BULLETIN D`INSCRIPTION DU 6 AU 10 FÉVRIER

Cadre réservé à l’administration
CANDIDATURE EXTERNE
N° de Dossier :
Date de dépôt :
BULLETIN
D’INSCRIPTION
DU 6 AU 10 FÉVRIER 2017
Prépa « EXPRESS » Concours I.F.S.I.
IDENTITÉ DE L’ ÉLÈVE :
NOM :………………………………………………………………………………………………………..
Prénoms :…………………………………………………………………………………………………...
Né(e) le…………/………./………..à………………………………….Département :………………….
Nationalité :…………………………………………………………….Sexe :
□M
□F
Adresse de l’élève :………………………………………………………………………………………...
Code postal :………………………....Commune :……………………………………………………….
Tél de l’élève:………………………………..
Courriel:………………………………………………@........................................................................
SCOLARITÉ DE L’ANNÉE EN COURS (2016-2017)
Classe fréquentée :…………………………
Nom et adresse de l’établissement fréquenté :…………………………………………….......................
…………………………………………………………………………………………………………………...
Ville :……………………………………………………………..Code postal :………………………..........
Diplôme(s) obtenu(s) ou en cours d’obtention :..……………………………………………………………
Comment avez-vous connu notre établissement :
 le forum de l’étudiant
 facebook
 le bouche à oreille
 la publicité sur la gazette
 le site du lycée
 autre :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
Parc Euromédecine – 94 rue Pierre Flourens - 34090 Montpellier - Tel : 04 67 10 42 00 - Fax : 04 67 10 42 01
www.lyceeturgot.fr – [email protected]
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RESPONSABLE (PRINCIPAL ET FINANCIER)
NOM :………………………………………………………....Prénom :…………………………………………..
Lien de parenté :
□ père
□ mère
□ tuteur (préciser)…………………………………...
□ Autre cas (préciser) ………………………………..
Adresse complète :………………….……………………………………………………………………………...
……………………………………………………….……………………………………………………………….
Code postal :………………… Commune :…………………………………..Pays :………………………….
Tél domicile :……………………..….Travail :…………..…………….. Portable :……………..…..…………..
Courriel (Indispensable):…………………………………………@……………………………………………
Pour l’élève :
Nom…………………………Prénom ……………………….Classe : IFSI
EXPRESS
1°) Parents responsables financièrement ou tuteur responsable :
Je m’engage à envoyer régulièrement ma fille, mon fils au lycée pendant la semaine de formation de la
prépa IFSI EXPRESS et d’assumer la contribution des familles
Signatures précédées de la mention manuscrite « Lu et approuvé »
Montpellier le,………………………….
Signature du père :
Signature de la mère :
Signature du tuteur :
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AUTORISATION PARENTALE D’INTERVENTION MEDICALE ET
CHIRURGICALE
Valable pour toute la scolarité dans l’établissement
Je soussigné(e),
Nom : ………………………………….……….
Prénom : …………………………………………
Adresse :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Tél : ……………………………………………………………………………………………………………...
Responsable légal(e) de l’élève :
Nom : ……………………………………..
Prénom : ……………………………………... donne
l’autorisation à Mme la Directrice du Lycée Privé Turgot – EPCS, d’appeler les services de secours
appropriés (sapeurs-pompiers ou SAMU) et de faire procéder, si l’état de santé de ma fille ou de
mon fils le nécessite, à une hospitalisation et à toute intervention médicale ou chirurgicale.
L’élève rencontre-t-il des problèmes de santé ? (ex : Allergies, malaises,…) □ OUI
□ NON
Si oui, afin d’intervenir au mieux, vous êtes priés de nous communiquer les éventuels problèmes de
santé de votre enfant.
……………………………………………………………………………………………………..………
Quelle est la conduite à tenir ?
………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………..
Fait à Montpellier, le ……………………………………………….
Signature précédée de la mention manuscrite « Lu et approuvé » :
AUTRE PERSONNE À PRÉVENIR EN CAS D’URGENCE (EN DEHORS DES RESPONSABLES)
NOM :……………………………………………………..Prénom :……………………………………………….
Tél domicile :……………………..…….Travail :…………………………..Portable :…………………………...
Je soussigné(e)…………………………………. atteste l’exactitude des informations inscrites sur la
présente fiche de renseignements et m’engage à porter à la connaissance de l’administration tout
changement qui pourrait intervenir au cours de la présente année.
À………………………….le…………………………………
Signature :
Parc Euromédecine – 94 rue Pierre Flourens - 34090 Montpellier - Tel : 04 67 10 42 00 - Fax : 04 67 10 42 01
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PIÈCES À FOURNIR
 Ce bulletin d’inscription dûment complété et signé
 Photocopie de votre carte d’identité ou de votre passeport et carte vitale
 1 chèque de 230 €
 1 photo d’identité récente (3.5cm x 4.5cm)
 un DVD pour vidéo CAMERA Sony ou JVC DVD-RW (diamètre 8 cm)
 une autobiographie d’une page
 1 grande enveloppe format A4 (21x29,7) sans logo d’entreprise et affranchie au tarif en
vigueur pour 100g
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