Le livre des résumés - sifud-pp

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Tables des matières
Par numéro d'abstract
NO
ABSTRACT
PAGE
AUTEURS
TITRE
COLOPROCTOLOGIE
COLO-1 Page 9
ALBAN BENEZECH, MICHEL BOUVIER,
JEAN-CHARLES GRIMAUD, VÉRONIQUE
VITTON
Un nouveau trouble de la statique pelvienne
visualisé en Manométrie ano-rectale Haute
Résolution 3 Dimensions : la Procidence
Rectale Interne
COLO-2 Page 11
HELENE COLANGELI HAGEGE, ODILE
COTELLE, BERNARD SAVARIEAU, GUILLAUME
CARGILL, LIONNEL BUENO, MAX CLAUDE
CAPPELLETTI, VERONIQUE BERGER, MARC
MARTY, PHILIPPE DUCROTTE
Intérêt de l'association Rééducation ano-rectale et prise quotidienne d'Eductyl® chez les
patients présentant une dyschésie : résultats
d'un essai contrôlé versus placebo en
groupes parallèles
COLO-3 Page 14
EMILIE DUCHALAIS, PERRINE SENELLART,
JÉRÔME RIGAUD, PAUL-ANTOINE LEHUR,
LOÏC LENORMAND, GUILLAUME MEURETTE
L'apprentissage de la rectopexie / cystopexie
laparoscopique sous assistance robotique
est-il différent de la laparoscopie convention
nelle ?
COLO-4 Page 15
CHARLÈNE BROCHARD, BENOIT PEYRONNET, MIREILLE DAMPHOUSSE, HÉLÈNE
MENARD, ANDRÉA MANUNTA, LAURENT
SIPROUDHIS
Chez les patients Spina Bifida adultes, les
troubles fonctionnels anorectaux sont
fréquents, sévères et insuffisamment pris en
charge.
COLO-5 Page 17
CAMILLE CHESNEL, GERARD AMARENCO,
AMANDINE GUINET LACOSTE, AUDREY
CHARLANES, FREDERIQUE LE BRETON,
DELPHINE VEROLET
Influence de la charge anticholinergique sur
la constipation des scléroses en plaques.
EXPLORATIONS FONCTIONNELLES
EXPLO-5 Page 19
PHILIPPE MANCEAU, MARIE THOMAS-POHL, LAURA WEGLINSKI, DELPHINE
VERROLET, FRÉDÉRIQUE LE BRETON,
GÉRARD AMARENCO
Impact des thérapeutiques anticholinergiques à visée vésicale sur les réponses
cutanées sympathiques.
EXPLO-6 Page 21
AHMED AMINE BOUCHIKHI, OTHMEANE
FAHSSI, SAAD FELLAHI, EMANUEL VAN-GLABEKE
Antibioprophylaxie et bilan urodynamique?
Posters affichés non communiqués
Tables des matières par numéro d'abstract
NO
ABSTRACT
PAGE
AUTEURS
TITRE
EXPLO-8 Page 22
CATHY LE LANN, BÉATRICE MEDEE, JOSEPH
BOU LAHDOU, KATELYNE HUBEAUX
Corrélation entre la dysurie décrite au score
de symptômes USP (urinary symptom
profile) et les données de la débitmétrie chez
la femme non neurologique
EXPLO-9 Page 24
MARTINE PLUTINO LAVIOLA, NICOLE
VESCHI, FRANCK LAY
Outils d'Evaluation Gériatriques du Médecin
Coordinateur en EHPAD utiles pour la prise
en charge diagnostique et thérapeutique de
l'incontinence urinaire du sujet âgé
PHILIPPE DOMPEYRE, LARISSA ELHACHEM,
GEORGES BADER, GILBERTE ROBAIN
La PCUM à la man?uvre de Valsalva maximale bloquée : une nouvelle mesure d'évaluation de l'incontinence urinaire à l'effort chez
la femme
NEURO-1 Page 28
BENOIT PEYRONNET, EVELYNE CASTEL-LACANAL, ANDREA MANUNTA, MATHIEU
ROUMIGUIE, PHILIPPE MARQUE, PASCAL
RISCHMANN
Comparaison du changement de toxine et de
la réinjection de la même toxine chez les
patients en échec d'injections de toxine
botulique pour hyperactivité détrusorienne
neurogène
NEURO-2 Page 29
ANNE VILLOT, THIBAULT THUBERT, XAVIER
DEFFIEUX, FRÉDÉRIQUE LE BRETON, PASCAL
LACROIX, GÉRARD AMARENCO
Evaluation neurophysiologique périnéale de
23 femmes souffrant du syndrome d'excitation génital permanent : preuve d'une
neuropathie pudendale ?
NEURO-3 Page 31
GERARD AMARENCO
Tintin au pays des algies périnéales. Ou les
algies périnéo-glutéales traumatiques dans
les aventures de Tintin et Milou
NEURO-4 Page 34
BLANDINE TAMARELLE, KATHLEEN CHARVIER, ALAIN RUFFION
Capacité éjaculatoire chez les sujets blessés
médullaires porteurs d'une prothèse
endo-urétrale d'incontinentation : étude
descriptive
NEURO-5 Page 35
CHRISTOPHE BERGOT, GRÉGOIRE LÉON,
GEORGES KARAM, JÉRÔME RIGAUD, OLIVIER
BOUCHOT, LOÏC LE NORMAND
Les ballons ACT® pour le traitement de
l'incontinence urinaire féminine : quelles
indications ? Résultats à moyen et long terme
d'une cohorte prospective
NEURO-7 Page 37
THIBAULT RIANT, STEPHANE PLOTEAU,
ROGER ROBERT, JÉROME RIGAUD, JEAN
JACQUES LABAT
Suivi de Cohorte : infiltration du ganglion
IMPAR en serie
NEURO-8 Page 40
AMANDINE GUINET-LACOSTE, PHILIPPE
MANCEAU, DELPHINE VEROLLET,
FRÉDÉRIQUE LE BRETON , GÉRARD AMARENCO
Validation d'ICAS: Intermittent Catheterization Adherence Scale
NEURO-9 Page 42
THIBAUD HONORE, ALEXIA EVEN SCHNEIDER, PIERRE DENYS
Education thérapeutique aux auto-sondages.
Etude de cohorte pour évaluer le taux de
succès et d'échec à l'issue de la séance
initiale d'ETP et à 1 an
LAURA WEGLINSKI, PHILIPPE MANCEAU,
MARIE THOMAS-POHL, GERARD AMARENCO
Evaluation prospective de l'impact des
traitements anticholinergiques à visée
urinaire chez 44 scléroses en plaques sur les
symptômes de xerostomie et de xerophtalmie, par autoquestionnaires et évaluations
instrumentales.
EXPLO-10 Page 26
NEURO-UROLOGIE
NEURO-10 Page 44
NO
ABSTRACT
PAGE
AUTEURS
TITRE
NEURO-11 Page 46
LAURA WEGLINSKI, ALEXIA EVEN, EMMANUEL CHARTIER-KASTLER, PIERRE DENYS,
AURÉLIEN DINH
Evaluation prospective de l'efficacité d'une
antibiothérapie préventive lors des gestes
endo urologiques vésicaux chez 87 patients
avec vessie neurologique
NEURO-12 Page 47
FLORIAN DELCOMBRE,
GÉRARD AMARENCO
Étude des facteurs prédictifs de l'apprentissage des auto-sondages chez le patient
neurologique
NEURO-13 Page 49
NADER HADIJI, JEAN GABRIEL PREVINAIRE,
JEAN MARC SOLER
Incidence des infections urinaires symptomatiques après bilan urodynamique chez les
patients neurologiques
NEURO-15 Page 51
CHARLÈNE BROCHARD, BENOIT PEYRONNET, HÉLÈNE MENARD, MIREILLE
DAMPHOUSSE, ANDRÉA MANUNTA,
LAURENT SIPROUDHIS
Quelles sont les demandes pelvipérinéales
des adultes vivant avec les séquelles de
Spina Bifida ?
NEURO-16 Page 53
AMÉLIE LEVESQUE, JEAN-JACQUES LABAT,
THIBAULT RIANT
Utilisation du Qutenza® dans les douleurs
pelvi-périnéales Evaluation de l'efficacité
auprès de 60 patients d'un centre de
pelvipérinéologie.
NEURO-17 Page 55
MARIE THOMAS-POHL, CAROLINE HUGERON, EMMANUEL CHARTIER-KASTLER,
PIERRE DENYS, CÉLIA RECH, DJAMEL
BENSMAIL
Stratégie de prise en charge de l'escarre du
périnée chez le blessé médullaire
NEURO-20 Page 56
STÉPHANIE TRUFFAUT, ALINE SEBAG,
SALMA AYADI, AMANDINE GUINET LACOSTE, GÉRARD AMARENCO
Troubles anorectaux dans la Sclérose En
Plaques: Etude des apports et corrélations
cliniques de la manométrie anorectale, du
temps de transit et de la défécographie.
NEURO-21 Page 58
ROGER ROBERT
Résultats de la chirurgie du nerf clunéal
inférieur
NEURO-22 Page 59
BENOIT PEYRONNET, EVELYNE CASTEL-LACANAL, MATHIEU ROUMIGUIE, PHILIPPE
MARQUE, PASCAL RISCHMANN, XAVIER
GAME
Injections inra-détrusoriennes d'onabotulinum toxine A (Botox®) ou d'abobotulinum
toxine A (Dysport®) dans le traitement de
l'hyperactivité détrusorienne neurogène: une
étude controlée non randomisée
NEURO-23 Page 61
CAMILLE CHESNEL, AUDREY CHARLANES,
GÉRARD AMARENCO
Spasticité périnéale : mise au point d'une
technique d'évaluation instrumentale,
relation avec la spasticité générale.
NEURO-24 Page 63
AUDREY CHARLANES, CAMILLE CHESNEL,
GÉRARD AMARENCO
Réflexe bulbo-anal : quelle stimulation
clinique effectuer ?
NO
ABSTRACT
PAGE
AUTEURS
TITRE
NEURO-25 Page 65
BENOIT PEYRONNET , SYLVAIN SANSON ,
AMARENCO GERARD , EVELYNE CASTEL-LACANAL , EMMANUEL CHARTIER-KASTLER ,
KATHLEEN CHARVIER , MIREILLE
DAMPHOUSSE , PIERRE DENYS , MARIANNE
DE SÈZE , GUY EGON, ALEXIA EVEN (11),
VERONIQUE FORIN, GILLES KARSENTY),
JACQUES KERDRAON, LOIC LENORMAND,
CATHERINE-MARIE LOCHE, ANDREA
MANUNTA , PASCAL MOURACADE, VERONIQUE PHE, JEAN-GABRIEL PREVINAIRE,
ALAIN RUFFION, CHRISTIAN SAUSSINE,
BRIGITTE SCHURCH, XAVIER GAME
Définition et prise en charge de l'échec de la
toxine botulique pour hyperactivité détrusorienne neurogène : résultats préliminaires
de l'enquête DETOX
NEURO-26 Page 67
RAPHAEL BENHAIM , ABDESSAMAD
LABYAD , PASCAL MOURACADE , CHRISTIAN
SAUSSINE
Comparaison de l'efficacité et de la tolérance
de l'injection intra détrusorienne de toxine
botulique aux doses de 300U et de 200U
chez les mêmes patients ayant une hyperactivité détrusorienne d'origine neurologique
NEURO-27 Page 69
BENOIT PEYRONNET , CHARLENE BROCHARD , MAGALI JEZEQUEL , SYLVIE RICHARD , HELENE MENARD , MIREILLE
DAMPHOUSSE , ISABELLE BONAN , LAURENT
SIPROUDHIS , XAVIER GAMÉ , ANDREA
MANUNTA
Fonctionnement de l'appareil urinaire chez
les patients spina bifida : données observées
sur une cohorte de 371 patients
NEURO-28 Page 71
BENOIT PEYRONNET , EVELYNE CASTEL-LACANAL , MATHIEU ROUMIGUIE , PHILIPPE
MARQUE , PASCAL RISCHMANN , XAVIER
GAMÉ
Efficacité et tolérance d'injections répétées
d'abobotulinum toxine A 750 U pour hyperactivité détrusorienne neurogène
NEURO-29 Page 73
MORGANE LE BERRE , HICHEM KHENIOUI ,
CÉCILE DONZE
Injection intra détrusorienne de toxine
botulinique et déficit moteur des membres
inférieurs: A propos de deux cas
NEURO-30 Page 75
JULIE DIMARCO , PAULINE LALLEMANT ,
CLEMENCE DEBROGLIE , FREDERIQUE LE
BRETON , DELPHINE VEROLLET , GERARD
AMARENCO
La charge anticholinergique ne modifie pas
les paramètres objectifs d'imprégnation
atropinique périphérique chez les femmes
atteintes de sclérose en plaques et débutant
un traitement anticholinergique pour
hyperactivité vésicale.
NEURO-31 Page 77
CLEMENCE DEBROGLIE , PAULINE LALLEMANT , JULIE DIMARCO , FREDERIQUE LE
BRETON , DELPHINE VEROLLET , GERARD
AMARENCO
Avant tout traitement anticholinergique pour
hyperactivité vésicale, les patients
neurologiques ont déjà une charge anticholinergique modifiant l'imprégnation atropinique périphérique.
NEURO-32 Page 79
CÉLINE VAN REETH , FLORIAN DELCOMBRE
, STÉPHANIE TRUFFAUT , LAURA WEGLINSKI
, PHILIPPE MANCEAU , DELPHINE VEROLLET
, FRÉDÉRIQUE LE BRETON , GÉRARD AMARENCO
Troubles olfactifs et troubles neuropérinéaux
dans la sclérose en plaques. Une étude
prospective.
REE-1 Page 82
BENOIT STEENSTRUP
4 raisons de promouvoir une rééducation
intégrant des activités physiques pour vos
patients
REE-2 Page 85
SAMEH GHROUBI , WAFA ELLEUCH ,
SAWSEN MAHERSI , HABIB FEKI , MOHAMED
HABIB ELLEUCH
Effet de l'association de la rééducation
périnéale à la perte de poids sur l'incontinence urinaire chez les femmes obèses : une
étude randomisée contrôlée
REEDUCATION
N
ABSTRACT
O
PAGE
AUTEURS
TITRE
REE-3
Page 87
VÉRONIQUE BANCTEL , JULIETTE JAMET ,
CHRYSTELLE VIGNES , JEAN-MARC VITAL ,
EMMANUELLE CUGY , CLAIRE DELLECI
Evaluation des Pratiques Professionnelles :
surveillance de la reprise mictionnelle au
décours d'une chirurgie rachidienne. Etape
d'évaluation de la situation.
REE-4
Page 89
AUDREY CHARLANES , CAMILLE CHESNEL ,
GÉRARD AMARENCO
Fatigabilité périnéale : délimitation du
concept, mise au point d'une technique
d'évaluation.
WILLIAM AKAKPO , WILLIAM AKAKPO ,
PEDRO FERNANDEZ , IDIR OUZAID , JEAN
FRANÇOIS HERMIEU , VINCENT RAVERY ,
VINCENT HUPERTAN
L'IRM dans la maladie de Lapeyronie : un
outil paraclinique performant pour la
cartographie clinique et infra-clinique et le
caractère actif des plaques
SEXOLOGIE
SEXO-1
Page 91
URO-GYNECOLOGIE
URO-1
Page 93
ANNE SOPHIE BOUDY , THIBAULT THUBERT , GERALDINE DEMOULIN , ANNE LAURE
RIVAIN , VINCENT VILLEFRANQUE , XAVIER
DEFFIEUX
Evaluation de la faisabilité d'une promontofixation par coelioscopie chez les patientes
de plus de 70 ans : étude rétrospective
comparative
URO-2
Page 96
ANNE VILLOT , THIBAULT THUBERT ,
LAURENT AUCLAIR , SYLVIE BILLECOCQ ,
GÉRARD AMARENCO , XAVIER DEFFIEUX
Influence d'une épreuve de charge cognitive
sur la contraction périnéale reflexe involontaire à la toux.
URO-3
Page 98
QUENTIN-CÔME LE CLERC , JEROME
RIGAUD , OLIVIER HAMEL , STÉPHANE
PLOTEAU , THIBAUT RIANT , ROGER ROBERT
Les bases anatomiques de l'infiltration du
ganglion impar
URO-4
Page 99
MAËVA SERRAND, EMMANUEL DELORME
, ANNICK LEFEBVRE
Plicature bilatérale des muscles
pubo-rectaux (PPR) : un nouveau concept
chirurgical pour la prise en charge des
béances vulvaires
URO-5
Page 101
PAUL CHIRON , YOUNES BAYOUD , MARIE
DUSAUD , BENOÎT MOLIMARD ,
FRANÇOIS-RÉGIS DESFEMMES , XAVIER
DURAND
La promontofixation laparoscopique de la
femme de plus de 75 ans, un nouveau
standard ? : étude monocentrique.
URO-6
Page 102
AZZIZA HAJJI , XAVIER DEFFIEUX
Devenir des communications libres
présentées au congrès de la SIFUD-PP
(2006-2012)
URO-9
Page 104
FOUAD LUTFALLAH , CAROLINE PETTENATI
, CÉDRIC LEBACLE , ALAIN PIGNE , BRUNO
DEVAL
Hystérosacrocolpopexie et rectopexie directe
coelioscopiques pour prolapsus mixte
(génital et rectal):résultats d'une étude
rétrospective monocentrique
URO-10
Page 106
ARMAND CHEVROT
Recherche de facteur de risque d'échec et de
complications de la bandelette sous-urétrale
rétro-pubienne advantage® dans le traitement de l'incontinence urinaire d'effort
féminine à travers l'analyse d'une cohorte
monocentrique de 500 patientes.
URO-11
Page 108
QUENTIN-CÔME LE CLERC , THIBAUT RIANT
, ROGER ROBERT , STÉPHANE PLOTEAU ,
JEROME RIGAUD , OLIVIER HAMEL
Résultats cliniques après trois infiltrations du
ganglion impar: à propos de 61 patients.
NO
ABSTRACT
PAGE
AUTEURS
TITRE
URO-12
Page 110
BENOIT STEENSTRUP , MÉLANIE DELAMARE
APPORT DE TESTS DU CONTROLE MOTEUR
POSTURAL DANS L'EVALUATION DE L'INCONTINENCE URINAIRE
URO-15
Page 113
AHMED AMINE BOUCHIKHI , OTHMEANE
FAHSSI , SAAD FELLAHI , EMANUEL VAN-GLABEKE
Traitement de l'incontinence urinaire après
prostatectomie totale par bandelette transobturatrice Advance résultats à moyen terme, et
technique opératoire (à propos de 21 patients).
URO-17
Page 114
SAMIRA LAHRABLI , NAIMA EL AMRANI ,
AZIZA NAIT KHCHAT , FATIMA LMIDMANI ,
ABDELATIF EL FATIMI
Profil étiologique de l'incontinence urinaire chez
la femme présentant un trouble de la statique
pelvienne : expérience du service de médecine
physique et de réadaptation au Maroc
URO-18
Page 116
JENNIFER GIEL, EMMANUEL CHARTIER-KASTLER , VICTOR NITTI , DIRK DE RIDDER , DAVID
SUSSMAN , PETER SAND , KARL-DIETRICH
SIEVERT
Améliorations durables de l'incontinence
urinaire et réponse positive au traitement chez
des patients atteints du syndrome d'hyperactivité vésicale idiopathique après des traitements
répétées par onabotulinumtoxinA: résultats
finaux
URO-19
Page 117
SAMEH GHROUBI , WAFA ELLEUCH , SAMAR
ALILA , MOHAMED HABIB ELLEUCH
L'incontinence urinaire chez la femme sportive
nullipare : Enquête épidémiologique. A propos
de 150 cas
URO-20
Page 119
STÉPHANE PLOTEAU , ARIANE DE PITRAY ,
AMÉLIE LEVESQUE , THIBAULT RIANT ,
JEAN-JACQUES LABAT
Endométriose et sensibilisation pelvienne:
influence de l'ancienneté de la maladie
URO-21
Page 121
BARBARA MONARD , MARIE-JULIE SAGON ,
MALEK CHEHAB , DIDIER RIETHMULLER ,
RAJEEV RAMANAH
Qualité de vie dans le post-partum après une
déchirure périnéale du second degré
URO-23
Page 123
XAVIER BIARDEAU , MARC ZANATY , FOUAD
AOUN , SABRINA BENBOUZID , BENOIT
PEYRONNET
Voies d'abord et complications des bandelettes
sous-uretrales synthetiques chez la femme :
Revue systematique de la litterature et
meta-analyse
URO-24
Page 125
ASLAM MANSOOR , BERNARD JACQUETIN ,
SANDRA CURINIER , SANDRINE CAMPAGNE-LOISEAU , GAËLLE PIQUIER-PERRET , BENOIT
RABISCHONG , PAMÉLA BOUCHET , CLÉMENT
BRUHAT
Développement d'un modèle animal-la
brebis-pour l'enseignement et l'entraînement à
la chirurgie du prolapsus par voie vaginale.
UROLOGIE DE L'HOMME
UROH-1
Page 127
SAMEH GHROUBI , WAFA ELLEUCH , SAMAR
ALILA , MOHAMED HABIB ELLEUCH
Douleur épididymo-testiculair et syndrome de
la charnière dorso-lombaire de Maigne
UROH-2
Page 129
BENOIT PEYRONNET , BENJAMIN PRADÈRE ,
FRANCK BRUYÈRE
Photovaporisation prostatique par laser
Greenlight chez les patients sondés : efficacité
et facteurs prédictifs d'échec.
UROH-3
Page 131
MARIE DUSAUD , XAVIER DURAND , BENOÎT
MOLIMARD , PATRICK BERLIZOT , NICOLAS
BENOIST , FRANÇOIS RÉGIS DESFEMMES
Cure d'IUE masculine par bandelette Advance :
expérience initiale d'un centre non expert
WWW.SIFUD-PP.ORG
Alban BENEZECH
Un nouveau trouble de la statique pelvienne visualisé en Manométrie ano-rectale
Haute Résolution 3 Dimensions : la Procidence Rectale Interne
N° Abstract COLO-1
Auteurs :
ALBAN BENEZECH (1), MICHEL BOUVIER (1), JEAN-CHARLES GRIMAUD (1),
VERONIQUE VITTON (1)
1. Gastroentérologie, CHU Nord, Marseille, France
Résumé :
Introduction :
Les données morphologiques fournies par la Manométrie ano-rectale Haute Résolution 3
dimensions (MHR3D) ont démontré leur pertinence concernant les troubles de la statique
pelvienne comme la descente périnéale (1).
Objectifs de l’étude
Notre objectif était de déterminer si la MHR3D pouvait visualiser les procidences rectales
internes (PRI) diagnostiquées par défécographie conventionnelle (DC), considérée comme
l’examen de référence.
Matériel et Méthodes :
Tous les patients adressés dans notre centre pour réalisation d’une MHR3D pour dyschésie,
et qui présentaient une PRI diagnostiquée à la DC réalisée dans les 6 mois précédents,
étaient inclus dans l’étude. La PRI était définie en MHR3D comme une zone de pression
supplémentaire s’ajoutant à la zone de haute pression anale lors de l’effort de poussée,
mobile sur la reconstruction en 3 dimensions, initialement localisée au bord supérieur et
postérieur de la sonde, puis se déplaçant vers le bas, pour ensuite revenir à sa position
initiale et disparaître à la fin de l’effort de poussée.
Résultats :
Neuf patientes d’âge médian 53 ans (33-73) ont été incluses dans cette étude. Toutes les
PRI diagnostiquées en DC étaient visualisées en MHR3D. En MHR3D, la pression anale de
repos moyenne était de 64,4±23,8 mmHg, la pression anale lors de la contraction volontaire
était de 168,9±56,9 mmHg. Une asynergie abdomino-périnéale était présente chez toutes les
patientes.
Commentaires :
La MHR3D a démontré son utilité potentielle dans le diagnostic d’anomalies anatomiques de
la région ano-rectale, comme la descente périnéale (1) ou la rupture sphinctérienne anale
(2). Chez les patients porteurs d’une PRI, l’analyse des reconstructions en trois dimensions
de la MHR3D retrouve systématiquement dans notre étude une zone de pression
additionnelle dont les caractéristiques topographiques correspondent à la zone de la
procidence. Cependant, l’impact des autres troubles de la statique pelvienne sur les
enregistrements en MHR3D reste à définir.
Conclusion :
Notre étude suggère que la MHR3D est capable de visualiser les PRI, traditionnellement
diagnostiquées en DC. De plus amples données sont nécessaires pour confirmer ce résultat.
.
Références :
1. Benezech A, Bouvier M, Grimaud JC et al. Three-dimensional high-resolution anorectal
manometry and diagnosis of excessive perineal descent: a comparative pilot study with
9
defaecography. Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology
of Great Britain and Ireland. 2014 May;16(5):O170-5. PubMed PMID: 24373215.
2. Vitton V, Ben Hadj Amor W, Baumstarck K et al. Comparison of 3-D high-resolution
manometry and endoanal endosound in the diagnosis of anal sphincter defects. Colorectal
disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland.
2013 Jun 17. PubMed PMID: 23773540.
10
HELENE COLANGELI HAGEGE
Intérêt de l’association Rééducation ano-rectale et prise quotidienne d'Eductyl® chez
les patients présentant une dyschésie : résultats d'un essai contrôlé versus placebo
en groupes parallèles
N° Abstract COLO-2
Auteurs :
HELENE COLANGELI HAGEGE (1), ODILE COTELLE (2), BERNARD SAVARIEAU (3),
GUILLAUME CARGILL (4), LIONNEL BUENO (5), MAX CLAUDE CAPPELLETTI (6),
VERONIQUE BERGER (7), MARC MARTY (7), PHILIPPE DUCROTTE (8)
1. KINESITHERAPEUTE, CABINET L'ATELIER DU 81, Paris, France
2. Service de chirurgie viscérale et gynécologique, Groupe hospitalier des Diaconesses
Croix St Simon, Paris, France
3. Service d’hépato gastroentérologie, Hôpital Intercommunal, 40 Avenue de Verdun, 94100
Créteil, Paris, France
4. Cabinet de gastro-entérologie, Cabinet de gastro-entérologie Paris, Paris, France
5. unité de neuro-gastroentérologie, INRA Toulouse, Toulouse, France
6. KINESITHERAPEUTE, VIRY CHATILLON, VIRY CHATILLON, France
7. Clinical Trials Department, Nukléus 55 Rue Bobillot, Paris, 75013, Paris, France
8. Service d’hépato gastroentérologie, Chu de Rouen -Hôpital Charles Nicolle, Rouen,
ROUEN, France
Résumé :
Introduction
La rééducation ano-rectale est une modalité thérapeutique proposée pour améliorer les
dyschésies. Le principe de la rééducation ano-rectale est basé sur des techniques visant le
rétablissement des sensibilités rectales, des réponses sphinctériennes aux stimuli rectaux et
l'entraînement de la capacité contractile de l'appareil sphinctérien strié. L'une de ses
modalités est l'association de conseils, d'entraînement des sensibilités rectales par
insufflations et de la musculature ano-périnéale par bio-feed-back. L'entraînement par biofeed-back vise les capacités de relaxation, de contraction et de coordination abdominopelvienne de la musculature ano-périnéale. Les suppositoires d'Eductyl(R) sont
régulièrement proposés par les rééducateurs pour faciliter l'exonération.
Objectifs de l'étude
Démontrer l'efficacité de l'association rééducation ano-rectale et prise quotidienne de
suppositoires d'Eductyl(R) versus association rééducation ano-rectale et placebo sur les
symptômes de la dyschésie. Evaluer les changements sur les principaux symptômes de la
dyschésie consécutifs à la rééducation ano-rectale associée à la prise quotidienne
d'Eductyl(R). Evaluer la tolérance d'Eductyl(R) versus placebo.
Matériel et méthodes
Cet essai comparatif, randomisé, en double-insu, vs placebo, en groupes parallèles a inclus
des patients souffrant d'une dyschésie définie par la présence d'au moins deux des trois
symptômes suivants: difficulté régulière d'exonération, sensation fréquente de plénitude
rectale, absence régulière du besoin exonérateur. Une intensité des symptômes de
dyschésie sur les trois derniers jours au moins égale à 40 mm sur une EVA allant de 0
(absence de symptômes) à 100 mm (intensité maximale imaginable) était requise pour
inclusion dans l'essai. Après randomisation, les patients étaient traités quotidiennement soit
par un suppositoire d'Eductyl(R) soit par un suppositoire placebo pendant 21 jours au cours
11
desquels un minimum de 5 séances de rééducation ano-rectale étaient effectuées, soit par
un kinésithérapeute, soit par un médecin spécialisé en rééducation ano-rectale. Le critère
principal d'efficacité était l'évolution de l'intensité des symptômes entre J0 et la séance de fin
d'étude J21 (ou la dernière évaluation disponible). Huit critères secondaires d'efficacité ont
été retenus, quatre rapportés par les patients, quatre relevés par les rééducateurs. Lors de
chaque séance de rééducation ano-rectale, les patients rapportaient la présence de
salissures des sous-vêtements ou des protections, les difficultés d'essuyage après
l'exonération, la nécessité du port de protection, la nécessité de manoeuvres digitales
exonératrices. Lors de chaque séance de rééducation ano-rectale, les rééducateurs
relevaient la présence de résidu rectal (oui/non), la sensibilité rectale consciente (ml), le
volume maximal tolérable (ml), la contraction anale maximale volontaire (microV). Les
kinésithérapeutes formés à la rééducation ano-rectale ont été identifiés par l'intermédiaire
d'une association scientifique de rééducation périnéale. Ils ont tous reçu une formation au
recueil de ces paramètres et à l'utilisation de la sonde double ballonnet, matériel de
rééducation retenu pour l'essai. L'ensemble des huit critères secondaires d'efficacité
définissait un score de symptômes de la dyschésie. L'analyse principale a été réalisée sur
les patients ayant pris au moins une fois le traitement à l'étude, évalués pour le critère
principal à J0 et au moins une fois après la prise du traitement (population "Full Analysis Set"
(FAS)). Des analyses de sensibilité ont été faites sur les populations ITT (Intent To Treat) et
PP (Per Protocol). L'analyse du critère principal (variation de l'intensité des symptômes,
évaluée par une EVA Patient entre J0 et la séance de fin d'étude à J21) a été réalisée sur la
population FAS. Cette variation a été comparée entre les deux groupes de traitement au
moyen d'une analyse de variance réalisée avec la procédure PROC GLM de SAS (Statistical
Analysis System). Cette analyse a également été réalisée sur la population PP. Par ailleurs,
une analyse en Last Observation Carried Forward (LOCF) a été réalisée sur la population
FAS: la variation de l'intensité des symptômes entre J0 et la visite J21 ou la dernière
évaluation disponible a été comparée entre les deux groupes de traitement par une analyse
de variance. Enfin, une analyse en Baseline Observation Carried Forward (BOCF) a été
réalisée sur la population ITT: la variation de l'intensité des symptômes entre la visite de
sélection et la visite J21 ou la dernière évaluation disponible, y compris la valeur d'inclusion,
a été comparée entre les deux groupe de traitement par une analyse de variance. Les
variables quantitatives ont été comparées par le test t de Student lorsque les distributions
dans les deux groupes obéissaient à une loi normale, ou par le test de Wilcoxon dans le cas
contraire. Les variables qualitatives nominales ont été comparées par le test du Chi2 ou le
calcul direct du degré de signification selon la méthode exacte de Fischer.
Résultats
122 patients ont été randomisés (62 rééducation et Eductyl(R) et 60 rééducation et placebo).
Les deux groupes (85,0% des femmes, âge moyen 55,1 an) ne différaient pas pour les
critères démographiques et cliniques à l'inclusion. Les patients étaient atteints de dyschésie
depuis en moyenne 14,6 ans, sans différence entre les deux groupes. Dans les trois mois
précédant l'inclusion, 28% des patients avaient pris des traitements médicamenteux,
principalement des laxatifs osmotiques (13%) et des laxatifs de lest (6%) et seulement 4%
avaient déjà eu recours à des traitements non médicamenteux (séances de rééducation).
Sur la population FAS (n=100), la diminution de l'intensité des symptômes entre J0 et J21
était plus importante dans le groupe rééducation ano-rectale et Eductyl (R) que dans le
groupe rééducation ano-rectale et placebo (-41,3 + 3,1 ESM vs -22,3 + 3,3, p < 0,0001). Les
analyses de sensibilité du critère principal sur les populations ITT (n=122) et PP (n=87)
confirmaient l'analyse principale. L'efficacité supérieure de l'association rééducation anorectale et Eductyl (R) par rapport à l'association rééducation ano-rectale et placebo était
aussi obervée à J21 pour plusieurs critères secondaires: pourcentage de patients ayant une
diminution de plus de 50% de l'intensité de l'inconfort lié à la dyschésie (p < 0,0014),
pourcentage de patients ayant besoin de pratiquer des manoeuvres digitales pour faciliter
l'exonération (p=0,0028), pourcentage de patients ayant des salissures des sous-vêtements
(p=0,018), diminution du score de symptômes de la dyschésie à J21 (p=0,0206), diminution
de la sensibilité rectale consciente (p=0,0058). Le profil de tolérance était excellent, avec très
peu de patients ayant un événement indésirable lié au traitement: 6,8% (n=4) des patients du
12
groupe rééducation ano-rectale et Eductyl(R) et 8,9% (n=5) des patients du groupe
rééducation ano-rectale et placebo.
Pour deux des critères secondaires d'efficacité relevés par les rééducateurs, il n'a pas été
noté de différence significative entre les deux groupes: le volume maximal tolérable est resté
relativement stable dans les deux groupes de traitement; les valeurs de contraction anale
maximale volontaire ont augmenté dans les deux groupes entre J0 et J21 sans différence
significative entre les deux groupes.
Conclusion
Les symptômes de dyschésie sont améliorés par la rééducation ano-rectale dans les deux
groupes de traitement mais l'association rééducation ano-rectale et Eductyl(R) a un effet
bénéfice significativement plus important que l'association rééducation ano-rectale et
placebo sur la majorité des critères d'évaluation de la dyschésie. Le suppositoire
d'Eductyl(R) qui agit par dégagement gazeux sur les mécano-récepteurs de l'ampoule
rectale reproduit les effets volumiques de la selle et facilite l'exonération. Le traitement de la
dyschésie par la rééducation ano-rectale bénéficie d'un effet additif procuré par le traitement
par Eductyl(R). Le traitement par Eductyl(R) est bien toléré, son profil d'innocuité étant
similaire à celui du placebo. Outre sa participation à l'aide à l'exonération, le suppositoire
d'Eductyl(R) permet d'aborder les séances de rééducation ano-rectale rectum vide, ce qui
est indispensable pour la rééducation de la sensibilité rectale. Les rééducateurs peuvent
conseiller l'utilisation quotidienne d'Eductyl(R) chez les patients dyschésiques traités par
rééducation ano-rectale pour favoriser le confort des séances et leur efficacité.
L'étude a été déclarée sur le portail clinicaltrials.gov sous le N°NCT00910832. Les résultats
de l'essai ont été publiés dans Diseases Of Colon and Rectum Volume 57: 6 (2014) sous le
titre A Concomitant Treatment by CO2-Releasing Suppositories Improves the Results of
Anorectal Biofeedback Training in Patients With Dyschezia: Results of a Randomized,
Double-bind, Placebo-controlled Trial.
Références
- Siproudhis L, Pigot F, Godeberge P, Damon H, Soudan D, Bigard MA. Defecation
disorders: a French population Survey. dis Colon Rectum 2005; 49:219-27.
- Bharucha AE, Pemberton J, Locke III R. American Gastroenterological Association
Technical Review on Constipation. Gastroenterology 2013; 144:218-38.
- Piche T, Dapoigny M, Bouteloup C et al. Recommandations pour la pratique clinique dans
la prise en charge et le traitement de la cosntipation chronique de l'adulte. Gastroenterol Clin
Biol 2007; 31:125-35.
- Bharucha AE. Difficult defecation: difficult problem assesment and management; what
really helps? Gastroenterol Clin North Am 2011; 40:837-44.
13
Emilie DUCHALAIS
L’apprentissage de la rectopexie / cystopexie laparoscopique sous assistance
robotique est-il différent de la laparoscopie conventionnelle ?
N° Abstract COLO-3
Auteurs :
EMILIE DUCHALAIS (1), PERRINE SENELLART (1), JEROME RIGAUD (1), PAULANTOINE LEHUR (1), LOÏC LENORMAND (1), GUILLAUME MEURETTE (1)
1. Centre fédératif de pelvi-périnéologie, CHU de Nantes, Nantes, France
Résumé :
INTRODUCTION : La laparoscopie est la voie chirurgicale de référence pour le traitement du
prolapsus pelvien antérieur (cystopexie) et/ou postérieur (rectopexie). Récemment,
l'approche robotique (AR) a été proposée en alternative à la laparoscopie conventionnelle
(LC).
OBJECTIF : Comparer les courbes d’apprentissage des deux approches chirurgicales pour
la réalisation de la rectopexie/cystopexie laparoscopique.
METHODES : Parmi 278 rectopexies/cystopexies réalisées sur une période de 10 ans
(2004-2013) selon la même technique standardisée, les 80 premiers cas opérés en LC
(2004-2012) ou AR (2008-2013) ont été analysés. Les données cliniques préopératoires, le
taux de conversion, la durée opératoire, la morbidité et le taux de récidive ont été
rétrospectivement analysés. La courbe d’apprentissage a été calculée selon la méthode
CUSUM appliquée à la durée opératoire (CUSUMDO) et appliquée aux différents opérateurs.
RESULTATS : Les groupes AR et LC étaient similaires en termes de sexe, d’âge, d’indice de
masse corporelle et score ASA. En revanche, la geste chirurgical était associée à la
correction d’un autre trouble de la statique pelvienne chez 69(47%) des patients du groupe
AR et 11(86%) patients du groupe LC (p < 0,05). Une conversion en laparotomie a été
nécessaire chez 1 des patients du groupe AR pour difficulté d’exposition du promontoire et 0
du groupe LC (p=ns). Une récidive postopératoire a été retrouvée chez 18(22%) patients et
15(19%) patients des groupes AR et LC respectivement (p=ns) après un suivi moyen de
20+/-24 mois et 36+/-44 mois. La durée opératoire moyenne était significativement plus
longue dans le groupe AR comparé au groupe LC (197+/-40 min vs 146+/-38 min ; p < 0,05).
Selon la courbe de CUSUMDO, la phase d’apprentissage de la rectopexie / cystopexie était
achevée après 16 et 18 patients respectivement dans le groupe AR, et 19 et 21 patients
dans le groupe LC.
COMMENTAIRES : La courbe d’apprentissage est sensiblement pour l’approche robotique.
La durée opératoire reste néanmoins plus longue par approche robotique. L'association d'un
geste de correction d’un autre trouble de la statique pelvienne plus fréquent dans notre série
robotique doit néanmoins pondérer cet allongement de durée. Cette étude est la première à
comparer l’AR et la LC pour l’apprentissage de la rectopexie et de la cystopexie et offre des
résultats similaires à ceux obtenus pour l’apprentissage de la résection antérieure de
rectum1.
CONCLUSION : L'avantage retrouvé en faveur de l’approche robotique pour l'apprentissage
de la technique de recopexie/cystopexie peut être un argument pour sa diffusion, mais doit
être testé sur des opérateurs non entraînés à la laparoscopie antérieurement.
1Melich G, Hong YK, Kim J, Hur H et al. Simultaneous development of laparoscopy and
robotics provides acceptable perioperative outcomes and shows robotics to have a faster
learning curve and to be overall faster in rectal cancer surgery : analysis of novice MIS
surgeon learning curves. Surg Endosc 2015;29:558-68.
14
Charlène Brochard
Chez les patients Spina Bifida adultes, les troubles fonctionnels anorectaux sont
fréquents, sévères et insuffisamment pris en charge.
N° Abstract COLO-4
Auteurs :
CHARLENE BROCHARD (1), BENOIT PEYRONNET (2), MIREILLE DAMPHOUSSE (3),
HELENE MENARD (4), ANDREA MANUNTA (2), LAURENT SIPROUDHIS (5)
1. Services Explorations Fonctionnelles Digestives, CHU Pontchaillou, Rennes, France
2. Service d'Urologie, CHU Pontchaillou, Rennes, France
3. Service de médecine physique et réadaptation, CHU Pontchaillou, Rennes, France
4. Centre Référence Maladies Rares Spina Bifida, CHU Pontchaillou, Rennes, France
5. Services des Maladies de l'Appareil Digestif, CHU Pontchaillou, Rennes, France
Résumé :
Introduction : Le Spina Bifida est une maladie rare, congénitale, due à une anomalie de
fermeture du tube neural entrainant un déficit sensitivomoteur variable en fonction du niveau
de l’atteinte lésionnelle. A la différence des séquelles urologiques, les troubles fonctionnels
rectocoliques sont peu étudiés chez les adultes ayant un Spina Bifida.
Objectifs de l’étude : Décrire les plaintes anorectales des malades adultes ayant un Spina
Bifida issus d’une cohorte consécutive prospective. .
Matériel et Méthodes : Les données générales des malades ayant un Spina Bifida et ayant
consulté au moins une fois au centre de référence entre Septembre 2007 et Avril 2015 ont
fait l’objet d’un recueil prospectif systématisé comportant des items généralistes (identité,
âge, sexe, poids, taille et IMC, niveau lésionnel, type de Spina, mode de déplacement,
problèmes principaux ressentis par le patient ou motif de consultation), les données de
l’interrogatoire (antécédent de fécalome, consistance des selles, Bristol, nombre de selles
par semaine, douleurs abdominales, discrimination selles/gaz, sensibilité transcanalaire,
dyschésie, glaires, sang, incontinence fécale, manœuvres défécatoires et type), les
traitements (comprenant laxatifs, antidiarrhéiques et l’éventuel mode d’irrigation), les
données de l’examen clinique (anisme, anus béant, lésion anale, procidence anale/rectale,
tonus de repos, sensibilité périanale au toucher/piqure, les réflexes du cône) mais également
des questionnaires spécifiques symptomatiques et de qualité de vie (scores anxiété
dépression-HAD, incontinence-Wexner, constipation-Kess, neurodysfonction colique-NBD).
Les variables qualitatives et quantitatives ont été analysées par un test du Χ 2 ou un test de
Fisher exact.
Résultats : 371 patients adultes ayant un Spina Bifida ont consulté au moins une fois un
centre de référence: 56% étaient des femmes (209) pour 44% d’homme (162). Leur âge
médian était de 34 ans [26-44]. L’atteinte était thoracique, lombaire et sacrée chez
respectivement 5 ; 85 et 10,0 % des patients : 40% des patients avaient un niveau lésionnel
inférieur ou égal à L5. La marche était possible pour 73% des patients. Les troubles
digestifs constituaient la principale demande de prise en charge dans 17 % des cas et le
second motif en terme d’importance dans 21 % des cas. La consistance de leur selle était
dure pour 45% d’entre eux. Plus des deux tiers (70%) souffraient de dyschésie avec
nécessité de manœuvres défécatoires (52% des cas majoritairement endoanales). Le score
de constipation était élevé dans 84% des cas (Kess ≥ 9), et 60% avaient un score de
neurodysfonction colique moyen à sévère (score ≥ 10). La présence de glaires (21%) et de
sang ( 27%) n’était pas rare Une incontinence fécale était rapportée chez 63% des
15
patients :72% souffraient d’une incontinence fécale significative (Wexner ≥ 5), dont 50,5%
avec une incontinence fécale sévère (Wexner ≥ 11). . Les thérapeutiques utilisées étaient les
laxatifs pour 36%, les anti diarrhéiques pour 8% et les irrigations coliques pour 10,0%. Les
patients avec une incontinence fécale (Wexner ≥5) étaient significativement plus
dyschésiques (OR=7,5 [2,6-21], p < 0,0001) et plus constipés (OR=5,7 [2,1-15,6], p <
0,0001). Les patients constipés (Kess ≥ 9) avaient plus de douleurs abdominales (OR=3,8
[1-13,9], p =0,02), d’incontinence fécale (Wexner ≥ 5) (OR=7,5[2,7-21], p < 0,0001), étaient
plus dyschésiques (OR=9,4 [3,2-27,4], p < 0,0001) et faisaient plus de manœuvres
défécatoires (OR=6,3 [2-20,2], p < 0,0007). Le mode de locomotion et le niveau lésionnel
neurologique n’étaient pas associés à des scores fonctionnels plus élevés. Parmi les
patients ayant une incontinence fécale (Wexner ≥ 5) (n=130/149), 32/130 (24%) ne s’en
plaignaient pas spontanément.
Commentaires : Les troubles anorectaux représentent la deuxième plainte principale des
patients adultes ayant un Spina Bifida. Ils sont représentés par la constipation, présente
chez plus de 8 patients sur 10 et l’incontinence fécale chez plus de 7 patients sur 10. Ces
deux problèmes sont significativement associés et doivent être dissociés dans leur prise en
charge. L’utilisation de laxatifs est paradoxalement faible, témoignant d’une prise en charge
thérapeutique insuffisante. Un quart des patients ayant une incontinence fécale significative
ne s’en plaint pas. Ces données sont comparables à celle d’une étude de Verheof et al [1]. Il
est donc indispensable de rechercher et de préciser la gravité de l’incontinence fécale chez
ces patients. Enfin, la constipation et l’incontinence ne sont pas associées au niveau
lésionnel neurologique dans notre étude. L’atteinte dite en mosaïque chez les patients ayant
un Spina Bifida explique probablement en partie cette constatation mais d’autres facteurs,
incluant le système nerveux entérique, devraient être pris en compte.
Conclusion : Une très grande majorité des patients adultes ayant un Spina Bifida ont une
constipation et une incontinence fécale et en sont conscients. Ces troubles ne sont pas
associées au niveau lésionnel neurologique et leur physiopathologie nécessite d’être
précisée afin d’améliorer leur prise en charge thérapeutique.
Références : Verhoef, M., M. Lurvink, H. A. Barf, M. et al. “High Prevalence of Incontinence
among Young Adults with Spina Bifida: Description, Prediction and Problem Perception.”
Spinal Cord 43, no. 6 (June 2005): 331–40.
16
Gerard Amarenco
Influence de la charge anticholinergique sur la constipation des scléroses en plaques.
N° Abstract COLO-5
Auteurs :
CAMILLE CHESNEL (1), GERARD AMARENCO (2), AMANDINE GUINET LACOSTE (1),
AUDREY CHARLANES (1), FREDERIQUE LE BRETON (1), DELPHINE VEROLET (1)
1. neuro-urologie, hopital tenon, Paris, France
2. neuro-urologie, hopital tenon, paris, France
Résumé :
Thématique :
Présentateur :
Rééducation
CHESNEL CAMILLE
Interne
Mode de Communication :
Oral
Titre de l’abstract : Influence de la charge anticholinergique sur la constipation des scléroses
en plaques.
Auteurs : CHESNEL CAMILLE, CHARLANES AUDREY, GUINET-LACOSTE AMANDINE,
LE BRETON FREDERIQUE, VEROLLET DELPHINE, AMARENCO GERARD
Affiliation des auteurs : Service de Neuro-Urologie et d’Explorations Périnéales, Hôpital
Tenon AP-HP, 4, rue de la Chine 75020 Paris. GRC01 GREEN UPMC Sorbonne
Universités.
Correspondant : Amarenco Gerard, Service de Neuro-Urologie et d’Explorations Périnéales,
Hôpital Tenon, 4, rue de la Chine 75970 Paris Cedex 20, [email protected]
Abstract :
Introduction :
Les troubles anorectaux sont fréquents au cours de la sclérose en plaques (2/3 des cas) et
particulièrement la constipation (40% des patients). Cette constipation est probablement
multi-factorielle. En raison de la fréquence des traitements anticholinergiques (Ach) prescrits
au cours de la SEP (particulièrement Ach à visée urinaire), nous avons voulu vérifier l’impact
de telles thérapeutiques dans le déterminisme des troubles anorectaux.
Objectifs de l’étude :
Corréler la charge anticholinergique globale avec l’existence d’une constipation chez les
patients atteints de SEP.
Etude prospective, en ouvert, unicentrique menée chez des sujets SEP. Cette étude a reçu
l’accord du comité de protection des personnes. Chez chaque patient étaient analysés : age,
sexe, EDSS, scores de constipation (Bristol et NBD, Neurogenic Bowel Dysfunction), BMI,
score de xerostomie et charge anticholinergique gloable grace au ADS (Anticholinergic Drug
17
scale) [2]. Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel InStat par analyse de la
variance (ANOVA), test de Student et chi2.
Résultats :
51 patients ont été inclus : 37 femmes et 14 hommes, d’âge moyen 49,7 ans. L’EDSS moyen
etait de 6,53 (7 chez la femme, 5,3 chez l’homme soit une difference significative à p <
0.0001). Le score de Bristol moyen etait de 3,2 (pas de difference significative homme vs
femme avec p=0,88). Le NBD moyen etait de 5,39 (pas de difference significative homme vs
femme avec p=0,57). L’ADS moyen etait de 1,92 (pas de difference significative homme vs
femme avec p=0,36). 37 patients ( 72%) etaient constipés (Bristol ≤ 2). Il n’existe pas de
différence significative (p=0,88) liée au sexe (chi2). Il n’existe aucune corrélation significative
entre le score ADS et le NBD (p=0,13), entre ADS et Bristol (p=0,19), la seule corrélation
significative étant celle atendue entre le NBD et le Bristol (p=0,03). N’etaient pas non plus
significatives les correlations entre MMS et Bristol (p=0,07), BMI et Bristol (p=0,9), age et
Bristol (p=0,85), Bristol et xerostomie (p=0,11), EDSS et NBD (p=0,11). La seule corrélation
positive retrouvée était celle entre EDSS et Bristol (p=0,03).
Commentaires :
Les troubles digestifs et ano-rectaux chez les patients atteints de SEP n’ont fait l’objet que
de très peu d’études. En effet, leur symptomatologie est souvent non spécifique
(constipation), leurs complications vitales exceptionnelles et leur traitement limité. Leur
dépistage est cependant indispensable car ils sont souvent liés aux troubles vésicosphinctériens, impactent la vessie neurologique et ont un retentissement fonctionnel,
psychologique et social majeur. Pour autant, les troubles de la fonction intestinale chez les
patients atteints de SEP sont fréquents. Chia et al. (1995) ont ainsi rapporté que, parmi les
80 % de patients atteints de SEP et ayant des symptômes urinaires, 2/3 avaient également
un dysfonctionnement colique [1]. L’incontinence fécale est présente dans 51 % des cas et la
constipation dans 43 % des cas [3]. Aucune corrélation n’est retrouvée dans ces études
entre l’existence des troubles digestifs et l’âge, le sexe ou la durée d’évolution de la SEP.
Dans notre travail, nous ne retrouvons aucun impact des traitements anticholinergiques sur
la constipation. En revanche le score EDSS est corrélé avec l’existence de tel troubles
faisant ainsi évoquer une dysrégulation strictement liée à la maladie neurologique et non
iatrogène ou dépendante d’autres facteurs tel que le sexe ou l’age.
Conclusion :
Laconstipation de la SEP fait vraisemblablement partie intégrante de la pathologie
démyélinisante par atteinte spécifique. La charge anticholinergique globale ne semble pas
jouer de rôle particulier.
Références :
1) Chia YW, Fowler CJ, Kamm MA et al. Prevalence of bowel dysfunction in patients with
multiple sclerosis and bladder dysfunction. J Neurol 1995 ; 242 : 105-8.
2) Carnahan RM1, Lund BC, Perry PJ, Pollock BG, Culp KR. The Anticholinergic Drug Scale
as a measure of drug-related anticholinergic burden: associations with serum anticholinergic
activity. J Clin Pharmacol. 2006 Dec;46(12):1481-6.
3) Fowler et al, Baillieres Clin Neurol, “The cause and management of bladder, sexual and
bowel symptoms in multiple sclerosis”, 1997 Oct;6(3):447-66.
18
Philippe MANCEAU
Impact des thérapeutiques anticholinergiques à visée vésicale sur les réponses
cutanées sympathiques.
N° Abstract EXPLO-5
Auteurs :
PHILIPPE MANCEAU (1), MARIE THOMAS-POHL (1), LAURA WEGLINSKI (1), DELPHINE
VERROLET (1), FREDERIQUE LE BRETON (1), GERARD AMARENCO (1)
1. Service de Neuro-Urologie et d'Explorations périnéales, Hôpital TENON, Assistance
Publique Hôpitaux de Paris, GRC01 GREEN Groupe de Recherche Clinique en Ne, PARIS,
France
Résumé :
Introduction : Les anticholinergiques (Ach) à visée vésicale constituent un des traitements de
première ligne du syndrome clinique d’hyperactivité vésicale. Ils sont très régulièrement
pourvoyeurs d’effets secondaires à type de sécheresses cutanées et des muqueuses1.
1. Suivre l’évolution des réponses cutanées sympathiques (RCS) dans une population
mixte de patients neurologiques et non-neurologiques après introduction d’un
traitement Ach pour syndrome clinique d’hyperactivité vésicale.
2. Corréler ces RCS à la charge anticholinergique de chaque patient.
Matériels et Méthodes : Au cours d’une étude monocentrique prospective, tous les patients
pour lesquels un traitement Ach à visée vésicale était proposé ont bénéficié d’un
enregistrement des RCS naïfs d’Ach (J0) et après 30 jours d’Ach (J30). Les RCS ont été
recueillies simultanément aux niveaux palmaire, plantaire et périnéal, par stimulation
mécanique sus-orbitaire avec un marteau électronique (Keypoint-Alpine). Les RCS ont été
analysées dans un premier temps selon la loi du « tout ou rien » (présence ou absence). En
cas de RCS présentes, ces réponses ont été analysées en termes de latence, d’amplitude et
de surface. Ces caractéristiques ont également été corrélées à la charge anticholinergique
de chaque patient grâce à l’échelle Anticholinergic Drug Scale (ADS) 2. Les résultats sont
exprimés en valeur moyenne +/- erreur standard. Les variables quantitatives entre J0 et J30
ont été comparées par t-test de Student ou test ANOVA, les variables qualitatives par test de
Chi-2 de McNemar.
Résultats : 39 patients ont été inclus, permettant une comparaison d’un total de 105 RCS
entre J0 et J30. Selon la loi du « tout ou rien », 67 RCS (63.8%) étaient enregistrables à J0
contre 38 RCS (36.2%) à J30 (p = 0.0001). Lorsque les RCS étaient conservées à J30, les
latences moyennes étaient significativement allongées à 1914+/-98 ms à J30 vs 1708+/-70
ms à J0 (p = 0.019), les amplitudes moyennes significativement réduites à 1.26+/-0.20mV à
J30 vs 0.71+/-0.09mV à J0 (p = 0.01) et les surfaces moyennes significativement réduites à
921.6+/-114.7ms.mV à J30 vs 539.3+/-84.4ms.mV à J0. Il existait une corrélation
statistiquement significative des amplitudes des RCS en fonction de la charge
anticholinergique [ADS 0 : 0.94+/-0.13mV ; ADS 1-2 : 0.41+/-0.09mV ; ADS 3-4 : 0.34+/0.06mV ; ADS ≥ 5 : 0.03+/-0.02mV (p < 0.0001)] et des surfaces des RCS [ADS 0 : 708+/19
91ms.mV ; ADS 1-2 : 305+/-62ms.mV ; ADS 3-4 : 248+/-44ms.mV ; ADS ≥ 5 : 23+/-13ms.mV
(p < 0.0001)].
Commentaires : Les altérations des RCS au cours des traitements Ach s’expliquent par la
perturbation de l’efférent sympathique (fibre non myélinisées de type c), innervant les
glandes sudoripares et pour lesquelles le principal neuromédiateur impliqué est
l’acétylcholine. Ainsi, les Ach sont impliqués dans les troubles de la régulation thermique et
dans les sécheresses des muqueuses dont les conséquences ont été très peu étudiées dans
la littérature. Pour autant, les patients sous Ach à visée vésicale se plaignent plus d’autres
effets atropiniques périphériques tels que la constipation, la sécheresse buccale ou salivaire,
que de sécheresse cutanée ou de trouble de la sudation. Il est possible que ces signes
puissent s’effacer devant les autres manifestations secondaires plus impactantes en termes
de qualité de vie. Cependant les effets sur la thermorégulation des Ach pourraient être pris
en compte quand on sait que cette dernière peut intervenir dans la modification des
manifestations neurologiques au cours de la sclérose en plaques où les traitements Ach sont
très fréquemment prescrits.
L’enregistrement des RCS au cours des traitements Ach pourrait aussi constituer une
méthode d’évaluation simple de la compliance thérapeutique. Il pourrait également s’agir
d’une éventuelle méthode de comparaison non invasive d’efficacité des différentes
thérapeutiques Ach à visée vésicale car il existe une forte corrélation entre les effets
secondaires atropiniques systémiques et la diminution de l’hyperactivité détrusorienne. Des
études comparant les données urodynamiques avant et après Ach et les résultats des RCS
avant et après le traitement permettraient de vérifier cette hypothèse. Enfin, de multiples
thérapeutiques possèdent une activité Ach souvent ignorée2,3 de la part des prescripteurs. La
détermination de la charge anticholinergique globale avant l’instauration d’un traitement Ach
à visée vésicale ou sa prise en compte lors de l’analyse des effets secondaires après
traitement à visée vésicale devrait être systématique ainsi que lors d’études portant
spécifiquement sur l’analyse des RCS.
Conclusion : Les RCS sont altérées par les traitements Ach. Il s’agit du reflet direct de la
sécheresse cutanée et des muqueuses, effet secondaire fréquent des Ach. Les altérations
des RCS sont corrélées à l’importance de la charge anticholinergique de chaque patient,
qu’il convient d’évaluer systématiquement avant analyse des RCS et des effets secondaires
atropiniques en cas d’instauration d’un traitement Ach à visée vésicale.
Références :
1. Cheshire WP and Fealey RD. Drug-induced hyperhidrosis and hypohidrosis:
incidence, prevention and management. Drug Saf 2008;31:109-26.
2. Carnahan RM, Lund BC, Perry PJ, et al. The anticholinergic drug scale as a measure
of drug-related anticholinergic burden: association with serum anticholinergic activity.
J Clin Pharmacol 2006;46:1481-6.
3. Rudolph JL, Salow MJ, Angelini MC, et al. The anticholinergic risk scale and
anticholinergic adverse effects in older persons. Arch Intern Med 2008;16:508-13.
20
Ahmed Amine BOUCHIKHI
Antibioprophylaxie et bilan urodynamique?
Auteurs :
AHMED AMINE BOUCHIKHI (1), OTHMEANE FAHSSI (1), SAAD FELLAHI (1), EMANUEL
VAN-GLABEKE (1)
1. UROLOGIE, HOPITAL ROBET BALLANGER, PARIS, France
Résumé :
Objectif :
Évaluer l'indication de l'antibioprophylaxie avant un bilan urodynamique (BUD).
Le bilan urodynamique est utilisé pour identifier des problèmes de la voie urinaire inférieure.
Cependant, les procédures peuvent causer des infections urinaires symptomatique. Les
infections urinaires peuvent causer la dysurie, la douleur, hématurie et la fièvre.
L’analyse bibliographique a été réalisée à l'aide d’une recherche des articles publiés sur la
question entre 1980 et 2014, basés sur des articles très récents.
La recherche informatique a permis d’identifier 16 577 articles répondant au mot-clé de «
Bilan urodynamique» et 53 198 répondant à celui d’« antibioprophylaxie », soit 467 articles
répondant à l’association des deux mots-clés « Bilan urodynamique » et « antibioprophylaxie
». Les 467 résumés ont été lus, pour retenir in fine les 40 articles traitant réellement
d’évaluation de l’antibioprophylaxie lors des bilan urodynamiques en urologie avec
pertinence.
Résultats et discussion:
La majorité des patients inclus dans les études étaient des femmes. Les études étaient
pauvres sur le plan méthodologique. Il y avait une réduction de 40 % du risque de bactériurie
avec l'administration d’une antibioprophylaxie. Les antibiotiques utilisés différaient en dose,
molécule et durée. Les effets indésirables étaient rares.
Conclusion : Un ECBU doit être réalisé avant le BUD. En cas d’ECBU positif, le bilan
urodynamique doit être différé. L’ antibioprophylaxie permet de réduire de 40% le risque de
bactériurie. La dose unique est recommandée. L’antibioprophylaxie est indiquée en
présence d’un des facteurs de risque (des antécédents d’infections urinaires récidivantes ou
d’une chirurgie de continence, un résidu post-mictionnel significatif, une diabète, une pyurie
sans germes, une femme ménopausée, un âge ≥ 70ans). La prescription d’une
fluoroquinolone répond aux objectifs d’une antibioprophylaxie efficace.
21
Katelyne Hubeaux
Corrélation entre la dysurie décrite au score de symptômes USP (urinary symptom
profile) et les données de la débitmétrie chez la femme non neurologique
Auteurs :
CATHY LE LANN (1), BEATRICE MEDEE (2), JOSEPH BOU LAHDOU (3), KATELYNE
HUBEAUX (1)
1. explorations fonctionnelles, Fondation Ildys, site de Perharidy, roscoff, France
2. rééducation fonctionnelle, CHU Morvan, brest, France
3. rééducation fonctionnelle neurologique, Fondation Ildys, site de Perharidy, roscoff, France
Résumé :
Introduction : La dysurie est un symptôme peu étudié chez la femme. Cependant son
dépistage est primordial, notamment avant d’envisager des chirurgies telles que les
bandelettes sous urétrales, qui peuvent générer une dysurie post opératoire. Différentes
études ont mis en évidence une mauvaise corrélation entre la dysurie évaluée par
questionnaire de symptôme et les données urodynamiques, notamment la débitmétrie.
Cependant il serait intéressant de disposer d’un outil fiable de dépistage de la dysurie par un
questionnaire chez la femme.
Objectifs de l’étude : Rechercher une corrélation entre la dysurie évaluée par le score de
dysurie au questionnaire USP (Urinary Symptom Profile : questionnaire simple, polyvalent
des symptômes urinaires, validé en langue française chez l’homme et la femme) et les
résultats obtenus sur la débitmétrie chez la femme, indemne de pathologie neurologique.
Matériel et Méthodes : Etude prospective observationnelle. Les critères d’inclusion étaient
des femmes de plus de 18 ans, venant consulter pour un bilan urodynamique, ayant rempli
le questionnaire USP, et donné leur accord. Nous avons exclues les femmes ayant une
maladie neurologique. Elles ont bénéficiés d’un bilan urodynamique, réalisé selon les
recommandations de l’ICS (International Continence Society). Les données des débitmétries
ont été analysées selon deux méthodes :
Valeurs seuils, selon Costantini et al 1 : sont considérés comme normales un débit
maximal ≥ 15 ml/s pour un volume uriné ≥ 150ml, et un résidu < 50 ml.
Nomogramme de Liverpool 2: interprétation du débit maximal selon le volume uriné,
sont considérées comme normales les valeurs supérieures au 10ème percentile. Ce
nomogramme est recommandé par l’ICS.
Les données cliniques, urodynamiques et de scores de symptômes USP ont été décrites en
terme de moyenne et écart type. Les tests statistiques de Fisher appariés et de Student ont
été utilisés pour l’analyse statistique.
Résultats (analyse intermédiaire) : Nous avons inclus 32 femmes, d’âge moyen 58 +/- 13
ans. Au questionnaire USP, 12/32 déclarent une dysurie (score moyen 2 +/- 1 sur 6). Parmi
ces patientes dysuriques à l’USP 5/12 ont une débitmétrie pathologique selon les valeurs
seuils, et 8/12 selon le nomogramme de Liverpool. 20 patientes ne déclarent aucune dysurie
à l’USP, et parmi elles 2/20 ont une débitmétrie perturbée selon les valeurs seuils et 4/20
selon le nomogramme. Nous avons retrouvé une corrélation significative entre le score USP
dysurie et la débitmétrie analysée selon le nomogramme (p=0.02), mais pas selon les
valeurs seuils (p=0.07). Le score USP dysurie a, d'après nos résultats, une sensibilité de
22
67% et une spécificité de 80% pour le dépistage de la dysurie sur la débitmétrie analysée
selon le nomogramme de Liverpool.
Ces deux groupes de patientes dysuriques et non dysuriques selon l’USP ne présentaient
pas de différence significative en terme d’âge, de parité, de statut ménopausique, de statique
pelvienne, de scores incontinence urinaire d’effort (IUE) et d’hyperactivité vésicale (HAV) sur
l’USP et sur les autres données urodynamiques (pression urétrale de clôture, capacité
cystomanométrique corrigée, compliance, et hyperactivité détrusorienne).
Commentaires : Le score USP parait, au vu de ces résultats, un outil intéressant en termes
de sensibilité et spécificité pour le dépistage de la dysurie chez la femme non neurologique.
Il est significativement corrélé aux données de la débitmétrie, analysée selon le
nomogramme de Liverpool. L’analyse de la débitmétrie par des valeurs seuils semble trop
restrictive, et nous n’avons pas retrouvé de corrélation entre cette méthode d’analyse et le
questionnaire de dysurie USP. Ces résultats confirment d’autres études qui n’avaient pas
retrouvé de corrélation entre les questionnaires de symptômes sur la dysurie et la
débitmétrie, analysée selon les valeurs seuils de Costantini 3. Par contre la corrélation entre
le questionnaire USP (score dysurie) et la débitmétrie analysée par le nomogramme n’a pour
l’instant pas été décrite dans d’autres études. Nos résultats nécessiteront d’être confirmés
sur de plus larges effectifs. L'utilisation du nomogramme de Liverpool pour interpréter la
débitmétrie est à préconiser, car plus corrélée aux symptomes cliniques ressentis de dysurie,
et respectant la relation débit maximal/volume uriné.
Conclusion : le score de symptôme USP est un outil de sensibilité et spécificité correcte,
intéressant pour dépister une dysurie à la débitmétrie chez la femme non neurologique. Il est
corrélé à la présence d’une dysurie sur la débitmétrie selon le nomogramme de Liverpool,
mais pas selon les valeurs seuils sur notre étude.
Références :
1. Costantini E, Mearini E, Pajoncini C et al Uroflowmetry in female voiding
disturbances. Neurourol Urodyn. 2003;22(6):569-73.
2. Haylen BT, Parys BT, Anyaegbunam WI et al Urine flow rates in male and female
urodynamic patients compared with the Liverpool nomograms. Br J Urol 1990;65:4837
3. Hubeaux K, Deffieux X, Jousse M, et al. Correlation between voiding dysfunction
symptoms and uroflowmetry in women suffering from stress urinary incontinence.
Indian J Urol. 2012 Jul;28(3):313-7.
23
Nicole VESCHI
Outils d'Evaluation Gériatriques du Médecin Coordinateur en EHPAD utiles pour la
prise en charge diagnostique et thérapeutique de l'incontinence urinaire du sujet âgé
Auteurs :
MARTINE PLUTINO LAVIOLA (1), NICOLE VESCHI (2), FRANCK LAY (3)
1. Médecin Coordinateur Gériatrie, RESIDALYA "Les SOLEANES", marseille, France
2. Pôle du Périnée, Clinique BOUCHARD, Marseille, France
3. Urologie, Clinique BOUCHARD, Marseille, France
Résumé :
Introduction
initialement ce projet de repérage de l'incontinence urinaire légére à modérée de résidants
d'EHPAD est issue d'une volonté commune entre gériatre et urodynamicien à déterminer des
critéres d'indication gériatriques pour l’investigation et la prise en charge les mieux adaptées
au grand âge, à la mobilité et au sexe du patient au sein même de l'établissement
Objectif de l'étude
Déterminer des critères d’indication d'une prise en charge diagnostique et thérapeutique du
sujet âgé en EHPAD en utilisant les outils d'Evaluation Gériatrique reconnus et pratiqués
largement par les Médecins Coordinateurs
Rester au plus simple pour les résidents âgés afin de ne pas
déstabiliser
Motiver l’équipe soignante dans cette prise en charge afin d'en optimiser le résultat
Materiel et Méthode
121 lits d'ehpad, population mixte de 62 ans à 101ans
l'Evaluation Médicale est mixte
a) Gériatrique
Evaluation du résident sur dossier médical selon les critères d'inclusion définis au préalable :
MMS, GIR , Cotation de l'élimination dans le GIR , Score risque "incontinence urinaire" dans
le LAGER,
visant à définir le groupe retenu
b) Uro-dynamicienne
Réunions avec l’équipe soignante : formation et information du personnel afin de créer une
motivation de l’équipe à l incontinence urinaire,
Mise en place d’un Calendrier Mictionnel Modifié mieux adapté au sujet âgé en EHPAD
Questionnaire et Examen Médical Urologique et ou Gynécologique sont pratiqués In Situ.
A ce stade on détermine un Groupe Diagnostique Incontinence Urinaire,
puis on définit le choix des examens en privilégiant les Explorations les plus Simples et les
mieux adaptées au grand âge, au sexe, à la mobilité .
Si nécessaire, pour aller plus loin dans les investigations, nous bénéficions d'une Plateforme
hautement spécialisée :
Biologie, Echographie, Urodynamique, Uroscanner, Irm pelvienne dynamique,
Neurophysiologie , Cystoscopie ambulatoire..etc
Le Traitement
24
une fois le Diagnostic posé, l’attitude thérapeutique est discutée en fonction de l âge, de la
co-morbidité et l’avis des familles parfois.
Souvent le premier traitement proposé est une Rééducation .
la Rééducation par la Neuromodulation Externe Pré Tibiale Postérieure, lorsqu' elle est
indiquée, a notre préférence pour sa faisabilité par les soignants de l'ehpad
La Chirurgie et les Thérapeutiques Médicamenteuses ont également dues être prises en
compte
Résultats
21% de la population de l'ehpad comportant 121 résidents Femmes et Hommes est à risque
d'Incontinence Urinaire.
Le risque est presque aussi élevé chez les hommes que chez les femmes.
Ce risque touche majoritairement les 80/99 ans
Le groupe retenu présente peu ou pas de trouble cognitif pour 61.% d'entre eux et une
autonomie relative pour 65% d'entre eux.
Commentaires
Pour 50 %de la population ciblée la gêne due à l’incontinence urinaire est majeure.
42% d'entre eux ont accepté la prise en charge et présentaient une gêne majeure
23% ont refusé la prise en charge par crainte des investigations ou du traitement, mais leur
gêne était mineure.à noter le refus d'une famille du fait du grand âge.
35% ont été exclus car présentant une pathologie psychiatrique ne permettant pas la prise
en charge , ou étaient reconnus comme continents après interrogatoire ( soit 15% de ce
sous groupe)
à noter à distance les patients diagnostiqués continents qui ont été accompagnés par
les soignants sont restés continents.
Au niveau thérapeutique la chirurgie est plus souvent le fait des patients masculins et les
médicament jugés plus délétères feront l'objet de la discussion
Prendre en compte l'Incontinence Urinaire en EHPAD :
c'est Revaloriser le travail des équipes en les impliquant dans la prise en charge et
l'accompagnement du résident, tout en diminuant la charge de travail en le rendant plus
agréable.
c’est Maintenir l' autonomie de la personne âgée dans plus de confort, de respect.
c'est Diminuer le cout pour l'établissement mais aussi améliorer la gestion de l’hygiène,
réduire le risque de maladie nosocomiale.
Conclusion
L''incontinence urinaire du Sujet placé en EHPAD est pour nous tous une Culture à
développer au sein de ces établissements compte tenu du Viellissement de la population.
Le rôle du Binôme Médecin Coordinateur et Praticien aguerri à l’Incontinence Urinaire est
essentiel pour éduquer et motiver le Personnel Soignant et pour plus de Dignité du patient.
La mise en commun des outils, parfois modifiés, est caractéristique de la Prise en Charge
Transversale de l'incontinence urinaire.
25
Philippe DOMPEYRE
La PCUM à la manœuvre de Valsalva maximale bloquée : une nouvelle mesure
d’évaluation de l’incontinence urinaire à l’effort chez la femme
Auteurs :
PHILIPPE DOMPEYRE (1), LARISSA ELHACHEM (1), GEORGES BADER (1), GILBERTE
ROBAIN (2)
1. Service de Gynécologie-Obstétrique, CHI Poissy-St Germain en Laye, Poissy, Poissy,
France
2. Service de Médecine Physique et de Réadaptation, CHU Rotschild, Paris, Paris, France
Résumé :
Introduction : l’évaluation urodynamique d’une incontinence urinaire à l’effort (IUE) repose
principalement sur les mesures de la pression de clôture urétrale maximale (PCUM) et du
seuil de fuite par le Valsalva leak point pressure (VLPP) [1, 2]. Cependant, la PCUM est une
mesure statique, qui reflète la qualité des résistances urétrales au repos de l’appareil
sphinctérien et non à l’effort et le VLPP peut être négatif en cas d’IUE.
Objectifs de l’étude : étudier la valeur de la PCUM dynamique à la manœuvre de Valsalva
dans l’évaluation de l’IUE chez la femme et la comparer aux paramètres de référence.
Matériel et méthodes : étude prospective mono-centrique interventionnelle, réalisée dans le
cadre des soins courants, de janvier à mai 2015, chez des patientes adressées pour
exploration urodynamique, qui présentaient ou non des troubles urinaires du bas appareil,
évalués par le Urinary Symptom Profile (USP). Critères d’exclusion : un antécédent de
chirurgie pour IUE et/ou prolapsus génital, une infection urinaire aigue, une pathologie
neurologique avérée, une rétention d’urine, un prolapsus génital de grade ≥ 2 et
secondairement une labilité de la PCUM ≥ 15 cmH2O. La sévérité de l’IUE était mesurée par
le USP (0 à 9) et le retentissement sur la qualité de vie par l’International Consultation on
Incontinence Questionnaire Short Form (ICIQ-SF) (0 à 21). L’évaluation clinique et
urodynamique comprenait le testing périnéal, la mobilité cervico-urétrale mesurée par le
point Aa (cm) de la classification POP-Q, la PCUM au repos et à la manœuvre de Valsalva
maximale bloquée (PCUMv) et le seuil de fuite par le VLPP mesuré par voie vésicale. Les
pressions urétrales étaient mesurées par le profil urétral antérograde à la vitesse de 2 mm/s
avec des cathéters Ch 8, 2 voies multi-trou, vessie remplie avec du sérum physiologique à
environ 250 ml. Cette séquence a comporté deux mesures initiales de la PCUM au repos,
suivies de deux mesures de la PCUMv et de deux mesures finales de la PCUM au repos.
Les PCUM moyennes initiale et finale correspondaient respectivement à la moyenne des
deux premières et deux dernières mesures. Seule la valeur de la PCUMv la plus basse était
retenue pour l’étude statistique. La poussée abdominale à la mesure de la PCUMv était
évaluée par la mesure synchrone de la pression vésicale (PVv). Les longueurs fonctionnelles
correspondantes étaient aussi mesurées. Une valeur de p < 0,05 était considérée comme
significative.
Résultats : sur 324 patientes âgées de 55,45 ± 15 ans incluses dans l’étude, 22 (6,79%)
n’avaient pas d’incontinence, 37 (11,42%) avaient une incontinence par urgenturie pure, 142
(43,83%) une IUE pure et 123 (37,96%) une incontinence mixte (à l’effort et par urgenturie).
Les PCUM moyennes initiale et finale (respectivement 47,44 ± 23,57 cmH2O et 47,76 ±
23,95 cmH2O) étaient comparables. Sur l’ensemble des patientes, la PCUMv était la plus
26
prédictive du risque d’IUE, avec une PVv moyenne égale à 44,11 ± 19,95 cmH2O et une
valeur seuil de 37 cmH2O (AUROC = 0,76, VPP = 0,93, VPN = 0,52, Se = 0,73, Sp = 0,85).
La PCUMv était faiblement corrélée à la PVv (ρ : -0,206). La PCUMv était la mieux corrélée
à la sévérité de l’IUE (ρ : -0,53) et, en cas d’IUE pure, à son retentissement sur la qualité de
vie (ρ : -0,4). Sur 319 (98,46%) patientes chez qui le VLPP était réalisé, 80 (25,08%) avaient
un VLPP+. Les valeurs moyennes des VLPP+ (59 ± 21,61 cmH2O) et VLPP- (58,58 ± 20,01
cmH2O) étaient comparables. Le VLPP était corrélé à la PVv (ρ : 0,4764), mais non corrélé à
la PCUMv (ρ : -0,0457). En cas d’IUE pure, le VLPP était positif chez 45 (31,69%) patientes.
Commentaires : la pertinence de la mesure de la PCUMv dépendait de la qualité d’exécution
de la manœuvre de Valsalva, qui a été facilitée par une vitesse de retrait du catheter de 2
mm/s, évitant ainsi les risques liés à une apnée prolongée. La différence entre la PCUMv et
le VLPP pourrait s’expliquer en partie par une durée de poussé abdominale supérieure dans
la mesure de la PCUMv. La PCUMv est une mesure globale des résistances urétrales à
l’effort, tenant compte de l'altération de l’appareil sphinctérien et de la perte du support
anatomique cervico-urétral en cas d’IUE. De plus sa réalisation ne modifie pas
significativement la mesure de la PCUM au repos.
Conclusion : la mesure de la PCUM dynamique à la manœuvre de Valsalva maximale
bloquée (PCUMv), était la plus discriminative pour le diagnostic d’IUE et la mieux corrélée à
sa sévérité et à son retentissement sur la qualité de vie. Cette nouvelle mesure devrait
permettre de mieux appréhender l’IUE chez la femme.
Références :
1. DeLancey JO, Trowbridge ER, Miller JM, Morgan DM, Guire K, Fenner DE, Weadock
WJ, Ashton-Miller JA. Stress urinary incontinence: relative importance of urethral
support and urethral closure pressure. J Urol 2008;179:2286-90.
2. Bump RC, Elser DM, Theofrastous JP, McClish DK. Valsalva leak point pressures in
women with genuine stress incontinence : reproducibility, effect of catheter caliber,
and correlations with other measures of urethral resistance. Am J Obstet Gynecol
1995;173:551-7.
27
BENOIT PEYRONNET
Comparaison du changement de toxine et de la réinjection de la même toxine chez les
patients en échec d’injections de toxine botulique pour hyperactivité détrusorienne
neurogène
N° Abstract NEURO-1
Auteurs :
BENOIT PEYRONNET (1), EVELYNE CASTEL-LACANAL (2), ANDREA MANUNTA (1),
MATHIEU ROUMIGUIE (3), PHILIPPE MARQUE (4), PASCAL RISCHMANN (3)
1. service d'urologie, CHU Rennes, Rennes, France
2. service de médecine physique et rééducation, CHU Toulouse, Toulouse, France
3. service d'urologie, CHU Toulouse, Toulouse, France
4. service de médecine physique et rééducation, CHU Toulouse, chu toulouse, France
Résumé :
Introduction
Les injections intra-détrusoriennes de toxine botulique sont recommandées en cas
d’hyperactivité détrusorienne neurogène (HAD-N) résistante aux anticholinergiques.
Cependant, des taux d’échec de toxine botulique allant jusqu’à 32% ont été rapportés chez
ces patients. L’objectif de ce travail était de comparer l’efficacité de la réinjection de la même
toxine à celle du changement (« switch ») de toxine botulique A chez les patients en échec
d’une première injection détrusorienne.
Matériels et Méthodes
Les dossiers de tous les patients ayant reçu une injection intra-détrusorienne de toxine
botulique A (onabotulinum toxine A ou abobotulinum toxine A) pour HAD-N dans un service
universitaire entre 2004 et 2014 ont été revus rétrospectivement. Le succès de l’injection de
toxine était défini comme une disparition des urgenturies, de l’incontinence urinaire et de
l’hyperactivité détrusorienne et un nombre d’autosondages inférieur à 8 par jour. Les patients
en échec d’une première injection de toxine botulique étaient pris en charge soit par une
réinjection de la même toxine à la même dose soit par une réinjection d’une autre toxine
(abobotulinum toxine A en cas d’injection précédente d’abobotulinum toxine A et vice-versa).
Résultats
Cinquante-huit patients ont été inclus dans l’analyse finale. Un changement de toxine
botulique a été effectué chez 29 patients et les 29 autres patients ont eu une réinjection de la
même toxine. Le taux de succès était plus élevé chez les patients traités par un « switch »
de toxine par rapport à ceux traités par une réinjection de la même toxine (51.7% vs. 24.1%;
p=0.03). Les patients chez qui l’abobotulinum toxine était remplacée par l’onabotulinum
toxine et ceux chez qui l’onabotulinum toxine était remplacée par l’abobotulinum toxine avait
des taux de succès similaire (52.9% vs. 50%; p=0.88).
Conclusion
Chez les patients en échec d’une injection de toxine botulique, le changement de toxine
botulique était plus efficace qu’une deuxième injection de la même toxine à la même dose.
Le remplacement de l’onabotulinum toxine A par l’abobotulinum toxine A était aussi efficace
que le cas contraire.
28
Anne Villot
Evaluation neurophysiologique périnéale de 23 femmes souffrant du syndrome
d’excitation génital permanent : preuve d’une neuropathie pudendale ?
Auteurs :
ANNE VILLOT (1), THIBAULT THUBERT (1), XAVIER DEFFIEUX (1), FREDERIQUE LE
BRETON (2), PASCAL LACROIX (2), GERARD AMARENCO (2)
1. Service de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, APHP, Hôpital
Antoine Béclère, Clamart, France
2. Département de Neuro-urologie, APHP, Hopital Tenon, Paris, Paris, France
Résumé :
Introduction : Le syndrome d’excitation génital permanent (SEGP) repose sur les 5 critères
diagnostiques de Leiblum [1] auxquels Waldinger a ajouté les symptômes des membres
inférieurs sans repos et les symptômes d’hyperactivité vésicale définissant le RGS (Restless
genital syndrom) [2] et indroduisant l’hypothèse d’une neuropathie sous-jacente.
Objectifs : Le but de cette étude est de définir l'implication des nerfs pudendaux dans la
physiopathologie du PGAD, au moyen de tests électroneuromyographiques (ENMG) en
poursuivant l’inclusion des patientes de Lacroix et al. depuis 2006.
Méthode. Il s’agit d’une étude rétrospective incluant vingt-trois femmes remplissant les
critères diagnostiques du PGAD. Après réalisation d’un interrogatoire minutieux et des
examens complémentaires habituels dans le cadre du bilan étiologique (bilan hormonal, IRM
cérébral et médullaire), une exploration électrophysiologique périnéale a été effectuée.
L’EMG des muscles du plancher pelvien (muscle bulbo caverneux et sphincter anal externe)
a été réalisée au moyen d’aiguilles concentriques insérées par abord percutanée [3].
L’analyse de la latence du reflexe sacré (SRL) a été réalisée par stimulation du nerf dorsal
du clitoris grâce à une électrode de surface avec recueil des réponses au moyen
d’électrodes aiguilles insérées dans le muscle bulbo caverneux de façon bilatérale. La
latence des terminaisons nerveuses motrices des nerfs pudendaux (PNTML) a été
enregistrée séparément pour les branches anales et périnéales. L’enregistrement des
potentiels d’actions musculaires du sphincter anal a été réalisé au moyen d’électrodes de
surface après stimulation du nerf pudendal au niveau de l’épine ischiatique.
Résultats.
L’âge moyen de notre population était de 55,5 ans [28-86]. Quatorze femmes sur 23 était
ménopausées (60,8%). La durée moyenne d’évolution des symptômes avant la prise en
charge était de 12 mois [0,3-564]. Sept femmes présentaient un syndrome d’hyperactivité
vésicale associée (30,4%), et 2 femmes un syndrome des jambes sans repos (8,7%). Les
symptômes décrits (pouvant être associées) étaient dans 20 cas (86,9%) une congestion
vaginale, dans 16 cas (69,6%) des picotements du clitoris, dans 9 cas (39,1%) une humidité
vaginale et dans 8 cas (34,8%) des dysesthésies périnéales et des paresthésies.
L’électromyogramme périnéal (EMG) était anormal dans 14 cas (60,9%). Une dénervation a
été objectivée chez ces 14 patientes dont 11 étaient bilatérales (78,6%). Parmi ces 14
femmes, 4 femmes présentaient une latence réflexe sacrée anormale de façon bilatérale
(28,6%) et unilatérale dans 2 cas (14,3%). 12/14 (85,7%) avaient une altération de la
PTNML et/ou de la SRL. La PTNML était retardée sur la branche anale dans 9 des 14 cas
29
(64,3%) (bilatérale dans 5 cas) et sur la branche périnéale dans 9 des 14 cas (64,3%)
(bilatérale dans 6 cas). Il existait une atteinte associée des PTNML des branches périnéales
et anales dans 10 cas (71,4%).
Commentaires : Une lésion neurogène a été retrouvée chez 52,2% (12/23) des patientes
souffrant de PGAD. Notre étude met en évidence une relation entre le PGAD et l’existence
d’une neuropathie pudendale mais ne permet pas de conclure à une imputabilité directe de
celle-ci quand on connait la fréquence et la banalité des neuropathies pudendales dans la
population féminine (neuropathies d’étirement induites par la constipation prolongée,
grossesses et accouchements). Seule une étude excluant ces facteurs étiopathogéniques
potentiels chez des femmes souffrant de PGAD permettrait de répondre en partie à la
question de l’éventuelle responsabilité d’une atteinte du système nerveux périphérique. Cette
dernière semble en réalité peu probable car si 60% de nos femmes avaient bien un EMG
anormal dans notre série, il s’agit bien possiblement de la même fréquence que l’on pourrait
observer chez des femmes de même âge ne souffrant pas de PGAD. De plus, au cours des
polyneuropathies quelqu’en soit l’étiologie (diabète, toxiques, métaboliques, néoplasiques)
ou d’autres atteintes neurogènes périphériques ou la dénervation est importante (atteintes
plexiques ou radiculaires sacrées, queue de cheval), la fréquence du PGAD n’a jamais été
décrite comme augmentée.
Conclusions : Le SEGP est une maladie rare dont la prévalence est de l’ordre de 1% et dont
la physiopathologie et l’étiopathogénie ne sont pas clairement élucidées. Le rôle de la
neuropathie pudendale dans le déterminisme du SEGP reste encore à définir.
Références :
[1]
Leiblum S, Brown C, Wan J et al. Persistent sexual arousal syndrome: a descriptive
study. J Sex Med 2005;2:331–7.
[2]
Waldinger, Van Gils, Ottervanger et al. Persistent genital arousal disorder in 18 Dutch
women: Part I. MRI, EEG, and transvaginal ultrasonography investigations. J Sex Med
2009;6:474–81.
[3]
Vodusek DB, Janko M, Lokar J. Direct and reflex responses in perineal muscles on
electrical stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983;46:67–71.
30
Gerard Amarenco
Tintin au pays des algies périnéales. Ou les algies périnéo-glutéales traumatiques
dans les aventures de Tintin et Milou
Auteurs :
GERARD AMARENCO (1)
1. neuro-urologie, hopital tenon, paris, France
Résumé :
Buts : Concilier deux passions en tentant d’analyser les déterminants et la gravité des algies
périnéo-glutéo-sacro-coccygiennes dans les aventures de Tintin et Milou. Honorer nos hôtes
nantais dont le travail sur les névralgies périnéales est bien connu.
Matériel et Méthodes : L’ensemble des 23 aventures de Tintin et Milou (Hergé, éditions
Moulinsart) ont été revues afin de déterminer l’existence, les causes et la gravité des algies
périnéo-glutéales (APG) observées chez les différents héros. Plusieurs paramètres ont été
étudiés : la cause qui pouvait être soit accidentelle soit volontaire (coup et blessures); le type
du patient (gentil-méchant) ; le héro concerné (Tintin, Haddock, Dupond, Milou, Tournesol
…) ; la durée de la douleur (par le nombre de cases où le sujet était représenté souffrant de
telles algies); enfin la gravité de ces douleurs, par le nombre d’étoiles ou de signes désignant
la région et stéréotypant l’importance du mal. Le test de Student et du chi2 étaient utilisés
pour analyser ces différentes variables qualitatives et quantitatives.
Résultats : 501 traumatismes ont été retrouvées dans les Aventures de Tintin et Milou dont
47 AGP soit 9,4% des cas à comparer aux 299 traumatismes de la tête (60% des cas). 6
albums sur les 23 ne rapportent aucune APG. Les APG sont habituellement traumatiques
soit par chute (68%) soit par traumatisme direct (coup de pied au derriere 6%, fessée 4%)
beaucoup plus exceptionnellement le fait d’une morsure (2 observations, merci Milou), d’une
brulure (2 cas), d’aiguilles ou fleches insérées dans le postérieur (5 cas) et de plaie par balle
(1 cas). Tintin est le plus concerné (19%) avec le capitaine Haddock (23%) suivi de Milou
(15%). Les méchants et les gentils ne se partagent pas équitablement la souffrance
périnéale puisque les gentils sont pardoxalement plus exposés (79% vs 21%).
Il n’y a pas de corrélation dans l’ensemble des albums entre les traumatismes de la tête et
les APG (r2=0.117). L’indice de gravité pour les APG est de 5,21 avec une durée moyenne
de 3,01 vs 6,88 de gravité et 3,2 de durée pour les traumatismes de la tête soit une
différence hautement significative au test de Student (p=0.00259). Le nombre total de
traumatismes par album diminue progressivement au fil des albums (r2=0.3111) avec par
exemple 38 pour le 1er album (Tintin chez les Soviets) et 4 pour le dernier (Tintin chez les
Picaros). Cette diminution des traumatismes est plus nette pour les traumatismes
céphaliques (r2=0.1436) que pour les AGP (r2=0.2189).
Discussion : Les APG traumatiques sont fréquentes et observées à tout âge : dans l’enfance
à celui de la fessée, même si celle-ci n’est plus vraiment en odeur de sainteté; à
l’adolescence et chez les sportifs ou certains sports à risque tel que le skate-board, le snow
board, le ski ou le tir à la corde, peuvent laisser quelques séquelles douloureuses pas
toujours isolées d’ailleurs si la queue de cheval s’est laissée tirer l’oreille. Ces APG sont
aussi répandues dans le milieu des fervents défenseurs de la race chevaline qui s’offrent de
splendides escapades sur de rebelles montures qui parfois renâclent devant l’obstacle. L’âge
adulte est aussi une période favorable même si désormais les hivers sont moins rudes en
31
raison du réchauffement climatique avec ainsi peu de risque de verglas et donc de chute
postérieure, mais la présence d’une constellation de merdes de chiens sur nos trottoirs,
induisent des risques indéniables de rupture d’équilibre. Enfin, le risque est décuplé chez
nos chères (et très … couteuses) personnes âgées qui en raison de leur déficit de mobilité,
d’équilibre ou de coquetterie mal placée, persistent vouloir porter talons aiguilles ou
s’affranchir de cannes, s’affalant ainsi sur leur séant malheureusement fort ostéoporotique.
Certaines APG traumatiques deviennent plus rares car le coup de pied au cul
malheureusement se perd dans des arcanes de digressions pseudo moralistes et
philosophiques, laissant place au laxisme, au « j’y ai droit », à la morgue et à certaines
réformettes où la santé sombre dans un grand péril encore plus mortel que toutes les
épidémies d’Ebola et d’Hezsbollah réunies.
La fréquence des APG traumatiques dans les Aventures de Tintin et Milou est importante
(1).
Par comparaison elles arrivent aux deuxième rang après les traumatismes crâniens qui ont
été merveilleusement décrits et analysés par l’équipe multi-générationelle de Cyr et qui en
ont même fait la cause d’un bien probable hypogoadisme post traumatique de Tintin
expliquant ainsi son éternelle jeunesse et son désintérêt pour la sexualité (2). Cette
fréquence de la responsabilité des traumatismes dans les APG n’est pas étonnante en
raison de vie trépidante et aventureuse de Tintin et de ses acolytes exposés en toute
circonstance à toute sorte de lésions directes ou indirectes.
Plus rarement, et bien que dans la vraie vie nous ne possédions pas de statistiques
épidémiologiques, les APG sont non traumatiques. De multiples causes ont pu être décrites
telles les névralgies pudendales, les névralgies clunéales, ces dernières chères à nos amis
nantais car décrites par leur soin, les pathologies mécaniques et inflammatoires sacrococcygiennes (coccygodynies et consorts), les tumeurs sacrées (bénignes ou méchantes
accompagnées souvent de troubles urinaires et anoectaux) et enfin les douleurs secondaires
à la pathologie proctologique et rectale que cette dernière soit tumorale, infectieuse ou
inflammatoire.
A noter que malgré la prise de piments en quantité industrielle ou d’abus inconséquent
d’alcool, point de poussées hémorroïdaires pour ce cher Haddock (3,4,5) et que ce noble
cœur de Tintin malgré la pratique assidue de la bicyclette ou de la moto ne s’est jamais
plaint de signes pouvant évoquer une quelconque névralgie pudendale tout au long de ces
23 albums. Il n’a d’ailleurs jamais eu le loisir de déféquer ou d’uriner (et encore moins de
bander), le privilège de la miction unique au cours de toutes ces aventures revenant à Milou
qui grâce à une miction salutaire et précise arrive à éteindre une mèche explosive qui
risquait de détruire et faire sombrer navire et occire tous ses passagers (lire et relire l’Etoile
mystérieuse, Casterman 1942).
Parmi toutes les étiologies, soulignons la gravité potentielle de la fessée qui détermine la
plus grande morbidité des algies en terme de durée et d’importance (p=0.001). Ceci pourrait
être un argument de poids pour les détracteurs actuels de ce type de non éducation.
A contrario, les AGP ne conduisent pas à une incidence médico-économique notable
puisque aucune hospitalisation n’est à déplorer contrairement aux traumatismes crâniens
abondamment pourvoyeurs de journée d’hospitalisation dans les Aventures de Tintin et
Milou.
Conclusion : Tintin est vivant ! Et ce, malgré ses 118 traumatismes dont 9 périnéaux.
Haddock survit ! En dépit de ses 113 traumatismes en seulement 15 albums et avec le
record (11) (mille sabords !) des algies périnéales. Consolons nous aussi avec les 10
traumatismes périnéaux subits par les bêtes et les méchants.
32
Et puis, pour nous pelvi-périnéologues, tintinophiles ou non, réjouissons nous de la perle
unique, du trésor, de la révélation de l’existence d’une vérité périnéale dans toutes ces
aventures que constitue la seule miction dans pres de ces 1500 pages, en plus de 47 ans, à
savoir celle de Milou dans l’Etoile Mystérieuse. Aucun auteur n’avait alors cru bon insister
sur cette traduction d’une physiologie assouvie et normale, sur les capacités de
déclenchement volontaire et aisé d’un acte trop souvent considéré comme réflexe qu’est la
miction animale. Mais ceci est une autre histoire.
References
1) Les Aventures de tintin et Milou. Hergé. Editions Moulinsart. 23 ouvrages (1929-1976) *
2) Cyr A, Cyr LO, Cyr C. Acquired growth hormone deficiency and hypogonadotropic
hypogonadism in a subject with repeated head trauma, or Tintin goes to the neurologist.
CMAJ. 2004 Dec 7;171(12):1433-4.
3) P. Druez, A. Druez, V. Druez. Les nouvelles aventures médicales de tintin et Milou (1).
Louvain Med. 2010; 129 (5): 195-200
Louvain Med. 2010; 129 (6): 228-233
Louvain Med. 2010; 129 (7): 263-266
* Liste des albums de Tintin et Milou :
1. Tintin au pays des Soviets (1929).
2. Tintin au Congo (1930).
3. Tintin en Amérique (1931).
4. Les cigares du pharaon ou Les aventures de Tintin
reporter en Orient (1932).
5. Le lotus bleu ou Les aventures de Tintin reporter en
Extrême-Orient (1934).
6. L’oreille cassée (1935).
7. L’île noire (1937).
8. Le sceptre d’Ottokar (1938).
9. Le crabe aux pinces d’or (1940)
10. L’étoile mystérieuse (premier album en couleur,
réduit à 62 pages) (1942).
11. Le secret de la Licorne (1943).
12. Le trésor de Rackham le Rouge (1944).
13. Les sept boules de cristal (1947-1975).
14. Le temple du soleil (1949).
15. Tintin au pays de l’or noir (album conçu en 1939
mais différé à cause de la guerre)(1950).
16. Objectif lune (1952).
17. On a marché sur la lune (1954).
19. Coke en stock (1958).
20. Tintin au Tibet (1960).
21. Les bijoux de la Castafiore (1963).
22. Vol 714 pour Sydney (1968).
23. Tintin et les Picaros (1976).
33
Blandine TAMARELLE
Capacité éjaculatoire chez les sujets blessés médullaires porteurs d’une prothèse
endo-urétrale d’incontinentation : étude descriptive
Auteurs :
BLANDINE TAMARELLE (1), KATHLEEN CHARVIER (2), ALAIN RUFFION (1)
1. urologie, Centre hospitalier Lyon Sud, Lyon, France
2. Medecine physique et réadaptation, Centre Henri Gabriel, Lyon, France
Résumé :
Objectifs : Evaluer l’impact des prothèses endo-urétrales (PEU) d’incontinentation sur la
capacité éjaculatoire chez le sujet blessé médullaire.
Critère principal : présence d’une éjaculation après pose de prothèse endo-urétrale chez le
sujet blessé médullaire haut
Critères secondaires : modification du type éjaculatoire antégrade, antéro-rétrograde ou
rétrograde, du mode de stimulation, conservation possible de sperme ou des
spermatozoïdes du recueil urinaire dans cette même population.
Population et méthode : Etude descriptive monocentrique incluant les hommes blessés
médullaires ayant bénéficié de la pose ou d’un changement de PEU temporaire
(Memokath™ ou Allium™) ou définitive (Mémotherm™) entre Janvier 2004 et Janvier 2014
avec au moins un test éjaculatoire. Pour chaque sujet ont été analysés : la présence d’une
éjaculation, le type d’éjaculation, le mode de stimulation utilisé, la congélation éventuelle des
spermatozoïdes et la spermoculture.
Résultats : Sur 11 sujets présentant une tétraplégie complète sur le plan moteur on
dénombrait 8 (72%) hommes pour lesquels une éjaculation était possible après pose de
PEU. Parmi ces derniers, 6 (55%) présentaient une éjaculation antégrade ou antérorétrograde. Il n’a pas été possible de réaliser de congélation de spermatozoïdes chez 4
d’entre eux en raison d’une spermoculture positive (2), d’une térato-oligo-asthénospermie
(1), ou d’absence de projet de procréation (1).
Conclusion : Dans ce faible échantillon il a été constaté plus de 70% d’éjaculation préservée
après pose de PEU dont plus de 50% par voie antégrade ou antéro-rétrograde. Une étude
de plus grande envergure pourrait permettre de déterminer plus précisément l’impact des
PEU sur la capacité éjaculatoire ou la qualité de l’éjaculat.
Pièce jointe : Tableau 1 Epidémiologie population d.docx
Tableau 3 tests ejaculatoires.docx
Tableau 4 Résultats des spermocultures et des auto-conservations chez les patients ayant
eu des éjaculations.docx
34
Christophe BERGOT
Les ballons ACT® pour le traitement de l’incontinence urinaire féminine : quelles
indications ? Résultats à moyen et long terme d’une cohorte prospective
Auteurs :
CHRISTOPHE BERGOT (1), GREGOIRE LEON (1), GEORGES KARAM (1), JEROME
RIGAUD (1), OLIVIER BOUCHOT (1), LOÏC LE NORMAND (1)
1. Service de chirurgie urologique, CHU Nantes, Nantes, France
Résumé :
Introduction : Le système ACT® est un traitement ajustable et réversible de l’incontinence
urinaire féminine par insuffisance sphinctérienne.
Objectifs : Evaluer l’efficacité à moyen et long terme de l’utilisation des ballons ACT®, le
critère principal étant le nombre de protections par jour associé au taux d’amélioration global
ressenti par la patiente sur son incontinence. Les objectifs secondaires étaient d’évaluer s’il
existait une différence en terme de résultats dans les groupes présentant en pré-opératoire
une incontinence urinaire mixte (IUM), une hyperactivité détrusorienne (HAD) ou une vessie
hypo et acontractile. La pérennité du système et les complications associées au geste
chirurgical sont répertoriées.
Matériels et méthodes : Etude monocentrique prospective de toutes les patientes ayant été
opérées par ballon ACT® du 01/10/2001 au 01/10/2014. Une évaluation préopératoire
clinico-urodynamique avec catalogue mictionnel était réalisée chez toutes les patientes. Le
auto-questionnaire de symptômes validés USP® ainsi que l’échelle visuelle de qualité de vie
de la question 5 de l’ICIQ sont utilisés en préopératoire ainsi qu’à chaque consultation de
suivi. L’amélioration de la continence des patientes était déterminée par une échelle
analogique de satisfaction allant de 0% (aucune amélioration) à 100% (patiente guérie).
Etaient considérées en succès les patientes portant 0 ou 1 protection par jour et un taux
d’amélioration global supérieur à 80%. Celles présentant une réduction de plus de 50% de
leurs protections et une amélioration globale supérieure à 50% étaient dites améliorées, les
autres patientes étaient dites en échec. Le test de Student a été utilisé pour l’analyse des
variables continues et le test du Chi-2 pour les variables catégorielles grâce au logiciel SAS
(Statistical Analysis System).
Résultats : 142 patientes d’âge moyen de 71,7 ans ont été incluses dans l’étude avec un
suivi moyen de 37 mois. 58,5% (N=83/142) avaient au moins un antécédent de chirurgie
d’incontinence, 8,5% (N=12) un antécédent de radiothérapie pelvienne et 14,8% (N=21) des
troubles fonctionnels d’origine neurologique. Les patientes présentaient une incontinence
sévère dans 40,9% (N =58) des cas, 52,1% (N=74) une incontinence modérée et 7% (N=10)
une incontinence légère. Ballons en place, 45 patientes sur 104 (43,3%) étaient en succès et
38 (36,5%) améliorée à un an. A deux ans, 38 sur 72 (52.8%) patientes suivies étaient en
succès et 24 (33.3%) améliorées. Ce taux était de 58,6% (N=17) et 31% (N=9) à 5 ans sur
29 données patients. En intention de traiter, le taux de succès à la fin du suivi est de 37,3%
(N=53), celui d’amélioration de 27,4% (N=39) et d’échec de 35,2% (N=50). La réduction des
protections était en moyenne de 2,84 (0-9) soit 65,7% par rapport à la situation
préopératoire. Une réduction moyenne de 4,31 points a été observée sur l’échelle de gêne
de l’ICIQ. 67 évènements indésirables aboutissant à une révision ou explantation ont été
observés chez 49 patientes (34.5%) : 7 migrations, 10 infections, 27 érosions, 15
perforations, 8 pour douleurs ou gêne. 41 ballons ont été réimplantés sans difficulté chez 35
patientes. La chirurgie n’a apporté aucune amélioration durable chez 31 patientes (21,8%).
Un sphincter urinaire artificiel a été réalisé secondairement chez 17 patientes (11,3%), une
35
bandelette sous urétrale de type TVT chez 3 femmes (2,1%) et un bricker (0,7%). La survie
moyenne du ballon était à ce jour de 31,1 mois (2-120). 33,1% (N=47) des patientes de
notre population présentant une IUM et 29,8% d’entre elles (N = 14) ne présentaient plus de
fuites à l’effort en fin de suivi. Sur les 16 patientes présentant une HAD en préopératoire,
31,3% (N=5) étaient en succès à 1an et 37,5% (N=6) améliorées. En parallèle, sur les 67
patientes présentant une vessie hypo ou acontractile, 26,9% (N=18) étaient en succès et
26,9% (N=18) améliorées à 1an de suivi.
Discussion : Les résultats de notre étude sont légèrement inférieurs aux études américaines
évaluant les résultats à moyen et long termes des ballons ACT® avec 68% de patientes
s’estimant « sèches » avec un recul de 6 ans (N=29/57) [1]. 51%, 62% et 76% d’une
population de 162 patientes initiales avait un Pad Test < 2gr à 1, 2 et 5 ans pour une
proportion de patients suivie similaire [2]. Cependant leur population présentait une
incontinence moins sévère et plus jeune [1][2][3]. Le taux de révision était inférieur estimé à
21,1% et 28% mais avec un effectif moindre [1][3]. Peu d’études se sont intéressées aux
résultats pour les populations présentant une composante d’incontinence d’effort par
insuffisance sphinctérienne associée à une HAD, une hypocontractilité ou acontractilité
vésicale ou une hyperactivité vésicale.
Conclusion : Le système Adjustable Continence Therapy apparaît comme une bonne
réponse dans les situations complexes d’incontinence urinaire dans lesquelles les autres
alternatives thérapeutiques s’avèrent impossibles ou refusées.
Bibliographie :
[1] Kocjancic E, Crivellaro S, Ranzoni S. Adjustable Continence Therapy for Severe Intrinsic
Sphincter Deficiency and Recurrent Female Stress Urinary Incontinence: Long-Term
Experience. J Urol. 2010 Jul 17. Epub ahead of print J of Urol Vol 184, 1017-1021 (Sep2010)
DOI: 10.1016/j.juro2010.05.024
[2] Galloway NT, Aboseif SR, Sassani P. Five Years Follow-up of Adjustable Continence
Therapy (ACT) in the treatment of Recurrent Female SUI.OJU, 2013, 3, 132137.doi:10:4236/oju.2013.32025.Published Online May 2013
[3] Nacir M,Ballanger P, Donon L. Ballons ACT: quelle place dans le traitement de
l’incontinence urinaire de la femme? Progrès en urologie (2013), 23,276-282.
36
Thibault Riant
Suivi de Cohorte : infiltration du ganglion IMPAR en serie
Auteurs :
Thibault Riant (1), Stephane Ploteau (2), Roger ROBERT (3), Jérome Rigaud (4), Jean
Jacques LABAT (5)
1. CETD, CCS, Nantes, France
2. Gynecologie, CHU de Nantes , Nantes, France
3. neurochirurgie, NCN, Nantes, France
4. UROLOGIE, CHU de Nantes , Nantes, France
5. centre fédératif de pelvi périnéologie, CHU de Nantes , Nantes, France
Résumé :
Introduction
L’infiltration du ganglion impar a été proposé dans le traitement des douleurs pelvipérinéales
chroniques d’origine carcinologique ou non.
La lyse de l’impar expose aux risques au moins théorique d’incontinence anale , voire
vésicale ( en cas de diffusion aux racines sacrées). De plus certaines techniques proposées
comme la radiofréquence dont le champ d’action est relativement réduit expose au risque
d’échec technique du fait de la variabilité anatomique du ganglion.
C’est pourquoi, nous avons proposé , dans le cas de douleurs pelviperinéales chroniques
rebelles la réalisation de trois infiltrations en série.
Le but de cette étude de suivie rétrospective par analyse des dossiers, est de déterminer
l’efficience de la technique, de repérer les éventuels effets secondaires,
Materiels et méthodes
Au cours des années 2013 et 2014 ont été proposés à 83 patients souffrant de douleurs
chroniques pelviennes la réalisation de trois infiltrations de l’Impar en série.
On retrouvait 16 hommes pour 69 femmes.
Les pathologies concernées ont été une coccygodynie 24/ 83 patients, une névralgie
pudendale rebelle à la chirurgie chez 30 / 83 patients, on retrouve l’existence d’une
coccygodynie et d’une névralgie pudendale rebelle pour 10/83 patients, une vestibuldynie
pour 6 patients , et un syndrome douloureux pelvien complexe chez 13 patients.
La durée d’évolution moyenne de la douleur est de 6 ans , avec un maximal à 20 ans et un
minimale à 1 an.
La technique utilisée est celle d’une approche latérale scannoguidée de l’impar à la hauteur
de l’articulation des première et seconde pièce coccygienne. Il est porté un soin tout
particulier à la réduction des radiations ionisantes utilisées.
Le patient est en décubitus ventral, un topogramme est réalisé, puis une ou plusieurs coupes
sont réalisées pour déterminer le point de ponction.
Après anesthésie locale de la peau et des espaces sous cutanées, une aiguille 22 G de
longueur adéquate est placée entre le coccyx et le rectum.
La solution utilisée comprend de la ropivacaine 0,75% 5 cc et un produit de contraste iodé
(iopamiron 200, 0,5 cc). En cas d’allergie avérée à l’iode, de l’air sterile a ete utilisé comme
produit de contraste.
37
L’injection se fait en deux fois après vérification de la bonne qualité de la diffusion après
chaque incrément.
La qualité de l’infiltration et surtout de la diffusion de la solution est a chaque fois jugée par
l’infiltrateur.
Les infiltrations ont été realisé avec une période de trois semaines en moyennes ( max un
mois , minimum une semaine).
Le patient s’autoévalue par écrit juste avant et juste après l’infiltration en position
douloureuse (le plus souvent assise) puis quotidiennement le soir sur une échelle numérique
simple. Une consultation d’évaluation est réalisée soit formellement , soit par télephone entre
un et trois mois . Le patient est alors évalué sur un entretien semi dirigé grace au PGIC (
patient global improvment change) en sept points ( très amélioré, amélioré, un peu amélioré,
nulle, un peu aggravé, aggravé, très aggravé) .
RESULTATS
Sur les 83 patients , 225 infiltrations ont été réalisé
7 patients n’ont eu qu’une infiltration, 2 en raison d’un bloc négatif (dont un sur douleur post
éjaculatoire) , 2 en raison d’une aggravation secondaire malgré un bloc initial complet, 1
perdu de vue ; 2 en raison d’une amélioration persistante.
10 patients n’ont eu que deux infiltrations soit en raison d’une franche amélioration des
douleurs ( 3 patients ) , soit en raison d’une inefficacité ( et dans ce cas blocs tres
transitoirement positifs) (6).
le test immédiat à été négatif ( <50% d’amélioration de l’EVA immédiate) dans 22
infiltrations ( 10%) . L’évaluation du bloc test n’a pu etre réalisé pour dix infiltration ( 4%)
Très majoritairement le bloc test a procuré une amélioration transitoire 85% (193
infiltrations) et même complète pour 119 infiltrations soit 53% du total.
La quantité moyenne de radiation par infiltration (qui n’a pu être retrouvé que pour 150
d’entre elles ) est de 44, 38 mGY/cm.
On ne déplore aucuns effets indésirables graves (hospitalisations non prévues, perforation
viscerale, infection) .
Le « patient reported outcome » (PRO) basé sur le "patient global improvment change" en
sept point montre une amélioration bonne ou très bonne pour 26 patients soit 31% ; une
petite amélioration pour 8 patients soit 10%, une absence d’effet d’effet pour 42 patient soit
50% . Aucun patient ne s’est estimé tres aggravé , mais 7 ont estimé avoir été aggravé ou un
peu aggravé.
DISCUSSION
Cette étude permet de mettre en évidence plusieurs points.
•
•
Sureté de la technique
o L’absence d’effets secondaires graves en particulier l’absence d’accidents
infectieux plaident pour l’utilisation d’imagerie permettant un bon contrôle du
geste.
o La volonté de diminuer les radiations a permis en réduisant le nombre de
coupes effectuées (absence de multicoupes systématiques) de réduire de
façon importante la radiation a laquelle sont soumis nos patients surtout dans
le cadre d’infiltrations répétées.
Ganglion IMPAR : cible thérapeutique
o
! La positivité fréquente et récurrente du bloc test est un argument pour
impliquer cette structure au moins en tant que média des douleurs
périnéales chroniques
! Le risque certes théorique d’incontinence ( non décrit à notre
connaissance) rend prudent quant à l’utilisation de solution lytique.
! L’immense variabilité anatomique interpersonnelle , l’absence de
vision directe du ganglion Impar fait courir le risque de ne pas
intéresser le ganglion lui même lors de technique de radiofréquence .
38
! Le problème actuel est en fait de connaître la bonne solution à utiliser.
Le toxine botulinique: mais nous avons montré que le taux de succès
est relativement faible à trois mois (données personnelles) , ou
d’autres.
! Il existe peut être une place pour la chirurgie mais avec les mêmes
réserves que pour l’utilisation des solutions lytiques.
CONCLUSION
Malgré les faiblesses liées à ce type d’étude rétrospective d’étude de dossier , les résultats
obtenus sont encourageants . Néanmoins se pose le problème de la bonne question a
poser dans l’évaluation finale. En effet si 31 % des patients se sont estimés améliorés ou
très améliorés , le nombre d’entre eux pour qui ce traitement a suffit au cours du temps a été
faible ( 3).
39
Amandine Guinet-Lacoste
Validation d’ICAS: Intermittent Catheterization Adherence Scale
Auteurs :
AMANDINE GUINET-LACOSTE (1), PHILIPPE MANCEAU (2), DELPHINE VEROLLET (2),
FREDERIQUE LE BRETON (2), GERARD AMARENCO (2)
1. Service de Rééducation Fonctionnelle du Pr Rode, Hôpital Henry Gabrielle, Lyon, France
2. Service de Neuro-Urologie du Pr Amarenco, Hôpital Tenon, Paris, France
Résumé :
Introduction
L’autosondage propre intermittent (ASPI) est le mode de vidange de référence recommandé
pour les vessies rétentionnistes qu’elles soient neurologiques ou non [1]. Imposé la plupart
du temps de manière régulière et pluriquotidienne, sa réalisation sur le moyen et long terme
peut parfois poser problème.
Objectifs de l’étude
Concevoir, réaliser l’étude de faisabilité et la validation clinique d’un questionnaire (I-CAS,
Intermittent Catheterization Adherence Scale) évaluant l’observance aux prescriptions
médicales des patients sous ASPI au long cours.
Après analyse de la littérature et interview de 5 médecins spécialisés en neuro-urologie, 5
IDE, et en se basant sur la pratique clinique habituelle, 8 items ont été sélectionnés, portant
sur l’observance aux prescriptions médicales et la réalisation quotidienne de l’ASPI :
- Vous arrive-t-il parfois d’oublier d’effectuer vos autosondages ?
- Parfois certaines personnes n’effectuent pas leurs autosondages pour d’autres raisons
qu’un oubli. En pensant aux deux dernières semaines, y-a-t-il eu des jours où vous n’avez
pas effectué vos autosondages ?
- Vous est-il déjà arrivé de diminuer la fréquence ou d’arrêter vos autosondages sans en
informer votre médecin, parce que vous vous sentiez moins bien en les poursuivants ?
- Lorsque vous voyagez ou quittez la maison, vous arrive-t-il d’oublier d’emporter vos sondes
pour vous sonder ?
- Concernant la journée d’hier, vous êtes –vous sondé suivant la fréquence prescrite ?
- Quand vous ressentez beaucoup moins, voire plus du tout vos symptômes, vous arrive-t-il
parfois d’arrêter ou de diminuer vos autosondages ?
- Le fait de devoir se sonder tous les jours, représente un réel inconvénient pour certaines
personnes. Vous arrive-t-il parfois d’être contrarié par le fait d’avoir à respecter la pratique et
le rythme des autosondages ?
- Vous arrive-t-il d’avoir des difficultés à vous rappeler d’effectuer les autosondages et de
respecter le nombre prescrit ?
Les modalités de réponse étaient de forme binaire (score maximal égal à 8, forte adhérence
= 0, adhérence moyenne = 1-2, faible adhérence = 3-8).
L’étude de faisabilité a évalué la compréhension, l’acceptabilité des items en termes de
temps et de formulation. La validation clinique comprenait la cohérence interne (alpha de
40
Cronbach), la cohérence externe (Pearson) et la reproductibilité (coefficient de corrélation
intraclasse ICC) entre J0 et J8.
Résultats :
232 patients (141 F, 91 M) (111 atteints de sclérose en plaque, 24 blessés médullaires post
traumatiques, 8 pathologies centrales autre, 8 syndrome de queue de cheval, 33 pathologies
périphériques autre, 5 neuropathies périphériques, 43 non neurologique) ont été inclus,
d’âge moyen 53 ans (SD 14 ans ; [17-88]).
Tous les patients s’autosondaient (moyenne de délai d’ASPI 61 mois, SD 48 mois), avec des
sondes hydrophiles (tous laboratoire confondus). Le nombre moyen d’ASPI /jour était de 5
(SD 3). Quatre vingt onze patients conservaient des mictions spontanées et 138 étaient aux
ASPI exclusifs (2 données manquantes).
Quinze patients avaient une sensibilité urétrale abolie, 34 diminuée, 169 normale (14
données manquantes).
La compréhension et l’acceptabilité étaient bonnes.
Le score moyen de I-CAS était de 1,61 (SD 1,62).
La cohérence interne était correcte avec un alpha de Cronbach à 0.68.
L’analyse de la reproductibilité (J0-J8) a été réalisée sur 30 patients. L’ICC pour le
questionnaire global est égal à 0.57 (avec item 1 ICC = 0.53, item 2 ICC = 0.24, item 3 ICC =
0.53, item 4 ICC = 0.74, item 5 ICC = 0.08, item 6 ICC = 0.47, item 7 ICC = 1, item 8 ICC =
0.29).
L’étude de la cohérence externe retrouve une corrélation faiblement négative (coefficient de
Pearson à -0.13) entre I-CAS et InCaSaQ [2]. Le coefficient de Pearson entre I-CAS et ICDQ
[3] est à +0.40.
Commentaires :
Les premiers résultats montrent que l’observance à la réalisation des ASPI à moyen et long
terme est correcte avec un score total moyen témoignant d’une adhérence moyenne.
Les difficultés liées au geste d’ASPI semblent être une cause de mauvaise observance aux
prescriptions médicales d’ASPI (plus on a des difficultés (score ICDQ élevé), moins on est
adhérent (score ICAS élevé), corrélation modérément positive).
La corrélation faible entre InCaSaQ et I-CAS sous entend que la satisfaction au matériel
semble ne pas être en cause dans l’observance de la réalisation des ASPI.
Conclusion
I-CAS est un questionnaire validé, pouvant évaluer l’observance aux ASPI. A ce jour,
d’autres résultats sont en attente (corrélation avec les troubles sensitifs urétraux, avec le
type de pathologie).
Références
[1] Lapides J, Diokno A, Silber S. and al. Clean, Intermittent Self-Catheterization in The
Treatment Of Urinary Tract Disease. J Urol 2002; 167: 1584-1586
[2] Guinet-Lacoste A., Jousse M., Verollet D. et al. Validation of the InCaSaQ, a new tool for
the evaluation of patient satisfaction with clean intermittent self-catheterization. Annals of
Physical and Reahabilitation Medecine 2014; 57 (3): 159-68
[3] Guinet-Lacoste A., Jousse M., Tan E. et al. Intermittent catheterization difficulty
questionnaire (ICDQ): A new tool for the evaluation of patient difficulties with clean
intermittent self-catheterization. Neurourol and Urodyn 2014 (oct) Epub aheah of print
41
Thibaud HONORE
Education thérapeutique aux auto-sondages. Etude de cohorte pour évaluer le taux de
succès et d’échec à l’issue de la séance initiale d’ETP et à 1 an
Auteurs :
THIBAUD HONORE (1), ALEXIA EVEN SCHNEIDER (1), PIERRE DENYS (1)
1. Neuro-urologie, CHU Raymond Poincaré, Garches, Garches, France
Résumé :
Introduction: L’auto-sondage est actuellement le Gold standard de la prise en charge des
vessies neurologiques rétentionnistes. Il n'y a dans la literrature aucune étude randomisée
de forte ou faible puissance, permettant de démonter l’efficacité de l’ETP dans l’acceptance,
la compliance, et la réalisation de l’AS.
Objectif de l’étude : Créer une cohorte de patients ayant bénéficiés d’une ETP-AS dans
notre unité de neuro-urologie lors d’un HDJ et étudier dans cette cohorte le taux de succès et
d’échec à l’issue de la séance initiale d’ETP et à un an, ainsi que les différentes
caractéristiques de cette cohorte.
Matériel: Dans une cohorte de 87 patients ayant bénéficié d’une ETP-AS dans notre unité
de neuro-urologie, les données suivantes furent récupérées : pathologie, âge, sexe, mode
mictionnel avant l’ETP, présence ou non initialement d’un syndrome d’hyper-activité
vésicale, de fuites quotidiennes, d’une dysurie, d’une incontinence urinaire d’effort, ainsi que
l’activité du détrusor et la compliance au BUD à T0. L’échec ou non des AS à l’issue de
l’ETP et à 1 an ont été étudié, ainsi que leur cause.
Résultats : Dans quasiment 80 % des cas il s’agissait d’une atteinte du système nerveux
central. Succès de l’AS au décours de l’ETP : 79%, contre 21% d’échec immédiat. Dans 1/3
des cas, la cause était anatomique. Les autres principales causes étaient psychologiques,
techniques, ou liées à un défaut de motricité ou dextérité.
Le taux de patients à un an de l’ETP initiale ne réalisant plus les auto-sondages et étant soit
repassé à leur mode mictionnel antérieur ou passé à un autre mode mictionnel est de 1/3. La
moitié de patients réalisait encore l’AS et 15 % furent perdus de vue. Les principales causes
d’échec aux AS à 1 an était l’échec à T0 (37%), un retour à un mode mictionnel par mictions
spontanées plus ou moins associées à des poussées abdominales (17%), une insatisfaction
de la technique (10%), un mélange des AS avec des MS (10%), et le changement de mode
mictionnel dans 13% des cas (neuromodulation sacrée, Bricker, cystectomie).
Parmi les perdus de vue et ne répondant pas aux appels téléphoniques, 3 étaient en échec
des AS à T0, alors que 10 les avaient réussis.
Il n’y avait pas de corrélation statistique entre les différentes données récoltées à T0 et le
succès ou échec des AS à un an après l’ETP.
Discussion: 1/3 des patients ayant bénéficié d’une ETP-AS n’utilisent pas ce mode
mictionnel à 1 an. Le nombre assez important de perdus de vue (15%) met en avant
l’importance de séances de suivi ou de renforcement.
Le taux de 50% de patients réalisant encore les AS un an après l’ETP rejoint certaines
données de la littérature 1. Dans des cohortes ne comprenant que des bléssés médullaire,
l’adhésion aux AS semble meilleure 2, 3 (71 à 92%)
Références :
42
1. Girotti ME, MacCornick S, Perisse H, Batezini NS, Almeida FG. Determining the variables
associated to clean intermittent self-catheterization adherence rate: one-year follow-up study.
Int Braz J Urol. 2011;37:766–772. [PubMed]
2. Gray M, Rayome R, Anson C. Incontinence and clean intermittent catheterization following
spinal cord injury. Clin Nurs Res. 1995;4:6–18. [PubMed]
3. Chai T, Chung AK, Belville WD, Faerber GJ. Compliance and complications of clean
intermittent catheterization in the spinal cord injured patient. Paraplegia. 1995;33:161–163.
[PubMed]
43
Laura Weglinski
Evaluation prospective de l’impact des traitements anticholinergiques à visée urinaire
chez 44 scléroses en plaques sur les symptômes de xerostomie et de xerophtalmie,
par autoquestionnaires et évaluations instrumentales.
Auteurs :
LAURA WEGLINSKI (1), PHILIPPE MANCEAU (1), MARIE THOMAS-POHL (1), GERARD
AMARENCO (1)
1. Service de Neuro-Urologie et d’Explorations périnéales, Assistance Publique Hôpitaux de
Paris, Hôpit, hôpital Tenon, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, Paris, France
Résumé :
Introduction : La sécheresse buccale et la sécheresse oculaire sont des effets secondaires
fréquents rapportés par les patients après la mise sous traitement anticholinergique à visée
urinaire, pouvant motiver l’arrêt ou la mauvaise observance du traitement malgré une bonne
amélioration des symptômes vésicaux. Les effets systémiques des drogues
anticholinergiques à visée urinaire sont connus et prévisibles, mais aucune étude n’a mis en
évidence de façon objective l’impact de ces traitements sur les paramètres de xerostomie et
xerophtalmie chez l’homme. De plus, outre par l’effet atropinique systémique direct, les
sécrétions salivaires et lacrymales peuvent être altérées au cours de certaines pathologies
neurologiques impactant le système nerveux végétatif, car elles sont sous la dépendance du
système nerveux autonome.
Objectif de l'étude : Nous avons donc voulu évaluer d’une part la prévalence de la
xérostomie et de la xerophtalmie au sein d’une population de patients avec sclérose en
plaques (SEP), puis avons comparé de façon systématique la modification de ces
paramètres avant et après prescription d’un traitement anticholinergique à visée urinaire.
Matériel et Méthode : Les patients avec une SEP consultant dans le service de neurourologie ont été inclus. Après signature du consentement, les données suivantes étaient
recueillies : données démographiques (âge, sexe), charge anticholinergique, évaluée par
l’échelle Anticholinergique Drug Scale (ADS) (1). Avant la mise sous traitement, la
xerostomie était évaluée par deux autoquestionnaires validés : Xerostomia-Related Quality
of Life (X-Qol) (2) et Xerostomie Questionnaire, et par deux évaluations instrumentales : test
au sucre et débitmétrie salivaire. La xerophtalmie était évaluée par un autoquestionnaire
validé : Ocular Surface Disease Index (OSDI) (3), et de façon instrumentale par un test de
Schirmer. Pour les patients sans traitement anticholinergique à visée urinaire, et pour
lesquels une indication de prescription était posée, les mêmes évaluations étaient réalisées
après 30 jours de traitement. Les résultats des autoquestionnaires et des valeurs
instrumentales étaient comparées à J0 et à J30, et ont été corrélés à la charge
anticholinergique.
Résultats : De janvier à décembre 2014, 44 patients ont été inclus, dont 15 sous traitement
anticholinergique à visée urinaire, 33 femmes et 11 hommes, d’âge moyen 50 +/-10,2 ans,
avec EDSS moyen=4.8. La charge anticholinergique moyenne était de 1,7 +/- 2,0. Pour la
xerostomie, le score moyen du X-Qol était 0,94 +/- 0,78 et le score moyen Xerostomie
Questionnaire de 14,4 +/- 17,7% de gêne, la débitmétrie salivaire moyenne était à 1,47 +/1,36g, pathologique ( < 0.5g) pour 12/44 patients (27%), et le test au sucre était pathologique
pour 30/44 patients (68%). Pour la sécheresse oculaire, le score OSDI moyen était de 23,1
+/-19,6 (gêne modérée), avec 27/44 (61%) patients sans gêne, 12/44 (27%) avec gêne
modérée et 5/44 (11%) avec une gêne sévère. Le test de Schirmer était pathologique pour
44
27/44 patients (61%). L’évaluation de la corrélation entre la débitmétrie salivaire et la charge
anticholinergique retrouve un coefficient de régression r=0,33 (p=0,03). Pour les autres
paramètres évalués en fonction de la charge anticholinergique, les corrélations étaient :
OSDI : r=0,33, p=0,53 ; X-Qol : r=0,11, p=0,46 ; Xerostomie Questionnaire : r=0,23, p=0,14.
Dans la population des patients sans traitement anticholinergique à visée urinaire, 22 ont été
réévalués à J30, d’âge moyen 51,0 +/- 10 ans, 15 femmes et 7 hommes. La prise d’un
anticholinergique à visée urinaire était corrélé à la modification de la charge
anticholinergique globale avec r=1. Le score moyen du X-Qol était de 0,8 +/- 0,5 à J0 et 0,73
+/-0,43 à J30 (p=0,67), le score moyen du Xerostomie Questionnaire était de 9,2+/-11,7% de
gêne à J0 contre 7,03 +/-11,4% à J30 (p=0,32), la débitmétrie salivaire moyenne était de 1,5
+/-1,1 à J0 et 1,22 +/-1,3 à J30 (p=0,12), et le test au sucre était pathologique pour 15/22
(68%) patients à J0 contre 12/22 (55%) à J30 (p=0,53). Pour la xerophtalmie, le score OSDI
passe de 13,9 +/- 11,6 à J0 à 18,8 +/- 14 à J30 (p=0,06), et le test de Schirmer était
pathologique pour 11/22 patients (50%) à J0 comme à J30.
Discussion : Pour les patients avec SEP, avec indication à un traitement anticholinergique à
visée urinaire, la charge anticholinergique ne modifie pas de façon significative les
paramètres de sécheresse oculaire ou buccale sauf pour la débitmétrie salivaire. La prise
d’un traitement anticholinergique semble avoir un plus grand impact sur les sécrétions
salivaires que sur les sécrétions lacrymales, ce qui concorde avec les plaintes des patients
dans la pratique. Ainsi, l’évaluation de la débitmétrie salivaire apparaît comme le meilleur
critère de iatrogénie lié à la prise d’un traitement anticholinergique à visée urinaire.
Comme attendu, il existe une variation significative de la charge anticholinergique avant et
après la mise en place d’un traitement anticholinergique à visée urinaire, c’est-à-dire que la
prise d’anticholinergique à visée urinaire modifie la charge anticholinergique globale.
Cependant, cette modification n’impacte pas de façon significative les paramètres subjectifs
et objectifs d’évaluation des sécheresses oculaire et buccale chez les patients avec SEP
consultant pour des troubles vésico-sphinctériens.
Ces résultats suggèrent donc que l’augmentation de la charge anticholinergique globale
impacte la sécrétion salivaire, mais que la mise en place d’un traitement anticholinergique à
visée urinaire n’explique pas à lui seul cette altération. La sécheresse buccale iatrogène
semble donc être plus liée à la charge anticholinergique globale (c’est a dire tous les effets
anticholinergiques des médications autres de type antidepesseurs, antalgiques) qu’à la seule
mise en place du traitement anticholinergique à visée urinaire. Ainsi, chez les patients avec
SEP, qui ont déjà une prévalence de xerostomie augmentée par rapport à la population
générale en raison d’une atteinte spécifique de type dysautonomique, il est important
d’évaluer la charge globale anticholinergique en lien avec tous les traitements, afin d’éviter
d’attribuer à la seule prescription d’un anticholinergique à visée urinaire les effets
secondaires.
Conclusion : La sécheresse buccale iatrogène ne doit pas seulement remettre en cause
l’indication d’un traitement efficace à visée urinaire, mais doit faire réévaluer l’ensemble des
prescriptions pour tacher de diminuer la charge anticholinergique globale afin de favoriser la
tolérance médicamenteuse.
1) Carnahan RM, Lund BC, Perry PJ, et al. The anticholinergic drug scale as a measure of
drug-related anticholinergic burden: association with serum anticholinergic activity. J Clin
Pharmacol 2006;46:1481-6.
2) Rogers SN, Johnson IA, Lowe D. Xerostomia after treatment for oral and oropharyngeal
cancer using the University of Washington saliva domain and a Xerostomia-Related Qualityof-Life Scale. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 May 1;77(1):16-23.
3) Amparo F, Schaumberg DA, Dana R. Comparison of Two Questionnaires for Dry Eye
Symptom Assessment: The Ocular Surface Disease Index and the Symptom Assessment in
Dry Eye. Ophthalmology. 2015 Apr 8. pii: S0161-6420(15)
45
Laura Weglinski
Evaluation prospective de l'efficacité d'une antibiothérapie préventive lors des gestes
endo urologiques vésicaux chez 87 patients avec vessie neurologique
Auteurs :
LAURA WEGLINSKI (1), ALEXIA EVEN (1), EMMANUEL CHARTIER-KASTLER (2),
PIERRE DENYS (1), AURELIEN DINH (3)
1. Neuro-urologie, hôpital Raymond Poincaré, APHP, Garches, France
2. Urologie, hôpital La Pitié Salpétrière, APHP, Paris, France
3. Maladies Infectieuses et Tropicales, hôpital Raymond Poincaré, APHP, Garches, France
Résumé :
But : Les patients porteurs de vessie neurologique bénéficient régulièrement de gestes
endourologiques vésicaux (GEV)(1)(2) justifiant habituellement une antibiothérapie (ATB)
préventive (pré ou périgeste)(3). L’efficacité de cette attitude est mal connue et ses
modalités peu codifiées. Nous en avons réalisé l’évaluation sur une cohorte de patients.
Matériel et méthode : Tous les sujets présentant une dysfonction vésico-sphinctérienne
d’origine neurologique consultant pour un GEV ont été inclus sur la période de l’étude et ont
reçu une ATB préventive selon les résultats de l’ECBU préalable au geste. La survenue
d’une infection urinaire (IU), définie par l’association de signes cliniques et d’un ECBU positif,
était recherchée jusqu’à 14 jours après le geste.
Résultats : Ont été réalisés 87 GEV de septembre 2012 à octobre 2013 : 56 bilans
urodynamiques (BUD), 26 injections de toxine botulinique intra détrusorienne et 5
cystoscopies. L’âge moyen des patients était 46,9 ans± 13,9, le sexe ratio (H/F) 1,35. Ils
étaient principalement blessés médullaires (BM) (72,4%) ou ayant une sclérose en plaques
(SEP) (14,9%) et en autosondage (83,9%). En pré-geste, 60 (69%) d’entre eux étaient
bactériuriques. A J14, ont été notées 10 IU (11.5%) dont 1 fébrile (1.1%). Les IU survenaient
indépendamment de la population BM ou SEP (p=0,24), du GEV réalisé (p=0,32) ou du
mode mictionnel (p=0,57). Deux patients ont nécessité une ATB curative additionnelle et,
aucun n’a été hospitalisé.
Conclusion : Chez les patients porteurs de vessie neurologique, 10 (11.5%) IU sont
retrouvées dans les 14 jours suivant un GEV avec une ATB préventive dont 1 (1,1%) fébrile.
Il est nécessaire de bien évaluer cette attitude par un essai randomisé dans cette population
afin de préciser ses indications (groupe de patient ou geste à risque) et ses modalités
optimales (durée, molécule, posologie).
Références :
1. HAS, « Guide ALD paraplégie (lésions médullaires) » (HAS, juillet 2007).
2. Marianne de Sèze et al., « The Neurogenic Bladder in Multiple Sclerosis: Review of the
Literature and Proposal of Management Guidelines », Multiple Sclerosis (Houndmills,
Basingstoke, England) 13,n° 7 (août 2007): 915-28.
3. R. O. Darouiche, M. S. Smith, et J. Markowski, « Antibiotic Prophylaxis for Urodynamic
Testing in Patients with Spinal Cord Injury: A Preliminary Study », The Journal of Hospital
Infection 28, no 1(septembre 1994): 57-61.
46
Florian Delcombre
Étude des facteurs prédictifs de l’apprentissage des auto-sondages chez le patient
neurologique
Auteurs :
FLORIAN DELCOMBRE (1), GERARD AMARENCO (1)
1. Service de Neuro-Urologie, Hôpital Tenon, Paris, France
Résumé :
Introduction : Actuellement les auto-sondages propres intermittents sont reconnus comme le
traitement de référence pour la prise en charge de la vessie neurologique avec rétention
urinaire chronique mais très peu d’études se sont intéressées aux facteurs prédictifs, aussi
bien fonctionnels, cognitifs que psychiques de l’apprentissage des auto-sondages.
Objectifs : Déterminer les facteurs fonctionnels, cognitifs et psychologiques prédictifs de
l’apprentissage des auto-sondages chez le patient neurologique.
Matériel & Méthodes : Étude rétrospective mono-centrique descriptive et analytique d’une
cohorte de patients se présentant en hôpital de jour pour apprentissage des auto-sondages
dans le cadre d’une éducation thérapeutique. Les données démographiques avec l’âge, le
sexe, l’indice de masse corporelle, la latéralité et le type de pathologie ont été analysés.
L’évaluation fonctionnelle comprenait le score EDSS, la MIF, le Nine Hole Peg Test et le
Paper & Pencil Test. L’évaluation cognitive comprenait le Gröber & Buschke et la figure de
Rey. L’évaluation psychique comprenait l’échelle d’Hamilton et l’échelle d’anxiété du STAI.
Les patients étaient classés en 2 groupes : réussite vs échec de l’apprentissage des autosondages.
Résultats : 73 patients ont été inclus (55 femmes et 18 hommes) d’âge moyen 52 ± 12 ans.
61 patients avaient une pathologie neurologique centrale (dont 48 SEP, 2 blessés
médullaires et 4 maladies neurodégénératives), 10 avaient une pathologie neurologique
périphérique et 2 avaient une dysautonomie. Chez les patients SEP, le score EDSS moyen
était de 4,48 ± 1,54. 61 patients ont pu acquérir la technique des auto-sondages et 12 ont
échoué. L’analyse statistique par le Test du coefficient de Pearson a retrouvé une corrélation
significative entre l’EDSS et le PP Test accès (r = -0,30), entre la MIF et le PP Test accès (r
= 0,32), entre le NHP et le PP Test préhension (r = -0,31 à droite ; r = -0,49 à gauche).
L’analyse statistique par le Test de Student retrouve une différence des moyennes
significative pour le score EDSS entre le groupe échec (M = 6,00) et réussite (M = 4,22) avec
un IC 95% = [1,07 ; 2,49] et p = 0,00003981 ; pour la MIF entre le groupe échec (M =
109,33) et réussite (M = 115,34) avec un IC 95% = [-10,62 ; -1,39] et p = 0,01444 ; pour le
Gröber & Buschke entre le groupe échec (M = 10,00) et réussite (M = 12,26) avec un IC 95%
= [-4,25 ; -0,28] et p = 0,02816. En revanche la réussite de l’apprentissage des autosondages n’est pas liée au sexe, à l’âge, à la pathologie ni à l’indice de masse corporel.
Conclusion : L’EDSS, la MIF et le Gröber & Buschke semblent être des facteurs prédictifs de
la capacité à la réalisation des auto-sondages chez les patients neurologiques. Ainsi
l’altération des capacités fonctionnelles, contrairement aux troubles psychiques (dépression
ou anxiété) sont les facteurs principaux d’échec d’apprentissage.
47
Lapides J, Diokno AC, Silber S et al. Clean intermittent self-catherization in the treatment of
urinary tract disease. J Urol 1972; 107:458. Vahter L, Zopp I, Kreejipuu M et al. Clean intermittent self-catheterization in persons with
multiple sclerosis: the influence of cognitive dysfunction. Mult Scler 2009; 15:379.
Bakke A, Irgens LM, Malt UF et al. Clean intermittent catheterisation-performing abilities,
aversive experiences and distress. Paraplegia 1993; 31:288.
48
NADER HADIJI
Incidence des infections urinaires symptomatiques après bilan urodynamique chez les
patients neurologiques
Auteurs :
NADER HADIJI (1), JEAN GABRIEL PREVINAIRE (2), JEAN MARC SOLER (3)
1. MPR Neurologie, CLINIQUE IRIS, ST PRIEST, France
2. Département médullaire, centre Calvé, Fondation Hopale, Berck-Sur- Mer, France
3. Laboratoire de neuro-urologie et de sexologie, Centre Bouffard-vercelli-Cap Peyrefite,
Cerbère, France
Résumé :
Introduction
Il n’existe pas de consensus ou de recommandations concernant l’antibioprophylaxie pour le
bilan urodynamique (BUD) des patients neurologiques.
Notre objectif est d’évaluer l’incidence des infections urinaires (IU) symptomatiques après
BUD.
Matériel et Méthodes
Notre étude prospective a été réalisée en 5 mois (octobre 2012-Mars 2013). Elle a concerné
171 patients neurologiques hospitalisés. Ils ont eu un bilan neurologique clinique, un bilan du
périnée (motricité, sensibilité et réflexes), un catalogue mictionnel et une échographie reinvessie. Tous les patients ont eu :
A J0 : BUD, ECBU et évaluation des signes cliniques significatifs d’une IU
symptomatique.
J0-J7 : Surveillance et évaluation à J7 des signes cliniques d’IU symptomatique avec
ECBU.
Ont été exclus tous les patients qui présentaient des épines irritatives et qui avaient un
traitement ATB une semaine avant J0. Etaient considérés comme infectés tous les patients
avec ECBU stérile à J0 et qui présentaient une bactériurie à J7 avec signes cliniques d’IU.
Nos données ont été saisies et analysées au moyen du logiciel File Maker Pro/Excel. Nous
Avons calculé des moyennes, des médianes pour les variables quantitatives et des
fréquences simples et des fréquences relatives (pourcentage) pour les variables
qualitatives. Le test de Chi-deux a été utilisé pour la comparaison des moyennes.
Résultats
105 blessés médullaires (BM) spastiques (58 cervicales et 47 thoraciques), 30
hémiplégiques, 28 scléroses en plaques (SEP) et 8 BM flasques.
11% des patients avec des urines stériles ont présenté une bactériurie post BUD.
19% parmi ceux qui avaient une bactériurie à J0 ont eu une IU symptomatique.
14,6% ont eu une IU symptomatique après BUD (J2-J7).
Pour les 105 BM spastiques l’incidence des IU symptomatiques est significativement
supérieure aux autres pathologies neurologiques (18% vs 9%) et elle et plus importante
pour les lésions cervicales que thoraco-lombaire (24%vs9.5%)
Commentaires
Dans la littérature, l’intérêt de l’antibioprophylaxie avant BUD pour les patients neurologiques
reste à ce jour non clair. Dans la pratique courante, l’antibioprophylaxie pré BUD varie selon
les équipes.
Bothig trouve une incidence d’IU symptomatique de 15,79% chez 133 BM sans
antibioprophylaxie (dont 32,5% quand les patients ont une bactériurie avant BUD). Pour
49
Pannek, l’incidence est de 9,7% indépendamment de la présence de bactériurie et du mode
mictionnel.
Notre étude montre une incidence d’IU symptomatique post BUD, chez les patients
neurologiques, qui se rapproche de celle de la littérature (14,6%). Nos résultats confirment
l’intérêt de détecter les patients neurologiques à risque et potentiellement sujets à une
antibioprophylaxie systématique.
Conclusion
Pour les patients neurologiques, l’antibioprophylaxie pré BUD n’est pas systématique et
devrait être réservée aux patients à haut risque d’IU symptomatique.
Références
[1] Bothig R, Fiebag K, Thietje R, Faschingbauer M, Hirschfeld S. Morbidity of urinary tract
infection after urodynamic examination of hospitalized SCI patients : the impact of bladder
management. Spinal Cord.2013 Jan ;51(1) :70-3.
[2] Pannek J, Nehiba M. Morbidity of urodynamic testing in patient with spinal cord injury : is
antibiotic prophylaxis necessary ?Spinal Cord.2007 Dec ;45(12) :771-4.
50
Charlène Brochard
Quelles sont les demandes pelvipérinéales des adultes vivant avec les séquelles de
Spina Bifida ?
Auteurs :
CHARLENE BROCHARD (1), BENOIT PEYRONNET (2), HELENE MENARD (3), MIREILLE
DAMPHOUSSE (4), ANDREA MANUNTA (2), LAURENT SIPROUDHIS (5)
1. Services Explorations Fonctionnelles Digestives, CHU Pontchaillou, Rennes, France
2. Service d'Urologie, CHU Pontchaillou, Rennes, France
3. Centre Référence Maladies Rares Spina Bifida, CHU Pontchaillou, Rennes, France
4. Service de médecine physique et réadaptation, CHU Pontchaillou, Rennes, France
5. Services des Maladies de l'Appareil Digestif, CHU Pontchaillou, Rennes, France
Résumé :
Quelles sont les demandes pelvipérinéales des adultes vivant avec les séquelles de Spina
Bifida ?
Introduction : Le Spina Bifida est une maladie rare due à une anomalie de fermeture du tube
neural entrainant un déficit sensitivomoteur variable en fonction du niveau de l’atteinte
lésionnelle avec des conséquences neuro-orthopédiques, vésico-sphinctériennes, anorectales et génito-sexuelles. Les données descriptives de la population adulte des Spina
Bifida sont pauvres voire inexistantes dans la littérature.
Objectifs de l’étude : Notre objectif était de décrire les caractéristiques générales et les
plaintes des malades adultes ayant un Spina Bifida venant consulter un centre référence.
Matériel et Méthodes : Les données générales des malades ayant un Spina Bifida et ayant
consulté au moins une fois entre Septembre 2007 et Avril 2015 ont fait l’objet d’un recueil
prospectif systématisé comportant des items généralistes (identité, âge, sexe, département
et ville de naissance, poids, taille et IMC, niveau lésionnel, type de Spina, mode de
déplacement, douleurs et localisation, problèmes principaux ressentis par le patient ou motif
de consultation (classées selon les catégories suivantes : urologie, digestif, locomoteur,
neurologique, douleurs non viscérales, bilan complet, psychologique/socioprofessionnel),
l’existence d’une valve de dérivation, mais également des questionnaires spécifiques
symptomatiques et de qualité de vie (scores anxiété dépression-HAD, incontinence-Wexner,
constipation-Kess, neurodysfonction colique-NBD, urologique-Qualiveen, USP, sexualité
IEEF & FSFI). Les données qualitatives ont été exprimées en pourcentage et les données
quantitatives en médiane et écart-type.
Résultats : 371 patients adultes ayant un Spina Bifida ont consulté. Le sex ratio H/F était
162/209 (44%/56%). L’âge médian était de 34 ans [26-44] ; 28% des patients étaient en
surpoids (IMC entre 25 et 30 kg/m2) et 29% obèses (IMC > 30 kg/m2). La répartition des
types de Spina était la suivante : ouvert (66%), fermé (8%), myélolipome (14%), autre (13%).
L’atteinte était thoracique, lombaire et sacrée chez respectivement 4,5 ; 85,5 et 10% des
patients. Des douleurs non viscérales étaient rapportées chez 89% des patients. Le mode de
déplacement des patients était le fauteuil, fauteuil/marche, marche avec cannes et marche
pour respectivement, 27 ; 9 ; 7 et 57%. Une valve de dérivation ventriculaire était présente
chez 36% des patients. La plainte principale des patients était urologique, digestive ou
locomotrice dans respectivement 29 ; 17 et 16% des cas. Leur seconde plainte en
importance était urologique, digestive ou locomotrice dans respectivement 23 ; 21 et 18%
des cas. Les scores d’anxiété et de dépression étaient élevés dans 36% et 15% des cas
respectivement. Les médianes des scores de Wexner, Kess et de neurodysfonction colique
51
étaient de 11; 17 et 12. Une constipation significative était rapportée dans 84% des cas
(Kess ≥9), 72% avaient une incontinence fécale significative (Wexner≥5) et 60% avaient une
neurodysfonction colique moyenne à sévère (score ≥ 10). Les médianes de l’USP total et du
score Qualiveen étaient de 16 et 1,3. Un USP élevé (USP > 15) était noté chez 78% des
patients et 70% des patients avaient un retentissement de leur troubles urologiques sur leur
qualité de vie (Qualiveen ≥ 2). Il existait des troubles de la sexualité chez 13% des femmes
(FSFI < 26) et 45% des hommes (IIEF ≥ 11).
Commentaires : La population adulte des patients ayant un Spina Bifida a une atteinte
lombaire prédominante. Plus de la moitié de la population peuvent cependant marcher. Ces
données sont comparables à celle de la population pédiatrique américaine (1). Leur première
plainte est urologique, confirmée par les scores Qualiveen et USP. La seconde plainte est
digestive avec des scores symptomatiques de constipation (Kess) et d’incontinence fécale
(Wexner) élevés. Compte tenu de leur prévalence élevée, les cliniciens doivent focaliser
leurs entretiens sur ces problèmes majeurs. La surcharge pondérale et les troubles de la
sexualité masculins sont également présents chez les adultes ayant un Spina mais ne
constituent pas leur priorité de demande de prise en charge.
Conclusion : Les patients adultes ayant un Spina Bifida sont conscients et demandeurs
d’une prise en charge en urologie, en gastroentérologie et en médecine physique et
réadaptation.
Références :
1. Sawin KJ, Liu T, Ward E et al. The National Spina Bifida Patient Registry: profile of a large
cohort of participants from the first 10 clinics. J Pediatr. 2015 Feb;166(2)
52
Amelie Levesque
Utilisation du Qutenza® dans les douleurs pelvi-périnéales Evaluation de l’efficacité
auprès de 60 patients d’un centre de pelvipérinéologie.
Auteurs :
AMELIE LEVESQUE (1), JEAN-JACQUES LABAT (1), THIBAULT RIANT (2)
1. urologie, CHU de Nantes, nantes, France
2. centre d'évaluation et de traitement de la douleur, centre Catherine de Siennes, nantes,
France
Résumé :
Les algies pelvipérinéales peuvent s’exprimer au niveau cutané dans quatre territoires bien
différenciés :
le territoire du nerf de Trolard,
le territoire ilio-hypogastrique, ilio-inguinal,
le territoire clunéal et cutané postérieur de la cuisse
le territoire du nerf pudendal.
Leur expression est mixte dans la plupart des cas avec une composante nociceptive et une
composante neuropathique.
Le Qutenza (patch de capsaïcine à 8%) est un traitement local des douleurs neuropathiques.
C’est dans ce contexte que nous avons proposé ce traitement à 60 patients.
L’objectif principal était d’évaluer l’efficacité à deux mois de la pose du Qutenza® sur les
différents territoires douloureux du pelvis et du périné et dans un second temps, d’identifier le
les territoires obtenant une meilleure réponse. Le critère principal d’évaluation était le PGI
(Patient Global Improvement) avec 7 niveaux de réponse : 1 :Énormément mieux, 2 :
Beaucoup mieux, 3 :Un peu mieux, 4 :Aucun changement, 5 :Un peu empiré,6 :Beaucoup
empiré,7 :Énormément empiré, le critère secondaire était le pourcentage d’amélioration de la
douleur.
Résultats : PGI 1 =3% (n=1), PGI 2=13% (n=8), PGI 3=29% (n=19), PGI 4=50%(n=30), PGI
5=3% (n=1), PGI =6 =0% (n=0), PGI 7=3% (n=1).
Les patients améliorés (PGI≤2) ont en moyenne, 65 % d’amélioration de leur douleur.
L’indication ayant le meilleur taux de réussite est la région du nerf de Trolard (sacrococcygodynies) avec 30% de PGI≤2 (n=4) et 80% en moyenne d’amélioration de la
douleur.
Seulement 2 patients ont estimé leurs douleurs aggravées après le traitement. Aucun effet
indésirable grave n’a été observé.
Commentaires : cette première étude sur l’efficacité du Qutenza® pour le traitement des
douleurs pelvi-périnéale retrouve des résultats inférieurs à ceux publiés pour d’autres
indications (douleurs post-zostériennes, douleurs neuropathiques liées au VIH…). Cette
différence peut s’expliquer par une grande variabilité entre les critères d’évaluation et de
populations étudiées. Cependant, nos résultats montrent que pour certains patients,
réfractaires à de nombreux traitement y compris des traitements invasifs, le soulagement
peut être important. Par ailleurs, aucun effet indésirable grave n’a été relevé.
53
Conclusion : Le Qutenza® pourrait ainsi être proposé dans la prise en charge de patients
présentant des algies pelvipérinéales, d’autant plus s’ils présentent des sacrococcygodynies.
Pièce jointe : Image1.png
54
Marie THOMAS-POHL
Stratégie de prise en charge de l’escarre du périnée chez le blessé médullaire
Auteurs :
MARIE THOMAS-POHL (1), CAROLINE HUGERON (1), EMMANUEL CHARTIERKASTLER (2), PIERRE DENYS (3), CELIA RECH (1), DJAMEL BENSMAIL (1)
1. Service de MPR, Widal 1, Hôpital Raymond Poincaré, Garches, France
2. Service d'urologie, Hôpital la Pitié Salpétrière, Paris, France
3. Service de neuro-urologie, Hôpital Raymond Poincaré, Garches, France
Résumé : Stratégie de prise en charge de l’escarre du périnée chez le blessé médullaire
Objectif : L’escarre du périnée est une escarre d’emblée grave exposant le patient à des
risques de fistule, en plus des complications habituelles des escarres. Les traitements
rapportés dans la littérature associent un recouvrement par lambeau musculo-cutané soit à
une uréthroplastie, soit à une dérivation des urines [1], sans critères d’aide à la décision.
L’objectif de cette étude est d’analyser la prise en charge des escarres du périnée chez le
blessé médullaire, afin de proposer une stratégie thérapeutique.
Matériels et méthodes : Étude rétrospective, observationnelle, sur une cohorte de blessés
médullaires pris en charge conjointement en Médecine Physique et de Réadaptation et en
urologie, entre 2002 et 2014.
Résultats : 20 patients avec escarre du périnée ont été inclus dont 15 avec fistule
uréthrocutanée. Suite à un lambeau musculocutané associé ou non à une uréthroplastie
sans prise en charge conjointe urologique, aucun patient n’a cicatrisé. Les deux
reconstructions uréthrales n’ont ni permis de cicatriser l’escarre, ni de réutiliser l’urèthre pour
les auto-sondages. Après cystoprostatectomie et Bricker, seulement 2 patients sur 15 ont
récidivé, avec un délai de suivi entre 1 et 6 ans.
Discussion : Comme tout escarre, la prise en charge de l’escarre périnéale passe par
l’évaluation des circonstances d’apparition et des facteurs de risque (antécédents
d’ischiectomie, résection tête-col, sonde à demeure prolongée), l’évaluation neuropérinéale
(équilibre vésico-sphinctérien et mode mictionnel), cutanée, nutritionnelle, neuroorthopédique, de l’assise, et socio-psychologique.
En cas de fistule uréthrocutanée, il apparaît indispensable de réaliser une dérivation urinaire
étanche : le plus souvent une dérivation non continente avec cystoprostatectomie et Bricker1
qui reste une sanction lourde chirurgicalement et sur l’image de soi; de façon exceptionnelle,
une dérivation continente peut être envisagée avec fermeture du col vésical. L’uréthroplastie
par des urologues expérimentés associée à la chirurgie d’escarres pourrait être discutée
mais n’a pas été réalisable pour des raisons techniques (chirurgies sur deux hôpitaux
différents). En l’absence de fistule mais en présence de macération périnéale chronique
avec mauvaise gestion vésicosphinctérienne, l’urétérostomie cutanée trans-iléale avec
cystoprostatectomie permet de s’assurer de l’assèchement complet du périnée.
Conclusion : L’escarre périnéale chez le blessé médullaire nécessite une prise en charge
multidisciplinaire et a fortiori neuro-urologique. L’assèchement complet du périnée par
dérivation urinaire est indispensable à la cicatrisation cutanée.
1. Secrest CL et al. Urethral reconstruction in spinal cord injury patients. J Urol
2003;170:1217-1221.
55
Stéphanie TRUFFAUT
Troubles anorectaux dans la Sclérose En Plaques: Etude des apports et corrélations
cliniques de la manométrie anorectale, du temps de transit et de la défécographie.
Auteurs :
STEPHANIE TRUFFAUT (1), ALINE SEBAG (2), SALMA AYADI (2), AMANDINE GUINET LACOSTE (3), GERARD AMARENCO (1)
1. Neuro-Urologie Pr Amarenco , Hôpital TENON , Paris, France
2. Radiologie , Hôpital Rothschild, Paris, France
3. MPR neurologique, Hôpital Henri Gabrielle, Lyon, France
Résumé :
Introduction: La Sclérose en Plaques (SEP) est une maladie inflammatoire chronique du
système nerveux central, à l'origine de présentations clinques diverses par atteinte
encéphalique, médullaire ou du système nerveux autonome (1); ces lésions sont
fréquemment à l'origine de troubles pelvi-périnéaux, aux répercussions importantes sur la
qualité de vie. Les troubles anorectaux sont souvent moins étudiés que les troubles vésicosphinctériens alors qu'ils sont retrouvés chez deux tiers des patients (2).
Objectifs de l'étude: étudier, chez une population de patients atteints de SEP, consultant
pour constipation ou incontinence, les corrélations des données cliniques et paracliniques
obtenues de la manométrie anorectale, du temps de transit des marqueurs radio-opaques, et
de la défécographie. Etudier les liens éventuels avec le score NBD (3).
Matériels et méthodes : étude rétrospective descriptive d'une population de patients SEP
ayant sub une manométrie anorectale, un temps de transit des marqueurs radio-opaques et
une défécographie. L'étude a comporté une analyse statistique qualitative et quantitative.
Résultats: 45 patients dont 35 femmes, d'âge moyen 47 ans (+-10), EDSS moyen 4,9 (+-1,4)
étaient inclus. La manométrie anorectale retrouvait un trouble de la sensibilité anale chez
68,9% des patients; l'activité sphinctérienne volontaire (reflet de la commande motrice
volontaire) était également diminuée en force cjez 68,9% et en endurance (fatigabilité) chez
93,4%. Un anisme (dyssynergie anorectale) était constaté dans 77% des cas. La
défécographie mettait en évidence un asynchronisme abdomino-pelvien dans 71,9% des cas
(n=32), 84% des patients avaient une évacuation rectale incomplète; l'analyse de l'espace
recto-vaginal retrouvait un rectocèle dans 68?8% des cas. Le temps de transit total était
discrètement augmenté (moyenne 97,8h+-46,9, n=21). Le score NBD était étonamment bas
à 7,4/43 (n=25).
Pour la plainte "constipation", l'analyse statistique ne permettait pas de mettre en évidence
un lien significatif avec: la présence d'un anisme (p=0,614), une augmentation du temps de
transit colique (total ou rectosigmoïde) (p=0,1093 et 0,7273), un trouble sensitif (p=1), ni un
score NBD augmenté (p=0,3612).
Concernant l'incontinence fécale, aucune corrélation statistiquement significative n'était
démontrée, qu'il s'agisse d'une hypotonie du sphincter anal interne (p=0,793) ou externe
(p=0,9753), de la force de contraction rectale volontaire (p=0,8344), de la fatigabilité rectale
(p=0,8232), d'un trouble de sensibilité (p=0,7325) ou d'un score NBD augmenté (p=0,3506).
En revanche, la plainte "incontinence aux gaz" était corrélée à l'hypotonie du sphincter anal
interne (p=0,O1823) et à la fatigabilité rectale (p=0,01137). L'étude des autres paramètres
(idem supra) ne retrouvait pas de lien significatif.
56
Enfin, l'étude des paramètres cliniques "constipation","incontinence", "anisme" ne retrouvait
pas de différence significative entre hommes et femmes (respectivement p=0,1322,
p=0,6983, p=0,4151).
Concernant les corrélations des paramètres paracliniques, l'analyse statistique retrouvait une
corrélation légère entre la force de contraction musculaire en manométrie anorectale, et la
poussée (delta angle retenue/ poussée) en défécographie (p=0,0297, rho=0,3847101).
Conclusion : cette étude illustre une fois de plus la physiopathologie multiple des troubles
anorectaux dans la SEP. Son manque de puissance ne permet cependant pas d'établir des
corrélations solides mais les résultats sont encourageants. Le score NBD, validé chez le
blessé médullaire, ne semble pas adapté à cette population de patients.
(1) Haensch CA, Jörg J. Autonomic dysfunction in multiple sclerosis. J Neurol (2006) 253
[suppl 1]: 1/3-I/9.
(2) Guinet A, Jousse M, Damphousse M, Hubeaux K, Le Breton F, Shiek Ismael S,
Amarenco G. Modulation of the rectoanal inhibitory reflex (RAIR): qualitative and quantitative
evaluation in multiple sclerosis. Int J Colorectal Dis (2011) 26:507-513.
(3) Krogh K, Christensen P, Sabroe S, Laurberg S. Neurogeni bowel dysfonction score.
Spinal Cord 2006 oct; 44(10): 625-31.
57
Roger ROBERT
Résultats de la chirurgie du nerf clunéal inférieur
Auteurs :
ROGER ROBERT (1)
1. neurochirurgie, NCN, Nantes, France
Résumé :
La chirurgie des clunéalgies inférieures . Résultats préliminaires
R ROBERT, JJ LABAT, T RIANT, B RIOULT, S PLOTEAU
Chez certains patients, l’échec apparent de la chirurgie du nerf pudendal nous a fait évoquer
la possibilité d’une souffrance d’autres structures nerveuses proches, concluant par des
travaux anatomiques, à la notion de clunéalgies inférieures dont nous expliquerons la
terminologie. Chez les opérés du nerf pudendal, certaines douleurs pouvaient persister
avec un même retentissement clinique et social, mais l’interrogatoire indiquait qu’elles
avaient changé et n’étaient pratiquement plus pudendales stricto sensu. Ainsi, les patients
n’avaient plus de douleurs anales mais des douleurs latéro-anales et endo-ischiatiques se
prolongeant parfois dans le sillon sous fessier voire la face dorsale de la cuisse. Les
douleurs péniennes, clitoridiennes ou anales avaient disparu. La gêne positionnelle prenait
une part aussi importance dans le handicap que les anciennes pudendalgies. Il était alors
facile de conclure en un échec de la chirurgie pudendale alors qu’il n’en était rien puisque
les douleurs périnéales, motif de la chirurgie pudendale, avaient disparu.
Les sciatalgies volontiers tronquées associées aux pudendalgies « communes » étaient
auparavant attribuées à un possible syndrome myofascial des muscles piriforme et /ou
obturateur interne notamment en réponse à la névralgie pudendale, et le traitement de cellelà pouvait logiquement mettre fin à ces réponses myofasciales et à leur cortège douloureux
tronculaire. Quand les douleurs extra périnéales dominaient, nous nous orientions alors vers
une pathologie de type syndrome du piriforme. Il convenait donc de mettre de l’ordre dans
tout cela et les travaux anatomiques nous ont encore une fois guidés. Résultats :
Nous avons traité chirurgicalement plus de 100 nerfs clunéaux inférieurs. Les résultats feront
l’objet d’une prochaine publication. L’estimation actuelle fait état des mêmes résultats qu’en
matière de chirurgie pudendale : 70% de patients améliorés ou guéris, 30% restant en échec
de la chirurgie. Comme pour les pudendalgies, il faut bien souvent 5 à 6 mois avant que
n’apparaissent les premiers signes d’amélioration.
Conclusion :
Les clunéalgies constituent au sein des douleurs périnéales une entité à part qu’il faut
connaitre et distinguer des pudendalgies, pourrait- on dire devenues « classiques ». Les
travaux anatomiques rendent compte de la répartition, de la distribution, des territoires
cutanés et des rapports des différents troncs nerveux impliqués dans un cadre nosologique
bien défini. Quand le diagnostic est posé et après l’échec des approches thérapeutiques
médicales, la chirurgie trouve sa juste place. Elle est d’essence anatomique. Plusieurs
variantes techniques permettent de traiter sélectivement des conflits potentiels déterminés
par une analyse essentiellement clinique couplée à un test infiltratif, pré-requis au traitement
chirurgical. Les premiers résultats sont prometteurs.
58
Benoit Peyronnet
Injections inra-détrusoriennes d’onabotulinum toxine A (Botox®) ou d’abobotulinum
toxine A (Dysport®) dans le traitement de l’hyperactivité détrusorienne neurogène:
une étude controlée non randomisée
Auteurs :
BENOIT PEYRONNET (1), EVELYNE CASTEL-LACANAL (2), MATHIEU ROUMIGUIE (3),
PHILIPPE MARQUE (4), PASCAL RISCHMANN (3), XAVIER GAME (5)
5. service d'urologie, CHU Toulouse, CHU Toulouse, France
Résumé :
Introduction
L’onabotulinum toxine A (Botox®) est la seule toxine botulique dont l’utilisation en intradétrusorien est basée sur de larges essais randomisées multicentriques et est ainsi la seule
à avoir l’autorisation de mise sur la marché aux Etats-Unis et en Europe. Cependant, il existe
également des études de haut niveau de preuve en faveur de l’efficacité de l’abobotulinum
toxine A (Dysport®) dans cette indication. Seule une étude, non randomisée et de faible
effectif, a à ce jour comparé les deux toxines dans la prise en charge de l’hyperactivité
détrusorienne neurogène (HAD-N). Notre objectif était de comparer l’efficacité des injections
intra-détrusoriennes d’onabotulinum toxine A et d’abobotulinum toxine A chez les patients
souffrant d’hyperactivité détrusorienne neurogène.
Matériels et méthodes
Les données de tous les patients ayant eu une première injection intra-détrusorienne de
toxine botulique pour HAD-N dans un centre entre 2006 et 2014 ont été collectées
prospectivement. Dans notre service, l’abobotulinum toxine était la seule toxine botulique
utilisée en première intention dans le traitement de l’HAD-N entre 2006 et 2011 (première
période). En 2011, l’obtention de l’AMM par l’onabotulinum toxine a modifié notre attitude et
l’onabotulinum toxine a été utilisée en première intention à partir de cette date (deuxième
période : 2011-2014). Les doses utilisées étaient 750 U pour l’abobotulinum toxine et 200 U
pour l’onabotulinum toxine. Le succès de l’injection de toxine était défini comme une
disparition des urgenturies, de l’incontinence urinaire et de l’hyperactivité détrusorienne et un
nombre d’autosondages inférieur à 8 par jour. Les données péri-opératoires entre les
groupes onabotulinum toxine et abobotulinum toxine ont été comparées à l’aide du test de
student pour les variables quantitatives et par le test du chi-2 ou de Fisher pour les variables
nominales.
Résultats
Deux-cent onze patients ont été inclus dans cette étude avec respectivement 78 patients
dans le groupe abobotulinum toxine et 133 dans le groupe onabotulinum toxine. Les
pathologies neurologiques étaient similaires entre les 2 groupes (blessés médullaires : 38 %
59
vs. 40 % ; sclérose en plaques : 29 % vs. 32 % ; autres : 33 % vs. 28 % ; p= 0,38). Le taux
de succès de la première injection était de 66 % chez les patients traités par abobotulinum
toxine A contre 58 % pour les patients traités par onabotulinum toxine A (p= 0,27). Une
disparition complète de l’incontinence a été observée chez 79 % des patients du groupe
abobotulinum toxine A et 75 % des patients de groupe onabotulinum toxine (p= 0,45). Les
taux de complications étaient faibles et similaires dans les 2 groupes (4 % contre 7 % ; p=
0,37).
Commentaires
Cette étude est à notre connaissance la plus grande série comparant les résultats des deux
toxines dans le traitement de l'hyperactivité détrusorienne neurogène. Nos résultats
confirment ceux de la seule série publiée à ce jour (Grosse et al, BJU 2009) et renforcent
l'idée d'une efficacité similaire des deux toxines dans cette indication.
Conclusion
L’efficacité et la tolérance d’une première injection intra-détrusorienne d’onabotulinum toxine
A ou d’abobotulinum toxine A dans le traitement de l’HAD-N semblent similaires.
60
Camille Chesnel
Spasticité périnéale : mise au point d’une technique d’évaluation instrumentale,
relation avec la spasticité générale.
Auteurs :
CAMILLE CHESNEL (1), AUDREY CHARLANES (1), GERARD AMARENCO (1)
1. Sercice de Neuro-urologie et d'explorations périnéales, Hôpital Tenon, AP-HP, Paris,
France
Résumé :
Introduction :
Le concept de spasticité périnéale est mal défini. Pour autant, l’hyperactivité neurogène du
détrusor, la dyssynergie vésico-sphinctérienne du patient neurologique central, l’hyperactivité
vésicale clinique, l’hypertonie anale, la vivacité des réflexes du cône, sont des exemples
pouvant à l’évidence entrer dans un tel cadre physiopathologique. Malgré la fréquence de
ces syndromes et symptômes chez le patient neurologique, aucune définition et évaluation
spécifique notamment quantitative n’ont été décrites.
L’objectif de cette étude est : 1) de mettre au point une technique d’évaluation instrumentale
de la « spasticité périnéale » c’est à dire du rapport tonus-force-vitesse d’étirement
musculaire ; 2) d’évaluer si l’importance de la réponse à certains réflexes périnéaux est
corrélée avec l’importance de la spasticité générale et la présence d’une spasticité
pelvienne.
Matériels et Méthodes :
Cette étude a été menée de manière unicentrique, prospective. Les patients présentant une
lésion médullaire supra-sacrée et consultant pour une manométrie ano-rectale (MAR) ont été
invités à participer à l’étude. Plusieurs paramètres étaient enregistrés au cours de la MAR :
les pressions dans le rectum, dans le canal anal bas et dans le canal anal haut ainsi que
l’activité électromyographique (EMG) du sphincter anal externe (SAE) par des électrodes de
surface.
Pour chaque sujet, trois réflexes étaient étudiés de manière instrumentale. Le réflexe anal à
la toux était recueilli lors de toux d’intensités différentes. L’extension du réflexe cutanéo-anal
était évaluée par des stimuli au niveau de la fesse, de la face interne de la cuisse, du genou,
de la malléole interne et de l’hallux. Le réflexe recto-anal excitateur (RRAE) était recueilli lors
de distensions rectales à trois vitesses et cinq volumes différents.
La spasticité des membres était évaluée par l’échelle d’Ashworth et de Tardieu sur le triceps
sural, la spasticité pelvienne par la présence d’une hyperactivité détrusorienne (HAD) et
d’une dyssynergie vésico-sphinctérienne (DVS) et la spasticité périnéale clinique par
l’examen neuro-périnéal.
Un lien entre l’importance de la réponse réflexe et l’importance de la spasticité a été
recherché.
Les recherches d’association ont été réalisées avec des tests de corrélation de Pearson, des
analyses de la variance (ANOVA) ou des tests du Chi2.
Cette étude a reçu l’accord du comité de protection des personnes.
61
Résultats :
24 patients avec une lésion médullaire supra-sacrée ont été inclus : 20 patients présentant
une sclérose en plaques (EDSS moyen =4.48), 3 avec une lésion médullaire traumatique, 1
avec une myélite à HTLV1.
Réflexe anal à la toux :
Il existe une corrélation entre l’intensité de la toux évaluée par la pression rectale et la
réponse du SAE aussi bien sur les données de la MAR (ρ=0.542 ; p=7.99e-15) que sur celle
de l’EMG du SAE (ρ=0.481 ; p=1.20e-10).
Aucun lien n’était retrouvé entre les mesures de la spasticité et la réponse EMG du SAE lors
des différents efforts de toux.
Extension de la zone réflexogène :
Aucun lien n’était retrouvé entre l’importance de la spasticité et la présence ou non d’une
réponse électrophysiologique du SAE au stimuli grattage. Sur les mesures manométriques,
les sujets n’ayant pas d’HAD ni de DVS avaient une réaction plus importante aux stimuli que
ceux ayant une HAD et une DVS (p=0.0025).
RRAE :
Le RRAE était bien modulé en fonction des volumes de distension (p=0.0005), en revanche
la vitesse de distension n’influait pas (p=0.167).
L’augmentation de pression anale en fonction du volume de distension était faiblement
corrélé au score d’Ashworth au triceps sural (ρ= 0.51, p=0.0125). Pour une même variation
de volume, la variation de la réponse maximale à l’EMG du SAE était plus importante chez
les patients n’ayant pas de spasticité périnéale clinique (p=0.0418). Aucun autre lien n’était
retrouvé entre les mesures de spasticité et la modulation du RRAE.
Commentaires :
Aucune étude ne porte sur l’existence d’un lien entre la spasticité périnéale évaluée
cliniquement et la spasticité générale. De même, nous ne disposons pas de technique
d’évaluation instrumentale de la spasticité périnéale.
L’évaluation instrumentale du réflexe anal à la toux, de l’extension de la zone réflexogène ou
du réflexe recto-anal excitateur ne semble pas concluante pour quantifier la spasticité
périnéale à ce jour. Ces résultats peuvent-être dus à un manque de puissance qui justifierait
de prolonger l’étude afin d’obtenir de plus grands effectifs. Dans l’hypothèse où une telle
évaluation ne serait pas adaptée, d’autres moyens d’exploration instrumentale de la
spasticité périnéale pourraient être développés et étudiés comme l’évaluation de l’hypertonie
au retrait de la sonde ano-rectale lors de la profilométrie du canal anal.
Conclusion :
Dans la population étudiée, il ne semble pas y avoir de lien entre la réponse au réflexe anal
à la toux, l’extension de la zone réflexogène ou la modulation de RRAE et l’évaluation de la
spasticité pelvi-périnéale ou générale.
62
Audrey Charlanes
Réflexe bulbo-anal : quelle stimulation clinique effectuer ?
Auteurs :
AUDREY CHARLANES (1), CAMILLE CHESNEL (1), GERARD AMARENCO (1)
1. Service de Neuro-Urologie et d'explorations périnéales, Hôpital Tenon, AP-HP, Paris,
France
Résumé :
Introduction :
Le réflexe bulbo-anal (RBA), tout particulièrement chez les patients circoncis, est
fréquemment absent à l’examen clinique. Les études montrent que l’électromyographie
(EMG) du périnée est plus sensible pour la recherche du RBA.
L’objectif de cette étude est de comparer la réponse du sphincter anal externe (SAE) lors de
la réalisation du RBA selon 3 modes de stimulation clinique.
Etude prospective, en ouvert, unicentrique menée chez des hommes adultes, consultant
pour une manométrie ano-rectale (MAR), un éléctromyogramme du périnée ou un bilan
urodynamique.
Le RBA était réalisé : en pinçant le gland avec 2 doigts ; puis avec 3 doigts et enfin en
augmentant la pression balanique de manière diffuse en refoulant rapidement vers la base
de la verge (à l’aide de la pulpe des trois premiers doigts) le gland préalablement encapsulé
par la fermeture du prépuce ou du fourreau pénien (mouvement de « giclage »).
L’activité électromyographique du SAE était recueillie par des électrodes de surface sur la
marge anale. Les données électromyographiques étaient traitées avec le logiciel
Acqknowledge®. Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel R© par analyse
de la variance (ANOVA) ou Chi2. Cette étude a reçu l’accord du comité de protection des
personnes.
Résultats :
17 patients d’âge moyen 41,5 ans (e.t 2,8) ont été inclus. 10 consultaient pour une MAR, 4
pour une EMG du périnée et 3 pour un bilan urodynamique.
Le RBA était plus important lors de la stimulation du gland encapsulé que lors de la
stimulation à 2 ou à 3 doigts sans effet de giclage (respectivement p=0,012 et p=0,011 pour
l’aire sous la courbe de l’EMG ; p=0,023 et p=0,008 pour le maximum à l’EMG). Il n’y avait
pas de différence de réponse du SAE que la stimulation du RBA soit réalisée à 2 ou 3 doigts
(p=0,874 pour l’aire sous la courbe de l’EMG et 0,683 pour le maximum à l’EMG).
Commentaires :
La méthode de réalisation du RBA est décrite avec 2 ou 3 doigts dans la littérature avec une
simple pression du gland. La réalisation du RBA par la méthode que nous décrivons à savoir
la réalisation d’un effet de giclage vers l’arrière du gland encapsulé dans son manchon
préputial (ou chez les sujets circoncis dans l’extrémité distale du fourreau pénien) permet
une bien meilleure appréciation du réflexe sacré. De fait, cette technique permet
d’augmenter brutalement la pression intrabalanique et de stimuler au mieux l’ensemble des
63
mécanorécepteurs, ce qui permet d’obtenir une contraction du SAE plus importante. Cette
méthode serait donc plus sensible pour l’obtention du RBA et pourrait améliorer l’efficience
de l’examen clinique neuro-périnéal.
Conclusion :
La méthode la plus efficace pour la recherche du RBA est la stimulation par augmentation de
la pression balanique en effectuant un effet de giclage du gland, préalablement encapsulé
dans son manchon préputial, vers la racine de la verge.
Références :
1. Blaivas JG, Zayed AA, Labib KB, The bulbocavernosus reflex in urology: a prospective
study of 299 patients. J Urol. 1981.
2. Podnar S, Clinical elicitation of the penilo-cavernosus reflex in circumcised men, BJU Int.
2012.
3. Podnar S, Clinical and Neurophysiologic Testing of the Penilo-Cavernosus Reflex.
Neurourol. Urodynam. 2008.
64
Benoit Peyronnet
Définition et prise en charge de l’échec de la toxine botulique pour hyperactivité
détrusorienne neurogène : résultats préliminaires de l’enquête DETOX
Auteurs :
BENOIT PEYRONNET (1), SYLVAIN SANSON (2), AMARENCO GERARD (3), EVELYNE
CASTEL-LACANAL (4), EMMANUEL CHARTIER-KASTLER (5), KATHLEEN CHARVIER
(6), MIREILLE DAMPHOUSSE (7), PIERRE DENYS (8), MARIANNE DE SEZE (9), GUY
EGON (10), ALEXIA EVEN (11), VERONIQUE FORIN (12), GILLES KARSENTY (13),
JACQUES KERDRAON (14), LOIC LENORMAND (15), CATHERINE-MARIE LOCHE (16),
ANDREA MANUNTA (1), PASCAL MOURACADE (17), VERONIQUE PHE (18), JEANGABRIEL PREVINAIRE (19), ALAIN RUFFION (20), CHRISTIAN SAUSSINE (21),
BRIGITTE SCHURCH (22), XAVIER GAME (23)
2. service d'urologie, CHU Toulouse, toulouse, France
3. service de médecine physique et rééducation, Hopital Tenon, paris, France
5. service d'urologie, Hôpital Pitié Salpétrière, paris, France
6. service de médecine physique et rééducation, CHU Lyon, Lyon, France
7. service de médecine physique et rééducation, CHU Rennes, Rennes, France
8. service de médecine physique et rééducation, Hôpital Raymond Poincaré, garches,
France
9. service de médecine physique et rééducation, Clinique Saint-Augustin, bordeaux, France
10. service de médecine physique et rééducation, Centre de l'arche, saint-saturnin, France
11. service de médecine physique et rééducation, Hôpital Raymond Poincaré, Garches,
France
12. service de médecine physique et rééducation, Hopital Trousseau, Paris, France
13. service d'urologie, CHU Marseille, marseille, France
14. service de médecine physique et rééducation, Centre mutualiste kerpape, Lorient,
France
15. service d'urologie, CHU Nantes, Nantes, France
16. service de médecine physique et rééducation, Hopital Mondor, Créteil, France
17. service d'urologie, CHU Strasbourg, Strasbourg, France
18. service d'urologie, Hôpital Pitié Salpétrière, Paris, France
19. service de médecine physique et rééducation, Fondation Hopale, Berck, France
20. service d'urologie, CHU Lyon, Lyon, France
21. service d'urologie, CHU Strasbourg, strasbourg, France
22. service de médecine physique et rééducation, CHU Lausanne, Lausanne, France
23. service d'urologie, CHU Toulouse, CHU Toulouse, France
Résumé :
Introduction
Rapportée pour la première fois en 2000, l’utilisation d’injection intra-détrusorienne de toxine
botulique est devenue le traitement de référence de l’hyperactivité détrusorienne neurogène
(HDN) résistante aux anticholinergiques. Cependant des taux d’échec de toxine botulique
intra-détrusorienne allant jusqu’à 32 % ont été rapportés. A ce jour, très peu de travaux
65
scientifiques ont porté sur cette population et il n’existe pas de recommandations sur la prise
en charge des échecs de toxine intra-détrusorienne chez le sujet neurologique. L’objectif
principal de cette enquête était d’établir une définition consensuelle de l’échec de toxine
botulique afin de permettre une standardisation des travaux futurs sur le sujet. L’objectif
secondaire était de rapporter les pratiques actuelles dans la prise en charge de l’échec de la
toxine intra-détrusorienne pour HDN.
Un questionnaire, établi en s’appuyant sur les données de la littérature, a été envoyé par
courrier électronique aux experts membres du comité de neuro-urologie de l’Association
Française d’Urologie et du GENULF. Il leur était demandé de compléter le questionnaire en
ligne. Les experts n’ayant pas répondu au premier courrier ont été chacun resollicité 2 fois,
toujours par courrier électronique. Les principaux résultats du questionnaire sont présentés
ci-dessous en valeurs numériques associées aux proportions correspondantes.
Résultats
Vingt et un des 42 experts sollicités ont répondu au questionnaire (taux de participation : 50
%). Un des experts n’a pas répondu à la deuxième partie du questionnaire qui concernait la
prise en charge de l’échec. Pour 19 des experts (90,5 %), la définition de l’échec était une
combinaison de critères cliniques et urodynamiques. Parmi les critères urodynamiques
proposés (persistance d’une hyperactivité détrusorienne, d’une compliance < 20 ml/cm H2O,
d’une capacité vésicale cystomanométrique < 250 mL ou d’une pression détrusorienne
maximale > 40 mL/ cm H2O), seule la persistance d’une pression détrusorienne élevée a fait
l’objet d’un consensus (18 experts sur 21 soit 85,7 %). Aucun consensus n’a été atteint sur
les critères cliniques à intégrer dans la définition de l’échec, la nécessité de confirmer ces
paramètres par un calendrier mictionnel ou la place éventuelle de l’intolérance dans la
définition de l’échec. Quinze experts (75 %) considéraient que le traitement de première
ligne en cas d’échec d’une première injection de Botox® 200 U devrait être une injection de
Botox® à un dosage plus élevé soit 300 U qu’il y ait ou non des facteurs de risque
urodynamiques (16/20 soit 80 %). En revanche il n’y a pas eu de consensus sur l’attitude à
adopter en cas d’échec d’une Nième injection après efficacité des premières injections.
Conclusion
Cette enquête est la première à s’intéresser à la définition de l’échec de la toxine botulique
pour HDN et à réaliser une photographie de la prise en charge de ces patients. Les trois
quarts des répondeurs considéraient que la définition de l’échec de toxine botulique était
clinique et urodynamique et que la persistance d’une pression détrusorienne maximale > 40
cm H2O était un critère urodynamique d’échec.
L’option thérapeutique en première ligne en cas d’échec d’une injection de Botox® 200 U
était une réinjection de Botox® à la dose de 300 U (y compris en cas de facteurs de risque
urodynamique et même si la neuromodulation sacrée ou neurostimulation tibiale postérieure
n’avait pas été essayée précédemment)
Pièce jointe : Tableau 1- detox.docx
Tableau 2- DETOX .docx
66
Raphael BENHAIM
Comparaison de l’efficacité et de la tolérance de l’injection intra détrusorienne de
toxine botulique aux doses de 300U et de 200U chez les mêmes patients ayant une
hyperactivité détrusorienne d’origine neurologique
Auteurs :
RAPHAEL BENHAIM (1), ABDESSAMAD LABYAD (1), PASCAL MOURACADE (1),
CHRISTIAN SAUSSINE (1)
1. Service d'Urologie, Nouvel Hopital Civil, Strasbourg, France
Résumé :
Introduction : L’injection intradétrusorienne de toxine botulique chez les patients ayant une
hyperactivité détrusorienne (HAD) d’origine neurologique a déjà prouvé son efficacité et
constitue une des options thérapeutiques. Le choix dans la dose à injecter a fait l’objet
d’études comparatives dont les résultats ont amené à une réduction des doses dans notre
pratique clinique pour une efficacité et une tolérance équivalente.
Objectif : Comparer dans notre série l’efficacité et la tolérance de l’injection
intradétrusorienne de toxine botulique aux doses de 300U et de 200U chez les mêmes
patients ayant une HAD d’origine neurologique.
Matériels et méthode : Etude rétrospective monocentrique réalisée entre 2006 et 2015 de
24 patients ayant reçu des injections intradétrusoriennes de toxine botulique à des doses de
300 U puis de 200U pour une HAD d’origine neurologique.L’analyse statistique a été réalisée
en utilisant les méthodes de comparaison de groupes appariés selon Wilcoxon et Mac
Nemar. Le seuil de significativité a été fixé à 0,05.
Résultats : L’âge moyen des patients était de 47,2 ans. Le sex ratio H/F est de 0,7.Les
épisodes d’incontinence urinaire existaient chez 21% des patients sous 300U et chez 37.5%
sous 200U sans différence significative entre les 2 groupes (p=0,125).Le délai de réinjection
moyen était de 7,3 mois sous 300U et de 6,5 mois sous 200U sans différence significative
entre les deux groupes (p > 0,05). Il n’y avait pas de différence significative dans l’utilisation
d’anticholinergiques entre les 2 groupes (p=0,265). Le score Qualiveen moyen sous 300U
était de 1,2 et de 1,52 sous 200U sans différence significative entre les 2 groupes (p=0,22). Il
a été reporté chez un patient un épisode de faiblesse musculaire sous 300U qui a disparu
sous 200U sans différence significative entre les 2 groupes (p > 0,05).
Commentaire : La toxine botulique fait partie de nos outils thérapeutiques de première
intention dans l’HAD d’origine neurologique de par sa facilité d’utilisation et son innocuité. La
dose à injecter chez les patients neurologiques a fait l’objet de plusieurs études, comme
celles de Schurch et de Cruz, qui ont conclu à une absence de différence d’efficacité et de
tolérance entre des groupes différents ayant reçu 300U ou 200U. En accord avec ces
résultats, nous avons modifié la dose injectée chez nos patients et nos résultats retrouvés
sont similaires. L’intérêt supplémentaire de notre série est que nos groupes soient
comparables à la différence des autres études.
Conclusion : Les résultats de notre série confirment les données de la littérature et
retrouvent une absence de différence significative d’efficacité et de tolérance des injections
intradétrusotiennes de toxine botulique aux doses de 300U ou de 200U pour une HAD
d’origine neurologique.
Références :
67
« Botulinum toxin type a is a safe and effective treatment for neurogenic urinary
incontinence: results of a single treatment, randomized, placebo controlled 6-month study »
Schurch B, de Sèze M, Denys P & al, J Urol. 2005 Jul;174(1):196-200
« Efficacy and Safety of OnabotulinumtoxinA in Patients with Urinary Incontinence Due to
Neurogenic Detrusor Overactivity:A Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial »
Cruz F, Herschorn S, Aliotta P & al, Eur Urol. 2011 Oct;60(4):742-50
68
Benoit Peyronnet
Fonctionnement de l’appareil urinaire chez les patients spina bifida : données
observées sur une cohorte de 371 patients
Auteurs :
BENOIT PEYRONNET (1), CHARLENE BROCHARD (2), MAGALI JEZEQUEL (3), SYLVIE
RICHARD (4), HELENE MENARD (4), MIREILLE DAMPHOUSSE (5), ISABELLE BONAN
(5), LAURENT SIPROUDHIS (6), XAVIER GAME (7), ANDREA MANUNTA (1)
2. service de gastro-entérologie, CHU Rennes, rennes, France
3. centre de référence spina bifida, CHU Rennes, CHU Rennes, France
4. centre de référence spina bifida, CHU Rennes, Rennes, France
5. service de médecine physique et rééducation, CHU Rennes, Rennes, France
6. service de gastro-entérologie, CHU Rennes, Rennes, France
Résumé :
Introduction
Le spina bifida peut être responsable de dysfonctionnements vésico-sphinctériens variables
avec des atteintes typiquement « en mosaïque » pouvant associer des tableaux de vessie
neurologique centrale ou périphérique. Il existe très peu de données sur la prévalence des
diverses symptômes du bas appareil urinaires chez les patients spina bifida. L’objectif de ce
travail était de décrire les troubles urinaires du bas appareil observés dans une cohorte de
patients spina bifida.
Une étude prospective a été menée entre 2007 et 2015 incluant tous les patients spina bifida
consultant consécutivement dans un centre. Lors de la première consultation, un recueil
exhaustif du fonctionnement de l’appareil urinaire de chaque patient a été réalisé
comprenant notamment : antécédents de chirurgie urologique, le type de spina bifida, le
niveau neurologique sensitif et moteur selon la classification AIS, mode de déplacement,
mode mictionnel, fonction rénale calculée à l’aide de la créatininémie et de la créatinine
urinaire sur 24 heures, les scores USP et Qualiveen, données du bilan urodynamique. Les
variables quantitatives étaient exprimées en moyenne et écart-type et les variables
qualitatives en proportion.
Résultats
Trois-cent soixante et onze patients ont été inclus. L’âge médian était de 33 ans (2-88) et il y
avait 208 femmes (55,9 %) et 163 hommes (44,1 %). La répartition des types de spina était
la suivante : ouvert (66%), fermé (8%), myélolipome (14%), autre (13%). Le niveau lésionnel
était thoracique, lombaire et sacrée chez respectivement 4,5 % ; 85,5 % et 10% des patients.
Le mode de déplacement des patients était : fauteuil, fauteuil/marche, marche avec cannes
69
et marche sans cannes pour respectivement, 27 % ; 9 %; 7 % et 57%. Le mode mictionnel
était : miction spontanée chez 109 patients (29,3 %) ; autosondages par voie urétrale chez
190 patients (51,2 %) ; hétérosondages par voie urétrale chez 11 patients (2,9 %) ;
autosondages par cystostomie continente chez 26 patients (7 %) ; dérivation cutanée non
continente chez 33 patients (9,1 %) et sonde à demeure chez 2 patients (0,5 %). Le score
Qualiveen moyen était de 2,6 (± 0,9) et 227 patients avaient un score ≥ 3 (61.1 %). Le score
USP moyen était de 16,3 (± 7,9) sur 39 avec un sous-score dysurie moyen de 6,4 sur 9
(n=109), un sous score hyperactivité vésicale moyen de 7 sur 18 (n=359) et un sous-score
incontinence urinaire moyen de 3,2 sur 9 (n=359). Cent soixante deux patients (43,8 %)
rapportaient au minimum un épisode d’infection urinaire symptomatique par an. Cent quatrevingt neuf patients présentaient une incontinence urinaire lors de leur première consultation
(51 %).
Conclusion
Les troubles urinaires sont fréquents chez les patients spina bifida. Seul un tiers des patients
urine par miction spontanée, l’autosondage par voie urétrale étant le mode mictionnel le plus
fréquent.
70
Benoit Peyronnet
Efficacité et tolérance d’injections répétées d’abobotulinum toxine A 750 U pour
hyperactivité détrusorienne neurogène
Auteurs :
BENOIT PEYRONNET (1), EVELYNE CASTEL-LACANAL (2), MATHIEU ROUMIGUIE (3),
PHILIPPE MARQUE (4), PASCAL RISCHMANN (3), XAVIER GAME (3)
Résumé :
Introduction
De nombreuses séries ont rapporté l’efficacité au long cours d’injection intra-détrusoriennes
d’onabotulinum toxine A pour hyperactivité détrusorienne neurogène (HDN) mais les
résultats à long terme de l’abobotulinum toxine A ont rarement été rapoortés. L’objectif de ce
travail était d’évaluer l’efficacité clinique et urodynamique d’une première injection et
d’injections répétées d’abobotulinum toxine A pour hyperactivité détrusorienne neurogène
résistante au traitement anticholinergique.
Une étude rétrospective monocentrique a été menée incluant tous les patients ayant eu une
première injection d’abobotulinum toxine A 750 U pour HDN entre 2006 et 2014. Le succès
de l’injection de toxine était défini comme une disparition des urgenturies, de l’incontinence
urinaire et de l’hyperactivité détrusorienne et un nombre d’autosondages inférieur à 8 par
jour. Avant et 6 semaines après la première injection un bilan urodynamique et un calendrier
mictionnel sur 3 jours étaient réalisés. Après chaque réinjection un nouveau calendrier
mictionnel était réalisé mais pas systématiquement un bilan urodynamique. Le test de Mc
Nemar et de student pour données appariées ont été utilisés pour comparer l’évolution des
paramètres cliniques et urodynamiques au cours du temps.
Résultats
Six semaines après la première injection le taux de succès était de 64,2 %. La proportion de
patients continents était alors de 80,2 %, le nombre moyen d’autosondages par 24 heures
était diminué (-3,55 ; p < 0,0001) et le volume moyen lors des autosondages était augmenté
(+237.3 ml, p < 0.0001). Sur le plan urodynamique, la capacité cystomanométrique
maximum moyenne et le volume moyen à la première contraction non inhibée du détrusor
étaient augmentés (+132.7 ml, p<0.0001 and +180 ml, p<0.0001, respectivement) et la
pression détrusorienne maximale était abaissée (-21.5 cmH2O, p <0.0001). Le nombre
moyen de réinjection était de 3,9 par patient (maximum : 14) et l’intervalle moyen entre
chaque injection était de 8,8 ± 3 mois. Le taux de succès après chaque réinjection était au
minimum de 86,7 %. Parmi les 55 patients ayant eu des injections répétées, l’apparition
d’une résistance secondaire n’a été notée que chez 2 patients (3,6 %) après un suivi moyen
71
de 27,9 mois. Sur les 313 injections au total, seules 10 complications mineures (Clavien 1 ou
2) ont été observées (3,2 %)
Conclusion
Les résultats de ce travail sont en faveur d’une efficacité à long terme d’injections répétées
d’abobotulinum toxine A 750 U pour HDN avec un bon profil de tolérance.
72
Hichem KHENIOUI
Injection intra détrusorienne de toxine botulinique et déficit moteur des membres
inférieurs: A propos de deux cas
Auteurs :
MORGANE LE BERRE (1), HICHEM KHENIOUI (1), CECILE DONZE (2)
1. MPR , Groupement Hospitalier Institut Catholique de Lille , Lille , France
2. MPR , Groupement Hospitalier Institut Catholique de Lille , Lille, France
Résumé :
Introduction :
Le traitement de l’HAD par injection de TB est considéré comme bien toléré.
Cependant l’observation d’un déficit moteur localisé à la racine des membres inférieurs, chez
deux patientes traitées par TB intra détrusorienne, nous fait réfléchir sur sa diffusion au-delà
du site d’injection.
Observations :
Il s’agit de femmes présentant une SEP de forme SP, bénéficiant de TB pour une HAD. A
plusieurs reprises, en post injection, il est constaté l’aggravation d’un déficit moteur proximal
sur les fléchisseurs de hanche, motivant chez l’une d’entre elle, la réalisation de bolus de
SOLUMEDROL dans l’hypothèse de nouvelles poussées.
Discussion :
Ramirez-Castaneda et al, décrivent trois modes de dissémination de la TB : migration sur
transport systémique ou neuronal, propagation et diffusion.
Migration sur transport systémique : elle est prouvée par analyse électromyographique
(EMG). Ces manifestations sub cliniques sont non corrélées à l’EMG. Ce mécanisme ne
peut expliquer un déficit moteur isolé.
Migration sur transport axonal : des expériences animales confirment le transport axonal de
la TB. Chez l’homme, Marchand-Pauvert et al, suggère son existence : diminution de
l’inhibition réciproque exercée par les cellules de Renshaw après injections de TB.
Dissémination locale de TB par diffusion et propagation : devant l’absence de rapports
directs entre ilio-psoas et vessie, cette hypothèse semble compromise.
Conclusion :
La migration rétrograde de la TB via les nerfs hypogastriques semble primer. Elle serait
suivie d’un transport axonal antérograde engendrant un déficit sur les fléchisseurs de hanche
via la racine L2.
Mots clefs :
hyperactivité détrusorienne, toxine botulique, effets indésirables, fatigabilité musculaire,
déficit moteur, diffusion, migration
Références bibliographiques
1. Ramirez-Castaneda J, Jankovic J, Comella C et al. Diffusion, spread, and migration
of botulinum toxin. Mov Disord Off J Mov Disord Soc. 2013 Nov; 28(13):1775–83.
2. Schnitzler A, Genet F, Durand M-C, Roche N et al. Pilot study evaluating the safety of
intradetrusor injections of botulinum toxin type A: investigation of generalized spread
using single-fiber EMG. Neurourol Urodyn. 2011 Nov; 30(8):1533–7.
73
3. Yaraskavitch M, Leonard T, Herzog W et al. Botox produces functional weakness in
non-injected muscles adjacent to the target muscle. J Biomech. 2008; 41(4):897–902.
74
Gérard Amarenco
La charge anticholinergique ne modifie pas les paramètres objectifs d’imprégnation
atropinique périphérique chez les femmes atteintes de sclérose en plaques et
débutant un traitement anticholinergique pour hyperactivité vésicale.
Auteurs :
JULIE DIMARCO (1), PAULINE LALLEMANT (1), CLEMENCE DEBROGLIE (2),
FREDERIQUE LE BRETON (2), DELPHINE VEROLLET (2), GERARD AMARENCO (2)
1. Neuro-urologie, hopital Tenon, Paris, France
Résumé :
Les troubles urinaires notamment à type d’hyperactivité vésicale sont fréquemment
rencontrés chez les patientes atteintes de sclérose en plaques (SEP) et leur traitement de
pemière ligne repose sur la prise d’anticholinergiques (Ach).
Objectif : déterminer si l’instauration d’un traitement Ach modifie les paramètres objectifs
d’imprégnation atropinique périphérique notamment sur la sphère sexuelle (1).
Matériel et Méthodes. Il s’agit d’une étude prospective unicentrique, ouverte portant sur 15
femmes atteintes de SEP, ayant un syndrome clinique d’hyperactivité vésicale, et examinées
avant et apres 30 jours de traitement Ach. Etaient étudiés avant et après traitement : la
charge anticholinergique globale (ADS-anticholinergic drug scale) (2), les scores digestifs
spécifiques ( échelle de Bristol, NBD – Neurogenic Bowel Dysfunction scale), les tests
secrétoires (score de xérostomie, GOHAI, Schirmer, débimétrie salivaire), l’état fonctionnel
(EDSS et MIF), les scores sexuels (FSFI avec notamment l’item lubrication-sécheresse), les
sous items (notamment hyperactivité vésicale et dysurie) et le score global urinaire USP. Les
variables quantitatives ont été analysées par un test de Student et les variables qualitatives
(Schirmer par exemple) par un test du chi2.
Résultats : 15 femmes âgée en moyenne de 47,9 ans (sd 10,7), EDSS moyen de 4,6 (sd
1,5) ont été examinées avant et apres traitement Ach (solifenacine ou trospium). La charge
anticholinergique à l’inclusion était de 0,36 (sd 0,5) et de 3,5 (sd 0,76) après traitement
(p<0,0001). Aucun impact significatif (p jamais inférieur à 0,05) de la charge
anticholinergique sur l’ensemble de tous les paramètres n’a été mis en évidence hormis sur
le sous score hyperactivite vesicale de l’USP (p=0,01) et notamment sur les scores de
constipation, de sécheresse lacrymale, salivaire, et sur l’ensemble des sous items du FSFI
(sécheresse vaginale, douleur, désir, orgasme, satisfaction, excitation).
Commentaires. Il s’agit d’une étude très péliminaire de très faible puissance puisque ne
portant que sur 15 patientes. Néanmoins dans cette population de SEP naïve de tout
traitement Ach, la prescription d’un tel traitement s’il améliore naturellement les symptômes
d’hyperactivité vésicale, n’ont aucun autre impact significatif mesurable par les échelles et
scores utilisés. Pourtant en pratique quotidienne, les patients se plaignent de symptômes
atropiniques périphériques gênant tel que constipation ou sécheresse buccale. Concernant
le ralentissement du transit et la dyschésie induits par les Ach, il est probable que cette non
significativité provienne de la non pertinence du Bristol (non spécifiquement validé dans la
SEP même s’il est largement utilisé) et du NBD, ce dernier étant plus adapté au blessé
médullaire.
Plus étonnante est l’absence d’impact des Ach sur les paramètres objectifs secrétoires
(Schirmer, débimétrie salivaire, score de xérostomie). Le faible effectif, mais aussi l’impact
75
direct de la sclérose en plaques, en raison d’une dysrégulation végétative secondaire à la
pathologie démyélinisante, sur les secrétions salivaires et lacrymales, peuvent expliquer
cette non corrélation.
Le traitement Ach ne semble pas avoir d’impact sur la lubrification vaginale. De plus, il
n’améliore pas la qualité sexuelle alors que l’on aurait pu s’attendre à une amélioration
induite par l’amélioration des symptômes d’hyperactivité vésicale. Ceci provient
possiblement du fait d’un intervalle d’évaluation limité à 1 mois avec dès lors l’impossibilité
de vérifier sur le moyen terme l’éventuel impact positif de l’amélioration des troubles
urinaires sur la sexualité.
Conclusion : Les traitements anticholinergiques ne modifient pas cliniquement la sensation
de lubrification vaginale. Ceci reste à vérifier sur de plus grandes séries, sur du plus long
terme et sur des données instrumentales (3,4).
1. Fragalà E1, Privitera S, Giardina R, Di Rosa A, Russo GI, Favilla V, Caramma A, Patti F,
Cimino S, Morgia G. Determinants of sexual impairment in multiple sclerosis in male and
female patients with lower urinary tract dysfunction: results from an italian cross-sectional
study. J Sex Med. 2014 Oct;11(10):2406-13. doi: 10.1111/jsm.12635. Epub 2014 Jul 11.
2. Carnahan RM1, Lund BC, Perry PJ, Pollock BG, Culp KR. The Anticholinergic Drug Scale
3. Wagner G, Levin RJ. Effect of atropine and methylatropine on human vaginal blood flow,
sexual arousal and climax. Acta Pharmacol Toxicol (Copenh). 1980 May;46(5):321-5.
4. Laan E1, Everaerd W. Physiological measures of vaginal vasocongestion. Int J Impot Res.
1998 May;10 Suppl 2:S107-10; discussion S124-5.
76
Gérard Amarenco
Avant tout traitement anticholinergique pour hyperactivité vésicale, les patients
neurologiques ont déjà une charge anticholinergique modifiant l’imprégnation
atropinique périphérique.
Auteurs :
CLEMENCE DEBROGLIE (1), PAULINE LALLEMANT (2), JULIE DIMARCO (2),
FREDERIQUE LE BRETON (2), DELPHINE VEROLLET (1), GERARD AMARENCO (1)
Résumé :
L’hyperactivité vésicale est un des signes majeurs des neuro-vessies et son traitement de
pemière ligne repose habituellement sur la prise d’anticholinergiques (Ach).
Objectif : déterminer avant tout traitement Ach pour hyperactivité vésicale neurologique, la
charge anticholinergique globale induite par la prise de médications ayant un effet au moins
partiel atropinique ; vérifier si cette prise d’Ach « masqué » modifie l’imprégnation atropinique
périphérique.
Matériel et Méthodes. Il s’agit d’une étude prospective unicentrique, ouverte portant sur 48
patients neurologiques ayant un syndrome clinique d’hyperactivité vésicale. Etaient étudiés:
la charge anticholinergique globale (ADS-anticholinergic drug scale) (1), les scores digestifs
spécifiques ( échelle de Bristol, NBD – Neurogenic Bowel Dysfunction scale) (2), les tests
secrétoires (score de xérostomie, GOHAI, Schirmer, débimétrie salivaire, test au sucre), les
sous items (notamment hyperactivité vésicale et dysurie) et le score global urinaire USP. Le
ratio 30 :15 (3) permettait de juger globalement de la fonction autonome parasympathique.
Les variables quantitatives ont été analysées par un test de Student et les variables
qualitatives (Schirmer par exemple) par un test du chi2.
Résultats : Ont été examinés 48 patients neurologiques âgés en moyenne de 51,5 ans (sd
13,6), (32 femmes, 16 hommes, BMI moyen de 25,2), dont 33 scléroses en plaques (EDSS
moyen de 4,6), 8 blessés médullaires, 4 méningo-myélites et 3 syndromes extra-pyramidaux.
Aucun de ces patients ne prenaient de médications (notamment anticholinergiques) à visée
vésicale. La valeur moyenne du sous score hyperactivite vésicale de l’USP était de 9,1 (sd
3,7). La charge anticholinergique moyenne à l’inclusion était de 0,66 (sd 0,9). 20/48 avaient
une charge anticholinergique non nulle. Le nombre de patients constipés définis par un score
de Bristol≤2 était de 16 (et 37 définis par l’item 1 du NBD ≥1), 16 patients prenant déjà des
médications pour la constipation (sous score 4 et 5 du NBD), 14 utilisaient une extraction
digitale. La débimétrie salivaire était positive 10/48, le Schirmer positif 22/48, le test au sucre
positif 35/48 (24 sucres partiellement fondus, 11 sucres intacts). C’est au total 47/48 qui
avaient au moins un signe pouvant se majorer ensuite par un traitement anticholinergique à
visée vésicale (contipation, sécheresse salivaire ou lacrymale). Aucune corrélation n’a été
retrouvée entre charge anticholinergique et Bristol (p=0,97), débimétrie salivaire (p=0,55),
MMS (p=0,06), NBD total (p=0,09), NBD item 1 (p=0,24), test de Schirmer (p=0,49) et test au
sucre (p=0,11). La seule corrélation statistiquement significative était celle existante entre la
charge anticholinergique globale et le ratio 30/15 (p=0,02).
Commentaires. Dans une population de patients neurologiques avec hyperactivité vésicale
et naïve de tout traitement Ach, il existe fréquemment (42%) à l’état basal une charge
77
anticholinergique non nulle induite par nombre de médications atropiniques « like »
(sérotoninergiques, antidepresseurs tricycliques, morphiniques,…), médications pouvant
entrer dans le déterminisme des signes périphériques fréquemment observés (sécheresse
lacrymale ou salivaire, constipation). La proportion de patients (98%) ayant ces symptômes
pouvant potentiellement s’aggraver après instauration d’un traitement Ach à visée vésicale
(constipation, xerostomie, xerophtalmie), doit rendre prudent et encore plus informatif, dans
la prescription des parasympathycolytiques vésicaux. L’existence d’une anomalie du ratio
30/15 chez 46% des patients à l’état basal doit particulièrement interroger sur la pertinence
de ces prescriptions et leur nécessaire surveillance.
L’absence de corrélations linéaires entre charge anticholinergique et les différents
paramètres quantitatifs étudiés (débit salivaire, score de constipation, …) peut être le reflet
d’un effet seuil des Ach dans la génèse des troubles mais aussi le témoin de l’impact direct
des maladies neurologiques sur le fonctionnement anorectal et sur le contrôle autonomique
des secrétions lacrymales et salivaires.
Conclusion : Avant tout traitement anticholinergique pour hyperactivité vésicale, les patients
neurologiques ont déjà une charge anticholinergique non nulle concourant à modifier
l’imprégnation atropinique périphérique. Ceci doit être pris en compte lors de la prescription
des anticholinergiques à visée vésicale.
1. Carnahan RM1, Lund BC, Perry PJ, Pollock BG, Culp KR. The Anticholinergic Drug Scale
2. Krogh K, Christensen P, Sabroe S, Laurberg S. Neurogenic bowel dysfunction score.
Spinal Cord. 2006 Oct;44(10):625-31.
3. Freeman R. Assessment of cardiovascular autonomic function. Clin Neurophysiol
2006;117(4):716-30.
78
Céline VAN REETH
Troubles olfactifs et troubles neuropérinéaux dans la sclérose en plaques. Une étude
prospective.
Auteurs :
CELINE VAN REETH (1), FLORIAN DELCOMBRE (1), STEPHANIE TRUFFAUT (1),
LAURA WEGLINSKI (1), PHILIPPE MANCEAU (1), DELPHINE VEROLLET (1),
FREDERIQUE LE BRETON (1), GERARD AMARENCO (1)
1. Service de Neuro-urologie du Pr Amarenco, Hôpital Tenon, Paris, Paris, France
Résumé :
INTRODUCTION
L’atteinte de l’olfaction est souvent banalisée. Cependant, les capacités olfactives restent
capitales notamment pour les fonctions sexuelles et reproductrices. Elles dépendent de
l’intégrité de multiples structures neurologiques ou ORL et des troubles de l'olfaction sont
ainsi diagnostiqués dans de plus en plus de maladies neurologiques. Dans la sclérose en
plaques, jusqu’à 40% des patients pourraient ainsi présenter des troubles de l’olfaction.
OBJECTIFS DE L’ETUDE
Déterminer si la présence de troubles olfactifs est corrélée aux troubles neuro-périnéaux,
notamment génito-sexuels, chez les patients atteints de sclérose en plaques.
Rechercher des corrélations entre les troubles olfactifs et les troubles vésico-sphinctériens,
leur typologie urodynamique, les troubles ano-rectaux, les caractéristiques démographiques,
les caractéristiques de la sclérose en plaques, la fatigue, l’anxiété ou la dépression.
MATERIEL ET METHODES
Cette étude interventionnelle prospective en ouvert, monocentrique, se déroulant dans le
service de Neuro-urologie de l’hôpital Tenon (Paris, France) de Février à Avril 2015 parmi les
patients des unités d’hôpital de jour et de consultation ambulatoire portait sur des patients
atteints de sclérose en plaques ayant un bilan urodynamique datant de moins de 6 mois. Un
recueil des données démographiques et médicales, des caractéristiques de la sclérose en
plaques (durée dévolution, sévérité par le score EDSS, traitement de fond actuel, traitement
antérieur par interféron), de la typologie urodynamique et une évaluation cognitive par le
MMS étaient réalisés. Un test olfactif par le Pocket Smell TestTM consistant à faire sentir trois
odeurs en lui proposant pour chacune de ces odeurs quatre réponses possibles était ensuite
conduit par un médecin du service. La présence d'un trouble olfactif était déterminée par au
moins une erreur d’identification parmi les trois odeurs proposées.
Chaque patient remplissait ensuite les questionnaires de symptômes urinaires (USP),
d’impact des troubles urinaires sur la qualité de vie (Qualiveen), le score fonctionnel digestif
des maladies neurologiques (NBD), des échelles visuelles analogiques de libido et de gêne,
le Female Sexual Function Index et le Sexual Dysfunction Management and Expectations
Assessment in Multiple Sclerosis-Female pour les femmes et le questionnaire International
Index of Erectile Function pour les hommes, le score d'anxiété et de dépression (HAD) et la
Fatigue Impact Scale. L’ensemble de ces auto-questionnaires sont validés en langue
française.
Les deux groupes (présence de troubles olfactifs vs absence de troubles olfactifs) ont été
comparés à l'aide du test de Student (pour les variables quantitatives) et du test du Chi2
(pour les variables qualitatives).
RESULTATS
79
39 patients (12 hommes, 27 femmes) ont été inclus de Février à Avril 2015. L'âge moyen
était de 49,2 ans (DS±10,4ans), le score EDSS moyen de 5,5 (DS±1,2) et la durée
d'évolution de la sclérose en plaques était de 15,8 ans (DS±9,9ans). 10/39 (25.6%) patients
présentaient des troubles olfactifs selon le critère de jugement principal d'au moins une
erreur sur trois parmi les trois odeurs à identifier du Pocket Smell TestTM.
Les résultats obtenus par les échelles d'évaluation visuelle analogique de libido et de gêne et
aux questionnaires FSFI, IEEF15 (score total et composantes libido, fonction érectile,
fonction orgasmique et satisfaction des rapports) ne diffèrent pas selon les deux groupes.
Néanmoins, des tendances de corrélation positive semblent se dégager chez les femmes
avec le score SEA-MS-F (p=0,07) et chez les hommes avec la composante de satisfaction
globale de l’IIEF15 (p=0,11).
Aucune corrélation n'a été retrouvée entre la présence de troubles de l'olfaction et la
typologie urodynamique des troubles vésico-sphinctériens ainsi qu'avec le traitement neurourologique en cours ou le score USP total et ses sous-scores (incontinence urinaire à l'effort,
hyperactivité vésicale et dysurie). Les troubles olfactifs ne semblaient pas non plus impacter
le score de qualité de vie urinaire Qualiveen. Les troubles ano-rectaux évalués par le score
NBD ne sont pas corrélés aux troubles olfactifs.
Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes de patients (groupe
présence de troubles olfactifs versus groupe absence de troubles olfactifs) concernant les
données démographiques que ce soit sur l'âge, le sexe, la présence de la ménopause chez
les femmes ou la prise d'un traitement hormonal substitutif de la ménopause.
Aucune différence significative entre les deux groupes n'a été mise en évidence sur les
caractéristiques de la sclérose en plaques (score EDSS, durée d'évolution, prise antérieure
d'un traitement par interféron, troubles cognitifs). Une corrélation positive entre le traitement
de fond actuel de la sclérose en plaques et la présence de troubles olfactifs existe (p=0,04)
mais ne permet pas de conclure à l’origine de ce lien par l’un ou l’autre des traitements pris.
Aucune corrélation n'a été mise en évidence entre les troubles olfactifs et la présence de
troubles anxieux ou dépressifs par le score HAD ni avec la fatigue par le score FIS ou à ses
composantes (sociale, cognitive, physique).
COMMENTAIRES
Il semble se dégager une tendance en faveur d'un lien entre troubles génito-sexuels et
troubles de l'olfaction avec des résultats à la limite de la significativité pour le score SEA-MS
chez la femme et la composante satisfaction globale de l'IIEF15.
Aucun lien n’a été mis en évidence entre la présence de troubles olfactifs et la typologie
clinique ou urodynamique des troubles urinaires. Le nombre de patients inclus qui reste
modeste peut expliquer un manque de puissance statistique.
Cependant les résultats sur le rôle de l'olfaction dans les fonctions sexuelles restent
contradictoires. Une seule étude récente d'Ottaviano a montré un possible lien entre le déclin
du désir sexuel et la diminution des capacités olfactives dans le cadre du vieillissement.
Aucune donnée n'est disponible actuellement chez les patients atteints de pathologies
neurologiques.
Par ailleurs de multiples facteurs peuvent entrer en compte comme les troubles anxiodépressifs, les fonctions cognitives, les processus neurophysiologiques…qui peuvent à la
fois être des causes et des conséquences des troubles de l'olfaction et des troubles génitosexuels. C'est également vrai chez les patients atteints de sclérose en plaques chez qui une
perte du goût et de l’odorat est associée avec une augmentation des symptômes de
dépression, et d’anxiété. En conséquence, des biais de confusion entre anxiété, dépression,
fatigue, troubles olfactifs et troubles génito-sexuels ont pu aussi avoir un impact sur nos
résultats.
CONCLUSION
La présence de troubles olfactifs n'est pas corrélée à la présence de troubles
neuroperineaux et notamment génito-sexuels chez les patients atteints de sclérose en
plaques. Elle n'est pas non plus corrélée aux troubles vésico-sphinctériens ou ano-rectaux,
aux caractéristiques démographiques, aux caractéristiques de la sclérose en plaques, à la
fatigue, l’anxiété ou la dépression.
REFERENCES
80
1. Demarquay G, Ryvlin P, Royet JP. Olfaction and neurological diseases: a review of
the literature. Rev. Neurol. (Paris). 2007;163:155–67.
2. Ottaviano G, Zuccarello D, Frasson G, Scarpa B, Nardello E, Foresta C, et al.
Olfactory sensitivity and sexual desire in young adult and elderly men: an introductory
investigation. Am J Rhinol Allergy. 2013;27:157–61.
3. Gudziol V, Wolff-Stephan S, Aschenbrenner K, Joraschky P, Hummel T. Depression
resulting from olfactory dysfunction is associated with reduced sexual appetite--a
cross-sectional cohort study. J Sex Med. 2009;6:1924–9.
81
Benoit STEENSTRUP
4 raisons de promouvoir une rééducation intégrant des activités physiques pour vos
patients
N° Abstract REE-1
Auteurs :
BENOIT STEENSTRUP (1)
1. Urologie, CHU Rouen, ROUEN, France
Résumé :
Objectif
Un programme rééducatif en pelvi-périnéologie peut intégrer des techniques issues de
l’activité physique et sportive (APS). Nous l’appellerons rééducation active et nous avons
souhaité mettre en évidence les données de la littérature en faveur de ces programmes.
Méthode
Analyse de la littérature des 15 dernières années sur le sujet APS +/- rééducation dans la
prise en charge des troubles de la statique pelvienne. Pathologies keywords : APS,
Rééducation, Incontinence urinaire à l’effort (IUE/SUI), hyperactivité vésicale (HAV/OAB),
douleur de la ceinture pelvienne ou « pelvic girdle pain (PGP), prolapsus des organes
pelviens (POP), qualité de vie (QoL), activité de la vie quotidienne (AVQ/ADL).
Résultats
1. Incontinence urinaire, hyperactivité vésicale, PGP et activité physique.
2. IU : L’IU est responsable d’une baisse de l’APS et de sédentarisation (1). On retrouve
également une baisse de l’APS chez les patients victimes de douleur lombopelviennes (2). Or l’épidémiologie de l’IU est inversement proportionnelle au niveau
d’activité physique modérée. Dans son analyse de la littérature, J.A. Peterson
conclut : « Les femmes qui pratiquent une activité physique régulière modérément
intense ont une incidence plus faible d’IU que les femmes sédentaires. ». La revue de
littérature de Ghaderi sur la rééducation de l’IUE confirme l’efficacité d’un traitement
associant des techniques gymniques et dynamiques aux exercices de Kegel (3).
3. HAV : L’APS modérée +/- rééducation active aurait un impact positif sur les
symptômes d’HAV (3, 4).
4. PGP : La femme enceinte présente une incidence importante de PGP. Le doute
subsiste dans l’esprit des femmes enceintes quant à savoir si elles doivent ou non
préserver ou s’adonner à une APS. Haakstad relate une moindre incidence de PGP
chez les femmes pratiquant des exercices physiques réguliers lors du 3e trimestre de
la grossesse (5) et l’European guidelines for treatment of PGP rapporte bien une
amélioration significative des douleurs à l’aide d’une prise en charge rééducative
complémentaire par exercices dynamiques de stabilisation lombo-pelvienne (6).
1. Amélioration de la qualité de vie : Physique, psychique et sociale.
2. IU : L’IU à impact négatif sur la santé psychologique et est corrélée à une altération
des AVQ, associé à un effet néfaste sur la QoL. On retrouve une incidence sur des
domaines tels que les relations sociales, le travail, la vie sportive et de loisir (7).
82
Pourtant, l’APS est associée à une amélioration du bien-être, et un recul du stress et
des syndromes dépressifs chez la femme (8). Un programme de rééducation active
dans le cadre de l’IU, a un effet significatif sur le bien-être de nos patientes (4, 9, 10).
Chez l’homme post prostatectomie, dans un programme rééducatif par exercice +/PFMT, Park comme Segal et Windsor mettent en évidence une amélioration de la
fatigue, de la santé psychologique et de la QoL. (11, 12, 13)
3. HAV : L’HAV peut compromettre la QoL et les traitements cognitivocomportementaux tels que les conseils d’hygiène de vie et le renforcement des MPP
sont efficaces et peuvent renforcer les effets du traitement médicamenteux. « Les
praticiens doivent proposer des thérapies cognitivo-comportementales comme
traitement de première intention pour tous les patients HAV (Grade B) (15).
4. PGP : Dans l’exemple du PGP, Stuge rapporte une amélioration significative de la
qualité de vie à l’aide d’une prise en charge rééducative par exercices dynamiques
de stabilisation lombo-pelvienne (14).
1. Récupération de l’équilibre et prévention du risque de chute :
On retrouve un déficit de force et un déficit du contrôle moteur des stabilisateurs lombopelviens dans le cadre de l’IU, des POP et du PGP (16, 17).
La revue de littérature de Keogh (18) donne à un traitement par exercices de groupe un
grade A en matière de bénéfice et d’amélioration de l’endurance musculaire, de l’endurance
aérobie, un grade B pour la récupération d’une masse musculaire, de la fonction (Marche,
test assis/debout) et de l’amélioration de la qualité de vie physique et sociale.
1. IU : Dans le cadre de l’IUE en post prostatectomie, par un programme de rééducation
active, nous avons retrouvé comme Park une amélioration des mesures de l’équilibre
de 70%. (12, 19). Chez la femme, si la correlation déficit du contrôle moteur/ IUE est
bien retrouvée(20), à ce jour, aucune étude n’a essayé d’observer une corrélation
équilibre/ diminution de l’IU par rééducation active +/- APS. Pourtant, les
programmes de rééducation active vs PFMT apportent des résultats similaires en
terme de récupération de l’incontinence par rapport à une PFMT analytique (21).
2. HAV : L’HAV pose le problème du risque de chutes et de fractures chez la personne
âgée (23). Elle altère la coordination lors de la marche (24) et les capacités
cognitives (25). Un programme de rééducation incluant des exercices du contrôle
moteur statique et dynamique à un impact sur le risque de chute et de fracture (26).
3. POP : L’équilibre dynamique et la présence d’un POP sont lié mais non
significativement pour la seule étude qui ai été faite sur le sujet (22). Nous sommes
en cours d’évaluation de l’équilibre statique.
L’inclusion dans un protocole de rééducation active pourrait permettre au patient une
meilleure réinsertion sociale, physique et cognitive (27).
Discussion : Risque de cancer de la prostate.
Il est maintenant clairement établi que l’activité physique joue un rôle protecteur dans la
prévention des cancers de l'adulte. Pour les patient PCa, la méta-analyse de Yupeng Liu
(28) porte sur 88294 cas ; elle rapporte que l’APS est significativement associé à une
diminution du risque de PCa (Risque relatif global [RR]: 0.90; 95% intervalle de confidence
[CI], 0.84–0.95). Zopf & al sont en cours d’évaluation des marqueurs biologiques principaux
sur une population post prostatectomie (29). Pour P. Zimmer, « La prescription d’activité
physique par un programme de kinésithérapie adaptée, en fonction du profil du patient, peut
être un traitement complémentaire qui semble offrir de nombreux avantages en termes de
faisabilité, de sécurité, de coût et d’efficacité (30). »
Conclusion
83
La rééducation pelvi-périnéale active s’est développée avec des résultats sur la récupération
des troubles de la statiques pelvienne de la femme et de l’homme. La littérature est
maintenant riche sur le sujet de l’IU et de l’HAV, moins sur le sujet des POP et PGP. Cette
prise en charge comprend un bilan, l’application de techniques cognitivo-comportementales,
la mise en place de programmes axés sur les troubles de la statique pelvienne pouvant
inclure un reconditionnement physique et une réhabilitation dans les AVQ et les APS: C’est
le cœur de notre métier, kinésithérapie veut dire « soin par le mouvement ».
Bibliographie
Peterson JA. Minimize urinary incontinence: maximize physical activity in women. Urol Nurs.
2008; 28(5):351-6
Physiotherapy for Women with Stress Urinary Incontinence: A Review Article. Fariba
Ghaderi, PhD, PT1), Ali E. Oskouei, PhD, PT. J. Phys. Ther. Sci. 26: 1493–1499, 2014
J. W.L. Keogh, and R. D. MacLeod. Body Composition, Physical Fitness, Functional
Performance, Quality of Life, and Fatigue Benefits of Exercise for Prostate Cancer Patients:
A Systematic Review. Journal of Pain and Symptom Management Vol. 43 No. 1. 2012 ; 96110
84
Mohamed Habib Elleuch
Effet de l’association de la rééducation périnéale à la perte de poids sur l’incontinence
urinaire chez les femmes obèses : une étude randomisée contrôlée
N° Abstract REE-2
Auteurs :
SAMEH GHROUBI (1), WAFA ELLEUCH (1), SAWSEN MAHERSI (1), HABIB FEKI (2),
MOHAMED HABIB ELLEUCH (1)
1. service de médecine physique et réadaptation fonctionelle, CHU Habib Bourguiba-Unité
de recherche de l’évaluation des pathologies de l’appareil locomoteur UR12, Sfax , Tunisie
2. service de médecine préventive , CHU Hedi Chaker, Sfax , Tunisie
Résumé :
Introduction :
L’incontinence urinaire (IU) définie par l’International Conti-nence society (ICS) comme étant
« toute fuite involontaired’urine » , est un trouble fréquent chez la femme particuliérement
chez la femme obese. Plusieurs études rapportent l’effet soit de la perte de poids soit de la
rééducation périnéale pour le traitement de l’IU féminine.
Notre objectif était d’étudier l’effet de l’association de la rééducation périnéale à la perte de
poids sur l’incontinence urinaire chez les femmes obèses
Méthodes :
C’était une étude prospective incluant 107 femmes obeses se plaignant d’une incontinence
urinaire (IU) randomisées en 3 groupes : G1 comportant les femmes qui ont suivi un
programme de réentraînement à l’effort associé à un régime diététique, G2 comportant les
femmes qui ont eu ce même protocole tout en ajoutant une rééducation périnéale et G3
comportant les femmes qui n’ont bénéficié d’aucune mesure thérapeutique. Une évaluation
était faite par le même médecin une semaine avant le début et après 12 mois. Elle
comportait un interrogatoire, une mesure de la taille et du poids pour calculer l’IMC, une
mesure du tour de taille, un toucher vaginal pour voir la force des muscles périnéaux (score
de 0 à 5), un score de satisfaction (4 items : pire, même état, amélioré, guérie), CM sur 3
jours (nombre de fuites et de mictions), un Pad test sur 24 h, une évaluation de la sévérité
des symptômes urinaires par l’échelle de Mesure du Handicap Urinaire (MHU) et une
évaluation de la qualité de vie par l’IWQOL Lite (Impact Of Wight On Quality Of Live lite).
Résultats :
Une réduction de l’IMC (index de masse corporelle) était notée dans les groupes G1 et G2 (p
< 0.001).66% des femmes du G1 et 85.3% des femmes du G2 ont rapporté une amélioration
de leur état. La force des muscles périnéaux était améliorée seulement dans G2 (p < 0.001).
Seulement dans les 2 premiers groupes, nous avons noté une diminution significative du
nombre des mictions et des fuites par jour (p < 0.001), une réduction significative des chiffres
du Pad test de 24 h (p < 0.001) et une amélioration du score MHU et de celui de la qualité de
vie (p < 0.001). L’amélioration de tous ces paramètres était significativement plus importante
dans G2 (p < 0.001).
Pour les analyses statistiques, elles ont été effectuées en utilisant le programme SPSS,
version 20.0.Le test d’Anova était utilisé pour comparer les groupes.
Discussion :
L’obésité est établie comme un grand facteur de risque pour l’IU et pour sa sévérité. Il est
raisonnable donc qu’une perte de poids soit une partie de la prise en charge de l’IU [1] et elle
est fortement recommandée chez les femmes obeses ayant une IU [2]. Une perte pondérale
85
de 5-10% est suffisante pour améliorer les symptômes urinaires [1].Dans notre étude nous
avons obtenu une réduction pondérale de 10% dans les deux premiers groupes qui était
associée à une amélioration des symptômes urinaires. Cependant, cette perte pondérale
n’est pas toujours possible ni stable. De plus, la rééducation périnéale est décrite comme
traitement de 1ére ligne de l’IU avec un grade de recommandation A et les études
comparant la rééducation périnéale aux groupes contrôles montre la supériorité de la
rééducation périnéale[3]. Pour cela nous avons associé de la rééducation périnéale à un
autre groupe de femme chez qui les résultats étaient significativement meilleurs.
Conclusion :
L’IU est un problème de santé fréquent et important particulièrement chez les femmes
obèses. Plusieurs études rapportent l’effet soit de la perte de poids soit de la rééducation
périnéale pour le traitement de l’IU féminine [1, 2, 3]. Cependant, jusqu’à notre
connaissance, il n’y a pas d’étude qui montre s’il y a ou pas un effet additionnel de ces 2
moyens. Notre travail montre que la meilleure PEC de l’IU chez les femmes obèses doit
inclure aussi bien une réduction pondérale qu’une rééducation périnéale même dans les
pays à faible niveau socio-économique vu leur coût acceptable.
1-Vissers D, Neels H, Vermandel A et al. The effect of non-surgical weight loss interventions
on urinary incontinence in overweight women: a systematic review and meta-analysis.
Obesity reviews. 2014; 15, 610–617.
2- Dumoulin C, Hunter K F, Moore K et al Conservative Management for Female Urinary
Incontinence and Pelvic Organ Prolapse Review 2013:Summary of the 5th International
Consultation on Incontinence. Neurourology and Urodynamics.
3- Dumoulin C, Hay-Smith J, Mac Habée Séguin G, Mercier J. Pelvic Floor Muscle Training
Versus no Treatment, or Inactive Control Treatments, for Urinary Incontinence in Women: A
Short Version Cochrane Systematic Review With Meta-Analysis. Neurourology and
Urodynamics. 2014.
86
Emmanuelle CUGY
Evaluation des Pratiques Professionnelles : surveillance de la reprise mictionnelle au
décours d’une chirurgie rachidienne. Etape d’évaluation de la situation.
N° Abstract REE-3
Auteurs :
VERONIQUE BANCTEL (1), JULIETTE JAMET (2), CHRYSTELLE VIGNES (1), JEANMARC VITAL (2), EMMANUELLE CUGY (3), CLAIRE DELLECI (1)
1. Médecine Physique et Réadaptation, CHU Pellegrin, Bordeaux, France
2. Orthopédie rachidienne, CHU Pellegrin, Bordeaux, France
3. Médecine Physique et Réadaptation, CH Arcachon, La Teste de Buch, France
Résumé :
Introduction : Dans le cadre de la collaboration entre les services d’orthopédie et de
Médecine Physique et de Réadaptation, notre service de MPR a proposé une Evaluation des
Pratiques Professionnelles portant sur la surveillance de la reprise mictionnelle au décours
d’un geste chirurgical sur le rachis.
Objectif : L’objectif de cette « démarche qualité » est de sensibiliser le personnel médical et
infirmier exerçant en service de chirurgie du rachis aux risques liés à la rétention urinaire et
de leur proposer d’adapter leurs pratiques professionnelles.
Matériel & Méthode : Nous avons interrogé courant mars 2015 35 infirmier/ères exerçant en
orthopédie par le biais d’un questionnaire portant sur leurs connaissances, leurs pratiques, et
les moyens mis à leur disposition.
Les résultats du questionnaire ont ensuite été confrontés aux éléments recueillis dans les
dossiers (bloc opératoire, salle de surveillance post-interventionnelle, service de chirurgie)
de 15 patients opérés durant la même période.
Résultats : Cette évaluation a montré qu’une surveillance de la reprise mictionnelle était
systématiquement réalisée, mais pas du tout protocolisée. La surveillance reposait
principalement sur la clinique. 97% du personnel affirme utiliser le bladder-scan, mais une
mesure du contenu vésical n’est réalisée qu’en cas de suspicion de globe vésical. La mesure
du résidu post-mictionnel n’était que très rarement effectuée. Le catalogue mictionnel n’était
pas un outil utilisé par le personnel infirmier, car souvent inconnu de ce dernier. Le sondage
à demeure était souvent préféré au sondage intermittent.
Discussion : La prévalence de la distension vésicale en post-opératoire est élevée, environ
20% des patients, toutes chirurgies confondues (1). Or la surveillance repose en grande
partie sur la clinique, ce qui n’est pas toujours aisée du fait d’une majorité de patients en
surpoids ou obèses (73%), et non conforme aux recommandations de la HAS qui
recommande l’utilisation d’un appareil ultrasonique portable, l’évaluation clinique étant jugée
imparfaite et insuffisante (1).
Le résultat de notre enquête nous laisse penser que le personnel soignant a bien des
connaissances sur la physiologie urinaire, mais celles-ci mériteraient d’être approfondies.
De plus, un seul appareil de bladder-scan est disponible pour l’ensemble des 3 ailes
d’Orthopédie et la salle de surveillance post-interventionnelle n’en est pas équipée. Ceci
entraine vraisemblablement des modifications de pratiques du personnel infirmier par défaut
et peut conduire à des retards de drainage vésical avec constitution de globes vésicaux de
volume variable.
87
Quant au mode de drainage des urines, la Société Française d’Hygiène Hospitalière indique
que l’utilisation de sondages évacuateurs intermittents est à privilégier à la pose d’une sonde
à demeure, afin de limiter la fréquence des infections urinaires post-opératoires (2).
Ainsi nous allons proposer un travail en lien avec l’équipe d’orthopédie :
- un rappel de la physiologie vésico-sphinctérienne sous la forme d’une intervention orale,
- l’élaboration d’un protocole de surveillance de la reprise mictionnelle et de conduite à tenir
au retour du bloc ou après ablation d’une sonde vésicale,
- l’utilisation d’un catalogue mictionnel,
- une fiche d’information destinée aux patients en pré opératoire sur le risque de rétention
urinaire et le sondage vésical.
L’évaluation de l’impact de notre intervention sera réévaluée à distance (6mois) grâce à la
même méthodologie que l’évaluation initiale.
Conclusion : Cette Evaluation des Pratiques Professionnelles sur la surveillance de la reprise
mictionnelle au décours d’une chirurgie rachidienne devrait permettre d’améliorer la qualité
des soins dispensés aux patients et ainsi nous permettre de progresser dans notre exercice.
Références :
1- HAS : Haute Autorité de Santé. Mesure du contenu vésical par technique ultrasonique
(système d’échographie portable pour la vessie). Décembre 2008.
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/200904/rapport_contenu_vesical.pdf
2- SFHH : Société Française d’Hygiène Hospitalière. Surveiller et prévenir les infections
associées aux soins. 2010.
http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/sfhh/2010_recommandations_SFHH.pdf
88
Audrey Charlanes
Fatigabilité périnéale : délimitation du concept, mise au point d’une technique
d’évaluation.
N° Abstract REE-4
Auteurs :
AUDREY CHARLANES (1), CAMILLE CHESNEL (1), GERARD AMARENCO (1)
1. Service de Neuro-Urologie et d'explorations périnéales, Hôpital Tenon, AP-HP, Paris,
France
Résumé :
Introduction :
La fatigabilité périnéale est un concept encore mal défini. En raison de l’implication des
structures musculaires, par essence éminemment fatigables, dans la continence urinaire, il
semble logique d’admettre qu’une fatigabilité périnéale pathologique puisse jouer un rôle
dans les troubles pelvi-périnéaux et particulièrement dans le déterminisme de certaines
incontinences urinaires.
L’objectif de cette étude est de décrire le comportement des muscles périnéaux lors de la
contraction volontaire, dans différentes conditions fatigantes, afin d’approcher le concept de
fatigabilité périnéale et de mettre au point une méthode d’évaluation instrumentale.
Etude prospective, en ouvert, unicentrique menée chez des sujets adultes ayant une
commande sur les muscles périnéaux ≥ 3/5 et consultant pour une manométrie ano-rectale
(MAR).
L’analyse de la fatigabilité périnéale était conduite en 3 temps. Dans un premier temps, il
était demandé aux patients de réaliser une contraction volontaire maximale des muscles du
périnée avant et après 7 efforts de toux. Dans un deuxième temps, le patient devait réaliser
une contraction volontaire des muscles périnéaux la plus forte et la plus longue possible.
Dans un troisième temps, la fréquence des contractions était imposée : 0,5 Hz, puis 0,2Hz
et enfin 1Hz. Chaque fréquence était maintenue pendant une minute et était précédée d’une
minute de repos.
Deux paramètres étaient enregistrés : la pression en regard du sphincter anal externe (SAE)
par la sonde de MAR et l’activité électromyographique du SAE par des électrodes de
surface. Les données éléctromyographiques étaient traitées avec le logiciel Acqknowledge®.
Les analyses statistiques ont été réalisées avec le logiciel R© par analyse de la variance
(ANOVA). Cette étude a reçu l’accord du comité de protection des personnes.
Résultats :
23 patients ont été inclus : 13 femmes et 10 hommes, d’âge moyen 45,6 ans (e.t. 2,6). 10
avaient une atteinte neurologique : 8 avaient une lésion médullaire supra-sacrée et 2 avaient
une atteinte périphérique pelvi-périnéale.
- Contraction volontaire maximale avant et après efforts de toux :
L’aire sous la courbe et le pic-à-pic d’EMG du SAE étaient diminués de 11% après les efforts
de toux (respectivement p=0,00287 et p=0,0719). La pression maximale et de la pression
moyenne ne diminuaient pas significativement après la toux avec respectivement -20cm
d’eau (p=0,434) et -11cm d’eau (p=0,494).
89
- Contraction volontaire pendant une longue durée :
La moyenne des pressions maximales était de 135 cm d’eau (e.t.17,2) et celle des pressions
moyennes était de 33,7 cm d’eau (e.t.4,3).
En moyenne, les pressions étaient maintenues supérieures à 75% de la pression maximale
pendant 5,9sec (e.t.1,4), à 50% pendant 13,9 sec (e.t. 2,9) et à 25% pendant 40,8 sec
(e.t.7,7). Les patients atteignaient 25%, 50% et 75% de l’aire sous la courbe totale durant la
contraction à l’EMG en respectivement 6,9 sec (e.t.1,32), 19,9 sec (e.t.3,3) et 38,4 sec (e.t.
5,6).
La pression moyenne était significativement plus basse chez la femme que chez l’homme
(32,7 vs 80,6 cm d’eau ; p=0,0245). La durée pour laquelle la pression passait sous le seuil
de 25% de la pression maximale était plus élevée chez l’homme : 58,4 sec que chez la
femme : 27,2 sec (p=0,0407). Le profil de la contraction volontaire prolongée n’était pas
statistiquement différent selon le statut neurologique des patients ni selon la continence
anale.
- Contraction volontaire à fréquence imposée :
Quelle que soit la fréquence, la pression maximale diminuait de 34cm d’eau en moyenne au
bout d’une minute (p=0,0131), de même l’aire sous la courbe (p=4,24e-5) et le maximum à
l’EMG(p=0,00355) baissaient de manière significative. La diminution du maximum à l’EMG
était plus importante pour la fréquence de 1 Hz que pour 0,5Hz (p=6,00 e-5) et 0,2Hz
(p=4,43 e-6), une baisse de pression était également retrouvée lorsque la fréquence
augmentait mais n’était pas statistiquement significative.
Commentaires :
L’utilisation de l’EMG de surface et de la manométrie permettent bien d’étudier la fatigabilité
des muscles périnéaux. Si une telle fatigabilité apparaît facilement à travers cette étude, les
seuils permettant de déterminer l’existence d’une fatigabilité pathologique restent à
déterminer. L’EMG de surface est une méthode simple et non invasive, qui permettrait, après
avoir déterminé les normes dans une large population, d’évaluer la fatigabilité des muscles
périnéaux. A terme, la connaissance de l’existence d’une fatigabilité périnéale pathologique
serait un élément aidant à la connaissance des mécanismes physiopathologiques soustendant les troubles pelvi-périnéaux et orienterait la prise en charge notamment rééducative.
Conclusion :
La mesure des pressions anales et l’EMG par électrode de surface permettent d’évaluer
quantitativement la fatigabilité des muscles du périnée lors d’épreuves sensibilisatrices.
Références :
1. Amarenco G, Kerdraon J, Decreased urethral pressure after coughing: the concept of
urethral fatigability. Its relationship with active forces of continence. Prog Urol 1993.
2. Deffieux X, Hubeaux K, Amarenco G, Fatigue neuromusculaire périnéale. Ann Readapt
Med Phys 2006.
3. Vøllestad NK. Measurement of human muscle fatigue. J Neurosci Methods 1997.
90
William Akakpo
L’IRM dans la maladie de Lapeyronie : un outil paraclinique performant pour la
cartographie clinique et infra-clinique et le caractère actif des plaques
N° Abstract SEXO-1
Auteurs :
WILLIAM AKAKPO (1), WILLIAM AKAKPO (2), PEDRO FERNANDEZ (3), IDIR OUZAID
(2), JEAN FRANÇOIS HERMIEU (2), VINCENT RAVERY (2), VINCENT HUPERTAN (2)
1. Service de Chirurgie Urologique, Hôpital Bichat Claude Bernard, APHP, Paris, Paris,
France
2. Service de Chirurgie Urologique, Hôpital Bichat Claude Bernard, APHP, Paris , Paris,
France
3. Service de Radiologie, Hôpital Bichat Claude Bernard, APHP, Paris , Paris, France
Résumé :
Introduction :
La maladie de Lapeyronie est liée à une réaction inflammatoire locale évoluant vers la
formation de plaques scléreuses au niveau de l’albuginée [1]. Le diagnostic, clinique, repose
sur l’association d’une douleur et d’une incurvation de la verge lors de l’érection. L’IRM
semble cependant être un examen sensible et reproductible pour détection et la
caractérisation des plaques.
Cette étude a pour but d’évaluer l’utilité de l’IRM dans la prise en charge de la maladie de
Lapeyronie à travers une description de la sémiologie radiologique.
Matériel et méthodes :
Entre 2012 et 2013, 21 patients consécutifs adressés à notre institution pour une
déformation de la verge en érection avec diagnostic clinique de maladie de Lapeyronie ont
eu une IRM du pénis selon un protocole identique : 1,5 Tesla (Avanto–Siemens) avec des
séquences T1 sans et avec injection de gadolinium, une séquence T2 et une reconstruction
en 3D de la cartographie des plaques. Toutes les IRM ont été réalisées et interprétées par
un uro-radiologue dédié. Les caractéristiques cliniques et radiologiques des plaques ont été
rapportées. En particulier, la distinction entre les plaques actives (phase inflammatoire) et les
plaques fixées (phase fibreuse) a été recherchée.
Résultats :
L’âge moyen de la cohorte était de 52 ans (intervalle : 24-70). Sur l’ensemble de la cohorte,
30 plaques ont été détectées avec 20% des plaques non palpables. Une IRM était non
exploitable du fait du positionnement du pénis lors de l’examen (premier patient de la série).
Dans les autres cas, l’IRM a permis de détecter toutes les plaques à l’origine de la
déformation clinique y compris chez les patients chez lesquels la plaque n’était pas palpée.
Chez 3 patients, l’IRM a révélé la coexistence d’autres plaques non palpées. Deux grandes
catégories de plaques ont été caractérisées : la première fixée en hyposignal T1 et T2 sans
rehaussement (Image 1A), la deuxième active en hypersignal T1 et T2 avec un
rehaussement après injection de gadolinium (Image 1B). 26 des 30 plaques détectées
étaient actives.
Commentaires :
91
Cette étude a mis en évidence l’excellente sensibilité et spécificité de l’IRM dans la
cartographie des plaques responsables de la déformation même lorsqu’elles ne sont pas
palpables cliniquement. Aussi, elle a permis de distinguer les plaques fixées et les plaques
actives. La réalisation de séquences d’acquisition spécifiques et non décrites auparavant
permet d’améliorer la rentabilité de cet examen connu pour avoir un intérêt limité dans cette
pathologie [2].
En plus de l’examen clinique qui posera le diagnostic, les données de l’IRM peuvent être
d’une aide précieuse lors de l’information du patient et la décision thérapeutique
(collagénase ou chirurgie versus abstention thérapeutique par exemple).
Conclusion :
L’IRM apparaît donc comme un examen clé dans la caractérisation spatiale et temporelle
des plaques de la maladie de Lapeyronie. L’impact de l’IRM sur les résultats thérapeutiques
doit être évalué avant la validation de cette modalité d’imagerie dans cette indication.
Références :
[1] Bella A.J., Perelman M.A., Brant W.O., et al. Peyronie's disease (CME). J Sex Med
2007;4:1527-1538 [Epub 2007/11/01]
[2] Montorsi F., Adaikan G., Becher E., et al. Summary of the recommendations on sexual
dysfunctions in men. J Sex Med 2010;7:3572-3588 [Epub 2010/11/03]
Pièce jointe : Image 1 Aspect de plaques - copie.jpg
92
THIBAULT THUBERT
Evaluation de la faisabilité d’une promontofixation par coelioscopie chez les patientes
de plus de 70 ans : étude rétrospective comparative
N° Abstract URO-1
Auteurs :
ANNE SOPHIE BOUDY (1), THIBAULT THUBERT (1), GERALDINE DEMOULIN (1), ANNE
LAURE RIVAIN (1), VINCENT VILLEFRANQUE (2), XAVIER DEFFIEUX (1)
1. Service de chirurgie gynecologique, Hopital Antoine Béclère, paris, France
2. Service de chirurgie gynecologique, Hopital rené dubos, pontoise, France
Résumé :
Introduction :
Le prolapsus génital peut relever d’une chirurgie par voie haute (promontofixation) ou par
voie basse. Actuellement, la prise en charge chirurgicale des patientes de plus de 70 ans
présentant un prolapsus génital n’est pas codifiée et le recours à la voie basse semble plus
fréquent. La promontofixation pourrait être une alternative intéressante chez ces patientes.
Objectif de l’étude:
Comparer les résultats fonctionnels et anatomiques à court terme et les complications
associées à la promontofixation par coelioscopie entre les patientes de moins et de plus de
70 ans.
Nous avons analysé les données des patientes opérées d’un prolapsus génital par
promontofixation coelioscopique entre janvier 2005 et décembre 2014, dans deux services
de chirurgie gynécologique. Le groupe d’étude, qui était les femmes âgées d’au moins 70
ans au moment de la chirurgie, a été comparé à un groupe de femmes plus jeunes. Les
données suivantes ont été recueillies: âge au moment de la chirurgie, indice de masse
corporelle (IMC), statut ménopausique, stade initial du prolapsus (selon la classification de
Baden-Walker), antécédents medico-chirurgicaux et obstétricaux, traitement(s) antérieur(s)
du prolapsus, données per et post-opératoires, complications, résultats anatomiques et
fonctionnels. Les données per et post-opératoires incluaient une chirurgie concomitante
(hystérectomie sub-totale ou bandelette sous-urétral), durée de la chirurgie, complications,
analgésie et durée d’hospitalisation. Les visites post-opératoires avaient lieu au moins 8
semaines après la chirurgie. Lors de ces visites, le stade de prolapsus était calculé selon la
classification de l’international continence society. La chirurgie était considérée comme un
succès si la patiente était satisfaite et si le stade était inférieur à 2 pour tous les
compartiments. Les analyses statistiques des données ont été réalisées en utilisant le
logiciel R (Bell Laboratoires, Lucent Technologies, Paris, France). Les statistiques
descriptives étaient données en médianes et interquartile (IQR). Le test Mann–Whitney U a
été utilisé pour comparer des variables continues et le test exact de Fisher pour comparer
des variables catégoriques. Une valeur p <0,05 a été considérée comme statistiquement
significative.
Résultats
191 femmes ont été opérées d’une promontofixation par coelioscopie pendant la durée
d’étude. Le groupe d’étude regroupait 47 femmes âgées d’au moins 70 ans. Le second
groupe regroupait 144 femmes de moins de 70 ans. Les caractéristiques des deux groupes
étaient similaires sur l’IMC (25,7 vs. 24,2, p=0,37), la parité (2 vs. 2, p=0,6), un traitement
chirurgical antérieur du prolapsus (0% vs. 3,5%, p=0,98). Cependant, les caractéristiques
93
des patientes de 70 ans ou plus différaient des patientes plus jeunes sur l’âge (74 vs. 55,
p<0,001), le statut ménopausique (100% vs. 62,5%, p<0,001), une incontinence urinaire
d’effort associée (25,5% vs. 46,5%, p=0,018), les prolapsus de stade ICS 3 (50% vs. 53,2%,
p=0,83), les prolapsus grade ICS 4 (31,9% vs. 17,4%, p=0,05) et sur l’existence d’une
rééducation antérieure du prolapsus (21,3% vs. 42,4%, p=0,041). La mise en place
concomitante d’une bandelette sous urétrale était plus fréquente dans le groupe plus jeune:
25,5% vs. 46,5% (p=0,01). Il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre les
deux groupes sur une hystérectomie subtotale associée (21,3% vs. 33,3%, p=0,17) ou le
nombre de prothèses mises en place (2 prothèses pour 91,5% vs. 92,4%, p=0,76). Le taux
de complication peropératoire était similaire dans les deux groupes: plaies vésicales (0 vs.
1,39%, p=1), plaies rectales (0% vs. 0,69%, p=1), plaies vaginales (2,13% vs. 0%, p=0,246).
Aucune laparoconversion n’a été nécessaire dans les deux groupes. La durée médiane de
suivi était comparable dans les deux groupes: 8 semaines (IQR 6–12) vs. 8(IQR 6-8). Le
taux de succès anatomique était de 97,87% et 95,14% pour le groupe d’étude et des
femmes plus jeunes, respectivement (p=0,682). Pendant le suivi, 3 patientes dans le groupe
plus jeune présentaient une récurrence de leur prolapsus: un prolapsus du compartiment
antérieur après 4 ans, un du compartiment moyen après 1 mois et une patiente avait un
prolapsus stade 4, huit mois après la chirurgie. Deux de ces femmes ont eu une seconde
promontofixation par coelioscopie. Aucune différence statistiquement significative n’a été
observée entre les deux groupes sur le taux de complication. Pendant le suivi, des troubles
fonctionnels ont été rapportés dans le groupe âgé et le groupe plus jeune, respectivement:
dorsalgies chroniques (0/47 vs. 4/144, p=0,574), constriction lors de la selle (1/47 vs. 6/144,
p=1) et constipation (5/47 vs. 10/144, p=0,531). Une incontinence urinaire de novo était le
plus souvent démasquée dans le groupe plus âgé (29,79% vs. 13,19%, p=0,014). La mise
en place secondaire d’une bandelette sous-urétrale a été nécessaire pour 12,76% des
patientes pour le groupe le plus âgé vs. 4,86% des patientes dans le groupe contrôle
(p=0,09). Une exposition de la bandelette sous-urétrale a été mise en évidence chez 3
patientes du groupe des plus jeunes, de 2 à 6 mois après la chirurgie. Aucune exposition de
prothèse n’a été rapportée dans le groupe d’étude. Le taux global de ré intervention (en
incluant la chirurgie pour incontinence urinaire de novo) était de 12,77% pour le groupe le
plus âgé contre 11,81% pour le groupe plus jeune (p=0,80).
Commentaires
Les prolapsus génitaux surviennent, la plupart du temps, chez des femmes plus âgées.
Même si plusieurs techniques chirurgicales de traitement du prolapsus ont été décrites, les
chirurgiens sont toujours réticents à réaliser une chirurgie nécessitant le recours à un
pneumopéritoine chez les femmes âgées. Cependant, sans tenir compte de la voie d’abord,
Sun et al. ont montré que les femmes de plus de 80 ans étaient plus exposées à des
complications que les femmes de 60 ans (OR 1,4 [95% CI 1,3-1,5]) [1]. Des résultats
discordants sur la promontofixation par coelioscopie ont été publiés chez les femmes âgées.
Une étude analysant la promontofixation par laparotomie n’a pas mis en évidence de
différence sur le taux de complications entre les femmes de moins de 70 ans ou plus âgées
[2]. A l’opposé, dans une étude rétrospective étudiant la promontofixation par coelioscopie
ou robot assistée, Turner et al. ont montré qu’un âge supérieur à 70 ans était associé avec
plus de survenue de complications majeures (OR 2,99 [95% CI 1,24-7,2]) [3]. Dans cette
étude, le taux de complications peropératoires était identique dans les deux groupes (2,13%
vs. 2,08%) et plus faible que celui rapporté par Turner. Des travaux antérieurs ont seulement
étudié la survenue de complications sans s’intéresser aux résultats fonctionnels et
anatomiques. Nous observons des résultats anatomiques et fonctionnels similaires à court
terme dans les deux groupes.
Conclusion
Nos données suggèrent que la promontofixation par coelioscopie est réalisable, quelque soit
l’âge de la patiente. Elle pourrait être proposée comme une intervention chirurgicale de
référence du traitement du prolapsus génital chez la femme âgée. Cependant, des études
prospectives dans une population plus large seraient nécessaires.
Références
[1] SungV, Weitzen S, Sokol ER, et al. Effect of patient age on increasing morbidity and
mortality following urogynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol 2006 ;194 : 1411-1417 [2]
94
Richter HE, Goode PS, Kenton K, et al. The effect of age on shortterm outcomes after
abdominal surgery for pelvic organ prolapse. J Am Geriatr Soc 2007 ;55:857–863.
[3] Turner LC, Kantartzis K, Lowder JL, et al. The effect of age on complications in women
undergoing minimally invasive sacral colpopexyInt Urogynecol J 2014 ;25:1251–1256.
95
Anne Villot
Influence d'une épreuve de charge cognitive sur la contraction périnéale reflexe
involontaire à la toux.
N° Abstract URO-2
Auteurs :
ANNE VILLOT (1), THIBAULT THUBERT (1), LAURENT AUCLAIR (2), SYLVIE
BILLECOCQ (3), GERARD AMARENCO (4), XAVIER DEFFIEUX (1)
1. Service de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction, APHP, Hôpital
Antoine Béclère, Clamart, France
2. Laboratoire de Psychologie et Neurosciences Cognitives, Université Paris Descartes,
Paris, France
3. cabinet de kinésithérapie, 24 Avenue Villemain 75014 Paris, Paris, France
4. Département de Neuro-urologie, APHP, Hopital Tenon, Paris, Paris, France
Résumé :
Introduction : De précédents travaux de notre équipe ont mis en évidence qu’un
détournement de l’attention multipliait par 4 le temps de réaction de la contraction périnéale
volontaire chez des femmes saines [1].
Objectifs : Evaluer l’impact d’une épreuve de charge cognitive (ECC) sur les mécanismes
neuromusculaires réflexes de la continence urinaire lors d’un effort de toux.
Méthodes : Il s’agissait d’une étude prospective réalisée chez des volontaires saines. Un
accord du CPP a été obtenu et chaque volontaire devait signer un consentement éclairé.
Trente-trois femmes ont été incluses après réalisation d’un interrogatoire médical. Les
critères d’exclusion étaient les suivants : femme enceinte, refus de signer le consentement,
mauvaise compréhension de la langue française, démence, troubles cognitifs, prolapsus
supérieur au stade 2. La technique expérimentale était la suivante : avec puis sans ECC, les
volontaires devaient tousser lorsqu’elles recevaient un ordre de toux donné par une
impulsion (marteau réflexe électronique) sur la face interne du poignet. L’épreuve de charge
cognitive était la PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test). Le signal musculaire était
recueilli grâce à 4 électrodes électromyographiques (EMG) de surface : deux qui enregistrent
l’activité EMG du sphincter anale externe (SAE) en péri-anale et deux qui enregistrent les
muscles intercostaux. L’ensemble des informations était recueilli à l’aide d’un Biopac® et
l’analyse était effectuée grâce au logiciel Student Lab Pro®. Un test de Wilcoxon comparait
les temps de latence de la contraction périnéale réflexe selon la présence ou non d’une
ECC.
Résultats: Les paramètres étudiés étaient : le temps de latence entre le stimulus (marteau
reflexe électronique) et le début de l’activité EMG du SAE (RT1) lors d’effort de toux, le
temps de latence entre le stimulus et l’activité des muscles intercostaux internes (EIC) (RT2),
le temps de latence entre l’activité EMG des muscles IEC et l’activité EMG du SAE (RT3), la
durée de la contraction périnéale, et l’aire sous la courbe de l’activité EMG du SAE. Un
détournement d’attention provoquait un retard de pré-contraction périnéale réflexe lors des
efforts de toux : le RT3 était de -80,00 ms (IQR -107; -56) sans PASAT contre -56,67 ms
(IQR: -94; -2) avec la tâche de distraction (ratio 0,71, p = 0,0045, test de Wilcoxon). Le RT2
a été modifié au cours de la tâche de distraction: 583,33 ms (IQR: 344-775) sans la PASAT
contre 652,71 ms (503-790) pendant la PASAT (rapport 1,12, p = 0,031, test de
96
Wilcoxon).Enfin, lorsque les deux conditions (respectivement avec ou sans tâche cognitive)
ont été comparées, il y avait une différence significative de l'aire sous la courbe de l’activité
EMG du SAE (0,0115 sec mV versus 0,0103 sec mv, ratio 0,90, p = 0,023).
Commentaires : La toux provoque une contraction périnéale reflexe, qui anticipe
l’augmentation de la pression abdominale afin d’assurer la continence. Cette contraction est
proportionnelle à l’intensité de l’effort [2]. Chez les patientes présentant une incontinence
urinaire d’effort, il existe un retard de pré-activation de cette contraction périnéale reflexe
ainsi qu’un défaut de modulation de cette réponse reflexe [3]. Une tâche de distraction
cognitive retarde la contraction réflexe périnéale des muscles du plancher pelvien lors de la
toux. Un défaut de concentration est souvent décrit par les patientes souffrant d’incontinence
urinaire d’effort pure ou d’incontinence urinaire mixte, comme aggravant la survenue des
fuites. La majoration de ce retard de pré-activation par un détournement des capacités
attentionnelles pourrait venir soutenir cette constatation clinique
Conclusions : Un détournement d’attention augmente la latence de la contraction périnéale
réflexe à la toux de 29%. Ce travail nécessite d’être confirmé dans une population de
femmes incontinentes. S’il vient à être confirmé il serait intéressant de mettre en place une
technique de rééducation cognitive en double tâche visant à restaurer la réponse réflexe
périnéale anticipée.
Références :
[1]
Thubert T, Deffieux X, Jousse M, et al. Influence of a distraction task on pelvic floor
muscle contraction. Neurourol Urodyn 2014.
[2]
Amarenco G, Ismael SS, Lagauche D et al. Cough anal reflex  : strict relationship
between intravesical pressure and pelvic floor muscle electromyographic activity during
cough. Urodynamic and electrophysiological study. J Urol 2005;173:149–52.
[3]
Deffieux X, Hubeaux K, Porcher R, et al. Abnormal pelvic response to cough in
women with stress urinary incontinence. Neurourol Urodyn 2008;27:291–6.
97
Quentin Come Le Clerc
Les bases anatomiques de l’infiltration du ganglion impar
N° Abstract URO-3
Auteurs :
QUENTIN-COME LE CLERC (1), JEROME RIGAUD (2), OLIVIER HAMEL (3), STEPHANE
PLOTEAU (4), THIBAUT RIANT (5), ROGER ROBERT (6)
2. urologie, chu de Nantes, Nantes, France
3. Neurotraumatologie, chu de Nantes, nantes, France
4. gynécologie, chu de Nantes, Nantes, France
5. Anesthésie, Centre Catherine de Sienne, Nantes, France
6. Neurochirurgie, Confluent, Nantes, France
Résumé :
Introduction: Le ganglion Impar est la dernière perle du collier sympathique qui est un
probable réceptacle de certaines informations nociceptives de la sphère périnéale.
Matériels et méthodes: Notre étude évalue par la dissection de 5 sujets cadavériques, les
caractéristiques variables de ce ganglion permettant d'expliquer son rôle dans la
transmission nociceptive et d'évaluer une voie thérapeutique d'analgésie.
Résultats: Les résultats de ces dissections retrouvent une variabilité de formes, d'afférences
mais une position de ce ganglion à proximité de la région médiococcygienne.
Discussion: La littérature propose l'interruption de ce ganglion par la neurolyse, la
cryoablation ou la radiofréquence selon différentes voies d'abords.
Conclusion: La dissection nous permet donc de préciser la position de cette perle pour
rendre l'infiltration plus sympathique.
98
MAEVA SERRAND
Plicature bilatérale des muscles pubo-rectaux (PPR) : un nouveau concept chirurgical
pour la prise en charge des béances vulvaires
N° Abstract URO-4
Auteurs :
MAËVA SERRAND (1), EMMANUEL DELORME (2), ANNICK LEFEBVRE (3)
1. Gynécologie Obstétrique , CHU Dijon, Dijon, France
2. Urologie , Clinique Sainte Marie Chalon sur saone , Chalon sur saone , France
3. Epidémiologie et Hygiène hospitalière , CHU Dijon , Dijon , France
Résumé :
Plicature bilatérale des muscles pubo-rectaux (PPR) :
un nouveau concept chirurgical pour la prise en charge des béances vulvaires
Introduction : La myorraphie des releveurs et la myorraphie périnéale sont, à ce jour, les
interventions les plus pratiquées en France pour reconstituer au mieux l’anatomie introitale et
corriger la béance vulvaire. Toutefois, l’innocuité de ces techniques chirurgicales est
controversée avec des taux de dyspareunies de l’ordre de 20% dans la littérature (Ferry et al
[1]
).
Objectifs de l’étude : Le but de notre étude était de décrire une nouvelle technique de
myorraphie par plicature bilatérale des faisceaux pubo-rectaux (PPR) du muscle levator ani
pour traiter la béance vulvaire objectivée par un GH (Genital Hiatus) de la classification POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) supérieur ou égal à 35 mm. L’objectif de ce
travail était de rapporter notre expérience préliminaire en termes de morbidité et résultats
(anatomiques et fonctionnels) à court et moyen terme.
Matériels et Méthodes : Cette étude monocentrique portait sur 69 femmes ayant bénéficié
d’une PPR entre janvier 2011 et décembre 2014. Les données ont été recueillies de façon
rétrospective via les dossiers médicaux informatisés. Le critère de jugement principal était le
GH avant et après chirurgie. Les critères de jugements secondaires étaient l’amélioration ou
non de la qualité des rapports sexuels et la morbidité de l’intervention. La comparaison du
GH avant et après chirurgie a été réalisée grâce à un test t pour données appariées. La
comparaison des critères de jugement secondaires avant et après chirurgie a été réalisée
grâce à des tests de symétrie de MacNemar. .Une valeur de p < 0,05 était considérée
comme statistiquement significative. Toutes les analyses ont été conduites avec le logiciel
STATA software version 12.0 (STATACORP, College Station, TX, USA).
Résultats : Le GH moyen post opératoire était respectivement de 31, 32 et 34,5mm à 6
semaines, 6 et 12 mois contre 65 ± 5 mm en pré opératoire (p < 0,00001). Parmi les 27
patientes présentant une activité sexuelle en pré opératoire, 18,52% jugeaient la qualité de
leurs rapports sexuels satisfaisante. En post opératoire, 86,96 % des 23 patientes ayant
repris une activité sexuelle observaient une amélioration (p < 0,00001). L’intervention a
rapporté un taux de complications mineures à 2,90% (2 hématomes vulvaires superficiels) et
une patiente a présenté des dyspareunies de novo. La douleur, évaluée par l’EVA (Echelle
Visuelle Analogique) était inférieure à 3 sur les 3 premiers jours post opératoire pour 83,33%
des patientes.
Commentaires : Notre étude porte sur un grand effectif. Tout comme le travail réalisé en
2006 par Pardo et al [2] et al, elle a également l’avantage de s’intéresser à l’anatomie et à la
fonction. En effet, la série de Pardo et al [2] portait sur les résultats d’une
colpoperrinéorraphie chez les femmes se plaignant d’une béance vulvaire et d’une
99
diminution de la qualité des rapports. Six mois après la chirurgie, 94% avaient un vagin plus
étroit mais sans mesure anatomique objective et seulement 66% notaient une amélioration
de leur qualité de vie sexuelle. D’après Woodward et al [3], 89 % des patientes retrouvent une
qualité de vie sexuelle satisfaisante après colpoperrinéorraphie mais cette étude manque de
puissance avec un effectif de 9 patientes. Enfin notre étude rapporte des résultats
satisfaisants en termes de morbidité avec un taux de complication inférieur à 3%, et
seulement 1 cas de dyspareunie de novo.
Conclusion : Cette étude préliminaire sur la PPR confirme la faisabilité de l’intervention, sa
faible morbidité et la stabilité des résultats anatomiques à 12 mois. Il faudrait confirmer par
une étude prospective, avec questionnaires validés, les résultats sur la qualité des rapports
sexuels.
Reférences :
[1]
Ferry P, Sedille L, Roncheau V. Rectal mesh exposure after laparoscopic
sacrocolpopexy. J Minim Invasive Gynecol 2014;21:311-3
[2]
Pardo JS, Sola VD, Ricci PA, et al. Colpoperineoplasty in women with a sensation of a
wide vagina. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:1125-7
[3]
Woodward AP, Matthews CA. Outcomes of revision perineoplasty for persistent
postpartum dyspareunia. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2010;16:135-9
Pièce jointe : Image1.jpg
Image2.jpg
Image3.jpg
100
Paul Chiron
La promontofixation laparoscopique de la femme de plus de 75 ans, un nouveau
standard ? : étude monocentrique.
N° Abstract URO-5
Auteurs :
PAUL CHIRON (1), YOUNES BAYOUD (1), MARIE DUSAUD (1), BENOIT MOLIMARD (1),
FRANÇOIS-REGIS DESFEMMES (1), XAVIER DURAND (1)
1. Urologie, HIA Val-de-Grâce, Paris, France
Résumé :
Objectif : Evaluer la faisabilité et l’innocuité de la cure de prolapsus laparoscopique et
laparoscopique robot-assistée chez les femmes de plus de 75 ans.
Matériel et méthodes : Etude rétrospective sur 17 patientes de plus de 75 ans, opérées
d’une cure de prolapsus génital par voie abdominale cœlioscopique standard ou robotassistée, entre janvier 2009 et juin 2014. On a évalué l’état général des patientes par des
questionnaires d’autonomie et indépendance (ADL, IADL), les symptômes initiaux, la
présentation clinique, le geste et la durée opératoire, ainsi que les complications per et
postopératoires. Nous avons suivi ces patientes à 1, 3, 6, 12 mois, puis à la demande de la
patiente.
Résultats : L’âge moyen était de 81,0 ans. L’IMC moyen était de 24,7, toutes les patientes
étaient multipares. Le score ADL et IADL ont montré que toutes les patientes étaient
autonomes et indépendantes. Le score ASA moyen était de 2,1. On retrouvait 16,7 %
d’incontinence urinaire d’effort, 11,1% d’incontinence urinaire par urgenturie, 50% de dysurie
et 27,8% d’infections urinaires à répétition. La pesanteur pelvienne était présente dans
55,6% des cas. Une cystocèle de grade 3 ou 4 était objectivée dans 72,3 % des cas, une
hystéroptose de grade 3 ou 4 dans 44,5 % des cas, et une rectocèle de grade 3 ou 4 dans
11,1 % des cas. Sept (43,75%) patientes ont été opérée par technique de cœlioscopie
conventionnelle, et 9 par cœlioscopie robot-assistée. La durée opératoire moyenne était de
243,9 minutes, le saignement moyen de 7,7 ml. (0-50 ml). Une conversion en laparotomie
médiane a été nécessaire en raison d’une mauvaise tolérance de la cœlioscopie, sans
aucune complication per opératoire. La durée moyenne de séjour était de 4,6 jours (2-7
jours). Une seule (5,6 %) complication post-opératoire a été constatée, de grade 2 selon la
classification de Clavien. Au cours d’un suivi moyen de 9 mois aucune patiente n’a présenté
de récidive de prolapsus. Une incontinence urinaire d’effort était retrouvée chez 9 patientes,
associée à une incontinence par urgenturie dans 11,1 % des cas. Après rééducation pelvipérinéale, 4 patientes ont nécessité une nouvelle prise en charge chirurgicale pour
incontinence urinaire d’effort.
Discussion et conclusion : Notre étude montre la faisabilité de la double promontofixation
laparoscopique standard ou robot-assistée. C’est une intervention sûre, efficace, et
présentant des résultats identiques chez la femme âgée à ceux retrouvés chez la femme
jeune. Sa courbe d’apprentissage relativement rapide pourrait en faire une technique de
choix chez les patientes âgées.
101
Azziza Hajji
Devenir des communications libres présentées au congrès de la SIFUD-PP (20062012)
N° Abstract URO-6
Auteurs :
AZZIZA HAJJI (1), XAVIER DEFFIEUX (1)
1. service gyneco-obstétrique, hôpital Antoine Beclere , Clamart, France
Résumé :
Devenir des communications libres présentées au congrès de la SIFUD-PP (2006-2012)
Hajji A. et Deffieux X.
Assistance Publique des Hôpitaux de Paris, Groupe Hospitalier Universitaire Paris Sud,
Hôpital Antoine Béclère, Clamart. France.
Introduction : Les travaux présentés à l’occasion des congrès scientifiques restent souvent
confidentiels en raison de la non-indexation des communications. Une publication ultérieure
reste indispensable pour la diffusion des connaissances. La qualité globale d’un congrès est
en partie représentée par le niveau de publication des communications qui y sont
présentées.
Objectifs : Analyser quantitativement et qualitativement le devenir des communications libres
présentées au congrès annuel de la SIFUD-PP entre 2006 et 2012.
Méthode : A partir du nom des auteurs et du titre des communications libres présentées lors
des congrès de 2006 à 2012, nous avons recherché si ces communications avaient abouti à
une publication indexée PubMed/MedLine jusqu’en avril 2015. Nous avons étudié de façon
anonyme la corrélation entre les données présentées dans le résumé communiqué lors du
congrès de la SIFUD-PP et les données publiées dans l’article final. Nous avons évalué la
« qualité » de la publication en fonction de la langue de publication (français/anglais), du
rang de la revue (A ou B versus autres), et du nombre de citations de l’article dans GoogleScholar.
Résultats : Au total, 270 communications libres ont été présentées à la SIFUD entre 20062012, soit une moyenne de 38.5 (+/-15) par an sur 7 ans. En globalité, 120 articles (44%) ont
été publiés à ce jour (avril 2015) dans une revue indexée PubMed/MedLine. A noter que 8%
des communications avaient été publiées avant le congrès. Le délai moyen de publication
était de 22 mois +/-15 mois. Sur le plan de la langue de publication, 86 articles (71%) ont été
publiés dans des revues anglophones. La publication a eu lieu dans 31 revues différentes :
53 articles (44 %) en urologie, 17 articles (14%) en gynécologie, 16 articles (13%) en neurourologie ou en médecine physique et réadaptation, 13 articles ( 10%) en urogynécologie, 12
articles (10%) en colo-proctologie et 3 articles (2%) en sexologie. Soixante trois articles
(52%) ont été publiés dans des revues ayant un impact factor(IF) supérieur à 2 et 39 articles
(32%) ont été publiés dans des revues de rang A ou B.
Discussion: Le taux de publication après communication orale en congrès est variable selon
les spécialités et le type de congrès. Par exemple le taux de publication des communications
présentées au congrès de l’ICS (International continence society) en 2003 a été de 61%,
celui de l‘E.A.U (European Association of Urology) en 2000 a été de 47% et celui de l’AFU
(Association Française d’Urologie) en 2000 a été de 34%. En gynécologie, pour les congrès
de la N.A.M.S. (North American Menopause sociaty) de 1999 à 2003, le taux de pulication a
été de 38%. En rhumatologie, celui de l’E.U.L.A.R. (EUropeen League Against Rheumatism)
102
en 2008 a été de 35%. En O.R.L. celui de l’AA0-HNS (American Academy of Otolaryngology,
Head and neck Surgery) de 2000 à 2004 a été de 60%. Le taux de publication des
communications présentées à la SIFUD (44% sur la période de 2006-2012) est donc
comparable à ceux des autres congrès nationaux mais légèrement inferieur à ceux des
congrès internationaux.
Plusieurs hypothèses peuvent expliquer la non publication d’une communication ( abandon
du projet, communication concernant des résultats seulement préliminaires, et refus de
publication par plusieurs journaux) et malheureusement nous ne disposons pas de ces
résultats. Il faudrait recontacter individuellement les auteurs des communications afin de
connaître les raisons de la non publication de leur résultats.
Conclusion : Au final 44% des communications libres présentées lors des congrès annuels
de la SIFUD ont été publiées dans des revues indexées PubMed/MedLine, dont 71% en
anglais.
Pièce jointe : Abstract Hajji SIFUD La Baule 2015-2.doc
103
Fouad Lutfallah
Hystérosacrocolpopexie et rectopexie directe coelioscopiques pour prolapsus mixte
(génital et rectal):résultats d'une étude rétrospective monocentrique
N° Abstract URO-9
Auteurs :
FOUAD LUTFALLAH (1), CAROLINE PETTENATI (1), CEDRIC LEBACLE (1), ALAIN
PIGNE (1), BRUNO DEVAL (1)
1. Gynécologie, Clinique Geoffroy Saint Hilaire- Paris 5eme, Paris, France
Résumé :
HYSTEROSACROCOLPOPEXIE ET RECTOPEXIE DIRECTE COELIOSCOPIQUES POUR
PROLAPSUS MIXTE (GENITAL ET RECTAL): RESULTATS D’UNE ETUDE
RETROSPECTIVE MONOCENTRIQUE.
Introduction:
L’hystérosacrocolpopexie combinée à la rectopexie de la face antérieure du rectum par voie
coelioscopique ont pour but de traiter le prolapsus génital et rectal respectivement.
Objectifs:
Le but de cette étude est l’évaluation des indications et des résultats à long terme de
l’association hystérosacrocolpopexie et rectopexie directe coelioscopiques dans la prise en
charge d’un prolapsus mixte
Matériel et méthodes:
Un recueil rétrospectif des données a été effectué. Les données concernaient l’ensemble
des patientes ayant eu une hystérosacrocolpopexie et rectopexie directe coelioscopique de
juin 2009 à juin 2014. En préopératoire et en post-opératoire, les outils utilisés étaient: la
classification POPQ international pelvic organ prolapse quantitation classification, les
questionnaires de qualité de vie dans leur forme courte Pelvic Floor Distress Inventory
(PFDI), Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ) le Pelvic Impact Sexual Questionnaire
(PISQ-12). Deux cent Vingt six patientes ont été traitées par hystérosacrocolpopexie
coelioscopique pour prolapsus génital. La majorité des patientes ont eu une IRM dynamique
en préopératoire dans le but de confirmer le diagnostic du prolapsus génital et de pouvoir
détecter un prolapsus rectal occulte. Pour le traitement du prolapsus génital, deux prothèses
ont été préparées: l’une fixée sur la face postérieure du vagin, réalisant ainsi une rectopexie
indirecte, la seconde fixée sur la face antérieure du vagin dans le but de traiter le prolapsus
du compartiment antérieur et apical. Il s’agit de prothèses monofilament de polypropylène
macroporeuses (>1mm) de 115g/m2 de densité (Aspide® Group, Surgimesh Implant). Sur le
vagin, les prothèses sont fixées par des points au fil résorbable (Ethicon Vicryl Polyglactin
910 ® 2/0, 26 mm, ½ c) alors que sur le promontoire les prothèses sont fixées par un fil non
résorbable (Mersuture 1) et par des tackers résorbables (Absorbatack 5 mm).Pour les
patientes ayant un prolapsus mixte soit un prolapsus génital associé à un prolapsus rectal
externe ou à un prolapsus occulte symptomatique (incontinence anale, dyschésie, pesanteur
rectale, épreintes), une prothèse supplémentaire est placée sur la face antérieure du rectum
et fixée avec des points résorbables de Vicryl 2/0 (Ethicon Vicryl Polyglactin 910 ® 2/0, 26
mm, ½ c). Les patientes ont été contactées à 1 an en post-opératoire, ont rempli des
questionnaires adressés par voie postale et ont bénéficié d’un suivi régulier au sein de notre
service.
104
Résultats:
226 patientes avec un âge médian de 55 ans (28-86ans) ont eu une sacrohystérocolpopexie
coelioscopique pour prolapsus génital. 32 d’entre elles avaient en plus un prolapsus rectal
dont 31 avec un prolapsus rectal occulte symptomatique et 1 avec un prolapsus rectal
exteriorisé. Pour ces 32 patientes ayant un prolapsus mixte génital et rectal, une
hystérosacrocolpopexie associée à une rectopexie directe furent réalisées. Dans notre série,
nous n’avons pas réalisé d’hystérectomie concomittante. Les complications étaient à type de
saignement présacré (n=1) et un cas de phlébite en post-opératoire, sans aucune mortalité.
Le suivi moyen était de 26,7 mois (4-90mois) avec 0 cas de perdu de vue. En préopératoire,
81% se plaignaient de constipation. Une résolution ou une amélioration post opératoire
étaient détectées dans 34% des cas. On note une amélioration de la sévérité des
symptômes digestifs, évaluée par le CRADI du PFDI(67-23, p<0.001) et une amélioration de
l’incontinence fécale mesurée par le score de Vexner (12-2; p< 0.01). En gros, 82% des
patientes ont rapporté une résolution totale ou amélioration de leur symptomatologie. On
note aussi l’amélioration des scores de qualité de vie et aucune récidive du prolapsus que ce
soit génital ou rectal.
Commentaires:
Selon l’état actuel de nos connaissances, il s’agirait de la première publication concernant
l’évaluation
des
résultats
anatomiques
et
fonctionnels
de
l’association
hystérosacrocolpopexie et rectopexie directe coelioscopiques dans le traitement d’un
prolapsus mixte.
Conclusion:
L’association de l’hystérosacrocolpopexie coelioscopique à la rectopexie directe dans le
traitement des prolapsus du compartiment moyen et postérieur est efficace, améliore la
symptomatologie digestive tout en diminuant le risque de récidive.
105
Armand CHEVROT
Recherche de facteur de risque d’échec et de complications de la bandelette sousurétrale rétro-pubienne advantage® dans le traitement de l’incontinence urinaire
d’effort féminine à travers l’analyse d’une cohorte monocentrique de 500 patientes.
N° Abstract URO-10
Auteurs :
ARMAND CHEVROT (1)
1. Urologie , CHu de Nimes, nimes, France
Résumé :
Introduction :
Les bandelettes sous – urétrale (BSU) sont devenues le traitement de référence pour la
prise en charge de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) de la femme, en raison de leurs très
bon ratio efficacité / sécurité.
Objectifs :
Nos objectifs sont d’identifier les facteurs de risques de récidive de l’IUE après pose de BSU
rétro-pubienne et d’observer si la réalisation d’une chirurgie pelvienne lors de la pose de la
BSU augmente le risque de complication per opératoire et à court terme.
Matériels et Méthodes :
Une analyse rétrospective et mono-centrique a concerné toutes les patientes opérées d’une
BSU rétro-pubienne Advantage® entre janvier 2005 et juin 2012. Les données ont été
récupérées par l’analyse des dossiers médicaux, le recueil d’auto-questionnaires validés (
Urinary symptoms profile (USP), patient global improvement PGI) ) et interview
téléphonique; durant les mois de novembre et décembre 2015. L’efficacité subjective sur
l’IUE a été évalué en classant les patientes en trois catégories selon leurs réponses aux
questionnaires (guéri : score d’IUE à l’USP = 0, amélioré : score d’IUE à l’USP > 0 mais PGI
score ≥ 6 et utilisation d’une seule protection par jour, échec : tous les autres cas ). Une
analyse statistique uni et multi varié a été réalisé avec le logiciel R en comparant les groupes
(guéri et amélioré) au groupe échec sur l’âge, le BMI , les antécédents chirurgicaux et
obstétricaux, le bilan urodynamique pré-opératoire… La comparaison des proportions de
complication entre les groupes pose de BSU seul et pose de BSU associée à une chirurgie
pelvienne a été faite en utilisant les tests du Khi-2 et de Fisher.
Résultats :
Sur les 517 patientes incluses, 466 étaient évaluables avec un suivi moyen de 71 mois (taux
de perdus de vue de 9.8 %). A la fin du suivi 346 patientes étaient guéries 74.2 % ( IC
69.6% - 78.8 %), 56 patientes étaient améliorées 12% ( IC 3.5% - 20.5 %) et 64 étaient en
échec 13.7% ( IC 10.1%-16.4%).
En analyse uni-varié les facteurs de risque d’échec statistiquement significatif (p < 0.10 ) ont
été BMI > 30, âge > 65 ans, statut post-ménopause, antécédents de chirurgie de
l’incontinence et une valeur de la pression de clôture (PC) < 20 mmhg . En analyse multivariée seul la PC < 20 est ressortie comme un facteur de risque significatif (p < 0.05) OR
3.5 (1.4 :8.4).
Dans le groupe BSU associée à une chirurgie pelvienne les patientes ont présenté plus de
rétention d’urine nécessitant la mise en place de sondage intermittent. ( p < 0.05 )
On a réalisé une courbe ROC sur la répartition des valeurs pré-opératoire de la PC. Afin
d’obtenir le meilleur seuil pré opératoire permettant de prédire un échec.l’aire sous la courbe
a été de 0.734. les résultats pour un seuil à 22.5 sont de Sp= 0,79 , Se=0,59, VPP=0,31,
VPN= 0,92.
106
Discussion :
Le point fort de cette étude est sa puissance avec des données sur 450 patientes et un recul
moyen de 6 ans. Le questionnaire USP est un questionnaire validé en langue française avec
une question très précise sur l’IUE, ce qui nous permet de recueillir l’efficacité subjective de
manière méthodologiquement fiable (1).
L’analyse multi-variée montre qu’une PC basse en préopératoire est un facteur de risque de
récidive de l’IUE. La PC étant le seul critère positif de l’analyse multi variée nous avons
réaliser une courbe ROC pour déterminer le meilleur seuil pour ce critère, il en ressort que si
une patiente à en pré-opératoire une PC > 22.5 elles à 92 % de chance de ne pas récidiver
son IUE (VPN=0.92).
La plupart des études n’avait pas prouvé l’influence de la PC préopératoire sur l’efficacité
des BSU rétro-pubienne (2) , peut être par manque de puissance, ce qui peut constituer un
argument pour réaliser de manière systématique des bilan urodynamique en préopératoire
des BSU (3)
Conclusion :
La valeur de la pression de clôture préopératoire est un critère pronostique important dans
la chirurgie de l’IUE de la femme. La pose d’une BSU dans le même temps qu’une chirurgie
pelvienne expose au risque de rétention postopératoire.
1.
Haab F, Richard F, Amarenco G, Coloby P, Arnould B, Benmedjahed K, et al.
Comprehensive evaluation of bladder and urethral dysfunction symptoms: development and
psychometric validation of the Urinary Symptom Profile (USP) questionnaire. Urology. avr
2008;71(4):646-56.
2.
Muller M, Koebele A, Deval B. Existe-t-il des facteurs pronostiques conditionnant le
succès de la chirurgie de l’incontinence urinaire d’effort parbandelette sous-urétrale libre? J
Gynécologie Obstétrique Biol Reprod. févr 2007;36(1):19-29.
3.
Fritel X. Est-il encore justifié et éthique de réaliser un bilan urodynamique avant la
chirurgie de l’incontinence d’effort de la femme ? Prog En Urol. mars 2015;25(4):177-9.
107
Quentin Come Le Clerc
Résultats cliniques après trois infiltrations du ganglion impar: à propos de 61 patients.
N° Abstract URO-11
Auteurs :
QUENTIN-COME LE CLERC (1), THIBAUT RIANT (2), ROGER ROBERT (3), STEPHANE
PLOTEAU (4), JEROME RIGAUD (5), OLIVIER HAMEL (6)
2. Anesthésie, Centre Catherine de Sienne, Nantes, France
3. Neurochirurgie, Confluent, Nantes, France
4. gynécologie, chu de Nantes, Nantes, France
5. urologie, chu de Nantes, Nantes, France
6. Neurotraumatologie, chu de Nantes, nantes, France
Résumé :
Introduction
L'hpothèse d'un treillis de fibres nociceptives en direction du ganglion impar en fait une cible
privilégiée des thérapeutiques infiltratives pour pallier aux douleurs de la sphère pelvipérinéale. Notre étude évalue l'efficacité de cette techniques après trois infiltrations.
Matériels et Métodes.
Il s'agit d'une étude rétrospective monocentrique réalisée entre septembre 2012 à octobre
2014 réalisée par un même opérateur. Nous avons analysé 61 patients qui ont bénéficié de
trois infiltrations consécutives du ganglion impar. L'infiltration s'effectuait en procubitus après
repérage de la zone par une spirale scannographique. Une anesthésie cutanée et sous
cutanée à la xylocaine était préalablement réalisée puis une infiltration par de la Ropivacaine
avec injection d'iode pour confirmer la localisation du bloc anesthésique du ganglion. Les
patients ont été évalués selon l'Echelle Visuelle Analogique (EVA) avant et après chaque
infiltration. L' analyse statistique a été réalisée selon le logiciel R.
Résultats
L'âge moyen de notre population est de 46,40 ans +/- 15,20 (15-82). L'analyse clinique
révélait que les douleurs unilatérales du nerf pudendal prédominaient (50,82%) suivie des
coccygodynies (39,34%). Il existait également des symptômes associés pour 26,22% des
patients. Le délai moyen entre le diagnostique clinique et la première infiltration est de 71,74
mois (7-374). Le délai moyen entre la première (n°1) et la deuxième infiltration (n°2) est de
38 jours (7-129) et entre la deuxième et la troisième infiltration (n°3) de 67 jours (6-395). Il
existait une amélioration significative entre avant et aprés chaque infiltration (p < 0,001).
L'analyse comparant les EVA avant chaque infiltration avec la méthode ANOVA montrait une
amélioration franche des EVA après les trois infiltrations (p < 0,001). L'évaluation subjective
des patients révélait 45,9% d'amélioration de la symptomatologie dont 1/3 (31,15%) avait
une amélioration sensible. Un patient à annulé sa troisième infiltration pour disparition
complète des douleurs. 47,54% des infiltrations ont été jugées inefficaces après la troisième
infiltration avec seulement 4,92% d'aggravation de la symptomatologie.
Discussion.
Notre étude montre une efficacité durable après trois infiltrations du ganglion impar chez
près d'un patient sur deux (45,9%). Il s'agit à notre connaissance de la première étude
évaluant l'efficacité de l'infiltration répétée du ganglion impar. Plancarte a été le premier à
proposer l'infiltration du ganglion impar. Les infiltrations ont été initialement proposées dans
les douleurs périnéales d'origines cancéreuses mais également dans les douleurs
108
chroniques: coccygodynies, vulvodynies.. Différentes techniques infiltratives ont été
proposées ainsi que la destruction du ganglion impar par cryoablation ou radiofréquence.
Conclusion
L'infiltration répétée du ganglion impar est une technique efficace permettant le contrôle du
phénomène douloureux pelvipérinéal sur le long terme.
Références
1. Plancarte R., Amescua C., Patt R.B., Aldrete J.A. Superior Hypogastric plexus block for
pelvic cancer pain. Anesthésiology 199073: 236-239
2. Rigaud J., Delavierre D., Sibert L., Labat J.J.Les infiltrations du système nerveux
sympathique dans la prise en charge thérapeutiques des douleurs pelvipérinéales
chroniques. Prog Urol 2010,20,12, 1124-1131
3. Caroll L., Clark J.D.,Mackey S. Sympathetic Block with toxin botulinum toxin to treat
complex regional pain syndrome. Ann Neurol 2009;65:348-351
109
Benoit STEENSTRUP
APPORT DE TESTS DU CONTROLE MOTEUR POSTURAL DANS L’EVALUATION DE
L’INCONTINENCE URINAIRE
N° Abstract URO-12
Auteurs :
BENOIT STEENSTRUP (1), MELANIE DELAMARE (2)
1. Urologie, CHU Rouen, ROUEN, France
2. DESF, CHU Rouen, ROUEN, France
Résumé :
Objectif
L’objectif de l’étude est de déterminer si des tests cliniques complémentaires, utilisant le
contrôle postural sensori-moteur des MPP, reproductibles et fiables peuvent compléter le
bilan de l’activité des MPP.
Hypothèse
Nous supposons que, chez certaines patientes présentant une symptomatologie urinaire
malgré un bon score au testing des MPP, un dysfonctionnement de l’automatisation des
MPP peut être mis en évidence, à l’EMG, par des tests posturaux.
A l’inverse nous supposons que, chez certaines patientes, malgré un mauvais score au
testing des MPP, l’activité posturale correcte des MPP pourrait expliquer l’absence
d’incontinente urinaire.
Méthodologie
Etude observationnelle multicentrique, prospective, sans distinction du type d’incontinence
urinaire. Notre population cible est composée de 35 femmes de tout âge, se présentant en
consultation, chez 2 sage-femmes et 2 kinésithérapeutes pour rééducation périnéale ou pour
visite post-natale.
Matériel
La mesure de l’activité éléctromyographique de surface (sEMG) des muscles du plancher
pelvien est enregistrée au moyen d’une sonde vaginale Periform+® reliée à un appareil de
relevé d’électromyographie donnant les mesures en microvolt (µV). Pour chaque exercice,
c’est la valeur moyenne des contractions qui est retenue.
Description du protocole
Chaque patiente reçoit une lettre d’information et signe un consentement libre et éclairé,
puis répond ensuite au questionnaire de symptômes urinaires « USP® »
Mesures réalisées
•
•
•
•
Testing (Oxford scale)
Test d’équilibre (SLBT) (1)
Mesures de contractions maximum volontaires périnéales (CMV) en position debout
et allongée
Mesures de contractions périnéales automatiques induite par une perturbation
posturale (CPA) en position monopodale et bipodale en dorsiflexion de cheville (DS)
par rapport au repos
Résultats
110
L’âge moyen de la population étudiée est de 39,49 ans avec un écart type de 15,43 ans. IMC
normal 57%, obésité sévère 3%. 83% de primigestes et deuxièmes gestes.
17 patientes sur 35 (soit 48,57%) sont saines et 18 patientes sur 35 (soit 51,43%)
présentent une incontinence urinaire. Facteurs de risque d’incontinence urinaire retrouvés à
l’anamnèse : ATCD d’accouchement voie basse, ATCD d’incontinence urinaire.
Résultats des tests
Testing : 48,57% des patientes présentent un testing à 1, 28,57% à 2 et 22,86% à 3.
SLBT : 88,57% des patientes restent en contrôle postural au moins 10 secondes les yeux
ouverts et 31,43% restent en contrôle postural au moins dix secondes les yeux fermés. Nous
obtenons un temps d’équilibre moyen de 7s les yeux fermés. 14,29% des patientes
présentent un test d’équilibre ≤ à 3s.
CMV debout vs allongé : La CMV en position debout révèle une activité moyenne sEMG
augmenté de +15,14% vs position allongée
CPA bipodale et monopodale vs repos : On retrouve une augmentation moyenne de
l’activité sEMG en bipodal de + 6,43 mV et en monopodale de + 6,70 mV. La différence entre
les 2 positions est non significative.
Discussion : Analyse comparative.
CMV / testing : Les valeurs moyennes des contractions volontaires sEMG des MPP
augmentent avec les valeurs du testing. Nos résultats sont donc en accord avec la littérature.
CMV / SLBT : De même, les patientes ayant un SLBT déficitaires (≤ 3s) ont en moyenne des
contractions volontaires sEMG des MPP plus faibles que les patientes ayant un SLBT
satisfaisant ( > 3s) en position debout (+15,14%). On retrouve une augmentation moyenne
de l’activité sEMG en bipodal de + 6,43 mV et en monopodale de + 6,70 mV.
CPA / SLBT : En bipodal DS, chez les patientes présentant un SLBT ≥ 3s, l’activité des MPP
augmente de 17,33% vs SLBT ≤ à 3s (Valeurs brutes +6,22 vs +7,64). En position
monopodale, chez les patientes présentant un SLBT ≥ 3s, l’activité des MPP diminue de
15,18% vs SLBT ≤ à 3s, mais reste positive. (Valeurs brutes +8,33 mV vs + 7,40 mV).
Testing / IU : Le testing est corrélé à l’IU. Cependant, 58,82% des patientes avec un testing
à 1 sont incontinentes urinaires et 41,18% sont continentes. On retrouve 37,5% de patiente
incontinentes avec un testing maximal à 3. Ceci va dans le sens de l’analyse de Henderson
& al. qui constatent que les résultats du testing ne sont pas toujours corrélés à l’IU (2).
SLBT / IU : Parmi les patientes présentant un déficit postural, 40% sont continentes et 60%
incontinentes urinaires, mais notre petit effectif ne permet aucune affirmation. Nos
observations sont concordantes avec les résultats de M. Smith et al (3). Cependant, dans
notre population, une part importante de patientes incontinentes urinaires (15 patientes) ne
sont pas considérées comme déséquilibrées. c’est pourquoi ces observations nécessitent
une étude à plus grand échelle pour affirmer ou infirmer que l’équilibre, évalué par le SBLT,
est altérée chez les patientes incontinentes.
Conclusion : Utilisation du testing et du SLBT dans le diagnostic d’incontinence urinaire ?
L’augmentation de l’activité des MPP en position debout augmente de 33,55% entre les
patientes SLBT négatif vs SLBT positif. Pour rappel, 58,82% des patientes ayant un testing
faible (à 1) sont incontinentes urinaires et 60% des patientes déséquilibrées au SLBT sont
incontinentes. Ces techniques permettent toutes les deux de participer au diagnostic
d’incontinence urinaire. Bien que le SLBT et le testing permettent de dépister les patientes
incontinentes, aucune corrélation n’est retrouvée entre les résultats de ces deux tests. Ils
évaluent des fonctions différentes des MPP. Nos observations nécessiteront une étude avec
111
une cohorte plus importante de patientes pour déterminer si l’association de ces deux tests
pourrait permettre d’affiner le diagnostic d’incontinence urinaire.
Bibliographie
1. B. Steenstrup,F. Giralte, E Bakker, P. Grise. Evaluation de l’activité
électromyographique des muscles du plancher pelvien pendant des exercices
posturaux à l’aide du jeu vidéo virtuel Wii Fit Plus ©. Progrès en urologie (2014) 24,
1099-1105
2. J. W. Henderson, S. Wang, M. J. Egger, M. Masters,I. Nygaard. Can women correctly
contract their pelvic floor muscles without formal instruction? Female Pelvic Med
Reconstr Surg. 2013 ; 19(1): 8–12.
3. Smith MD, Coppieters MW, Hodges PW. Is balance different in women with and
without stress urinary incontinence? Neurourol Urodyn. 2008;27(1):71-8
112
Ahmed Amine BOUCHIKHI
Traitement de l’incontinence urinaire après prostatectomie totale par bandelette
transobturatrice Advance résultats à moyen terme, et technique opératoire (à propos
de 21 patients).
N° Abstract URO-15
Auteurs :
AHMED AMINE BOUCHIKHI (1), OTHMEANE FAHSSI (1), SAAD FELLAHI (1), EMANUEL
VAN-GLABEKE (1)
1. UROLOGIE, HOPITAL ROBET BALLANGER, PARIS, France
Résumé :
Introduction : l’incontinence urinaire est une complication fréquente de la prostatectomie
radicale. La bandelette sous urétrale Advance est une technique mini-invasive de traitement
de l’incontinence urinaire de l’homme. Peu de donnée d’efficacité à moyen terme sont
disponible, que deux études ont été publiées.
Objectifs: Evaluer à moyen terme l’efficacité de la bandelette Advance, décrire la technique
opératoire, et déterminer les critères de succès du traitement d’une incontinence urinaire à
l’effort post prostatectomie.
Matériel et méthodes: une étude rétrospective, d’une série consécutive monocentrique
d’hommes traités pour incontinence postprostatectomie. La sévérité de l’incontinence était
classée selon le nombre de protection par jour : légère (1 à 2), modérée (3 à 4), et sévère
plus de (5). La guérison était définie par l’absence de protection systématique, l’amélioration
par une réduction de plus de 50% du nombre de protections. La satisfaction du patient était
incluse.
Résultats:
De juin 2011 à novembre 2014, 21 bandelettes Advance ont été implanté. L’âge moyen était
66.35 ans. Le suivi moyen était 20.5 mois. La population comportait : 52.38% d’incontinence
urinaire légère, 33.33% modérée, et 14.28% sévère.
A terme pour tous stades d’incontinence urinaire 52.38% des patients étaient guéris,
28.57% amélioré (80.95% des patients étaient guéris ou améliorés). Le taux de guérison
diminuait avec la sévérité de d’incontinence urinaire.
Le taux d’échec était le plus élevé pour l’incontinence urinaire sévère.
Les complications étaient rares et simples : la douleur périnéale ou scrotale (n=4), dysurie
(n=2) la rétention aigue d’urine (n=1).
Conclusion : l’incontinence urinaire après prostatectomie radicale reste une complication
fréquente. La sévérité de l’incontinence urinaire est un facteur prédictif.
L’’incontinence urinaire légère ou modérée étaient l’indication de choix.
113
Samira Lahrabli
Profil étiologique de l'incontinence urinaire chez la femme présentant un trouble de la
statique pelvienne : expérience du service de médecine physique et de réadaptation
au Maroc
N° Abstract URO-17
Auteurs :
SAMIRA LAHRABLI (1), NAIMA EL AMRANI (2), AZIZA NAIT KHCHAT (3), FATIMA
LMIDMANI (1), ABDELATIF EL FATIMI (4)
1. medecine physique, chu ibn rochd, casablanca, Maroc
2. medecine physique, chi ibn rochd, casa, Maroc
3. medecine physique, chi ubn rochd, casa, Maroc
4. medecine physique, chu ibn rochd, casa, Maroc
Résumé :
Le prolapsus et l’incontinence urinaire d’effort sont les conséquences d’un trouble de la
statique pelvienne. Ces deux entités ne sont pas systématiquement associées et relèvent de
traitements différents.La prise en charge doit cependant toujours faire rechercher une
incontinence ou un prolapsus associé afin de proposer la meilleure solution thérapeutique;
Patients et méthodes :
Il s’agit d’une étude prospective descriptive étalée sur 4 ans, portant sur 125 patientes
présentant un prolapsus urogénital avec troubles urinaires, colligées à la consultation
d’urodynamique au service de médecine physique et réadaptation fonctionnelle CHU ibn
rochd casablanca, en collaboration avec les services de gynéco-obstétrique et d’urologie
Résultats :
L’âge moyen est de 52 ans,la majorité des patientes avaient plusieurs facteurs de risque de
troubles de la statique pelvienne,toutes les patientes avaient une plainte urinaire associée au
prolapsus à type d’urgenturie (39%),incontinence urinaire d’effort IUE (35,2%),Incontinence
urinaire mixte (26,4%),Dysurie(30,4%),et une pollakiurie(19,2%).12 % des patientes avaient
une cystocèle stade I, 39,2 % avaient un stade II,15,2% avaient une cystocèle stade III,33,2
% avaient un prolapsus de plus un étage selon la classification de Baden et walker. le BUD
réaliée montrant une hyperactivité détrusorienne chez 27 patientes(21,6 %).La profilométrie
avait dévoilé une insuffisance sphinctérienne chez 34 patientes(27,2%),une hypertonie
urétrale chez 49 patientes(39,2%),alors qu’elle était normale chez 42 patientes(33,6 %).
Discussion :
Le Bilan d’une incontinence et/ou d’un prolapsus est sensiblement le même et a pour
objectifs de rechercher une association entre ces deux troubles,de distinguer les différents
types de prolapsus et d’incontinence ,de simuler les différents gestes chirurgicaux afin de
prédire un résultat et de faire le point avant tout geste chirurgical afin d’avoir un bilan de
référence.
Ce bilan, parfois un peu long dans sa réalisation, est indispensable afin de proposer la
meilleure solution thérapeutique. Il comporte en général un interrogatoire poussé,un examen
sur table gynécologique,,une analyse d’urines (ECBU),une échographie pelvienne
(vérification de l’utérus ),une cystoscopie (examen avec un optique de la vessie et de
l’urètre, un Bilan Uro Dynamique (BUD) qui consiste à prendre les pressions de la vessie et
du sphincter lors du remplissage de la vessie par une petite sonde,Le bilan urodynamique
114
est aussi indiqué pour les patientes ayant un prolapsus de stade supérieur ou égal à deux et
candidates à la chirurgie afin de dépister une incontinence urinaire d’effort clinique ou
démasquée par la cure du prolapsus .Par ailleurs , l’absence d’incontinence urinaire
masquée au cours de BUD est un élément de bon pronostic de la continence
postopératoire,au contraire,si on trouve une IUE,le risque d’une reprise chirurgicale pour
fuites urinaires postopératoire passe à 30% ;
Le traitement chirurgical du prolapsus associé à une IUE fait l’objet de vives
polémiques,deux procédés sont proposés :soit un traitement chirurgical du prolapsus suivi
d’une réevaluation de la continence urinaire,ou un geste urinaire associé systématiquement
à la cure du prolapsus.La découverte d’une incontinence urinaire masquée associée à une
diminution de la pression maximale urétrale sera un argument pour réaliser une chirurgie du
prolapsus combinée au geste urinaire
115
Jennifer Giel
Améliorations durables de l'incontinence urinaire et réponse positive au traitement
chez des patients atteints du syndrome d’hyperactivité vésicale idiopathique après
des traitements répétées par onabotulinumtoxinA: résultats finaux
N° Abstract URO-18
Auteurs :
EMMANUEL CHARTIER-KASTLER (1), VICTOR NITTI (2), DIRK DE RIDDER (3), DAVID
SUSSMAN (4), PETER SAND (5), KARL-DIETRICH SIEVERT (6)
1. université, Hôpital universitaire de la Pitié-Salpétrière, Université de Paris 6, Paris, France
2. université, Université de New York, New York, Etats-Unis
3. université, Hôpitaux universitaires KU de Leuven/Louvain, Leuven, Belgique
4. université, Ecole universitaire de Rowan de Médecine ostéopathique, Stratford, Etats-Unis
5. université, Evanston Continence Center, Evanston, Etats-Unis
6. université, Paracelsus Medizinische Universität, Salzburg, Autriche
Résumé :
Introduction: Two randomized phase 3 controlled studies against placebo have shown that
injection of 100U intradetrusor onabotulinumtoxinA (BOTOX ® ) significantly reduces urinary
incontinence (UI) in patients with idiopathic overactive bladder (HAVi).
Objective of study: Here we present the final results of a long-term follow-up study
assessing treatment with onabotulinumtoxinA up to 3.5 years of patients with HAVi.
Materials and Methods: Patients ending one of the two Phase III trials are eligible for
inclusion in a long-term follow-up extension study up to 3 years during which they receive
repeated treatments of onabotulinumtoxinA (100U ). The data are analyzed (i) for the overall
population of patients who received 100U in at least one processing cycle (N = 829) and (ii)
specific subgroups of patients who received exactly 1 (n = 105), 2 (n = 118), 3 (n = 117), 4 (n
= 83), 5 (n = 46) or 6 (n = 33) treatment 100U dose during the study (n = 502).
Results: Of the 829 patients enrolled, 51.7% completed the study. The study withdrawals
due to adverse effects / lack of efficacy are limited (5.1 to 5.7%); Other causes are unrelated
to treatment. Mean reductions from baseline episodes IU / day (week 12; primary endpoint)
were consistent among subgroups of patients receiving 1 (-3.1), 2 (-2, 9, -3.2), 3 (-4.1 to 4.5), 4 (-3.4 to -3.8), 5 (-3.0 to -3.6) or 6 (- 3.1 to -4.1) treatments. A high and similar
proportion of patients reported improved / strong improvement on the treatment benefit of
scale (TBS) (week 12; co-principal evaluation criterion) in specific subgroups for different
treatments (70, 0 to 93.5%). The median reprocessing request time is less than 6 months
34.2% between 6 and 12 months to 37.2% and more than 12 months 28.5% of patients. The
most common side effect is urinary infection without further modification of the safety profile
over time.
Comments: The long-term treatment with onabotulinumtoxinA enables constant
improvements of the UI and the benefit of treatment in a higher proportion of patients after
each treatment, without additional alteration of the safety profile.
Conclusion: onabotulinumtoxinA is an effective and well tolerated treatment option in the
long term treatment of patients with IU HAVi.
Pièce jointe : SIFUDPP'15 096 E S final_04May2015_submitted.docx
116
L’incontinence urinaire chez la femme sportive nullipare : Enquête épidémiologique. A
propos de 150 cas
N° Abstract URO-19
Auteurs :
SAMEH GHROUBI (1), WAFA ELLEUCH (1), SAMAR ALILA (1), MOHAMED HABIB
ELLEUCH (1)
Résumé :
Introduction :
A tout âge, l’activité physique et sportive régulière permet de se maintenir en bonne santé.
La pratique régulière d’une activité physique, même d’intensité modérée, améliore la qualité
de vie et diminue la mortalité. Paradoxalement, la pratique du sport ne protège pas de
l’incontinence urinaire, tout particulièrement d’effort et peut en être pourvoyeuse.
Notre objectif était d’étudier le sujet d’incontinence urinaire chez les femmes jeunes
sportives nullipares tout en dévoilant leur réticence face à ce sujet et en insistant sur le type
et le niveau de sport pratiqué.
Matériels et méthodes :
Un questionnaire était dirigé à 150 femmes sportives jeunes nullipares. Il cherche tout
d’abord à dévoiler l’existence de fuites urinaires et son type et les connaissances concernant
ce domaine. Ensuite, il spécifie le type de sport et son niveau de pratique.
Résultats :
105 femmes seulement ont accepté de répondre à ce questionnaire. Soit 30% ont refusé
d’aborder le sujet de troubles urinaires. Parmi ces femmes qui ont participé, 75% avaient
une incontinence urinaire à l’effort (IUE) quelque soit au sport et/ou à la vie quotidienne
.62,8% ont déclaré une IUE à la pratique du sport, le plus souvent peu gênante, et 60% une
IUE à la vie quotidienne. Ces deux types sont fortement liés. Seulement 18 sportives ont
signalé auparavant ce problème à une tierce personne et une seule a consulté. Aucune
sportive n’a rapporté avoir une idée sur l’origine de ces troubles ou sur l’anatomie et le
fonctionnement du périnée.
Concernant le sport, toutes les femmes étaient des sportives de compétition avec dans la
majorité des cas un entrainement hebdomadaire supérieur à cinq heures par semaine.
Pour les sports pratiqués, l’athlétisme était en chef de liste avec 25% des femmes. Le
basketball était pratiqué dans 18% des cas, le handball dans 17% des cas et le volleyball
dans 15% des cas. Seulement 2.8% des cas faisaient de la natation.
Discussion :
Dans notre étude, nous avons constaté une relation entre la survenue d’incontinence
urinaire chez la femme et le sport. Cela a été décrit dans de nombreuses études.
En France, l’IUE est de 10% chez la femme jeune nullipare, augmente à 20-30% dans la
population jeune active, pour atteindre 30% chez la femme jeune nullipare sportive. Cette
prévalence est sans doute sous-estimée dans la population car il s’agit d’un sujet tabou
responsable d’un retentissement social et psychologique. Les patientes sont souvent
réticentes à en parler à leur médecin [1] .
La prévalence des fuites urinaires chez la sportive est fonction de l’activité physique
pratiquée. Un classement des différentes activités sportives peut être effectué en fonction du
risque encouru par le plancher pelvien [1] .
117
Caylet et al. révèlent dans une étude comparative réalisée chez un groupe de 157 athlètes
de haut niveau versus 426 sujets témoins, une grande prévalence de l’incontinence urinaire
chez les sportives : 28 % contre seulement 9,8 % chez les témoins, avec une différence
significative. Les fuites survenaient majoritairement en seconde partie d’entrainement ou de
compétition témoignant d’une fatigabilité à l’effort [2].
Conclusion :
L’IUE chez la sportive est un problème de santé majeur. La prévalence est différente d’une
étude à une autre selon le type du sport et le niveau de pratique [1]. Cependant, peu de
sportives en parlent puisqu’elles ne considèrent pas ces troubles comme pathologiques mais
aussi car il s’agit d’un sujet tabou. Il faut donc cibler l’information, le dépistage et
l’accessibilité aux mesures de prévention. C’est le rôle de chaque intervenant du système de
santé de proposer un bilan périnéal et une rééducation qui pourrait être intégrée dans les
programmes de remise en forme des femmes sportives.
[1] R.Lousquy et al, Gynécologie Obstétrique et Fertilité 2014
[2] Caylet N, Fabbro-Peray P, Mares P, et al. Prevalence and occurrence of stress urinary
incontinence in elite women athletes. Can J Urol 2006;13:3174–9.
118
Stéphane PLOTEAU
Endométriose et sensibilisation pelvienne: influence de l’ancienneté de la maladie
N° Abstract URO-20
Auteurs :
STEPHANE PLOTEAU (1), ARIANE DE PITRAY (2), AMELIE LEVESQUE (1), THIBAULT
RIANT (1), JEAN-JACQUES LABAT (1)
1. Centre Fédératif de Pelvi-Périnéologie, CHU Nantes, Nantes, France
2. Service de Gynécologie-Obstétrique, CHU Nantes, Nantes, France
Résumé :
Endométriose et sensibilisation pelvienne: influence de l’ancienneté de la maladie
Introduction:
L’expression clinique de l’endométriose est variée, sans correlation anatomo-clinique.
Certains signes ne peuvent être le reflet direct de la lésion et peuvent faire évoquer des
phénomènes de sensibilisation pelvienne.
Objectifs de l’étude:
L’objectif de l’étude est de comparer la présence de ces signes pouvant évoquer des
phénomènes sensibilisation à l’ancienneté connue de la maladie, à l’occasion d’une chirurgie
de cette endométriose.
Matériel et méthode:
56 patientes ont été opérées d’une endométrioses de stade 3 et 4 entre Septembre 2013 et
Juin 2014 . Avant l’intervention toutes ont ont été évaluées cliniquement sur des facteurs
susceptibles de faire évoquer une sensibilisation pelvienne.
Les critères utilisés ont été ceux définis par avis d’expert selon la method Delphi (critères de
Convergences PP 2012).
Ces critères sont les suivants:
1.Présence de troubles fonctionnels urinaires non douloureux : pollakiurie, dysurie
2. Présence de troubles fonctionnels digestifs non douloureux: diarrhée, constipation,
dyschésie
3. Hypersensibilité urinaire: douleurs au remplissage de la vessie , soulagées par la miction /
douleurs au passage des urines ou persistantes après la miction
4. Hypersensibilité digestive: douleurs soulagées par la défécation ou l’émission de gaz /
douleurs pendant ou persistantes après la défécation
5. Douleurs pendant ou après les rapports sexuels
6. Intolérance au port des vêtements serrés (allodynie)
7. Présence de douleurs myofasciales sur la paroi abdominale, les muscles fessiers
profonds , ou lors des touchers pelviens sur les muscles élévateurs de l’anus ou obturateurs
internes
8. Douleurs à la pression osseuse du bassin (pubis, branches ischio-pubiennes, coccyx)
9. Douleurs au contact vulvaire (vulvodynie provoquée) ou à la pression testiculaire
10. Présence ou antécédents d’autres douleurs fonctionnelles: fibromyalgie, céphalées de
tension, dysménorrhée, CRPS, IBS, dysfunction temporo-mandibulaire…
119
Nous avons comparé la fréquence de ces signes pour les patientes ayant des douleurs
depuis moins de 10 ans (groupe A: 21 patientes) ou plus de 10 ans (35 patientes).
Résultats:
33% des patientes du groupe A avaient des signes évocateurs d’une sensibilisation
pelvienne (au moins 4 critères), contre 85% du groupe B (p=O, OOO07) .
En excluant les signes qui pouvaient être directement en rapport avec les lésions
d’endométriose à savoir les troubles de la fonction digestive (2), les douleurs urinaires (3),
les douleurs digestives (4), les douleurs sexuelles (5 et 9), nous avons retrouvé les signes
suivants:
-troubles fonctionnels urinaires non douloureux (critère 1): A: 14%, B: 47% (p < 0,004)
-allodynie cutanée (critère 6): A:14%, B: 17% NS
-douleurs myofasciales (critère 7): A:28%, B:87% (p < 0,000003)
-hypersensibilité à la pression osseuse du bassin (critère 8): A: 0%, B: 10% (p < 0,016)
-présence d’autres douleurs fonctionnelles : A: 14%, B: 100% (p < 10E-9)
Commentaires:
L’existence de facteurs de sensibilisation centrale est un facteur augmentant le risque de
douleur post-opératoire.
Ces facteurs de sensibilisation enrichissent la symptomatologie et peuvent égarer le
diagnostic.
Des critères cliniques simples peuvent faire évoquer ces phénomènes.
Notre étude montre que l’ancienneté de la symptomatologie douloureuse est corrélée à la
présence de facteur pouvant témoigner d’une sensibilisation pelvienne.
Ces facteurs de sensibilisation pelvienne peuvent être secondaires à la chronicité et/ou
témoigner de terrains à risque de passage à la chronicité.
Le dépistage de ces facteurs de risque devrait donc éviter de laisser évoluer ces facteurs
aggravants, d’en tenir compte dans les indications opératoires et de mieux prévenir les
douleurs post-opératoires
Conclusion:
Il existe une correlation entre l’ancienneté de l’expression clinique de l’endométriose et la
présence de signes évocateurs d’une sensibilisation pelvienne.
Référence:
Bajaj P, Bajaj P, Madsen H, Arendt-Nielsen L. Endometriosis is associated with central
sensitization: a psychophysical controlled study. J Pain. 2003 Sep;4(7):372-80.
Giamberardino MA, Berkley KJ, Affaitati G, Lerza R, Centurione L, Lapenna D,Vecchiet L.
Influence of endometriosis on pain behaviors and muscle hyperalgesia induced by a ureteral
calculosis in female rats. Pain.2002 Feb;95(3):247-57.
Giamberardino MA, Costantini R, Affaitati G, Fabrizio A, Lapenna D, Tafuri E, Mezzetti A.
Viscero-visceral hyperalgesia:characterization in different clinical models. Pain. 2010
Nov;151(2):307-22.
120
Barbara Monard
Qualité de vie dans le post-partum après une déchirure périnéale du second degré
N° Abstract URO-21
Auteurs :
BARBARA MONARD (1), MARIE-JULIE SAGON (1), MALEK CHEHAB (1), DIDIER
RIETHMULLER (1), RAJEEV RAMANAH (2)
1. Gynécologie Obstétrique, CHRU Besançon, Besançon, France
2. Gynécologie Obstétrique, CHRU Besançon, Besaçon, France
Résumé :
Introduction : Les déchirures périnéales du troisième et du quatrième degré après un
accouchement entraînent des troubles de la qualité de vie chez les femmes. Peu de
données sont disponibles sur les conséquences des déchirures périnéales du second degré.
Cependant, les lésions périnéales du second degré, définies par une atteinte de la
muqueuse vaginale et de la peau, étendue aux muscles superficiels périnéaux, sont
fréquentes après un accouchement par voie basse.
Objectif de l’étude : Nous avons décidé de comparer la qualité de vie dans le post-partum
des femmes ayant eu une déchirure périnéale du second degré à celle des femmes ayant eu
une déchirure périnéale du premier degré ou un périnée intact, à l’aide de questionnaires
validés.
Matériel et Méthodes : Une étude prospective de type cas-témoin concernant 69 patientes a
été menée entre le 15 mai 2014 et le 15 septembre 2014. Les scores de qualité de vie de 22
patientes ayant eu une déchirure périnéale du second degré (cas) étaient comparés à ceux
de 47 patientes ayant eu une déchirure périnéale du premier degré ou un périnée intact
(témoins), à l’aide de l’échelle verbale numérique de la douleur, du questionnaire PFDI-20 et
de l’échelle d’Edimbourg. Les critères d’inclusion étaient une expulsion par voie basse
spontanée d’un seul enfant vivant en présentation céphalique en occipito-pubien à terme, de
poids compris entre le 10ème et le 90ème percentile, chez des primipares comprenant le
français. Les critères d’exclusion étaient un antécédent de trouble du plancher pelvien, la
réalisation d’une épisiotomie et l’absence de consentement de la patiente pour l’étude. Les
questionnaires étaient soumis à la visite prénatale du neuvième mois, puis à une semaine et
huit semaines du post-partum. Les variables qualitatives étaient comparées à l’aide du test
de Fisher et les variables quantitatives à l’aide du test de Student. Une valeur de p < 0,05
était considérée comme statistiquement significative.
Résultats : Les deux groupes étaient comparables en terme d’âge, de parité, d’IMC, de
durée du travail, de taux d’anesthésie péridurale mais pas en terme de prise de poids
pendant la grossesse (en moyenne 17,5 kg pour les cas versus 14,2 kg pour les témoins,
p=0,03) et de durée des efforts expulsifs (en moyenne 40 minutes pour les cas versus 17
minutes pour les témoins, p=0,03). Le score moyen d’échelle verbale numérique de la
douleur était significativement augmenté dans le groupe avec déchirure périnéale du second
degré à une semaine (5±1.4 versus 3±1.2, p < 0,001) et à huit semaines (1±0.9 versus
0±0.1, p < 0,001). De la même manière, les scores moyens des questionnaires UDI-6
(symptômes urinaires) et CRADI-8 (symptômes colo-recto-anaux) étaient significativement
augmentés chez les cas par rapport aux témoins à une semaine (UDI-6 : 52.3±13.2 versus
19.7±21.5, p < 0,001 ; CRADI-8 : 48.9±16.3 versus 14.8±18.6, p < 0,001) et à huit semaines
121
(UDI-6 : 14.8±19.9 versus 1.1±5.1, p < 0.001 ; CRADI-8 : 14.4±19.9 versus 0±0, p < 0.001).
Aucun symptôme de prolapsus génital n’a été observé dans les deux groupes. Le score
moyen d’échelle d’Edimbourg montrait un retentissement psychologique statistiquement
significatif chez les cas à une semaine (2.45±2.9 versus -1.6±3.2, p < 0,001) mais pas à huit
semaines (-2.2±1.7 versus -3.1±2.1, p=0,07).
Conclusion : Les déchirures périnéales du second degré ont un impact négatif sur la douleur,
les symptômes urinaires et colo-recto-anaux et sur le bien-être psychologique à court terme.
Comme pour les déchirures périnéales du troisième et du quatrième degré et les
épisiotomies, ces lésions devraient bénéficier d’une prévention et d’une prise en charge
adaptée dans le post-partum.
122
Xavier BIARDEAU
Voies d’abord et complications des bandelettes sous-uretrales synthetiques chez la
femme : Revue systematique de la litterature et meta-analyse
N° Abstract URO-23
Auteurs :
XAVIER BIARDEAU (1), MARC ZANATY (2), FOUAD AOUN (3), SABRINA BENBOUZID
(4), BENOIT PEYRONNET (5)
1. Service d'Urologie, CHU Lille, Hôpital Claude Huriez, Lille, France
2. Service d'Urologie, Université Saint-Joseph, Beyrouth, Liban
3. Service d'Urologie, Institut Jules Bordet, Bruxelles, Belgique
4. Service d'Urologie, CHU Tenon, Paris, France
5. Service d'Urologie, CHU Rennes, Rennes, France
Résumé :
Introduction : Les bandelettes sous-urétrales (BSU) se sont imposées, au cours des deux
dernières décennies, comme le traitement chirurgical de choix dans l'incontinence urinaire
d'effort féminine. Malgé leur efficacité reconnue, les BSU sont responsables de
complications per- et post-opératoires non négligeables. La voie d'abord utilisée semble
influencer la survenue de ces complications.
Objectif de l'étude : Au travers de cette revue de la littérature complétée d'une métaanalyse nous nous proposons de faire le point sur les complications associées aux
différentes voies d’abord utilisées dans la mise en place des BSU chez la femme.
Materiel et Méthodes : Une recherche a été menée en avril 2015 sur la base de données
Medline en utilisant les mots-clés suivants (langage MesH) : « suburethral slings»,
« complications », « safety » and « randomized ». L’éligibilité des articles était définie en
utilisant la méthode PICOS en accord avec les recommandations PRISMA. Un article était
jugé pertinent dans le cadre de cette revue de la littérature si il évaluait: une population de
femmes ayant une incontinence urinaire d’effort (P) ; bénéficiant de la mise en place d’une
bandelette sous-urétrale synthétique (I) ; et comparait TVT vs TOT et/ou TVT vs TVT-O
et/ou TOT vs TVT-O (C) ; en termes de complications per- et/ou post-opératoires (O). Seuls
les essais cliniques randomisés étaient inclus dans cette étude (S). Les essais incluant des
mini-bandelettes, des bandelettes ajustables ou comparant l’abord sus-pubien à une autre
voie d’abord n’étaient pas retenus. Pour chacun des essais randomisés, le risque de biais
était évalué selon les recommandations établit par le « Cochrane Handbook for Systematic
Reviews of Interventions ». La méta-analyse était réalisée à l’aide du logiciel Review
Manager (RevMan 5.3) délivré par la « Cochrane Library». La méthode de Mantel-Haenszel
avec un effet fixe était utilisée. Pour chacune des comparaisons TVT vs TOT, TVT vs TVTO, TOT vs TVT-O et voie rétro-pubienne (TVT) vs voie trans-obturatrice (TOT/TVT-O), on
calculait le risque relatif, avec un intervalle de confiance à 95% (RRIC95%), associé à chacune
des complications per- et post-opératoires. Les résultats étaient présentés sous la forme de
« forest-plots ».
Résultats : Vingt-trois articles étaient inclus dans la synthèse finale. Parmi ceux-ci, 9, 12 et
4 articles comparaient respectivement TVT vs TOT, TVT vs TVT-O et TOT vs TVT-O.
L’absence de masquage des participants et/ou des évaluateurs constituait un biais majeur
pour la plupart des études incluses. Les risques de perforation vésicale per-opératoire
(60/1482 vs 5/1479 ; RRIC95%= 6,44 [3,32-12,50]) et de rétention d’urine post-opératoire
(48/1160 vs 24/1159 ; RRIC95%= 1,93 [1,26-3,12]) étaient significativement plus élevés avec la
voie rétro-pubienne (TVT), comparée à la voie trans-obturatrice (TOT/TVT-O). Au contraire,
123
le risque de douleurs post-opératoires prolongées était significativement plus faible après
passage rétro-pubien, comparé au passage trans-obturateur (24/1156 vs 69/1149 ; RRIC95%=
0,36 [0,23-0,56]). Les risques de plaie urétrale per-opératoire, d’érosion vaginale et
d’hyperactivité vésicale de novo étaient comparables entre les différentes voies d’abord.
Commentaires : La présente revue de la litterature associée à une méta-analyse permet de
faire le point sur les complications associées aux principales voies d'abord utilisées pour la
mise en place des BSU (TVT, TOT et TVT-O). Cependant, les données relatives à la
comparaison TOT vs TVT-O sont limitées et les conclusions associées doivent donc être
considérées avec précautions. Par ailleurs, les mini-bandelettes, les bandelettes ajustables
ainsi que la voie d’abord sus-pubienne n’ont pas été prises en compte dans notre travail. Les
données concernant les mini-bandelettes et les bandelettes ajustables sont rares dans la
littérature, en raison notamment de leur introduction récente sur le marché. La voie d’abord
sus-pubienne reste quant à elle marginale dans la pratique chirurgicale quotidienne.
Conclusion : Les voies d’abord disponibles pour la mise en place d’une BSU chez la femme
sont chacune associées à des complications spécifiques qu’il convient de prendre en compte
et d’annoncer à la patiente lors de la planification de la chirurgie.
124
Aslam MANSOOR
Développement d’un modèle animal-la brebis-pour l’enseignement et l’entraînement à
la chirurgie du prolapsus par voie vaginale.
N° Abstract URO-24
Auteurs :
ASLAM MANSOOR (1), BERNARD JACQUETIN (1), SANDRA CURINIER (2), SANDRINE
CAMPAGNE-LOISEAU (3), GAËLLE PIQUIER-PERRET (4), BENOIT RABISCHONG (3),
PAMELA BOUCHET (3), CLEMENT BRUHAT (3)
1. Unité de Pelvi-Périnéologie, CHU Estaing, Clermont-Ferrand, France
2. Unité de Pelvi-Périnéologie, CHU Estaing. Clermont-Ferrand, Clermontferrand.fr, France
3. Unité de Pelvi-Périnéologie, CHU Estaing. Clermont-Ferrand, Clermont-Ferrand, France
4. Gynécologie-Obstétrique, Centre Hospitalier Paul Ardier. Issoire, Issoire, France
Résumé :
Introduction : Il existe de nombreux modèles pour l’enseignement et l’entraînement à la
chirurgie par voie coelioscopique, notamment les pelvi-trainers, des modèles virtuels voire
des simulateurs 3D. Des modèles semblables ont été crées pour la chirurgie vaginale,
notamment pour l’entraînement à la mise en place des bandelettes sous urétrales ou des
prothèses par voie vaginale. Plusieurs centres mettent à la disposition des chirurgiens en
formation ou pour le perfectionnement des gestes coelioscopiques, des animaux vivants (tels
que les porcs) pour l’entraînement. Il n’y a, à ce jour, aucun modèle animal utilisé pour
l’enseignement de la chirurgie vaginale du prolapsus. A notre connaissance, une seule
équipe a utilisé un modèle animal pour l’entraînement à la pose de bandelettes sous
urétrales (1)
Objectifs de l’étude : Le bût de cette étude est d’évaluer la faisabilité et la possibilité
d’utiliser un modèle animal pour l’enseignement et l’entraînement à la chirurgie vaginale du
prolapsus.
Matériel et Méthodes : Quatre chirurgiens séniors en uro-gynécologie et 4 internes ont
participé à 3 sessions de dissection sur 3 cadavres frais de brebis multipares âgées. Les
brebis sont sacrifiées immédiatement avant les sessions. Elles sont installées en position
‘gynécologique’ en attachant les 4 pattes ensemble. Un examen uro-gynécologique est
réalisé en cotant le prolapsus selon la classification POP-Q. Un toucher vaginal et un toucher
rectal permettent de palper les structures osseuses, les ligaments du bassin et les muscles
du plancher pelvien en suivant les schémas d’anatomie provenant des ouvrages d’anatomie
vétérinaires. La chirurgie habituelle du prolapsus uro-génital est réalisée en utilisant les
techniques de réparation fasciale autologue ou avec des renforts prothétiques. Une
bandelette sous urétrale trans-obturatrice ou une mini bandelette sont posées. Une
laparotomie est ensuite réalisée pour la dissection du pelvis. Un scanner du bassin est
réalisé sur un des spécimens. La faisabilité de la chirurgie du prolapsus par voie vaginale sur
cadavre de brebis a débouché sur une séance de chirurgie sur brebis vivante sous
anesthésie générale suivie d’une coelioscopie.
Résultats : L’ensemble des chirurgiens séniors et les internes ont trouvé des similitudes
anatomiques avec les structures féminines. Toutes les brebis étaient âgées de plus de 10
ans et avaient mis bas des jumeaux ou des triplés en moyenne 7 fois. Dans les 4 cas, le col
utérin était facilement individualisé. A la traction sur le col, toutes les brebis avaient un
prolapsus extériorisé. Les mesures du POP-Q sont données comme une moyenne des 4
animaux : HG : 2,5cm, C +5,5, D-1, Ba+5, LVT 12cm. Un interne a réalisé une cure de
cystocèle par plicature fasciale et a posé une mini-bandelette avec harponnage de la
membrane obturatrice. Une prothèse antérieure avec fixation aux ATFP à l’aide du Digitex a
125
été posée sur un autre cas. Sur un autre modèle, les bras de la prothèse ont été passés à
travers les trous obturateurs. L’hystérocèle a été traitée par la fixation de l’isthme utérin au
ligament sacro-épineux droit selon Richardson, la cure d’élytrocèle a été réalisée par
exclusion du Douglas et McCall culdoplasty et la réparation postérieure par plicature prérectale et myorraphie antérieure des élévateurs. Pendant l’intervention, les structures
anatomiques habituelles ont été facilement reconnaissables notamment l’épine sciatique, le
ligament sacro-épineux, le trou obturateur, l’arc tendineux du levator ani ainsi que les
muscles levator ani pour la réalisation de la myorraphie. Les interventions ont été filmées,
des séquences pourront être présentées au congrès. La laparotomie a retrouvé un utérus
double de 15 cm avec des ovaires et des pédicules lombo-ovariens très haut situés. Ceci ne
nous a pas incité à tenter la réalisation d’une hystérectomie vaginale. La chirurgie, sur brebis
vivante, a été réalisée sans aucune difficulté et sans hémorragie. Le scanner du bassin de la
brebis montre des similitudes de structures osseuses avec le bassin de la femme.
Commentaires : La découverte de ce modèle animal, la brebis, étonnamment très similaire
au vagin et aux structures du bassin de la femme, ouvre des perspectives très intéressantes
à l’enseignement de la chirurgie du prolapsus par voie vaginale. Ce modèle animal pourra
être aussi utilisé par l’industrie pour apprendre aux chirurgiens à utiliser de nouvelles
techniques de pose de prothèse ou de bandelette sous urétrale par voie vaginale avant de
les poser chez la femme, diminuant ainsi le temps du ‘learning curve’ et les complications.
Ce modèle permettant de mettre en place des prothèses exactement comme on les met
chez la femme, permettra d’envisager pour l’avenir, de faire des études expérimentales
animales de tolérance de matériel prothétique afin de trouver des matériaux ou des
techniques opératoires qui pourraient résoudre le problème de rétraction prothétique. La
faisabilité de la chirurgie prothétique par voie vaginale chez la brebis, dans le cadre de
l’expérimentation animale, a été décrite dans la littérature (2,3), mais les auteurs ont évalué
la tolérance vaginale des prothèses de petite taille dans l’espace urétro-vaginal et rectovaginal sans correction de prolapsus.
Conclusion : Cette étude a permis de développer un modèle animal qui pourra être utilisé
pour l’enseignement de la chirurgie vaginale du prolapsus et ouvre la voie pour l’étude
expérimentale animale dans l’évaluation de la tolérance du matériel prothétique sur un
modèle à l’identique de la femme concernant le lieu d’implantation vaginale et la taille
équivalente du matériel implanté.
Ref :
1) Riccetto CL, Palma PC, Thiel M, Miyaoka R, Netto NR Jr (2007) Experimental animal
model for training transobturator and retropubic sling techniques. Urol Int 2007, 78(2):130-4
2) De Tayrac R, Alves A, Therin M: Collagen-coated vs noncoated low-weight polypropylene
meshes in a sheep model for vaginal surgery. A pilot study. Int Urogynecol J Pelvic Floor
Dysfunct. 2007, 18:513-520.
3) Manodoro S, Endo M, Uvin P, Albersen M, Vlacil J, Engels A, Schmidt B, De RD, Feola A,
Deprest J: Graft-related complications and biaxial tensiometry following experimental vaginal
implantation of flat mesh of variable dimensions. BJOG. 2013, 120:244-250.
126
Douleur épididymo-testiculaire et syndrome de la charnière dorso-lombaire de Maigne
N° Abstract UROH-1
Auteurs :
SAMEH GHROUBI (1), WAFA ELLEUCH (1), SAMAR ALILA (1), MOHAMED HABIB
ELLEUCH (1)
Résumé :
Introduction :
En médecine, les douleurs projetées sont trompeuses car ressenties à distance de la lésion
causale, elles sont sources d'errements diagnostiques. En urologie, une douleur projetée sur
la région épididymo-testiculaire peut être d'origine rénale (lors de colique néphrétique)
digestive ou vertébrale. L'objectif de notre travail est de montrer l’intérêt d’un examen
clinique systémique dans le diagnostique étiologique et par la suite dans la prise en charge
des douleurs épidydimo-testiculaires sans cause organique décelable.
Patients et méthodes :
Etude prospective s’étendant sur la période de janvier 2006 à janvier 2015 incluant 30
hommes adressés à notre unité de pelvi-périnéologie pour douleur épidydimo-testiculaire
après avoir éliminé une cause urologique. L’évaluation de ces patients a comporté une EVA
douleur et un examen systémique du rachis. L’examen a dévoilé un syndrome de la
charnière dorso-lombaire de Maigne. Une série de 3 manipulations à une semaine
d’intervalle a été faite par un médecin différent de celui qui a fait l’évaluation.
Résultats :
Aucun de nos patients n’a rapporté spontanément une lombalgie à l’interrogatoire. Signalé
par le médecin, 12 patients seulement ont affirmé avoir une lombalgie chronique et cette
lombalgie était ressentie dans la région lombo-sacré ou lombo-fessière dans tous les cas.
L’examen de tous ces patients a dévoilé une douleur vertébrale T11-T12 ou T12-L1. Une
dremo-cellulalgie a été retrouvée dans la région fessière supérieure chez 21 patients, dans
la région supéro-interne de la cuisse chez 13 patients et dans la région trochantérienne chez
4 patients (5 patients ont plus qu’une zone de cellulalgie). L’évaluation de ces patients après
les 3 manipulations (faites dans tous les cas) et éventuellement après les infiltrations des
articulaires postérieurs (chez 4 patients) a montré une baisse de l’EVA douleur de 81.66 à 27
(p < 0.001) et une disparition des zones de cellulagie chez 26 patients.
Discussion :
La douleur épididymo-testiculaire chez nos patients est une douleur pseudo-viscérale
référée décrite par Robert Maigne et d'ailleurs, plus souvent dénommé syndrome de Maigne
[1,2].
Face à ces douleurs dont l'origine locale n'est pas manifeste, Il faut savoir évoquer le conflit
rachidien dorso-lombaire par un examen clinique systématique vu que les patients
n'expriment pas ce conflit spontanément.
Cette douleur épididymo-testiculaire est associée à une lombalgie d'origine dorso-lombaire
mais ressentie plus bas dans la région lombosacrée, lombo-fessière ou sacroiliaque[1,2].
Une dermo-cellulalgie peut être retrouvée aux territoires cutanés des branches des nerfs
issus de la jonction dorso-lombaire soit dans la région fessière supérieure, supéro-interne
de la cuisse et aussi trochantérienne [2, 3].
Le traitement repose sur les manipulations ostéopathiques portant sur le segment dorsolombaire responsable, la kinésithérapie et les infiltrations articulaires postérieures de
127
corticoïdes [1]. Toutefois, aucune étude à haut niveau de preuve scientifique n'a validé ces
traitements
Conclusion :
Les douleurs projetées pseudo-viscérales, notamment épididymo-testiculaires, et le
syndrome dorso-lombaire de Maigne sont trompeurs car le siège des douleurs ne témoigne
pas de l'organe et de la région qui souffrent réellement. L'existence d'une douleur projetée
fait partie des hypothèses diagnostiques à évoquer devant tout syndrome douloureux urogénital en l'absence de pathologie organique locale manifeste. L'interrogatoire et un examen
clinique attentif permettent un diagnostic et notamment, dans le syndrome de Maigne,
orientent vers le segment vertébral dorso-lombaire en souffrance.
[1]. Maigne R. Le syndrome de la charnière dorso-lombaire. Lombalgies basses, douleurs
pseudo-viscérales, pseudo-douleurs de hanche, pseudo-tendinite des adducteurs. Sem Hop
Paris 1981;57:545–54.
[2]. Maigne R. Syndrome de la jonction dorso-lombaire (T11-T12-L1). In: Douleurs d'origine
vertébrale. Comprendre, diagnostiquer et traiter. Paris: Elsevier Masson SAS; 2006. p35360.
[3]. D. Delavierre, L. Sibert, J. Rigaud. et al.Douleur épididymo-testiculaire chronique et
syndrome de la charnière dorso-lombaire de Maigne. Progrès en Urologie – FMC
2013;23:F119–F123
128
Benoit Peyronnet
Photovaporisation prostatique par laser Greenlight chez les patients sondés :
efficacité et facteurs prédictifs d’échec.
N° Abstract UROH-2
Auteurs :
BENOIT PEYRONNET (1), BENJAMIN PRADERE (2), FRANCK BRUYERE (2)
2. service d'urologie, CHU Tours, Tours, France
Résumé :
Introduction
Très peu d’études ont cherché à évaluer l’efficacité des traitements chirurgicaux de
l’hypertrophie bénigne de prostate chez les patients en rétention chronique d’urine. L’objectif
de ce travail était d’évaluer l’efficacité de la photovaporisation prostatique (PVP) au laser
Greenlight® chez les patients sondés pour rétention d’urine secondaire à une HBP et
résistante au traitement médical.
Entre Janvier 2007 et Décembre 2012, l’ensemble des patients consultant dans notre centre,
porteurs d’une sonde vésicale dans le cadre d’une rétention urinaire résistante au traitement
médical et traités par PVP, ont été inclus dans une étude prospective. L’analyse a portée sur
les données pré-, per- et post-opératoires. L’objectif principal était d’évaluer l’efficacité de la
PVP dans le traitement des patients en rétention urinaire résistante au traitement médical. Le
critère de jugement principal était le taux de patient sevrés de la sonde en post-opératoire.
L’objectif secondaire était la recherche de facteurs de risques d’échec de sevrage de la
sonde à J7 et à 3 mois post-opératoire. Les facteurs prédictifs d’échec ont été analysés par
les tests du khi-deux et de student en analyse univariée puis par un modèle de régression
logistique binaire pour l’analyse multivariée.
Résultats
Cent cinquante deux patients ont été inclus dans l‘étude. L’âge médian était de 78,5 ans (7184). Le volume prostatique moyen était de 85,13 mL. Cent trente neuf patients étaient
désondés à 3 mois (91,5%). En analyse multivariée, deux facteurs prédictifs d’échec étaient
statistiquement significatifs : le volume échographique prostatique préopératoire (OR =0,91 ;
p=0,0078) et le volume du globe (OR=1,003 ; p=0,003). Pour les prostates ≤ 30g le taux de
resondage était 4 fois plus élevé (37,5% vs 8,5%) que dans la cohorte totale, alors qu’il était
de 0% pour les prostates > 80g. Pour un globe < 700cc le taux de resondage n’était que de
3,4%, contre 18,2% pour les globes ≥1400cc et 30% pour les globes ≥ 2000cc. Quarante
deux malades ont eu un échec primitif (rétention aigue d’urine dans les 7 jours
postopératoires imposant le resondage) soit 27,6% de la population totale. Le seul facteur de
risque d’échec primitif statistiquement significatif en analyse multivariée était le volume
échographique de la prostate (OR : 0,97 ; p=0,01).
Conclusion
129
Le traitement par PVP des malades porteurs d’une sonde urinaire dans le cadre d’une HBP
résistante au traitement médical, apparaît comme une méthode de choix avec plus de 90%
de patients sevrés de la sonde à 3 mois post opératoire. A notre connaissance, cette étude
est la première à démontrer qu’un volume de globe initial important et un faible volume
prostatique échographique en préopératoire sont des facteurs de risque d’échec du
traitement. Ces données cliniques simples pourraient être utilisés pour informer les malades
du risque d’échec voire limiter les indications opératoires dans certains cas. D’autres études
sont nécessaires pour préciser le rôle éventuel du bilan urodynamique chez ces patients.
130
Marie Dusaud
Cure d’IUE masculine par bandelette Advance : expérience initiale d’un centre non
expert
N° Abstract UROH-3
Auteurs :
MARIE DUSAUD (1), XAVIER DURAND (1), BENOIT MOLIMARD (1), PATRICK BERLIZOT
(1), NICOLAS BENOIST (1), FRANÇOIS REGIS DESFEMMES (1)
1. Service d'Urologie, HIA Val-de-Grâce, Paris, France
Résumé :
Introduction : L’objectif de cette étude était d’analyser l’efficacité et la morbidité de la cure
d’incontinence urinaire d’effort (IUE) masculine par bandelette sous urétrale Advance TM
(American Medical System, Minnetonka, MN, Etats-Unis)
Matériel et Méthodes : Etude rétrospective monocentrique des données pré- et postopératoires recueillies sur dossiers et/ou sur questionnaire envoyé par courrier ou délivré
lors de la consultation de suivi pour les patients opérés entre septembre 2010 et mars 2015.
L’incontinence était catégorisée comme légère, modérée et sévère pour des PAD-test
respectivement : < 50g/24h, entre 50 et 100g/24h et > 100g/24h. Le succès était défini par le
retour à la continence ou l’amélioration (ressentie par le patient et constaté par la diminution
de l’IUE au Pad-test et une diminution du nombre de protection), l’échec par la persistance
d’une IUE inchangée ou aggravée.
Résultats : 27 patients ont été inclus. Sur les 25 dossiers analysables (1 avec données
manquantes, 1 perdu de vue), l’IUE était légère, modérée et sévère chez respectivement :
32%, 16% et 52% des patients. Le suivi moyen était de 19.3 mois (1.5-50 mois). Le PADTest des 24 heures pré opératoire moyen était de 105.2g (10-395g). Les interventions ont
été réalisées par 4 chirurgiens, chefs de clinique ou séniors. Au terme du suivi, le taux de
succès était de 56% (32% continents, 24% améliorés) et le taux d’échec de 44% (28%
inchangés, 16% aggravés). Le taux de succès diminuait avec l’importance de l’IUE
(respectivement 75%, 50%, 46.2%). Les complications consistaient uniquement en des
hématomes (n=4) et des douleurs scrotales (n=2) se résolvant spontanément.
Conclusion : Les résultats de notre étude sont inférieurs à ceux décrits dans la littérature par
des centres experts. Il s’agit cependant d’une technique mini-invasive sûre et efficace pour
les IUE légères ( < 50g).
131

Le livre des résumés - sifud-pp

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