [11] die routinematig
de MB controleerden voordat zij een
Wat ziet men echter in de praktijk?
In de studie van Kheterpal2 waren
er uiteindelijk vier CICV situaties,
waarvan bijna alle (drie van de vier)
patiënten wakker zijn gemaakt. De
patiënt die niet wakker gemaakt kon
worden, kreeg een noodcricothyreotomie. Het bewerkstelligen van spontane ademhaling na een CICV situatie
behoort dus wel degelijk tot één van
de mogelijkheden, mits de patiënt
goed geoxygeneerd is. Het plaatsen
van een invasieve noodluchtweg zou
de uitzondering moeten zijn en niet
de regel.
Verslappen vóór het kappen: doen
Bevestigen van MB voordat spierverslapping wordt toegediend is achterhaald. De overgrote meerderheid van
de patiënten is probleemloos met een
masker te beademen en te intuberen.
Een CICV situatie komt zelden voor.
Uit studies komt naar voren dat met
nieuwere videolaryngoscopen succesvoller geïntubeerd kan worden in een
voorspelde moeilijke luchtweg. Daarnaast bieden aangepaste moeilijke
luchtwegalgoritmen waarin nieuwere
videoscopische intubatiemiddelen
zijn opgenomen een oplossing in veel
gevallen van een moeilijke luchtweg
zonder invasieve technieken toe te
hoeven passen. Dit geldt echter alleen
voor die groep patiënten waarbij geen
sprake is van luchtwegpathologie.
Spierverslapping kan beter vroegtijdig gegeven worden zodat optimale
intubatiecondities zo snel mogelijk
worden bereikt en de kans op gevaarlijke luchtwegsituaties kleiner wordt.
Spierverslapping vergemakkelijkt
een moeizame MB. Snelle terugkeer
naar spontane ademhaling is mogelijk
dankzij sugammadex. Het is tijd een
nieuw hoofdstuk te openen waarbij
veilig gewerkt wordt en het direct
toedienen van spierverslapping niet
de uitzondering, maar de regel wordt.
Verslappen vóór het kappen: laten
Afhankelijk van de oorzaak van de
moeilijke MB zal vroegtijdige toediening van spierverslappers vaak,
maar niet altijd, de MB faciliteren
en kan het incidenteel zelfs een totale luchtwegobstructie in de hand
werken. Dit geldt vooral bij patiënten met een moeilijke luchtweg.
Videolaryngoscopen zijn niet in
ieder ziekenhuis beschikbaar om de
kansen op een succesvolle intubatie
te vergroten bij een CICV situatie.
Ditzelfde geldt voor sugammadex.
Tevens wordt er in de praktijk nog
steeds gebruik gemaakt van spierverslappers die niet te antagoneren
zijn met sugammadex. Daarbij dient
rekening gehouden te worden met
patiëntengroepen zoals nierpatiënten
en neonaten, waarbij het gebruik
van sugammadex vooralsnog wordt
afgeraden. In verband met al deze
zaken zal de toestand van de patiënt
en de ervaring van de anesthesioloog
bij een onmogelijke MB moeten leiden tot het besluit om of 1) door te
gaan, te verslappen en te trachten de
luchtweg te zekeren met als eventueel gevolg een noodconiotomie, of 2)
indien de oxygenatie van de patiënt
het toelaat, tijdig te stoppen en na
het antagoneren van de opioïden en
relaxantia (indien mogelijk) streven
naar spontane ademhaling om in een
electief stadium een wakker fiberoptische intubatie te doen. Met het oog
op bovengenoemde aspecten, waarbij
de literatuur geen harde uitspraken
doet over het faciliteren van MB door
middel van spierverslappers, de waardevolle informatie die een MB aan de
anesthesioloog biedt en het niet altijd
kunnen bouwen op sugammadex of
het op voorhand hebben van videolaryngoscopen, blijft de handeling
van het maskerbeademen, vóórdat de
spierverslapper aan de patiënt wordt
toegediend, een actuele en bovenal
nuttige verrichting.
11
|
re f e renties
1. Metzner J., Posner K.L., Lam
M.S., Domino K.B. Closed
claims’ analysis. Best Pract Res
Clin Anaesthesiol.; 2011; 25(2):
263-76. 2 Kheterpal S., Martin L., Shanks
A.M., Tremper K.K. Prediction
and outcomes of impossible
mask ventilation: a review of
50,000 anesthetics. Anesthesiology; 2009; 110: 891-7.
3 Jungbauer A., Schumann
M., Brunkhorst V., Börgers
A., Groeben H. Expected
difficult tracheal intubation:
a prospective comparison of
direct laryngoscopy and video
laryngoscopy in 200 patients. Br
J Anaesth.; 2009; 102: 546-50.
4 Malik M.A., Subramaniam
R., Maharaj C.H., Harte B.H.,
Laffey J.G. Randomized controlled trial of the Pentax AWS,
Glidescope, and Macintosh
laryngoscopes in predicted difficult intubation. Br J Anaesth.;
2009; 103: 761-8. 5 Aziz M.F., Dillman D., Fu R.,
Brambrink A.M. Comparative
effectiveness of the C-MAC
video laryngoscope versus
direct laryngoscopy in the
setting of the predicted difficult
airway. Anesthesiology; 2012;
116(3): 629-36. 6 Amathieu R., Combes X., Abdi
W., et al. An algorithm for
difficult airway management,
modified for modern optical
devices (Airtraq laryngoscope;
LMA CTrach). Anesthesiology;
2011; 114(1): 25-33.
7 Schlaich N., Mertzlufft F.,
Soltész S., Fuchs-Buder T. Remifentanil and propofol without
muscle relaxants or with different doses of rocuronium for tracheal intubation in outpatient
8
9
10 11 12 13 14 anaesthesia. Acta Anaesthesiol
Scand.; 2000; 44(6): 720-6.
Mencke T., Echternach
M., Kleinschmidt S., et al.
Laryngeal morbidity and
quality of tracheal intubation:
a randomised controlled trial.
Anesthesiology; 2003; 98(5):
1049-56.
Combes X., Andriamifidy L.,
Dufresne E., et al. Comparison
of two induction regimens
using or not using muscle relaxant: impact on postoperative
upper airway discomfort. Br J
Anaesth.; 2007; 99: 276-81. Calder I., Yentis S.M. Could
‘safe practice’ be compromising
safe practice? Should anaesthetists have to demonstrate that
face mask ventilation is possible
before giving a neuromuscular
blocker? Anaesthesia; 2008,
63(2): 113-115.
Broomhead R.H., Marks R.J.,
Ayton P. Confirmation of the
ability to ventilate by facemask
before administration of neuromuscular blocker: a non-instrumental piece of information? Br
J Anaesth.; 2010; 104(3): 313-17.
Warters R.D., Szabo T.A.,
Spinale F.G., DeSantis S.M.,
Reves J.G. The effect of neuromuscular blockade on mask
ventilation. Anaesthesia; 2011;
66(3): 163-7.
Lee C., Jahr J.S., Candiotti K.A.,
Warriner B., Zornow M.H., Naguib M. Reversal of profound
muscular block by sugammadex
administered three minutes
after rocuronium: a comparison
with spontaneous recovery
from succinylcholine. Anesthesiology; 2009; 110(5): 1020-5.
Sørensen M.K., Bretlau C.,
Gätke M.R., Sørensen A.M.,
Rasmussen L.S. Rapid sequence
induction and intubation with
rocuronium-sugammadex compared with succinylcholine: a
randomized trial. Br J Anaesth.;
2012; 108(4): 682-9.
15 Benumof J.L., Dagg R., Benumof R. Critical hemoglobin
desaturation will occur before
return to an unparalyzed state
following 1 mg/kg intravenous
succinylcholine. Anesthesiology; 1997; 87(4): 979-82.
16 Ramachandran S.K., Kheterpal
S. Difficult mask ventilation:
does it matter? Anaesthesia;
2011; 66: 40-4.
17 Bennett J.A., Abrams J.T., Van
Riper D.F., Horrow D.C. Difficult or impossible ventilation
after sufentanil-induced anesthesia is caused primarily by
vocal cord closure. Anesthesiology; 1997; 87(5): 1070-4.
18 Benumof J.L. Clinical procedures in Anesthesia and Intensive Care. Lippincott Williams
and Wilkins, 1st edition 1992.
19 Odeh M., Schnall R., Gavriely
N., Oliven A. Effect of upper
airway muscle contraction on
supraglottic resistance and
stability. Respir physiol; 1993;
92(2): 139-50.
20 Xue F.S., Liao X., Li C.W., et al.
Clinical experience of airway
management and tracheal intubation under general anesthesia
in patients with scar contracture of the neck. Chin Med J
(Engl); 2008; 121(11): 989-97.
21 Kheterpal S., Han R., Tremper
K.K., et al. Incidence and
predictors of difficult and
impossible mask ventilation.
Anesthesiology; 2006; 105(5):
885-91.
22 Goodwin M.W., Pandit J.J.,
Hames K., Popat M., Yentis
S.M. The effect of neuromuscu-
lar blockade on the efficiency of
mask ventilation of the lungs.
Anaesthesia; 2003; 58(1): 60-3.
23 Langeron O., Masso E., Huraux
C., et al. Prediction of difficult
mask ventilation. Anesthesiology; 2000; 92(5): 1229-36.
24 Bisschops M.M., Holleman C.,
Huitink J.M. Can sugammadex
save a patient in a simulated
‘cannot intubate, cannot ventilate’ situation? Anaesthesia;
2010; 65(9): 936-41.
25 Fink H., Hollmann M.W. Myths
and facts in neuromuscular
pharmacology. New developments in reversing neuromuscular blockade. Minerva
Anestesiol.; 2012; 78(4): 473-82.
26 Curtis R., Lomax S., Patel B.
Use of sugammadex in a ‘can’t
intubate, can’t ventilate’ situation. Br J Anaesth.; 2012; 108(4):
612-4.
27 Deforges J.C., McDonnell N.J.
Sugammadex in the management of a failed intubation
in a morbidly obese patient.
Anaesth Intensive Care; 2011;
39(4): 763-4.
28 Meuret P., Backman S.B.,
Bonhomme V., Plourde G.,
Fiset P. Physostigmine reverses
propofol-induced unconsciousness and attenuation of the
auditory steady state response
and bispectral index in human
volunteers. Anesthesiology;
2000; 93(3): 708-17.
29 Xie G., Deschamps A., Backman
S.B., et al. Critical involvement
of the thalamus and precuneus
during restoration of consciousness with physostigmine in
humans during propofol
anaesthesia: a positron emission tomography study. Br J
Anaesth.; 2011; 106(4): 548-57.
12
|
editorial
Personalized airway
management
Anesthesioloog, afdeling Anesthesiologie,
VU medisch centrum Amsterdam
contactinformatie
J.M. Huitink, Dr.
H
et debat dat gevoerd wordt tussen een Amsterdamse en een
Groningse afdeling anesthesiologie in
dit tijdschrift is een voorbeeld van een
dilemma in de anesthesiologische praktijk. Verslapt kappen of gekapt verslappen? De vraag die de auteurs proberen
te beantwoorden is: Wordt airway
management (AM) veiliger door het wel
of niet toedienen van een spierverslapper aan het begin van de kapbeademing,
wanneer tracheale intubatie noodzakelijk wordt geacht?
Is dit een discussie tussen ‘knappe kappers’ die geen spierverslapping nodig
hebben om te kunnen oxygeneren en
‘snelle verslappers’ die vertrouwen op de
nieuwste technieken? Nee, het is een discussie tussen vakgenoten die prima weten waar ze mee bezig
zijn. Beide standpunten zijn verdedigbaar. Toch zijn er enkele kanttekeningen
te plaatsen. In de discussie over wel of
niet verslappen staan we overigens niet
alleen. Wereldwijd worden deze discussies momenteel gevoerd [1]. Expertise in
AM is een primaire vaardigheid die alle
anesthesiologen dienen te beheersen.
Wat verklaart dan toch de verschillen in
aanpak en opleiding? Laten we kijken
naar de historie en de feiten.
De historie, de feiten en de
onzekerheden in airway
management anno 2013
Waarschijnlijk de eerste verwijzing in
een leerboek dat eerst kapbeademing
moet worden gecontroleerd voordat
een spierverslapper wordt toegediend is
van Stone en Gal [2]. Deze aanbeveling
was echter niet gebaseerd op klinisch
bewijs. Het gebruik is tot op vandaag
“The most compelling
educational effort for the
anaesthesia community
should be to reduce the
frequency and severity of
complications related to
managing the airway”. Benumof 1995
de dag echter blijven bestaan. Ernstige
AM complicaties zijn zeldzaam. De
incidentie van een ‘cannot intubate,
cannot ventilate’ (CICV) situatie komt
ongeveer 1 : 5.000 voor tijdens algemene
chirurgie, en een chirurgische spoed
luchtweg is slechts noodzakelijk 1 :
50.000, echter deze situatie veroorzaakt
wel 25% van het aantal anesthesie gerelateerde doden [3]. AM complicaties
doen zich vaker voor in patiënten met
een moeilijke luchtweg (ML), maar
de ML komt veel minder vaak voor
dan de makkelijke luchtweg, dus het
vervelende is dat het totale aantal complicaties dat wordt beschreven meestal
voorkomt bij patiënten met normale
bovenste luchtwegen, hetgeen tegenstrijdig lijkt. Soms wordt een luchtweg
echter een ML door ons eigen handelen,
bijvoorbeeld door herhaaldelijk intubatie pogingen met dezelfde techniek
te blijven doen. Daarbij komt het feit
dat AM dynamisch is in tijd én plaats.
Een patiënt kan op de pre-assessment
een normale bovenste luchtweg hebben, maar als door een infectie zijn tong
tonsillen gezwollen zijn op de dag van
de operatie kan een intubatie onmogelijk worden. Een ander feit is dat het
‘wakker’ maken na inductie van anesthesie zelden voor komt of moeizaam
gaat doordat hypnotica en opiaten
nog niet zijn uitgewerkt, zelfs al is de
spierverslapper direct geantagoneerd
of uitgewerkt. Patiënten met een totaal
geobstrueerde luchtweg kunnen niet
veilig wakker worden zonder chirurgische luchtweg. Wel is terugkeer naar
spontane ademhaling vaak mogelijk,
hetgeen levensreddend kan zijn doordat oxygenatie weer mogelijk wordt. De ML is soms niet goed te beschrijven
en te herkennen. Wel is het zo dat een
bewezen moeilijke intubatie bij een eerdere ingreep een krachtige voorspeller
is voor intubatie problemen in de toekomst. Het is echter wel zaak dat we dit
feit ook moeten accepteren én geloven,
en dat blijkt helaas moeilijk. De setting
waarin AM plaatsvindt is belangrijk, in
de Engelstalige literatuur wordt dit ook
wel context-sensitive airway management genoemd [4].
Een makkelijke intubatie in de operatiekamer voor een electieve ingreep kan
zeer moeilijk zijn in een spoedsituatie
prehospitaal. Een andere techniek kan
dan nodig zijn bij dezelfde patiënt met
dezelfde luchtweg maar in een andere
klinische situatie. De incidentie van
een niet geslaagde tracheale intubatie is
ongeveer 1 : 2.000 in de electieve setting;
1 : 300 tijdens een rapid sequence inductie bij zwangeren en 1: 50-100 op een
afdeling eerste hulp of intensive care of
eerste hulp afdeling. De incidentie van
CICV kan op die afdelingen zelfs 1 : 200
voorkomen [3].
Schijnveiligheid
Er is schijnveiligheid ontstaan door de
snelle invoering van nieuwe middelen
en apparatuur. Sugammadex is een effectief nieuw middel om rocuronium acuut
en volledig te antagoneren, maar werkt
onvoldoende als het te laat of in de verkeerde dosering wordt toegediend [5].
De videolaryngoscopen zijn nogal plots-
13
|
klaps ingevoerd, zonder grote gerandomiseerde klinische studies. Er is weliswaar geen twijfel dat videolaryngoscopie het zicht op de larynxstructuren
ten opzichte van directe laryngoscopie
verbeterd, echter er is nog onvoldoende
bewijs dat deze indirecte laryngoscopie
veiliger is bij een ML, bijvoorbeeld bij
een obstructie van de larynx door een
supraglottische tumor. In een metaanalyse die recent is gepubliceerd is wel
een trend zichtbaar dat sommige videolaryngoscopen meerwaarde hebben
en wellicht gekozen zouden kunnen
worden als eerste intubatie strategie. Er
is onduidelijkheid met betrekking tot
difficult airway management richtlijnen. Deze zijn afhankelijk van het land
waarin je werkt en het is helaas niet een
universeel kookboek met een kant-enklaar recept [6]. De ML is vaak pas tijdens AM of achteraf te herkennen [6].
De criteria voor de voorspelling van de
ML werken onvoldoende. Een CICV situatie komt dus nog steeds onverwacht
voor en de ‘human factor’ leidt frequent
tot fouten. We vragen namelijk te laat
om hulp bij problemen rondom AM
en anesthesiologen zijn slecht in het
uitvoeren van spoed coniotomiëen in
vergelijking met chirurgische collega’s
[3]. De gouden standaard voor de benadering van de geanticipeerde ML,
de wakkere (flexibele) intubatie wordt
door veel anesthesiologen niet beheerst.
Als je aan een meerdere internationale
AM experts onafhankelijk van elkaar
vraagt om eenzelfde patiëntcasus te
beoordelen, werd gevonden dat er verschillende scenario’s werden bedacht,
waarbij men van elkaar vond dat sommige technieken echt gevaarlijk zouden
kunnen zijn. Het lijkt dus soms niet
beter te zijn dan expert opinion-based
geneeskunde [7].
Airway management bij kinderen kent
overigens weer een volstrekt andere
benadering, vaak door gebrek aan
coöperativiteit en andere anatomische
verhoudingen van de patiënt. De discussie over wel of niet verslappen voorafgaand aan kapbeademing
komt deels voort uit al deze onzekerheden. De artikelen over het voorspellen van een moeilijke kapbeademing
waaraan in het debat wordt gerefereerd bieden enig houvast. Er zijn een
aantal risicofactoren voor moeilijke
kapbeademing (baard, edentaat, leeftijd, adipositas, snurken, voorgaande
radiotherapie en een MP score III of
IV). Echter, als slechts 1 risico factor
aanwezig is blijkt de kapbeademing
ook wel mee te vallen. Bij twijfel of
een goede kapbeademing mogelijk is
dient echter wel overwogen te worden
om een patiënt wakker te intuberen.
Immers, ruim 25% van deze patiënten
blijkt ook moeilijk te intuberen met
directe laryngoscopie. Een wakkere
intubatie kan veilig en laagdrempelig
en zonder stress voor de patiënt en
intubator worden verricht.
Sinds 1970 zijn inadequate ventilatie,
een niet herkende oesofageale intubatie en een onverwacht ML de ‘big three
killers’ die meer dan 50% uitmaken van
alle claims tegen anesthesiologen in de
Verenigde Staten. Feit is dat we onze
eigen AM complicaties in Nederland
niet kennen. We weten niet hoe vaak
kapbeademing in onze eigen ziekenhuizen moeizaam is met óf zonder
verslapping. We weten ook niet of dit
tot complicaties leidt. Er zijn ook in
Nederland wel degelijk ‘near misses’
die iedereen uit de praktijk kent: een
saturatiedaling tot onder de 80% maar
met snel herstel, een niet geslaagde intubatie, maar wel beademing mogelijk
met een larynxmasker, een bloeding
veroorzaakt door manipulatie in de
luchtweg of een ongeplande ICU opname na problemen tijdens AM. Door
de uitbreiding de laatste jaren van het
aantal technische AM hulpmiddelen
lijkt het aantal complicaties toe te
nemen, het aantal CICV neemt helaas
niet af. De medische handelingen die
moeten worden gedaan tijdens een
complicatie gedurende AM, zeker
onder tijdsdruk, zijn te omschrijven als
extreem complex [8]. Goede communicatie en teamwork zijn dan uitermate
belangrijk om menselijke fouten in die
situaties te vermijden, en dit vereist
training, bijvoorbeeld in een simulatie
setting.
Personalized airway
management
De basisvoorwaarden voor veilig AM
zijn duidelijk. AM is complex omdat
er voor elke patiënt een eigen benadering nodig is die dynamisch kan zijn in
plaats, tijd en in klinische situatie. De
toegepaste techniek is afhankelijk van
de patiënt, de ervaring van het medische team, het land en de middelen
van het ziekenhuis. Ik zou hiervoor
een nieuwe term willen introduceren:
personalized airway management. Om terug te keren naar het debat. Als
we het AMC volgen in hun betoog,
direct verslappen aan het begin van
de kapbeademing, dan lijkt dit het
verstandigst om dat te doen met een
kortwerkend middel zoals succinylcholine of een niet-depolariserende
spierverslapper die volledig en snel te
antagoneren is.
Eerst kapbeademen alvorens te verslappen is ook mogelijk zoals de Groningers beschrijven, met daarbij als
kanttekening dat dit anno 2013 een vrij
conservatief standpunt lijkt. Echter,
als het in de juiste context wordt geplaatst kan het een verstandige keuze
zijn. De vraag of AM veiliger wordt door
het wel of niet toedienen van een spierverslapper aan het begin van de kapbeademing, wanneer tracheale intubatie
noodzakelijk wordt geacht, kan helaas
nog niet worden beantwoord.
Verslapt kappen of gekapt verslappen
tijdens airway management is altijd afhankelijk van de context. Personalized
airway management dus. Personalized
voor de patiënt én het medische team.
re f e renties
1 Calder I., Yentis S.M. Could “safe
practice” be compromising safe
practise? Should anaesthetists have
to demonstrate that face mask
ventilation is possible before giving a
neuromuscular blocker? Anaesthesia
2008;63:113-115.
2 Stone D.J., Gal T.J. Airway management. In: Miller RD, ed. Anesthesia,
3rd edition, New York: Churchill
Livingstone 1990:1265-1292.
3 Cook T.M., MacDougall-Davis S.R.
Complications and failure of airway
management. British Journal of
Anaesthesia 2012;109 (S1):i68-i85.
4 Hung O., Murphy M. Context-Sensitive Airway Management. Anesthesia
and Analgesia 2010;4:982-983.
5 Bisschops M.M., Holleman C.,
Huitink J.M. Can sugammadex
save a patient in a simulated cannot
intubate cannot ventilate situation.
Anaesthesia 2010;65:936-941.
6 Task Force ASA. Practise guidelines
for management of the difficult
airway. Anesthesiology 2013;118:251270.
7 Huitink J.M. Developing expert
opinion in airway management.
Anaesthesia 2011;66:117.
8 Gawande A. The checklist manifesto
2009, first edition, New York, Picador.
14
|
editorial
contactinformatie
Insistence on face mask
ventilation before administration
of muscle relaxant:
H.-J. Priebe, MD, FRCA, FFACSI
Professor of Anaesthesia
University Hospital Freiburg,
Department of Anaesthesia
Hugstetter Str. 55
79106 Freiburg
GERMANY
Email hans-joachim.priebe@
uniklinik-freiburg.de
T +49 (0) 761 270 23350
F +49 (0) 761 73846
Requirement for patient
safety or ritual? H.-J. Priebe, MD, FRCA, FFACSI
Professor of Anaesthesia
Introduction
Independent of being a supporter
or non-supporter of the concept of
having to demonstrate effective face
mask ventilation (FMV) before administering a muscle relaxant, and
independent of any theoretical considerations and pros and cons of the respective practices, let me approach the
controversy surrounding this topic by
addressing the questions, (a) how, in
2013, do most of us most of times proceed on our way from inducing anaesthesia to endotracheal intubation, and
(b) what may happen on that way? Management of face mask
ventilation and neuromuscular
blocking drug during routine
induction of anaesthesia Let us assume we are caring for a patient with no history of difficult FMV
or difficult intubation, an unremarkable thorough airway assessment, and
no indication for a rapid sequence induction who requires endotracheal intubation for the procedure (see Figure
1). Following induction of anaesthesia
(with whatever anaesthetic drug), the
patient becomes apnoeic. At this point
all of us will try to ventilate the patient
by facemask. However, from then on
management will considerably differ
amongst anaesthesiologists. There are
those (including myself ) who will be
administering the muscle relaxant of
their choice right now, even before
checking the quality of FMV. These
may be referred to as the ‘non-checkers’ [1] who clearly consider checking
the quality of FMV before paralysis to
be of no benefit. On the opposite side are the ‘checkers’
[1] who consider ‘ventilation before
paralysis’ essential for patient safety.
Obviously, these anaesthesiologists
will allow administration of a muscle
relaxant only after having established
effective FMV. These will be confronted with two possible scenarios (see
Figure 1): either, FMV is effective and
the muscle relaxant is administered;
or, FMV proves to be difficult or even
impossible. In such case, the ‘checkers’
have basically four options; (i) continue trying to establish FMV under
the assumption that the maximal
effect of the induction drug has not
yet been reached, thereby hindering
effective FMV; (ii) deepen the anaesthetic by injecting additional doses of
hypnotics and/or opioids; (iii) inserting an oropharyngeal airway (rarely
a supraglottic airway device) with or
without two-provider ventilation; and
(iv) awakening the patient. As far as
the last option is concerned, I still have
to meet the ‘modern’ anaesthesiologist who being faced with difficult or
impossible FMV following the initial
induction dose of a hypnotic drug,
goes on to awaken the patient as a first
measure. I dare say that in 2013 even
the sternest proponents of ‘ventilation
before paralysis’ will proceed with
giving an additional dose of a hypnotic
drug and/or inserting an oral airway
rather than awakening the patient. Continued attempts at establishing
FMV, deepening the anaesthetic, and/
or inserting an oropharyngeal airway
with or without two-provider ventilation will ultimately result in effective
FMV most of the time, at which time
the muscle relaxant is administered.
But what happens if these interventions do not result in effective FMV?
At this point in time, considerable
time may have passed since the patient
became apnoeic following induction
of anaesthesia. Depending on how
much emphasis had been placed on effective preoxygenation and on patient
characteristics, peripheral oxygen
saturation (SpO2) may by now start
decreasing, a sure sign for impending
hypoxaemia (see Figure 1). This is the
last chance to ‘wake up’ the patient
(colloquially for re-establishing sufficient spontaneous respiration). After
all, the principal rationale for not
administering a muscle relaxant before
having demonstrated effective FMV
15
|
Induction of anesthesia (e.g., with opioid + propofol)
> loss of eyelash reflex (~ 30–45 s after induction)
Insistence on FMV before administration of NMBD?
yes
no
FMV not possible
FMV possible
NMBD
?
Wait
Deepen
anaesthesia
Insertion of oropharyngeal
airway or supraglottic airway
device; two-provider ventilation
Awaken
patient
?
FMV still not possible; SpO2 < 90%
Figure 1 Management of Face Mask Ventilation (FMV) and Neuromuscular Blocking Drug (NMBD) during induction of anaesthesia
is to preserve the option of ‘awakening’ the patient. However, up to this
point repetitive doses of respiratory
depressant anaesthetics are likely to
have been administered in an attempt
to facilitate FMV by ‘deepening’ the
anaesthesia. This will expectedly make
awakening the patient technically
difficult, if not impossible. It explains
why this option is rarely exercised
in routine practice. A minority of
the stern proponents of ‘ventilation
before paralysis’ might now try to
insert a supraglottic airway device, or
even go ahead and try to perform an
endotracheal intubation. However,
in the presence of complete lack of
muscle relaxation and possible airway
obstruction due to preceding airway
manipulation, such interventions
are prone to fail. For that reason, the
majority of ‘checkers’ administers a
muscle relaxant when FMV remains
impossible and the patient is at risk of
becoming, or is already hypoxic [1]. At the latest by the time the patient
becomes hypoxic, basically all anaesthesiologist - irrespective of belonging to the camp of believers or
non-believers in ‘ventilation before
paralysis’, and irrespective of what
path is chosen - administer a muscle
relaxant (see Figure 1). What does that
seemingly paradoxical proceeding tell
us? Experience has repeatedly shown
that in airway management muscle
relaxants are much more often the
solution than the problem [2, 3]. Why
then wait with the administration of a
muscle relaxant until the patient may
have become hypoxic and an elective
situation all of a sudden deteriorates
into an emergency? Prospective evaluation of an
algorithm for difficult airway
management
In the context of this debate, the findings of a prospective evaluation of an
algorithm for difficult airway management in a total of 12.225 patients
provide clinically highly relevant
information [4]. Although this study
is being referred to in the accompanying pro and con articles, I nevertheless like to address this publication
in some greater detail because of its
important messages. Patients were
prospectively subdivided into those
with < 3 and those with ≥ 3 risk factors
for difficult airway management (risk
factors being, men > 50 yr, obesity with
BMI > kg/m-2, sleep apnea syndrome,
Mallampati classes III and IV, mouth
opening or intergingivial distance < 35
mm, thyroid to mentum distance < 65
mm, severely limited jaw protrusion,
neck circumference > 40 cm in women
and 45 cm in men). The algorithm
required that patients with ≥ 3 risk
factors for difficult airway management were to receive succinylcholine
without prior assessment of quality of
FMV right after induction of anaesthesia, the exception being patients
with established indications for awake
fibreoptic intubation (limited mouth
opening, severe fixed deformity of the
cervical spine, history of impossible
tracheal intubation). This approach is
by itself remarkable because it clearly
runs against the traditional view that
especially those patients at increased
risk for airway problems should not
be paralyzed before effective FMV
has been demonstrated. Obviously,
the design of the algorithm reflects
the investigators’ firm belief (and that
of many others including myself )
16
|
that the advantages of early effective
relaxation by far outweigh its potential disadvantages, particularly so in
patients with risk factors for difficult
airway management population.
Amongst the entire population of
12.225 patients, there were a total of
188 patients with ≥ 3 risk factors for
difficult airway management who
(in accordance with the algorithm)
received succinylcholine right after
induction of anaesthesia. The quality of subsequent FMV was of grade
I (ventilation without need for an
oral airway) and grade II (ventilation
requiring oropharyngeal airway) in
175 of these patients (93%), of grade III
(difficult and variable ventilation requiring an oral airway and two providers; or an oral airway and one provider
using pressure-controlled mechanical
ventilation requiring 25 cm H2O) in 12
patients (6.4%), and of grade IV (difficult and variable ventilation requiring an oral airway and two providers,
or an oral airway and one provider
using pressure-controlled mechanical
ventilation requiring 25 cm H2O) in 1
patient (0.5%). In those 12.033 patients with < 3 risk
factors for difficult airway management, the algorithm required assessment of quality of FMV before
administration of a muscle relaxant.
In accordance with the algorithm,
patients with grade I or II difficulty
of FMV received a non-depolarizing
muscle relaxant (n=11.943); patients
with grade III (n=90) difficulty of FMV
received succinylcholine without any
attempt of first improving the quality of FMV by whatever means or
awakening the patient. This, again,
is remarkable in itself because by administering a muscle relaxant in the
presence of difficult FMV, the option
to ‘wake up the patient’ is effectively
abolished. No case of FMV difficulty
grade IV was observed after induction
of anaesthesia before administration of
a muscle relaxant. Most relevant in the
context of this discussion, in 56 of the
90 patients (62%) with FMV difficulty
grade III, quality of FMV improved by
one grade following administration of
succinylcholine. Equally important, in
none of all of the 12.003 patients did
the quality of FMV worsen following
administration of the muscle relaxant. Outcome will ultimately decide on the
acceptability of a proposed management algorithm. So, how safe is this
approach? First of all, all of the 12.225
patients admitted to the study and
routinely paralyzed irrespective of the
quality of FMV could ultimately be
successfully oro-tracheally intubated
(using additional gum elastic bougie,
video laryngoscope or intubating
laryngeal mask airway). In the entire
population of 12.225 patients, there
were 17 episodes of severe hypoxaemia
(peripheral oxygen saturations (SpO2)
of less than 80% until the time of endotracheal intubation) (see Figure 2).
The incidence of severe hypoxaemia
was higher in the 188 patients with ≥
3 risk factors for difficult airway management who were paralyzed before
assessment of quality of FMV than
in those 12.033 patients with < 3 risk
factors who were paralyzed only after
assessment of quality of FMV (2.7 vs.
0.1%; table). Similarly, the incidence of
FMV difficulty grades III and IV were
higher in those patients who were
paralyzed before assessment of quality
of FMV than in those who were paralyzed only after such assessment (6.9
vs. 0.75%; see Figure 2). At first glance, these findings seems to
support the conclusion that for safety
reasons quality of FMV should generally be assessed before administration
of a muscle relaxant, especially in patients with ≥ 3 risk factors for difficult
airway management. However, several
considerations are in order to put the
findings into proper clinical perspective. Only three of the 17 episodes of
severe hypoxaemia were attributable
to difficult FMV. Unfortunately, the
data do not allow allocation of these
three episodes to one of the group
of patients. In general, however, desaturations occurred mostly during
attempts at intubation in morbidly
obese patients. This implies that it is
not necessarily the quality of FMV
which primarily predicts the incidence
of hypoxaemia but rather subsequent
intubating conditions. This, in turn,
argues for early muscle relaxation, independent of quality of FMV because
this will definitely establish optimal
intubating conditions as quickly as
possible.
In the context of the debate on ‘ventilation before paralysis’, the most
relevant findings of this prospective
study can be summarized as follows:
(i) administration of a muscle relaxant
irrespective of the existing quality of
FMV never worsened, but in several
cases improved quality of FMV; (ii) all
of the 12.225 patients admitted to the
study and routinely paralyzed irrespective of the quality of FMV could
ultimately be successfully oro-tracheally intubated (using additional gum
elastic bougie, video laryngoscope or
intubating laryngeal mask airway);
(iii) in no case of difficult FMV was
any attempt undertaken to awaken
the patient; and (iv) episodes of severe
hypoxaemia were more associated
with difficult intubation than difficult
FMV. What have previous
studies shown?
Several of these findings are in agreement with previous investigations
which showed that in patients with
unimpaired [5] or with a mix of unimpaired and moderately difficult FMV
[6] quality of FMV either remained
unchanged or improved following the
administration of a muscle relaxant,
but never worsened. In another study,
all but one of 37 patients with impossible FMV were successfully intubated
[7]. It can well be argued that the ultimately high success rates of endotracheal intubation in the in-hospital [4,
7] as well as in the pre-hospital setting
[8], and the high rate of unproblematic
FMV following initially failed endotracheal intubation [8] are the result
of early muscle relaxation [9]. It is
highly questionable that endotracheal
intubation could have been that successfully performed in the absence of
muscle relaxation, or that these patients could have safely been awoken.
Taken together, whereas there are no
data showing that early administration
of muscle relaxant worsens quality of
FMV or intubating conditions, there
are data clearly showing improvement
in the quality of FMV following administration of muscle relaxant.
17
|
n
Group A
Group B
12,033
188
Risk factors for difficult airway management (n)
<3
≥3
Assessment of quality of FMV before paralysis
yes
no
Episodes of FMV difficulty grade III and IV (n, %)
90 (0.75)
13 (6.9)
Episodes of severe hypoxemia* (n, %)
12 (0.1)
5 (2.7)
Figure 2 Outcomes According to Groups (4)
FMV, face mask ventilation; FMV difficulty grade III, difficult and variable ventilation requiring an
oral airway and two providers; or an oral airway and one provider using pressure-controlled
mechanical ventilation requiring 25 cm H2O; FMV difficulty grade IV, difficult and variable
ventilation requiring an oral airway and two providers; or an oral airway and one provider
using pressure-controlled mechanical ventilation requiring 25 cm H2O; *, peripheral oxygen
saturation (SpO2) < 80% until time of endotracheal intubation. Modified after Amathieu R et al.
Anesthesiology 2011;114:25-33 (4).
Crossing the Rubicon
Administration of a muscle relaxant
has been compared with ‘crossing the
Rubicon’ [10]. This idiom does not
only mean passing a point of no return, but also implies irrevocable commitment to a risky or revolutionary
course of action. It is a potentially dangerous misconception to consider the
administration of a muscle relaxant to
be the Rubicon. Rather, the Rubicon is
the administration of a hypnotic at a
dose that abolishes spontaneous respiration. As detailed above, the chances
of successfully restoring adequate
spontaneous respiration before severe
hypoxaemia develops in the presence
of difficult or impossible FMV in an
anaesthetized, apnoeic patient who
is prone to airway collapse because of
reduced pharyngeal muscle tone, are
very small. Thus, once we have crossed
that Rubicon, our goal must not be to
‘consider preserving a way back over
the bridge’ (for example awaken the
patient) [10], but to provide as quickly
as possible not only optimal conditions for FMV but also for endotracheal intubation or insertion of a supraglottic airway device. If patients with
obvious indications for primary awake
fiberoptic intubation are excluded,
early relaxation will not worsen the
quality of FMV [4, 6], often improves
it [3, 5], and provides superior intubating conditions. These are no longer
the 1960s or 1970s when effective airway devices were rare or non-existent
and ‘preserving a way back over the
bridge’ was clearly a safety issue. Today, fibrescopes, video-laryngoscopes
and numerous supraglottic airway
devices are readily available. It has
become an extremely rare event that
effective oxygenation and securing
the airway cannot be achieved by any
of these devices in the fully relaxed
patient. However, for obvious reasons
similar effectiveness of these devices
cannot be expected in non-paralyzed
patients. Even the sternest proponents
of the ‘no muscle relaxant before effective FMV’ rule do mostly not hesitate
to administer a muscle relaxant when
hypoxaemia develops during failed
FMV [1], and they do not hesitate at all
to administer a muscle relaxant during
a rapid sequence induction (RSI). If
ensuring effective FMV before injection of a muscle relaxant were that essential for patient safety, awake fibreoptic endotracheal intubation would
have to be performed in all candidate
patients for RSI.
Quality of face mask ventilation
and choice of muscle relaxant
It has been argued that assessment of
quality of FMV is important in deciding on the choice of muscle relaxant
(i.e., succinylcholine vs. a longer acting non-depolarizing muscle relaxant) [10-12]. The rationale for using
succinylcholine in difficult FMV has
traditionally been that, if endotracheal
intubation fails then ‘waking up’ the
patient remains an option. I strongly
disagree with this rationale. Following
the administration of succinylcholine
1 mg/kg, it took as long as 10.5 min for
the recovery of the first train-of-four
twitch (T1) to 10% [13], and 13.6 min
[13] and up to more than 10.3 min for
the recovery of T1 to 90% [14], and as
long up to more than 8.5 min from
tracheal intubation to the return of
spontaneous respiration [14]. In addition, times to desaturation were
shorter following administration
of succinylcholine compared to ro-
curonium in normal weight [15] as well
as in overweight patients [16], likely
related to higher oxygen consumption associated with succinylcholineinduced fasciculations. These findings
re-emphasize that after succinylcholine-induced apnoea “achievement of
functional recovery before significant
desaturation is not a realistic possibility” [17]. Combination of rocuronium and
sugammadex: a safe alternative
to succinylcholine? Can the combination of rocuronium
and sugammadex be considered a kind
of ‘ultra-short’ acting muscle relaxant,
even shorter acting than succinylcholine? Could this combination make
those who when faced with difficult
FMV would only prepared to administer succinylcholine, change their
practice? Could this combination even
convert ‘checkers’ to ‘non-checkers’?
Respective data have been interpreted
as showing that “reversal of profound
high-dose rocuronium-induced neuromuscular block (1.2 mg/kg) with 16
mg/kg sugammadex was significantly
faster than spontaneous recovery
from 1 mg/kg succinylcholine” [13].
However, this conclusion is only valid
when looking at the mean values of
the entire population studied. There is
tremendous individual variation. For
example, after the administration of
rocuronium 1.2 mg/kg followed 3 min
later by sugammadex 16 mg/kg, it took
up to 7.7 min and 13.6 min for the recovery of the first train-of-four twitch
(T1) to 10% and 90%, respectively [13].
Similarly, after the administration of
rocuronium 1.0 mg/kg followed by
sugammadex 16 mg/kg at the time of
intubation, it took up to more than 5.3
18
|
min for the recovery of T1 to 10% and
up to more than 7 min from tracheal
intubation to the return of spontaneous respiration [14].
These findings by themselves seriously
question the frequently voiced opinion that the combination of rocuronium and sugammadex when compared
to succinylcholine allows reliably faster return of spontaneous respiration,
sufficient to provide adequate oxygenation, and may thus be safer than
succinylcholine. Several limitations
have to be considered; (i) the decision for the immediate administration
of high dose sugammadex had been
made a priori; (ii) sugammadex had
been drawn up; (iii) there was a high
variability in the recovery of T1 to 10%
and 90%, reflecting unpredictability in
the individual response; (iv) investigations were carried out in healthy and
relatively young patients with presum-
ably relatively normal pharmacokinetics und pharmacodynamics; and (v) in
the presence of respiratory depressant
anaesthetics and possible airway obstruction recovery of T1 to 10% or even
90% is not equivalent with return of
spontaneous respiration sufficient for
life-sustaining oxygenation. In routine
clinical practice, ‘can’t intubate, can’t
ventilate’ situations (CICV) come
unexpectedly rather than planned. In
a simulated clinical scenario of a CICV
scenario, it took a mean of 6.7 min to
calculate and draw up the correct dose
of sugammadex [18]. Sugammadex
may provide a false sense of security
[19, 20]. Conclusion
Let us return to the metaphor ‘crossing the Rubicon’. Once we have
crossed the Rubicon (for example
have abolished spontaneous respiration), we should concentrate all our
efforts on putting up camp quickly
and safely on the other side of the
river (for example provide effective
ventilation). In 2013, all the required
(airway) equipment to successfully do
so is available. The initial crossing is
usually easy and guaranteed. However,
a safe ‘way back over the bridge’ is
predictably not easy and definitely not
guaranteed. Thus, provided conditions that forbid crossing the Rubicon
to start with have been ruled out (for
example indications for awake fibreoptic intubation), moving forward
(for example providing effective
muscle relaxation as early as possible
and independent of quality of FMV)
rather than keeping open options of
no proven success (for example ‘wake
up the patient’) is in the sole interest
of patient safety. Insistence on FMV
before administration of muscle relaxant is more of a ritual than a requirement for patient safety.
re f e renc es
1. Broomhead R.H., Marks R.J., Ayton
P.: Confirmation of the ability to
ventilate by facemask before administration of neuromuscular blocker:
a non-instrumental piece of information. Br J Anaesth 2010; 104:313-7.
2. Calder I., Yentis S.M.: Could ‘safe
practice’ be compromising safe
practice? Should anaesthetists have
to demonstrate that face mask
ventilation is possible before giving a
neuromuscular blocker? Anaesthesia
2008; 63:113-5.
3. Calder I., Yentis S., Patel A.: Muscle
relaxants and airway management
(Correspondence). Anesthesiology
2009; 111:216-7. 4. Amathieu R., Combes X., Abdi W.,
Housseini L.E., Rezzoug A., Dinca
A., Slavov V., Bloc S., Dhonneur G.:
An algorithm for difficult airway
management, modified for modern
optical devices (Airtraq laryngoscope; LMA CTrach™): a 2-year
prospective validation in patients for
elective abdominal, gynecologic, and
thyroid surgery. ANESTHESIOLOGY 2011; 114:25-33.
5. Goodwin M.W.P., Pandit J.J., Hames
K., Popat M., Yentis S.M.: The effect
6.
7.
8.
9.
10.
of neuromuscular blockade on the
efficiency of mask ventilation of the
lungs. Anaesthesia 2003; 58:60-3.
Warters R.D., Szabo T.A., Spinale
F.G., DeSantis S.M., Reves J.G.: The
effect of neuromuscular blockade on
mask ventilation. Anaesthesia 2011;
66:163-7.
Kheterpal S., Han R., Tremper K.K.,
Shanks A., Tait A.R., O’Reilly M.,
Ludwig T.A.: Incidence and predictors of difficult and impossible mask
ventilation. Anesthesiology 2006;
105:885-91.
Combes X., Jabre P., Margenet
A., Merle J.C., Leroux B., Dru M.,
Lecarpentier E., Dhonneur G.:
Unanticipated difficult airway management in the prehospital emergen.
cy setting: prospective validation of
an algorithm. Anesthesiology 2011;
114:105-10.
Kheterpal S., Tremper K.K.:
Impossible mask ventilation (Correspondence). Anesthesiology 2007;
107:171-2.
Richardson M., Litman R. Ventilation before paralysis: crossing the
Rubicon, slowly. Anesthesiology
2012;117:456-8.
11. Ramachandran S.K., Kheterpal S.
Difficult mask ventilation: does it
matter? 2011;66 (Suppl s2):40-4.
12. Pandit J.J. Checking the ability to
mask ventilate before administering
long-acting neuromuscular blocking
drugs. Anaesthesia 2011;66:520-2. 13. Lee C., Jahr J.S., Candiotti K.A.,
Warriner B., Zornow M.H.,
Naguib M.: Reversal of profound
neuromuscular block by sugammadex administered three minutes
after rocuronium. A comparison
with spontaneous recovery from
succinylcholine. Anesthesiology
2009;110:1020-5.
14. Sørensen M.K., Bretlau C., Gätke
M.R., Sørensen A.M., Rasmussen
L.S.: Rapid sequence induction and
intubation with rocuronium sugammadex compared with succinylcholine: a randomized trial. Br J Anaesth
2012;108:682-9.
15. Taha S.K., El-Khatib M.F., Baraka
A.S., Haidar Y.A., Abdallah F.W.,
Zbeidy R.A., Siddik-Sayyid S.M.:
Effect of suxamethonium vs
rocuronium on onset of oxygen
desaturation during apnoea fol-
lowing rapid sequence induction.
Anaesthesia 2010; 65:358-61.
16. Tang L., Li S., Huang S., Ma H.,
Wang Z.: Desaturation following
rapid sequence induction using
succinylcholine vs. rocuronium in
overweight patients. Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55:203-8.
17. Benumof J.L., Dagg R., Benumof
R.: Critical hemoglobin desaturation will occur before return to an
unparalyzed state following 1 mg/
kg intravenous succinylcholine.
Anesthesiology 1997;87:979-82.
18. Bisschops M.M.A., Holleman C.,
Huitink J.M. Can sugammadex save
a patient in a simulated ‘cannot
intubate, cannot ventilate’ situation?
Anaesthesia 2010;65:936-41. 19. Curtis R., Lomax S., Patel B. Use of
sugammadex in a ‘can›t intubate,
can›t ventilate’ situation. Br J Anaesth 2012;108:612-4.
20. McCahon R. Role of sugammadex
in rapid sequence induction and
intubation (Correspondence). Br J
Anaesth 2012;109:123.
19
|
opinie
Het preoperatieve
‘papieren consult’
uit de schaduw M.J.L. Bucx, Dr. 1
A.P. Wolff, Dr. 1
F.J.A. van den Hoogen, Dr. 2
G.J. Scheffer, Prof. Dr. 1
1 Afdeling Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve
zorg, UMC St. Radboud, Nijmegen
2 Afdeling Keel-, Neus- en Oorheelkunde
UMC St. Radboud, Nijmegen
contactinformatie
Dr. M.J.L. Bucx, anesthesioloog, klinisch
epidemioloog
Afdeling Anesthesiologie, Pijn en Palliatieve
zorg
Universitair Medisch Centrum St. Radboud
Interne postcode 717
Postbus 9101
6500 HB NIJMEGEN
T +31 (0) 24 366 7255
F +31 (0) 24 354 0462
afdeling waar onderzoek plaatsvond
Afdeling anesthesiologie, pijn en palliatieve
zorg, UMC St. Radboud, Nijmegen
financiële ondersteuning/belangen
geen
samenvatting In Nederland bezoeken de meeste patiënten voorafgaande aan een electieve
ingreep onder anesthesie de preoperatieve polikliniek. Het is echter naar de mening van de auteurs
onderbelicht gebleven dat dit bezoek in sommige gevallen weinig voordelen oplevert, terwijl het daarbij een grote belasting voor de patiënt kan opleveren. In dergelijke gevallen kan soms volstaan worden met een preoperatieve beoordeling door de anesthesioloog van onder andere door de operateur
voorgelegde informatie. Er wordt in de praktijk dan vaak gesproken van een preoperatief ‘papieren
consult’. Uitgaande van de doelen van het preoperatief onderzoek, de betrouwbaarheid en geldigheid
van de verzamelde informatie, de mogelijkheid van fout-positieve en fout-negatieve bevindingen, en de
a priori kans op het aantreffen van relevante nieuwe afwijkingen, komen de auteurs tot de conclusie dat
een papieren consult in sommige gevallen een prima alternatief kan zijn. In het UMC St. Radboud is hiermee veel ervaring opgedaan en wordt het inmiddels bij 15% van de electieve patiënten toegepast. Ook in andere Nederlandse en buitenlandse ziekenhuizen is deze werkwijze
een feit. Omdat deze werkwijze nog niet verankerd is in de huidige regelgeving wordt in dit artikel
aangegeven hoe deze werkwijze op een doelmatige en veilige manier kan worden uitgevoerd. Ook
worden enkele patiëntencategorieën aangeduid waarbij dit toegepast zou kunnen worden. Benadrukt
wordt dat voor deze werkwijze zorgvuldigheid en goede afspraken tussen alle betrokkenen alsmede
een proactieve houding essentieel is.
summary Before elective surgery, most Dutch patients visit the preoperative assessment clinic.
Although the majority will benefit from this visit, some can be expected to have negligible medical
benefit whereas it results in considerable inconvenience. In these cases, one might wonder whether this
visit can be replaced by a preoperative evaluation in the absence of the patient; the preoperative evaluation ‘on paper’. Based on the objectives of the preoperative evaluation, the validity and sustainability of
the information, the possibility of false-positive and negative results, and the a priori chances of finding
relevant new information, the authors draw the conclusion that in selected cases the evaluation ‘on
paper’ can be an excellent alternative for a regular consultation.
In the St. Radboud University Medical Center, a lot of experience has been gained with this method,
which at present is applied to 15% of elective patients. Unfortunately, this method is not yet addressed
in any Dutch guideline, making quality control troublesome and resulting in a legal vacuum. In this
article, suggestions are given as to which patients are eligible and how it should be implemented to
guarantee patient friendliness, safety and efficiency. It is emphasized that this method requires conscientious and proactive cooperation between anaesthesiologists and surgeons. Keywords: anesthesia, preoperative evaluation
20
|
De operateur verklaart dat:
1
de patiënt zijns/haar inziens in aanmerking komt voor een preoperatieve
beoordeling op papier omdat het gaat om*;
• geplande laag risico chirurgie bij een patiënt zonder relevante comorbiditeit,
die in het verleden al eerder zonder problemen een vergelijkbare anesthesie
onderging in het UMCN; • een combinatie van ingrepen, waarbij de 1e ingreep inmiddels zonder problemen is verlopen;
• een laag risico ingreep bij een patiënt met relevante comorbiditeit, die al
eerder in het UMCN anesthesie heeft gehad, maar waarbij het bezoek aan de
preoperatieve polikliniek uitzonderlijk moeizaam is.
• een andere reden te weten ......
2
er zich naar zijn/haar beste weten tijdens of na de voorgaande ingreep of preoperatieve beoordeling in het UMCN (indien van toepassing) geen bijzonderheden hebben voorgedaan die een regulier preoperatief consult noodzakelijk
maken;
3
de patiënt zich in een voor hem (relatief) stabiele toestand bevindt;
4
er een recent door de patiënt ingevulde vragenlijst is welke ter beschikking
staat voor de anesthesioloog;
5
de bloeddruk, lengte en gewicht van de patiënt bepaald zijn;
6
het anesthesiologisch beleid bekend en duidelijk is; te weten*:
• algehele anesthesie, • locoregionale anesthesie of een • combinatie;
7
de patiënt adequaat voorgelicht is over het anesthesiologisch beleid, hiermee
akkoord is en geen behoefte heeft aan een regulier preoperatief consult.
Inleiding
De laatste jaren staat er steeds meer
druk op de gezondheidszorg. De zorg
moet efficiënter, veiliger en doelmatiger, terwijl de vraag naar zorg
toeneemt. Zorgprocessen worden dan
ook toenemend kritisch beoordeeld.
Zo ook het reguliere preoperatief
anesthesiologisch onderzoek, dat gebaseerd is op goede medische gronden
en juridisch verankerd is in het Burgerlijk Wetboek als de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst
(WGBO) [1]. Sinds het verschijnen van
het rapport van de Gezondheidsraad
in 1997 [2] bezoeken de meeste electieve patiënten hiertoe de preoperatieve
polikliniek. Het preoperatieve proces
lijkt hierdoor inderdaad efficiënter,
veiliger en doelmatiger geworden
te zijn. Dit komt vooral doordat ongunstige bevindingen op deze manier
eerder ontdekt worden en de planningsmogelijkheden beter zijn. Ondanks de voordelen valt niet te
ontkennen dat het bezoek aan de
polikliniek ook enkele belangrijke
nadelen heeft [3-5]. Zo kunnen de
benodigde tijd, gederfde inkomsten
en reiskosten voor de patiënt aanzienlijk zijn, met name als hij ver weg
woont, beperkt mobiel of bedlegerig
is. Als de patiënt in een dergelijk geval
een goede gezondheid heeft en de
geplande of een vergelijkbare ingreep
al vaker zonder problemen heeft ondergaan, is het lastig om hem van de
meerwaarde van dit bezoek te overtuigen. Bovendien blijkt dit bezoek
in de praktijk om logistieke redenen
lang niet altijd op het gewenste moment plaats te kunnen vinden. Naast
ongemak voor de patiënt kan dit er
toe leiden dat de uitvoering van de
ingreep vertraging oploopt, waardoor
de kwaliteit en doelmatigheid van de
zorg vermindert. Verder zijn aan dit
bezoek ook voor het ziekenhuis kosten verbonden. Het lijkt dan ook legitiem de vraag te stellen of werkelijk
alle electieve patiënten preoperatief
de polikliniek dienen te bezoeken en
of in voorkomende gevallen op andere
wijze aan de doelen van het preoperatief onderzoek voldaan kan worden. Tabel 1 Verklaring van de operateur bij een papieren consult
*Het van toepassing zijnde alternatief wordt gemarkeerd of toegelicht
Eén manier om de bovengenoemde
nadelen op te lossen is om de operateur een initiële screening uit te laten
voeren, om te bepalen of de patiënt al
dan niet de preoperatieve polikliniek
dient te bezoeken. De verzamelde
gegevens worden vervolgens voorgelegd aan de anesthesioloog, die daarna
beoordeelt of de inschatting van de
operateur gerechtvaardigd is. Men
spreekt in een dergelijk geval van een
‘preoperatieve beoordeling op papier’
of een ‘preoperatief papieren consult’,
kortweg ‘papieren consult’. Deze
werkwijze krijgt de laatste jaren zowel
in Nederland [3] als in het buitenland
[4, 5] steeds meer aandacht en wordt
inmiddels frequent toegepast. Het
wordt echter niet beschreven in de diverse rapporten over het preoperatief
onderzoek [2, 6, 7]. Het doel van dit artikel is te bespreken
hoe deze werkwijze efficiënt, veilig
en doelmatig kan worden toegepast,
zodat de kwaliteit kan worden geborgd. Het is hiervoor noodzakelijk
om eerst enkele aspecten van het reguliere preoperatief onderzoek nader te
beschouwen.
Preoperatief onderzoek, voorspelbaarheid en onzekerheid
Het doel van het preoperatief onderzoek is meerledig, namelijk om 1)
inzicht te krijgen in de gezondheidstoestand van de patiënt, zodat de perioperatieve morbiditeit en mortaliteit
ingeschat en indien mogelijk gereduceerd kan worden; 2) het perioperatief
anesthesiologisch beleid vast te stellen;
en 3) de patiënt te informeren en zijn
of haar akkoord voor de voorgenomen
behandeling te verkrijgen, het zogenaamde informed consent [2, 6, 7]. Er is sprake van een adequaat preoperatief onderzoek als bovenstaande drie
doelen zijn bereikt. Van sommige doelen valt dit eenvoudig vast te stellen,
zoals de gekozen anesthesietechniek
en de toestemming van de patiënt.
Voor andere doelen kan dit lastiger
zijn, zoals bijvoorbeeld de gezondheidstoestand van de patiënt. In feite
gaat het er om inzicht te krijgen in
alle patiëntgerelateerde variabelen
die de perioperatieve morbiditeit en
mortaliteit alsmede het anesthesiologisch beleid kunnen beïnvloeden. De
anesthesioloog wil vooral weten waar
21
|
hij aan toe is; de kans op onverwachte
(ongunstige) bevindingen dient in
redelijkheid zo laag mogelijk te zijn. Het is echter helaas onmogelijk om
de gezondheidstoestand met absolute
zekerheid vast te stellen. De middelen
die ons daartoe ter beschikking staan
zoals anamnese, lichamelijk onderzoek
en aanvullend onderzoek kennen
immers geen 100% zekerheid. Foutpositieve- en fout-negatieve-uitslagen
komen frequent voor. Ook vormen
beperkingen in de huidige medische
kennis en mogelijke veranderingen
in de gezondheidstoestand na de preoperatieve beoordeling, andere bronnen van onzekerheid. Helaas zijn er
geen wetenschappelijk onderbouwde
normen voor de geldigheidsduur van
het preoperatief onderzoek. Ook het
rapport ‘Preoperatief onderzoek’ van
de Gezondheidsraad uit 1997 [2] is
hierbij niet behulpzaam. Ofschoon
hierin wel termijnen genoemd worden, hebben deze alleen betrekking op
de geldigheidsduur van het verrichte
aanvullend onderzoek. Idealiter dient
de geldigheidsduur van het preoperatief onderzoek per patiënt te worden
vastgesteld. In de praktijk wordt deze
echter zelden expliciet aangegeven of
blijkt deze, indien gehanteerd, sterk te
variëren.
Gezondheidstoestand,
complexiteit en meerwaarde
Behalve de gezondheid van de patiënt
heeft ook de zwaarte van de ingreep
een grote invloed op het perioperatieve risico. Ingrepen worden dan
ook ingedeeld in risicocategorieën
[8]. Beide factoren zijn niet alleen
sterk gerelateerd aan de perioperatieve morbiditeit en mortaliteit, maar
ook aan elkaar. Als de anamnese, het
lichamelijk onderzoek en een uitgebreide preoperatieve vragenlijst geen
aanwijzingen geven voor relevante
comorbiditeit, en er in het verleden
geen behandelingen zijn toegepast die
van belang zouden kunnen zijn voor
het geven van anesthesie zoals bijvoorbeeld een bestraling van de hals, dan
zal het perioperatieve risico bij een
laag risico ingreep zeer waarschijnlijk
klein zijn. Als de patiënt daarbij in het
verleden al eerder zonder problemen
onder anesthesie geopereerd werd,
dan zal dit risico bij dezelfde ingreep
zelfs nog kleiner zijn. Gaat het echter
om een patiënt met multipele comorbiditeit die een hoog-risico-ingreep
zal ondergaan waarbij verschillende
anesthesiologische technieken moeten
worden toegepast, dan is de situatie
echter volledig tegenovergesteld. Als
bovendien bij voorgaande ingrepen
anesthesiologische problemen zijn
opgetreden, dan zal het risico zelfs nog
toenemen.
Voor het beoordelen van de eerst genoemde patiënt kan met een veel lager
expertise niveau worden volstaan dan
voor de laatst genoemde categorie van
patiënten. In veel Nederlandse ziekenhuizen wordt de ‘lichtere’ categorie
patiënten dan ook gezien door een
verpleegkundige, physician assistant,
nurse practitioner of basisarts en
wordt alleen bij problemen de anesthesioloog ingeschakeld. De ‘zwaardere’ patiënten worden meestal wel
door de anesthesioloog beoordeeld,
de meerwaarde van de anesthesioloog
is bij de laatst genoemde categorie
patiënten het hoogst.
Het papieren consult: doelen,
voorwaarden en vangnet.
De doelen van het papieren consult
zijn in principe hetzelfde als die van
het reguliere consult. Het akkoord
van eenieder betreft niet alleen medisch inhoudelijke zaken maar ook
de werkwijze. Het dient de patiënt
duidelijk te zijn dat bij een papieren
consult de informatie van de operateur
over de anesthesie zijn beperkingen
kent en dat deze werkwijze een enkele
keer kan leiden tot vertraging op de
dag van de ingreep of in een zeldzaam
geval zelfs tot uitstel. Dit laatste komt
overigens ook bij de reguliere werkwijze voor. Verantwoordelijkheden operateur
Met het aanvragen van een papieren
consult neemt de operateur extra verantwoordelijkheid; hij neemt immers
tijdelijk een deel van de taak van de
anesthesioloog waar. Ofschoon de aanvraag impliceert dat deze verantwoordelijkheid genomen wordt, valt sterk
te overwegen dit expliciet te maken.
Dit wordt in tabel 1 weergegeven.
Het is van groot belang dat de operateur de juiste patiënten selecteert. Ons
inziens komen hiervoor primair de
patiënten zoals beschreven in de vorige sectie in aanmerking; geplande laag
risico chirurgie, bij patiënten zonder
relevante comorbiditeit, die in het verleden al eerder zonder problemen een
vergelijkbare anesthesie ondergingen
en die geen behandelingen hebben ondergaan welke het anesthesiologisch
risico zouden kunnen verhogen. De
kans op perioperatieve problemen bij
deze groep is immers minimaal en de
patiënten zijn al eerder geïnformeerd
over het toe te passen anesthesiologische beleid.
Ofschoon het vaststellen van relevante
comorbiditeit lastig kan zijn, dient
men niet te vergeten dat de operateur
zelf ook een juridisch verankerde verantwoordelijkheid heeft om dit redelijkerwijs vast te kunnen stellen [1].
Adequate preoperatieve vragenlijsten
en heldere afspraken over het lichamelijk onderzoek door de operateur
voornamelijk gericht op de luchtweg,
het hart en de longen, vormen hierbij
een belangrijke ondersteuning. Ook
het bepalen en bespreken van een
adequaat anesthesiologisch beleid is
van groot belang. Hiervoor zijn heldere afspraken tussen anesthesioloog
en operateur noodzakelijk. Vaak ligt
het beleid voor de hand, zoals bijvoorbeeld het toepassen van algehele
anesthesie bij een tonsillectomie. Bij
het geven van informatie kunnen
informatiefolders of websites ondersteuning bieden. Indien gewenst kan
de patiënt contact opnemen met de
preoperatieve polikliniek. Bovendien
is er in laatste instantie altijd nog het
contact direct preoperatief met de
anesthesioloog.
Verantwoordelijkheden anesthesioloog
De anesthesioloog kan alleen akkoord
gaan met een papieren consult als hij
van mening is dat aan de doelen van
het preoperatief consult is voldaan.
Zo heeft hij, net als bij een reguliere
preoperatieve beoordeling, voldoende
informatie over de voorgenomen
ingreep en over de gezondheidstoestand van de patiënt. Verder is hij van
mening dat het voorgenomen anesthesiologische beleid adequaat is, dat
dit besproken is met de patiënt en dat
deze hiermee akkoord is. Indien mogelijk heeft de anesthesioloog ook het
22
|
anesthesieverslag van een voorgaande
ingreep ingezien. Vangnet
Men dient zich te bedenken dat de anesthesioloog die het papieren consult
uitvoert, altijd nog kan besluiten om
er een regulier consult van te maken.
De ervaring in het UMC St. Radboud
leert dat dit slechts zelden nodig is.
Operateurs zijn blijkbaar prima in
staat te beoordelen of een papieren
consult gerechtvaardigd is. Ook buitenlandse ervaringen bevestigen dit
beeld [4, 5].
Verder willen wij hier nog opmerken
dat de anesthesioloog, die de anesthesie zal uitvoeren, altijd verplicht
is na te gaan of het betreffende beleid
nog steeds van toepassing is. Immers,
regelmatig wordt het beleid op het
laatste moment veranderd, omdat bijvoorbeeld de patiënt hierover andere
inzichten heeft verkregen.
Verdere toepassingsmogelijkheden papieren consult
Wij zijn van mening dat in aanvulling
op de in de vorige sectie aangeduide
groep patiënten, het papieren consult
ook nog bij andere patiënten overwogen kan worden.
Een tweede groep wordt ons inziens
gevormd door patiënten bij wie kort
na elkaar een combinatie van ingrepen
gepland is. Hierbij dient men bijvoorbeeld te denken aan patiënten gepland voor electroconvulsietherapie
of aan patiënten met een cervixcarcinoom die, voorafgaande aan de curatieve ingreep, eerst een onderzoek
onder anesthesie ondergaan om de
operabiliteit te kunnen beoordelen. In
ons ziekenhuis meldt de operateur bij
de verwijzing dat het in principe om
een combinatie van ingrepen gaat. Op
de preoperatieve polikliniek wordt
de patiënt vervolgens op beide ingrepen en bijbehorende anesthesieën
voorbereid. Voor de eerste ingreep
zal in dit geval een algehele anesthesie
worden besproken, voor de vervolgingreep een algehele anesthesie met
bijvoorbeeld een epidurale analgesie
en eventueel andere interventies.
Kort voordat de vervolgingreep zal
plaatsvinden vraagt de operateur een
papieren consult aan. Op de preoperatieve polikliniek wordt vervolgens
nagegaan of er tijdens de eerste ingreep problemen zijn geweest die een
nieuw bezoek van de patiënt aan de
preoperatieve polikliniek noodzakelijk maken. Indien dit niet het geval is
wordt de patiënt ‘op papier’ goedgekeurd. Bij deze groep patiënten kan
het dus gaan om hoog risico ingrepen
en zelfs hoog risico patiënten. Deze
wijze van werken wordt in ons ziekenhuis, alsmede in vele andere, frequent
toegepast. Een derde groep wordt gevormd door
laag risico ingrepen bij patiënten met
een verhoogd risico, welke al eerder in
het eigen ziekenhuis anesthesie hebben ondergaan en waarbij het bezoek
aan de preoperatieve polikliniek uitzonderlijk moeizaam of zelfs niet mogelijk is. Men kan hierbij denken aan
geretardeerde immobiele patiënten
die regelmatig botoxinjecties dienen
te ondergaan in verband met overmatige speekselproductie. Ook kan
men denken aan patiënten met een
hoge dwarslaesie die een behandeling
behoeven in verband met decubitus.
Een belangrijke voorwaarde voor een
papieren consult bij deze patiënten
is echter dat er door bijvoorbeeld de
operateur, een verpleeghuis- of instellingsarts een recente beoordeling is
gedaan van de gezondheidstoestand
en dat deze geen nieuwe verontrustende bevindingen oplevert. Zonodig
dient de anesthesioloog kort voorafgaande aan de ingreep nog bij de patiënt langs te gaan om te controleren
of het voorgenomen beleid nog steeds
van toepassing is.
Een vierde groep waarbij een papieren
consult van toepassing zou kunnen
zijn wordt gevormd door laag risico
ingrepen bij laag risico patiënten, die
niet eerder in het eigen ziekenhuis
maar wel elders anesthesie hebben
ondergaan. Deze anesthesie dient dan
echter zonder problemen te zijn verlopen en vergelijkbaar te zijn met de
vorm van anesthesie die binnenkort
zal gaan plaatsvinden. Vaststellen of er
werkelijk geen problemen zijn geweest kan echter lastig zijn. De praktijk leert dat het oordeel van de patiënt hierover lang niet altijd betrouwbaar is. Verder blijkt het soms lastig
om hierover bij de betreffende kliniek
informatie op te vragen. Hopelijk zul-
len ontwikkelingen op het gebied van
de ICT hier oplossing brengen. Indien
geen adequate informatie verkregen
wordt dan is een reguliere beoordeling aangewezen.
Tot slot willen wij nog een groep
patiënten aanduiden, waarbij ons
inziens toch ook een papieren consult
overwogen kan worden: laag risico
ingrepen bij laag risicopatiënten, die
nog nooit een anesthesie hebben ondergaan. Juist bij deze patiënten is een
adequate beoordeling en voorlichting
door de operateur van groot belang.
Heldere afspraken hierover zijn essentieel en uiteraard dient deze informatie te worden vastgelegd in het
medisch dossier. KNO patiënten vormen hierbij een logische eerste keuze;
juist bij hen zal met name de beoordeling van de luchtweg geen problemen
mogen opleveren.
Nabeschouwing
In dit artikel werd het preoperatief
papieren consult aan een kritische
beschouwing onderworpen. Wij
zijn van mening dat deze werkwijze,
mits toegepast binnen de genoemde
kaders, leidt tot een veilige, doelmatige en patiëntgerichte zorg en soms
te verkiezen is boven het reguliere
consult. Deze zienswijze wordt ondersteund door buitenlandse ervaringen
[4, 5] alsmede die van onszelf. Zo
vond in 2011 naar schatting 10% van
de preoperatieve beoordelingen in
het UMCN op deze wijze plaats en is
dit percentage in 2012 gestegen naar
15%. Slechts zelden blijkt een dergelijk
consult omgezet te moeten worden in
een reguliere beoordeling of levert het
op de dag van de ingreep problemen
op, hetgeen overigens ook bij de reguliere werkwijze voor komt. Ook in
andere Nederlandse klinieken wordt
deze werkwijze toegepast. Het toepassen van het papieren consult is dus in
Nederland al een feit.
Belangrijke voorwaarden voor het
succesvol toepassen van deze werkwijze zijn gezond verstand, goede onderlinge afspraken en samenwerking,
alsmede een pro-actieve houding van
alle betrokkenen en instemming van
de patiënt. Bij het toepassen van deze werkwijze,
dient men zich niet te laten afschrikken door het huidige juridische va-
23
|
cuüm. Voorkómen dient te worden
dat het preoperatief onderzoek, uitgevoerd door een niet-anesthesioloog,
‘gesanctioneerd’ wordt door een
‘juridisch handje schudden met de
anesthesioloog’. Door het opnemen
van de door ons beschreven werkwijze
in richtlijnen zal de kwaliteit geborgd
worden en het huidige juridische
vacuüm worden opgeheven.
Wij verwachten dat het percentage
preoperatieve papieren consulten,
afhankelijk van het type centrum,
tussen de 10 en 25% zal zijn. Met het
verruimen van de criteria zal echter
de kans op ‘onterechte’ aanvragen en
problemen mogelijk gaan toenemen.
Het is dan ook belangrijk dit te bewaken. Ontwikkelingen in de zorg ontstaan
vaak als reactie op veranderde behoeften van de patiënt en vereisen criteria
om de kwaliteit te kunnen borgen.
Het papieren consult vormt hierop
geen uitzondering. Bewaking van de
kwaliteit is een volgende logische stap
maar geldt evenzeer voor het reguliere
consult. De praktijk leert echter dat
kwaliteitsbewaking ook daar nog in de
kinderschoenen staat.
re f e renties
1. Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst; Burgerlijk Wetboek, Boek 7 Bijzondere
overeenkomsten, Titel 7 Opdracht,
Afdeling 5 De overeenkomst inzake
geneeskundige behandeling, Artikel
446-468. http://wetten.overheid.
nl/BWBR0005290/Boek7/Titel7/
Afdeling5/Artikel448/geldigheidsdatum_09-05-2012.
2. Gezondheidsraad: Commissie
Preoperatief onderzoek. Preopera-
tief onderzoek: een herijking van uitgangspunten. Publicatienr 1997/02.
Rijswijk: Gezondheidsraad, 1997.
3. Bucx M.J.L., Wolff A.P., Scheffer G.J.
Het preoperatieve ‘papieren’ consult: soms een prima alternatief. Ned
Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A3848.
4. Yen C, Tsai M, Macario A. Preoperative evaluation clinics. Curr Opin
Anaesthesiol 2010;23:167-172.
5. Mangia G., Presutti P., Antonucci A.,
Bianco F., Bonomo R., Ferrari-
mangia P. Diagnostic accuracy of
anesthesiology evaluation timing:
the ‘one-stop anesthesia’ in pediatric
day-surgery. Paediatr Anaesth
2009;19:764-9.
6. Inspectie voor de Gezondheidszorg.
Toezicht Operatief Proces. Onderzoek naar het preoperatieve traject
van het operatief proces in algemene
en academische ziekenhuizen. Den
Haag, februari 2007.
7. Richtlijn Het Preoperatieve Traject,
CBO, januari 2010.
8. ACC/AHA Guideline on perioperative cardiovascular evaluation and
care for noncardiac surgery. Circulation 2007;116:e418-500.
24
|
casuïstiek
contactinformat i e
Fatal outcome in a child
with mucupolysaccharidosis
type I(H) after adenotomy T. van der Zwan, Drs.
Haga Ziekenhuis Afdeling anesthesiologie
Leyweg 275
2545 CH Den Haag
Email t.vanderzwan@
hagaziekenhuis.nl
T +31 (0) 70 2104947
Geen belangenverstrengeling
T. van der Zwan, Drs.
samenvatting De differentiaal diagnostische overwegingen, rond het acuut overlijden van een geïntubeerde en gesedeerde peuter met een dysmorf uiterlijk na een gecompliceerde KNO (Keel Neus en Oor)procedure,worden beschreven. Na 1 week werd de diagnose mucopolysaccharidose type 1 of Hurler syndroom bekend. Bij kinderen met een stapelingsziekte in het algemeen en Hurler Syndroom in het bijzonder onder anesthesie,
moet men naast een moeilijke luchtweg ook alert zijn op coronaire aandoeningen.
summary We present a case of unexpected sudden death in a small child with dysmorphic features, while sedated and after a complicated ENT (Ear Nose Throat) procedure. We highlight our differential diagnostic considerations. One week later the underlying diagnosis mucopolysaccharidosis type I, known as Hurler syndrome, became
apparent. As well as difficult airway management, coronary artery involvement should be considered in children
with storage diseases, especially in Hurler Syndrome. Keywords: fatal outcome, hurler syndrome, mucopolysaccharidosis, pediatric anesthesia, storage disease.
Casereport
A female child at the age of one and a
half year was scheduled to undergo an
adenotomy and middle ear drainage
for recurrent obstructive upper airway
tract infections and to take diagnostic
blood and urine samples for evaluation
of genetic and metabolic diseases. Attempts to harvest the amount of blood
needed for this evaluation without
anesthesia, had been unsuccessful. Since the age of three months she was
seen by a pediatric cardiologist for evaluation of a heart murmur. Periodical
echocardiography showed a consistent
moderate to severe mitral regurgitation without cardiomyopathy. This was
suspect for connective tissue disease.
She was also evaluated for skeletal deformities, by an orthopedic surgeon. He
consulted a genetic counselor for her
syndromal appearance. After obtaining intravenous access,
anesthesia was induced and maintained
with propofol and alfentanil while
monitoring oxygen saturation, expiratory carbon dioxide and NIBP (non
invasive blood pressure). After spraying the vocal cords with lidocaine 1%,
she was orally intubated. A very large
adenoid mass was removed. Before
introduction of the urinecatheter,
bloodsamples were taken from the vena
femoralis while the iv canule (22G) was
not productive enough.The procedure
was uneventful. Recovery was uncomplicated. A few hours later there was
subsequent bleeding on the nursing
ward. This was unresponsive to topical
application of xylomethazoline. A decision for reintervention was made. After
using the same induction agents in rapid sequence, now sevoflurane was used
to maintain sleep. The focus of bleeding was located in the wound bed and
could not be controlled by coagulation
or temporary tamponade. Intravenous
administration of tranexamic acid 10
mg/kg did not reduce blood loss. Clotting times were normal. Eventually a
Belloque-tampon was placed. The tube
was left in because of the fear of airway
obstruction after detubation. It took
several hours to find an intensive care
bed and to wait for an Intensive Care
Transport Team. While breathing spontaneously maintaining normocapny and
normal bloodpressures (NIBP and later
invasive blood pressure), she was kept
sedated with continuously intravenous
administration of morphine and midazolam. Regular blood sample analysis
showed a stable hemoglobin concentration of 4,7 mmol/l without electrolyte
disturbances.
Before transfer from the operation table
to the transport trolley rocuronium
was administered. The content of this
ampoule was confirmed by our pharmacologic laboratory afterwards. After one
minute, while attached to the monitor
and respirator of the transport team,
her heart frequency dropped suddenly
from 140 to 70 with a different configuration of the electrocardiogram,
resembling a total AV-block with a
nodal escape rhythm without output.
Atropine was directly administered
without effect and chest-compressions
commenced. There was no response
in heart frequency or output during
the resuscitation performed according
25
|
Hurler syndrome
to the European guidelines including
administration of 10 μg/kg epinephrine
every 4 minutes. Twice we had to defibrillate a ventricular fibrillation and
in between the patient showed pulse
less electrical activity (PEA). The ultrasound during resuscitation showed two
filled ventricles with very poor contractions. The vena cava inferior showed no
cloths. Eventually we stopped resuscitation. Obduction was not allowed by
the family. One week later the diagnosis
mucupolysaccharidosis type I (Hurler
syndrome) was confirmed.
Discussion
Mucopolysaccharidosis is a rare group
of progressive genetic storage diseases
due to enzyme defects. The specific
enzyme defect determines different
syndromes. In type I, known as Hurler
syndrome, there is a deficiency of α-LIduronidase. This results in an accumulation of dermatan sulfate and heparin
sulfate in all connective tissues including the upper airway, the nerve system,
cardiac valves and coronary arteries.
Skeletal deformities arise from abnormal osteocytes and chondrocytes. In this case there was a strong indication to perform the surgical intervention. We postponed the procedure until
the child reached the age of 1 year and
we knew the obstructive airway symptoms progressed. While venous access
was difficult in this child, it was decided
to combine the procedure with obtaining diagnostic material.
Preoperative cardiac evaluation was
thorough because of the known mitral
regurgitation. Mucopolysaccharidosis was considered in the differential
diagnosis by the genetic counselor
and pediatrician. Involvement of the
heart valves, coronary disease, heart
failure, rhythm- or conduction disorders and pulmonary hypertension are
well described in Hurler Syndrome [2,
3]. Most anesthetic problems involve
difficult airway management due to
accumulation of glycosaminoglycans in
the tongue and nasopharyngeal tissues
along with a short neck, a large head
and restricted motion of all joints [4].
Those patients often are presented for
ENT-surgery. Umbilical or inguinal hernia repairs are also common procedures
in this group.
Regarding the cause of death we will
never be certain without a postmortem
autopsy. We strongly suspect a coronary
artery event and not a single cardiac
conduction problem. In our opinion
this is supported by the coincidence of
the sudden acute moment and the occurrence of ventricular fibrillation. The
ultrasound image during the resuscitation can also be explained by a massive
ischemia. Cardiac output was absent
directly from the start of the event.
Coronary artery disease is described in
literature proven by postmortem section in perioperatieve deaths with Hurler syndrome. Coronary angiography
can underestimate this problem [4, 5]. Other differential diagnosis considerations: all of the following possibilities
seem less likely. A cervical spine injury
during transfer due to atlantoaxial
instability or a stroke is described in
mucopolysaccharidoses [4]. In general a
hemodynamic response is correctable in
such cases. The patient never showed a
Cushing reflex and no unrefined manipulation of the cervical region occurred. An anaphylactic reaction was not likely.
The only new medication given was
rocuronium. She was never exposed to
this medication before. Direct histamine release as described after administration of rocuronium, is expected
to present different symptoms. A rash,
urticaria, a hypotensive period or
tachycardia was never seen. A massive
pulmonary embolism due to a hypercoagulable state after administration of
tranexamic acid could not be confirmed
on ultrasound imaging during resuscitation.
Anemia can cause ischemia. Blood loss
was under control and it seemed there
was no oxygen delivery problem. So it
Hurler syndrome is a rapidly progressive syndrome often leading to death
before 10 years of age. Cause of
death is usually pulmonary infections, cardiac failure or perioperative
problems. Limited therapy is available [1]. The most familiar perioperative problem is difficult airway
management. Other involved organs
also require a high index of suspicion
like this case report emphasizes. was decided not to transfuse erythrocytes. If our team had been more aware
of possible coronary involvement at this
young age, our threshold for transfusion probably had been lower in this
case during the second procedure and
the following period.
Literature of anesthesiologic management in this syndrome reveales a high
incidence of difficult airway management but we could not find a risk in
bleeding diathesis. The need for a
Belloque-tampon is very exceptional.
In conclusion, we recommend awareness of possible coronary involvement
in children in which storage diseases
are included in differential diagnoses.
Preoperative evaluation in search of this
rare coronary artery involvement does
not seem rational and is not proven to
be sensitive enough at this young age.
In confirmed cases of Hurler syndrome
a high index of suspicion is required.
Accepting a dysmorphic child for elective ENT-surgery without a diagnose
is a point of discussion. The author
recommend not to accept a child for a
combined diagnostic and therapeutic
procedure. Especially when there are
alternatives to perform diagnostic
procedures without general anesthesia
and it is possible to postpone a surgical
procedure.
Acknowledgements
I would like to thank drs. Loo-Niemer
van de L.K.M.C. (ENT physician) and
drs. Koopman-Keemink Y. (pediatrician )for their advise in writing this
casereport.
re f e renc es
1. Muenzer J., Wraith J.E. et al. Mucopolysaccharidosis: management
and treatment Guidelines. Pediatrics
2009 jan; 123: 19-29.
2. Dangel J.H. Cardiovascular changes
in children with mucopolysaccharide storage diseases and related
disorders clinical and echocardiographic findings in 64 patients. Eur J
Pediatr 1998; 157: 534-8.
3. Brosius F.C. III, Roberts W.C.
et al. Coronary artery disease in
Hurler syndrome, qualitative and
quantitative analysis of the extent
of coronary narrowing a necropsy in
six children. Am J Cardiol 1981; 47:
649-53.
4. Belani K.G., Krivit W. et al. Children
with mucopolysaccharidosis: Perioperative care, morbidity, mortality,
and new findings. J Pediatr Surg 1993
mar; 28(3): 403-10..
5. Van den Broek L., Backx A.P., et al.
Fatal coronary artery disease in an
infant with severe mucopolysaccharidosis type I. Pediatrics 2011
may; 127(5): 1343-6.
26
|
casuïstiek
Bijna fatale
luchtwegobstructie
na carotis
endarteriectomie
1 Anesthesioloog, afdeling anesthesiologie
en pijnbestrijding, Jeroen Bosch
Ziekenhuis, ’s-Hertogenbosch
2 Destijds co-assistent anesthesiologie,
afdeling anesthesiologie en
pijnbestrijding, Jeroen Bosch Ziekenhuis,
’s-Hertogenbosch
contactinformatie
Drs. M. Di Biase
Afdeling voor anesthesiologie en
pijnbestrijding
Jeroen Bosch Ziekenhuis
Postbus 90153 5200 ME ’s-Hertogenbosch
T +31 (0)73 553 20 00
M. Di Biase, Drs. 1
E .W. van Niekerk, Drs. 2
samenvatting Een 66 jarige man onderging een electieve carotis endarteriectomie
links onder locoregionale anesthesie. De ingreep verliep probleemloos waarna patiënt postoperatief op de recovery een acuut bedreigde luchtweg ontwikkelde met gecompliceerd
verloop leidend tot een reanimatiesetting.
abstract A 66 year old man was scheduled for an elective endarterectomy of the left
carotid under locoregional anesthesia. The surgical procedure was uneventful but the
postoperative period was complicated by a life threatening airway obstruction.
Keywords: airway obstruction, carotid endarteriectomy, difficult intubation, neck haematoma, supraglottic
edema, preoperative screening.
Inleiding
Carotis endarteriectomie (CEA) reduceert bij patiënten met een matige
tot ernstige carotisstenose de kans op
een cerebrovasculair accident (CVA)
of een transient ischaemic attack (TIA)
[1-4]. De ingreep, uitgevoerd onder
algehele of locoregionale anesthesie,
kan gepaard gaan met ernstige complicaties zoals CVA of myocard infarct
[1, 2, 5]. Een nabloeding met als gevolg
obstructie van de bovenste luchtwegen is een zeldzame maar potentieel
fatale complicatie na CEA [3, 6, 7]. Het
is dan ook van groot belang dat deze
tijdig herkend en behandeld wordt.
Re-exploratie van de wond onder algehele anesthesie kan noodzakelijk zijn.
In dat geval komt het regelmatig voor
dat door de afwijkende anatomie van
de aditus laryngis, de endotracheale
intubatie lastig kan verlopen [2, 5-7].
Wij beschrijven een patiënt bij wie
na een CEA een nabloeding met forse
zwelling in de hals was opgetreden.
De intubatie die noodzakelijk werd
wegens een luchtwegobstructie werd
gecompliceerd door een niet onderkende orale anatomische afwijking.
Casus
Een 66 jarige man was opgenomen
voor een electieve carotis endarteriectomie (CEA) in verband met een ernstige symptomatische stenose (>90%)
van de arteria carotis interna links. Een
maand voorafgaand aan de CEA had
patiënt een robot-geassisteerde laparoscopische prostatectomie (RALP)
ondergaan. Deze operatie werd in de
postoperatieve fase gecompliceerd
door een TIA zich uitend in spraakstoornissen. Er werd gestart met
acetylsalicylzuur 1dd 80 mg en dipyridamol 2dd 200 mg. Verder was patiënt
27
|
bekend met een goed gereguleerde
hypertensie, diabetes mellitus type II
en dyslipidemie. De thuis medicatie
bestond uit metformine 3dd 500mg,
losartan 1dd 50 mg, lercanidipine 1dd
10mg, hydrochloorthiazide 1dd 12,5mg
en pravastatine 1dd 40 mg.
Preoperatieve Screening Patiënt werd voorafgaand aan de
ingreep gescreend op de polikliniek
anesthesiologie. Anamnestisch waren
er op dat moment op het gebied van de
tracti geen bijzonderheden. Een recent
cardiologisch consult vermeldde geen
nieuwe inzichten. Bij lichamelijk onderzoek werd een niet zieke, 66 jarige
man met een lengte van 1.73 m en een
gewicht van 81 kg gezien. De bloeddruk was 110/70 mmHg bij een pols van
91 bpm. Mallampati score werd beoordeeld als 3. Aanvullend laboratoriumonderzoek, ecg en x-thorax toonden
geen bijzonderheden. Patiënt werd
akkoord bevonden voor operatie en
geclassificeerd als ASA 2. Wat betreft
de anesthesietechniek werd gekozen
voor een plexus cervicalis blok.
Perioperatieve beloop
Op de dag van de operatie werd, behalve de metformine de eigen medicatie
gecontinueerd. Als premedicatie werd
1.000 mg paracetamol per os toegediend. Op de holding werd patiënt aan
de bewaking aangesloten door middel
van vijfelektroden ecg, pulsoxymetrie
en een non-invasieve bloeddrukmeter.
Een 18G intraveneuze canule werd in
de rechterarm ingebracht. Er werd
gestart met de toediening van 500 ml
glucose 5% met 8 EH Actrapid en 10
mmol kaliumchloride à 8 uur. Na het
doornemen van de SURPASS procedure werd gestart met de locoregionale
anesthesie. Patiënt kreeg 2,5 mg midazolam iv ter
sedatie en zuurstofsuppletie via een
neus canule. Een plexus cervicalis blok
werd uitgevoerd volgens de ‘anatomical landmarks’ techniek met 150 mg
ropivacaine 7,5%. Tijdens de ingreep
werd er een endarteriectomie verricht
van de arteria carotis communis en interna links. Voor het afklemmen van de
arteria carotis werd 5000 IE heparine
toegediend. Peroperatief was de anesthesie adequaat. De operatie duurde
1,5 uur en verliep hemodynamisch,
respiratoir en neurologisch ongecompliceerd.
Op de verkoeverkamer ontstond na
een uur geleidelijk een zwelling in de
hals links rondom het wondgebied. De
anesthesioloog werd geconsulteerd. Bij
inspectie was er geen sprake van een
lekkende operatiewond. Verder waren
er geen pijnklachten, benauwdheid en/
of stridor: de bloeddruk was rond de
130/80 mmHg, de pols was rond de 8090 bmp en de zuurstof saturatie bleef
stabiel rond de 99%. Het bloedglucose was op dat moment 7,8 mmol/L.
In overleg met de chirurg werd een
zandzakje op het wondgebied gelegd.
Ondanks dit, nam de zwelling verder
toe. Patiënt was hierbij goed aanspreekbaar, wel wat onrustig, zweterig
en kortademig: de bloeddruk steeg
tot 170/95 mmHg, de pols was rond
de 100-110 bmp bij een saturatie van
98-99%. Eenmaal uit bed geholpen om
rechtop te urineren knapte patiënt wat
op en werd minder onrustig en zweterig. De hemodynamische parameters
normaliseerden. Wel was er sprake van
een kortdurende saturatie daling tot
90%. Regelmatig werd patiënt op de
recovery door de anesthesioloog gecontroleerd waarbij de situatie stabiel
leek te blijven.
Ongeveer 3 uur postoperatief ontstond
er echter een acute verslechtering
met forse dyspneu en een inspiratoire
stridor. De zuurstofsaturatie daalde
op dat moment tot 90%, de bloeddruk
steeg tot 210/110 mmHg en de pols tot
110 bpm. Omdat er sprake was van een
bedreigde luchtweg werd er besloten
om een chirurgische exploratie van
de wond te verrichten. Bij aankomst
op de operatiekamer was patiënt nog
aanspreekbaar: hij had een bloeddruk
rond de 200/110 mmHg bij een pols
van 110 bmp. De zuurstofsaturatie was
inmiddels gedaald tot 88% bij toenemende dyspneu en stridor.
Terwijl het chirurgisch team klaar
stond om de hechtingen te verwijderen verslechterde de situatie van de pa-
tiënt acuut. Vanwege de onrust werd
op dat moment besloten de patiënt
onder anesthesie te brengen. Tijdens
de inleiding, waarbij 10 mcg sufentanil
en 40 mg propofol werden toegediend, trad er plotseling een vrijwel
volledige luchtweg obstructie op met
ernstige bradycardie en hypotensie.
Er werd 0,5 mg atropine en twee maal
0,2 mg fenylefrine iv gegeven terwijl
tegelijkertijd kortdurend hartmassage
werd toegepast. Via een masker was
de patiënt zeer lastig te beademen. Na
ongeveer 2 minuten bleek de patiënt
haemodynamisch te stabiliseren op
een tensie van 160/90 en een pols van
110. De beademing bleef uitermate
moeizaam en de saturatie bleef hangen
op 70%.
Bij een poging tot directe laryngoscopie bleek dat door een afwijkend gebit
en een sterk beperkt mondopening,
het blad van de laryngoscoop slechts
een centimeter voorbij de bovenste
tandenrij ingebracht kon worden.
Met de klaarliggende fiberscoop werd
bij nasale scopie vastgesteld dat de
anatomie van de farynx en hypofarynx
volledig onherkenbaar was als gevolg
van een ernstige zwelling. Een chirurgische luchtweg werd uiteindelijk
verkregen; de trachea bleek 5 cm naar
rechts gedevieerd te zijn en zeer diep
te liggen en werd gevonden aan de
hand van luchtbelletjes die door de
maskerbeademing werden veroorzaakt. Onder direct zicht werd een
tube maat 5 met cuff ingebracht 5 cm
rechts lateraal van de mediaanlijn. De
beademing werd voortgezet. Er werd
opnieuw getracht om zowel oraal
als nasaal de aditus laryngis alsnog in
beeld te krijgen door middel van de
flexibele scoop hetgeen niet mogelijk
bleek. Deze inspectie was bedoeld om
te kijken of het mogelijk was alsnog
een tube met een grotere diameter in
te brengen. Hierna werd de operatiewond verder geopend en een hematoom uitgeruimd. Er kwam in totaal
100 ml bloed uit de wond en werd er
geen actieve bloeding gevonden. De
wond werd gesloten en een drain werd
achtergelaten. 28
|
Patiënt werd vervolgens hemodyna
misch stabiel en beademd over
geplaatst naar de intensive care unit
(ICU). Hier kreeg hij dexamethason
eenmalig 16 mg iv gevolgd door 2dd
4mg gedurende drie dagen, waarna het
oedeem geleidelijk afnam. Drie dagen
na de operatie kon de tube worden
verwijderd. Patiënt werd in stabiele
conditie ontslagen en overgeplaatst
naar de afdeling chirurgie. Discussie
Bij carotis endarteriectomie wordt er
een ingreep uitgevoerd aan een arterie
die rijkelijk omgeven is door vasculair
weefsel, zenuwen en lymfevaten[1, 4]. Obstructie van de bovenste luchtweg is
een zeldzame maar ernstige postoperatieve complicatie met mogelijke fatale
afloop [3, 6, 7]. Het kan veroorzaakt
worden door directe compressie van de
trachea door:
1. hematoomvorming;
2. oedeem secundair aan mucosa beschadiging en veneuze en lymfestuwing door de hematoom zelf [2, 5-7].
De incidentie van postoperatieve
luchtwegobstructie na CEA waarbij het
nodig is om te interveniëren ten einde
een veilige luchtweg te bewerkstelligen
is 2-7% [7].
Het beloop is vaak langzaam en sluipend: stridor en dyspneu treden vaak in
een later stadium op [2, 7]. Heesheid is
een vroeg symptoom en bij de aanwezigheid van zwelling van de nekwond
moet dit gezien worden als een aanwijzing voor een dreigende luchtwegobstructie [2].
De zwelling die bij onze patiënt postoperatief geleidelijk ontstond kan
voornamelijk geweten worden aan
oedeemvorming passend bij de ingreep,
zoals bleek uit de geringe hoeveelheid
bloed die ontruimd werd . CT-studies
hebben laten zien dat bij alle CEA patiënten in de postoperatieve periode
er sprake is van oedeemvorming en
trachea deviatie, waardoor de diameter
van de luchtweg met 75% kan worden
verkleind [7].
Er werd aanvankelijk besloten om af
te wachten en om een zandzakje op de
wond te leggen en het verdere beloop
te monitoren. Pas toen de conditie van
de patiënt acuut verslechterde en er een
forse dyspneu en stridor ontstonden
werd besloten om op de operatiekamer
de wond te inspecteren. Patiënt werd
uiteindelijk door middel van een incisie
in de trachea op een onconventionele
plaats met een tube 5 geïntubeerd en
beademd. Toen pas werd duidelijk uit
het patiëntendossier dat bij de laparoscopisch prostatectomie sprake was
geweest van een lastige intubatie waarbij in verband met de kleine mondopening en de afwijkende anatomie van het
gebit patiënt nasaal was geïntubeerd
met behulp van de fiberscoop.
Een aantal zaken hebben bijgedragen
aan het uiteindelijke verloop van deze
casus: 1. Bij het lichamelijk preoperatieve
onderzoek waren er behoudens een
Mallampati score 3 geen anatomische kenmerken die erop wezen dat
een eventueel noodzakelijke intubatie extreem lastig zou zijn. 2. Patiënt was na de vorige ingreep niet
geïnformeerd over de lastige intubatie en had geen schriftelijke verklaring meegekregen. Het voorval
was in kleine lettertjes in het dossier
vermeld. 3. Op de dag van de operatie heeft de
anesthesioloog die het blok prikte,
door gebrek aan alarmsignalen onvoldoende aandacht geschonken aan
het anesthesie verslag van de vorige
operatie waardoor hij belangrijke
informatie over eerder toegepaste
intubatie technieken miste.
4. Postoperatief op de verkoeverkamer
was er sprake van een stabiele situatie zonder tekenen van een dreigende luchtwegobstructie ondanks
de toename van de zwelling. Patiënt
was aanspreekbaar, er was geen
stridor of dyspneu en geen saturatie
daling. Patiënt vermeldde liggend
niet te kunnen urineren en knapte
op dat moment duidelijk op na de
mictie (in staande houding) op de
recovery.
Conclusie
Ook bij het toepassen van loco-regionale anesthesietechnieken is het van vitaal
belang op de hoogte te zijn van bijzonderheden die zich hebben voorgedaan
bij eerdere ingrepen onder algehele
anesthesie. Zeker bij operaties in het
hoofd-halsgebied. Een lastige endotracheale intubatie
dient altijd op een zodanige alarmerende manier in de elektronische status
van de patiënt te worden vastgelegd
dat het bij volgende ingrepen tot verhoogde paraatheid leidt. Tevens dient
de patiënt ervan op de hoogte te zijn
en altijd een schriftelijke verklaring bij
zich te dragen. Wanneer de beperkte
mondopening en afwijkende gebitsanatomie bekend waren geweest zou
de anesthesioloog al veel eerder in
het proces hebben besloten terug te
gaan naar de operatiekamer en had het
bovenbeschreven verloop voorkomen
kunnen worden.
re f e renties
1. Howell S.J. Carotid endarterectomy.
Br. J. Anaesth. 2007; 99: 119-31.
2. Munro F.J., Makin A.P., Reid J.
Airway problems after carotid
endarterectomy. Br. J. Anaesth. 1996;
76: 156-159.
3. Shakespeare W.A., Lanier W.L.,
Perkins W.J., Pasternak J.J. Airway
management in patients who
develop neck hematomas after
carotid endarterectomy. Anesthesia
& Analgesia. 2010; 110: 588-593.
4. Wells D.G., Zelcer J., Wells G.R.,
Sherman G.P. A Theoretical
Mechanism for Massive Supraglottic
Swelling Following Carotid Endarterectomy. Aust. N.Z. J. Surg. 1988;
58: 979-981. 5. Augoustides J.G., Groff B.E., Mann
D.G., Johansson J.S. Difficult airway
management after carotid endarterectomy: utility and limitations of
the laryngeal mask airway. J. Clin.
Anesthesia. 2007; 19: 218-221. 6. Kwok O.K., Sun K.O., Ahchong
K., Chan C.K. Airway Obstruction
Following Carotid Endarterectomy.
Anaesth Intensive Care 20004; 32:
818-820.
7. Carmichael F.J., McGuire G.P.,
Wong D.T., Crofts S, Sharma S,
Montanera W. Computed Tomographic Analysis of Airway Dimensions After Carotid Endarterectomy.
Anesth Analg 1996; 83: 12-17.

editorial - Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie

Transcription

Documents pareils

geluidisolerende insonorisants

CENTRE DE DOCUMENTATION DOCUMENTATIECENTRUM