Une cure de rajeunissement vaginal sans estrogènes, ou comment

Une cure de rajeunissement vaginal
sans estrogènes, ou comment faire
disparaître une atrophie vulvovaginale et ses symptômes à l’aide d’un
traitement par laser CO2 fractionné
Patrick Puttemans
Patrick Puttemans
Gynécologie, Dworp
L’
atrophie vulvo-vaginale est due à la baisse de la production d’estrogènes endogènes lors de la ménopause. Le
vagin devient progressivement plus fin et plus sensible, et perd sa fermeté, sa souplesse et son élasticité. Outre
une sécheresse vaginale, les femmes ménopausées éprouvent souvent une sensation d’irritation accompagnée de
démangeaisons et/ou d’une inflammation qui rendent les rapports sexuels désagréables, voire douloureux. Des problèmes de
contrôle vésical et d’incontinence de stress sont également courants. Ces symptômes (touchant ou non à la sphère sexuelle)
nuisent à la qualité de vie, se manifestent sous forme de combinaisons diverses et sont très fréquents. Très souvent, les
femmes concernées n’en parlent pas, convaincues qu’il n’existe aucun remède ou par peur d’aborder ce genre de sujet avec
un praticien. Le traitement de la muqueuse vulvo-vaginale par laser CO2 fractionné peut se dérouler dans le cabinet de
consultation, à condition de procéder aux adaptations nécessaires, comme dans le cas du traitement de la peau à l’aide de
ce type de laser en dermatologie esthétique. À l’étranger, ce traitement est déjà couramment pratiqué dans de nombreux
cabinets gynécologiques. Il offre une solution micro-invasive, non hormonale, indolore et durable pour les symptômes
causés par ce type d’atrophie. Il peut également être utilisé pour des patientes souffrant de ménopause précoce consécutive
à une ovariectomie bilatérale, à une irradiation du bassin et/ou à une chimiothérapie, et qui souvent ne veulent/peuvent
pas prendre d’hormones. Parallèlement au processus de cicatrisation suivant chaque traitement au laser, on assiste à un
rajeunissement de la paroi vaginale, qui retrouve peu à peu son épaisseur, sa fermeté, sa souplesse, son élasticité et ses
sécrétions normales. Les symptômes causés par l’atrophie vulvo-vaginale disparaissent donc rapidement. L’effet est optimal
après 3 séances (une toutes les 4 à 6 semaines). Ensuite, un traitement d’entretien annuel suffit (d’après les premières
études pilotes). L’effet réjuvénateur de ce traitement permet donc de faire disparaître les symptômes associés à l’atrophie,
et peut en outre être obtenu et maintenu sans (le besoin ou l’usage simultané de) préparations hormonales.
G1881F
Introduction
Les symptômes (pouvant être) causés par l’atrophie vulvovaginale (AVV) ont un impact négatif majeur sur le bienêtre, la qualité de vie et la sexualité de la femme ménopausée. Ce constat s’applique aux symptômes causés par une
atrophie résultant d’une ménopause naturelle, mais a for­
tiori aussi à ceux qui sont dus à une atrophie consécutive à
une ménopause induite prématurément par une intervention chirurgicale, une chimiothérapie et/ou une radiothérapie. Depuis environ 3 ans, le traitement de la muqueuse
vulvo-vaginale par laser CO2 fractionné (breveté sous le
nom MonaLisa TouchTM) constitue une alternative microinvasive, indolore, durable et non hormonale intéressante aux modalités thérapeutiques limitées actuellement
disponibles. Une analyse s’impose.
Muqueuse vulvo-vaginale
La muqueuse vulvo-vaginale et la lamina propria située
sous cette dernière (1) (Figure 1) sont les principaux protagonistes de cette histoire. La muqueuse est constituée
d’un épithélium pavimenteux pluristratifié non kératinisé,
GUNAIKEIA ■ VOL 20 N°10 ■ 2015
45
Figure 1: Coloration à l’hématoxyline de Mayer de la muqueuse vaginale.
Muqueuse
Papille
Lamina propria
Figure 2: Représentation schématique de la matrice extracellulaire dans la lamina propria.
Chaîne d’acide hyaluronique
Chaîne protéique centrale du protéoglycane
Glycosaminoglycanes du protéoglycane
Fibroblaste
Fibre de collagène
Molécule de protéoglycane
qui est organisé en crêtes ou plis de tissus appelés «rides».
Ces dernières sont davantage présentes dans le tiers caudal du vagin, sous forme de bords transversaux concentriques. Les rides permettent à la paroi vaginale de s’étirer
et d’augmenter sa surface, par exemple lors des rapports
sexuels ainsi que de l’engagement et de la sortie de la tête
ou du siège du bébé lors de l’accouchement. La muqueuse
a un processus de croissance dynamique, dans le cadre
duquel de nouvelles cellules pavimenteuses sont produites
en permanence à partir de la couche basale et s’exfolient
en surface au fil du temps, comme c’est le cas à tous les
autres endroits du corps où des stimuli mécaniques (p.
ex., microtraumatismes et friction) nécessitent un renouvellement continu de la muqueuse (bouche, œsophage,
vestibule nasal, etc.). Ces surfaces non cornifiées doivent
par ailleurs être hydratées de façon permanente par les
46 GUNAIKEIA ■ VOL 20 N°10 ■ 2015
sécrétions corporelles pour éviter qu’elles sèchent. Du
côté cervical, la muqueuse vaginale rejoint l’épithélium
glandulaire endocervical cylindrique unistratifié au niveau
de la jonction squamo-cylindrique. Du côté vulvaire, elle
rejoint la peau, un épithélium pavimenteux pluristratifié
cornifié, au niveau de la face intérieure et des bords des
petites lèvres.
Située sous la muqueuse vaginale, la lamina propria est
organisée en «papilles» et constituée de tissu conjonctif
riche en collagène, en fibres élastiques, en petits vaisseaux
capillaires, en fibroblastes et en lymphocytes (absence de
ganglions lymphatiques). On y trouve également des glycosaminoglycanes (GAG), qui sont organisés en une structure complexe d’agrégats avec de l’acide hyaluronique, des
protéines de liaison et des protéines nucléaires (protéo-
Figure 3: Prévalence de la sécheresse vaginale pendant et après la ménopause (9).
50
47%
40
Pourcentage
32%
30
25%
21%
20
10
3%
4%
0
Préménopause
Début de
périménopause
Fin de
périménopause
1 an après
la ménopause
2 ans après
la ménopause
3 ans après
la ménopause
Adapté de: Dennerstein L, et al. Obstet Gynecol 2000;96:351-8.
glycanes). Ces agrégats sont capables de retenir d’importantes quantités d’eau, donnant lieu à une substance gélatineuse qui, avec les fibres de collagène, forme la matrice
extracellulaire (Figure 2). On sait des fibroblastes qu’ils
jouent un rôle clé dans la production de cette matrice.
La lamina propria est également essentielle au soutien, à
l’alimentation et au métabolisme de la muqueuse vaginale
susmentionnée et de son architecture, tant en termes de
fermeté que d’élasticité et d’hydratation. Les GAG sont
aussi présents dans le transsudat visqueux riche en mucopolysaccharides qui, conjugué à la sécrétion des glandes
de Bartholin et au mucus issu de l’épithélium glandulaire
cervical, assure la lubrification du vagin en cas d’excitation
sexuelle, avec les variations nécessaires selon le stade du
cycle menstruel.
Enfin, la muqueuse vaginale remplit une fonction cruciale
de barrière dans la mesure où le glycogène sécrété dans
le vagin est métabolisé par la flore vaginale (plus précisément par les bacilles de Döderlein), entraînant une baisse
du pH qui offre, à son tour, une bonne protection contre
les germes pathogènes.
L’effet nutritif ou «trophique» sur la préservation de
l’architecture et du fonctionnement du vagin est commandé par les estrogènes et l’expression (déclenchée par
liaison) des récepteurs estrogéniques alpha et bêta, dont
la plus forte concentration est observée au niveau de la
muqueuse vaginale (2). Le mécanisme précis de la prolifération, de la différenciation et de la maturation des cellules épithéliales du vagin est encore flou, mais on sait
que le taux d’estrogènes circulants détermine également
le degré d’expression des récepteurs. Autrement dit, on
constate une expression modérée des récepteurs estrogé-
niques en cas de faible taux d’estrogènes circulants pendant la ménopause (3-5). Toutefois, ce n’est pas parce que
l’expression est peu élevée que la densité de récepteurs
estrogéniques diminue aussi en cas de faibles concentrations d’estrogènes dans les tissus. Cela explique pourquoi
la prise d’estrogènes exogènes peut contribuer à un relèvement de l’expression des récepteurs présents (5). Pour
finir, les estrogènes jouent également un rôle majeur dans
le maintien d’une densité normale de fibres musculaires
lisses, de vaisseaux sanguins et de terminaisons nerveuses
dans la paroi vaginale, ainsi que dans la garantie d’une
réponse immunitaire normale.
Atrophie vulvo-vaginale
L’AVV est un état chronique consécutif à la baisse des taux
d’estrogènes dans les tissus après la ménopause, qui se
caractérise par un certain nombre de symptômes et de
signes cliniques (6, 7):
- un amincissement de l’épithélium, non seulement
du vagin mais aussi de l’ensemble du tractus génitourinaire inférieur, avec un nivellement des rides
vaginales;
- un aspect pâle, sec et parfois enflammé de la muqueuse lors de l’examen au speculum;
- une perte de fermeté et d’élasticité;
- une évolution de la flore vaginale en flore essentiellement anaérobie, entraînant une hausse du pH et de la
sensibilité aux infections vaginales;
- une sécheresse vaginale manifeste due à une diminution de la lubrification;
- un rétrécissement progressif du vagin et de l’introït;
- un raccourcissement progressif du vagin;
- une régression graduelle des petites lèvres.
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Figure 4: Début des symptômes causés par l’atrophie vulvo-vaginale (10).
Préménopause*
Ménopause**
< 1 an après la ménopause
2-3 ans après la ménopause
3-4 ans après la ménopause
> 5 ans après la ménopause
Femmes présentant des
symptômes d’AVV (%)
40
30
25%
22%
19%
20
21%
17%
12%
10
20%
19%
12%
22%
21%
20%
18%
16%
16%
15%
17%
13%
10%
8%
22%
15%
10%
10%
0
Sécheresse
(n = 1.666)
Dyspareunie
(n = 1.352)
Irritation
(n = 1.124)
Sensibilité
(n = 549)
*Préménopause = période précédant la ménopause
**Ménopause = période débutant 1 an après les dernières règles
Avant la ménopause, on retrouve dans la lamina propria
des fibroblastes exerçant une fonction et un rôle actifs.
En revanche, la lamina propria atrophique est essentiellement peuplée de fibrocytes «au repos», autrement dit
métaboliquement inactifs.
Symptômes
La sécheresse vaginale est le principal symptôme dont se
plaignent la majorité des femmes présentant une atrophie vulvo-vaginale (37%). Une sensation d’irritation,
de brûlure et/ou de démangeaison fait aussi partie des
symptômes courants (18,6%). Les sécrétions vaginales,
éventuellement malodorantes mais sans pathogènes,
sont moins fréquentes (10,6%). Une pollakiurie (16,5%),
une dysurie (5,2%) ainsi qu’un contrôle sous-optimal de
la miction, voire une incontinence de stress (10,4%) sont
également possibles. Récemment, nous avons assisté à un
changement de dénomination dans la littérature spécialisée: en effet, les termes «atrophie vulvo-vaginale» et «vaginite atrophique» ne reflètent pas ces derniers troubles
essentiellement urinaires et ont donc été remplacés, sur la
base d’un consensus international, par le terme «syndrome
génito-urinaire de la ménopause» (GSM pour Genitourinary Syndrome of Menopause) (8).
Il convient de noter que les symptômes susmentionnés,
qui peuvent incommoder fortement les patientes au quo-
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tidien, n’ont pas le moindre rapport avec la sexualité. Cela
dit, environ 10 à 24% des femmes souffrant d’un GSM se
plaignent d’une sensation d’irritation ou de dyspareunie
pendant et après le coït.
Impact de ces symptômes
La fréquence de la plupart des symptômes augmente à
mesure que les patientes avancent dans la postménopause (Figure 3) (9), même si dans l’étude de Kingsberg
(10), presque autant de femmes situent l’apparition des
symptômes dès le début de la ménopause et plus de 5 ans
après la ménopause (Figure 4).
Récemment, des enquêtes menées à grande échelle ont
permis d’analyser comme jamais auparavant les symptômes consécutifs à l’atrophie vulvo-vaginale. Il a également été démontré que leur impact est tout simplement
gigantesque et a été fortement sous-estimé par le monde
médical en général, surtout quand on voit la hausse
significative de l’espérance de vie des femmes au cours
des dernières décennies. Les pourcentages calculés sont
décrits dans le tableau 1.
- L’enquête en ligne VIVA (Vaginal Health: Insights,
Views & Attitudes) a été réalisée auprès de 3.520
femmes postménopausées vivant aux États-Unis, au
Canada et en Europe (11, 12).
Tableau 1: Résultats des enquêtes VIVA, REVIVE et CLOSER.
Enquête en ligne VIVA, 2012
- n = 3.520 femmes postménopausées dont les dernières règles remontaient à plus de 5 ans et dont n = 500 aux États-Unis:
-
désagréments vaginaux (48%) (depuis plus de 12 mois chez 82% des femmes de ce groupe)
-
sécheresse vaginale (85%)
-
dyspareunie (52%)
- impact négatif de l’AVV sur leur vie (80%)
- principalement sur le plan de l’intimité sexuelle (75%)
- 68% se trouvent moins attirantes sur le plan sexuel
- 36% se sentent «vieilles»
- 33% se plaignent d’un impact négatif sur leur relation avec leur partenaire
- 26% se disent blessées dans leur amour-propre
- 25% se plaignent d’une diminution de leur qualité de vie
- 37% n’avaient pas encore consulté pour ce problème
- 40% avaient attendu un an ou plus avant de consulter
- 78% affirment suivre un traitement pour ces désagréments
-
principalement des lubrifiants et des crèmes hydratantes (65%)
-
l’une ou l’autre forme d’hormonothérapie (34%)
Enquête REVIVE
- n = 3.046 femmes postménopausées présentant des symptômes d’AVV, notamment:
-
sécheresse (55%)
-
dyspareunie (44%)
-
irritation (37%)
- effet négatif sur le plaisir ressenti lors des rapports intimes (59%)
- perturbation du sommeil (24%)
- diminution du bien-être général (23%)
- baisse de la qualité de vie (23%)
- étonnamment, peu de femmes attribuaient ces symptômes à la ménopause (24%)
- ou à des changements hormonaux (12%)
- 56% avaient déjà consulté pour ces symptômes
- 40% utilisaient des produits pour soulager les symptômes:
-
29% utilisaient des produits à usage local disponibles en vente libre sans ordonnance, et se plaignaient essentiellement
d’une atténuation insuffisante des symptômes ainsi que du côté peu pratique et souvent gênant de ces produits
-
seules 11% utilisaient des préparations hormonales vaginales délivrées sur prescription médicale. Ce faible pourcentage
s’explique essentiellement par des inquiétudes à propos des effets secondaires et la crainte de développer un cancer
Enquête CLOSER, 2013
- n = 4.100 couples hétérosexuels (Royaume-Uni, Finlande, Norvège, Suède, Danemark, Italie, France, Canada et États-Unis)
- 28% des femmes n’ont pas informé leur partenaire lorsqu’elles ont ressenti pour la première fois des désagréments vaginaux
-
principalement parce qu’elles considéraient que «cela faisait partie du processus naturel de vieillissement» (52%) ou
-
par honte (21%)
- 82% des hommes attendaient de leur partenaire qu’elle leur fasse part de ses symptômes et qu’elle en discute avec eux
- les hommes éprouvent moins de difficultés à aborder ce sujet (68% contre 58%)
- les désagréments causés par l’AVV ont les conséquences suivantes:
-
rapports sexuels moins fréquents (58% des femmes, 61% des hommes)
-
moins de plaisir sexuel (49% des femmes, 28% des hommes)
-
report de l’acte sexuel (35% des femmes, 14% des hommes) expliqué par:
-
des dyspareunies (55% des femmes, 61% des hommes)
-
une baisse de libido chez la femme (46% des femmes, 43% des hommes)
-L’enquête REVIVE (Real Women’s Views of Treat­
ment Options for Menopausal Vaginal Changes) (10)
a, quant à elle, été réalisée auprès de 3.046 femmes
postménopausées présentant des symptômes de GSM.
-L’enquête CLOSER (CLarifying Vaginal Atrophy’s
Impact On SEx and Relationships) (13, 14) a évalué
plus spécifiquement, auprès de 4.100 couples hétérosexuels, les répercussions des symptômes du GSM
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sur le fonctionnement sexuel et la relation des deux partenaires.
Cette situation est diamétralement opposée à la notion
de santé définie par l’OMS en 1948 («La santé est un
état de complet bien-être physique, mental et social, et
ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou
d’infirmité») et mérite davantage d’attention et d’options
thérapeutiques. Toutefois, nous n’aborderons pas plus en
détail l’arsenal thérapeutique actuel et les futures options
de traitement dans le présent article.
Le laser CO2 et la peau
Le laser CO2 est le laser infrarouge de la première heure.
Son énergie optique, avec une longueur d’onde de
10.600nm, est essentiellement et totalement absorbée par
l’eau intracellulaire et extracellulaire présente dans nos
tissus. Elle est alors convertie en énergie thermique ou
chaleur, permettant la vaporisation ou la coagulation des
tissus. Dans notre discipline, il est surtout utilisé dans le
cadre du traitement guidé par colposcopie des dysplasies
cervicales et du traitement guidé par laparoscopie d’affections gynécologiques telles que l’endométriose. Alors
que le laser CO2 est nettement moins utilisé en gynécologie depuis quelques années, il est de plus en plus prisé
en dermatologie esthétique. Initialement, il était employé
pour le traitement des cicatrices laissées par l’acné et les
brûlures, mais c’est dans le domaine du rajeunissement et
du raffermissement de la peau qu’il se montre le plus efficace. Indépendamment de l’indication, le principal effet
secondaire de cette thérapie est un érythème intense de
4 à 5 mois, ce qui a évidemment des implications sociales
majeures en cas de traitement du visage. La formation de
cicatrices (5-10% selon l’emplacement) et une hypopigmentation (jusqu’à 15%, et ce après 6 à 10 mois) sont les
principaux risques décrits (15).
Une fraction suffit
En 2004, on a découvert que lorsque la peau n’était pas
traitée totalement mais seulement partiellement (de
manière fractionnelle ou fractionnée) à l’aide du laser
CO2 (16), le résultat était comparable, voire meilleur, et
la cicatrisation s’accompagnait en outre de nettement
moins d’effets secondaires. Les lasers fractionnés causent
de petits points (dots) d’ablation et de coagulation microthermiques, tout en épargnant la peau environnante. C’est
précisément cette peau intacte qui facilite et accélère la
cicatrisation de la zone de peau traitée. De cette manière,
la chaleur générée par le laser pénètre également plus
profondément dans le derme, ce qui permet d’obtenir une
meilleure néocollagenèse et un remodelage collagénique
plus durable, et de limiter la formation de cicatrices par
la suite (17). Ce traitement présente toutefois l’inconvénient d’être moins efficace que la méthode traditionnelle,
et nécessite donc plusieurs séances.
D-Pulse ou DEKA-Pulse
L’expérience de la société DEKA dans le domaine du développement et de la fabrication de lasers CO2 remonte aux
années 1980. En 2004, elle commence à développer la thérapie DOT (Dermal Optical Thermolysis), ou rajeunissement
Figure 5: Représentation graphique du D-Pulse ou DEKA-Pulse.
Ablation
DEKA-Pulse
Puissance
kW
Effet thermique
ms
Durée de l’impulsion
50 GUNAIKEIA ■ VOL 20 N°10 ■ 2015
Figure 6: Système Hi-scan V2LR avec sonde vaginale.
cutané fractionné micro-ablatif, à usage dermatologique.
En 2008, elle entame le développement du V2LR (Vulvo­
Vaginal Laser Reshaping), puis s’attelle au traitement de
l’atrophie vulvo-vaginale par laser CO2 fractionné microablatif après avoir constaté un effet rajeunissant sur les
tissus en général et pas seulement sur la peau ni dans un
but purement esthétique. Par ailleurs, il existe d’importantes différences entre la couche cornée de la peau, riche
en kératine et pauvre en eau, et la muqueuse vaginale,
riche en collagène et en eau.
C’est pourquoi il a fallu développer un D-Pulse (ou DEKAPulse) spécial pour la muqueuse vaginale, avec 2 pièces
qui passent l’une après l’autre au même endroit (deux
effets en un) (Figure 5):
- une première impulsion courte avec un pic de puissance élevé, afin de vaporiser à la vitesse de la lumière
la partie superficielle de l’épithélium de la muqueuse
atrophique (d’où le terme «micro-ablatif»);
- suivie d’une deuxième impulsion plus longue avec un
pic de puissance plus faible, pour que la chaleur dégagée par l’énergie laser puisse pénétrer plus profondément dans la lamina propria. Cela permet de réactiver
les fibrocytes en fibroblastes, et d’ainsi stimuler la néocollagenèse et la production d’une nouvelle matrice
extracellulaire.
Figure 7: Réglages possibles du dispositif laser CO2.
L’appareil qui génère le rayon laser CO2 est un dispositif
SmartXide2 V2LR ou SmartXide Touch 60 watts. Ce dernier
est équipé d’un système de balayage Hi-Scan V2LR, qui
exécute les paramètres réglables des dots et du D-pulse.
Ce système de balayage est muni de la sonde vaginale,
qui permet de procéder au traitement de la muqueuse
vaginale par laser CO2 fractionné. La figure 6 montre le
système de balayage équipé de la sonde vaginale.
et d’affiner la mise au point du D-Pulse, du système de
balayage, du protocole de traitement et de l’utilisation
clinique du laser. En 2011, une première publication a
relaté les expériences d’une équipe de gynécologues actifs à l’université de Mendoza en Argentine, qui a traité
92 patientes postménopausées en suivant un protocole
expérimental (18). Les questionnaires destinés à recueillir
les impressions des patientes ont révélé une amélioration
significative de la sécheresse vaginale (67,5%), de la dyspareunie (62,5%) et de l’irritation (50%) après le traitement. Ces résultats ont été confirmés à plusieurs reprises
et de manière convaincante dans les études cliniques qui
ont suivi (19-22), en utilisant le Vaginal Health Index (VHI),
des échelles visuelles analogiques (EVA), le Short Form 12
(SF-12) et le Female Sexual Function Index (FSFI) pour mesurer respectivement l’état du vagin, l’intensité subjective
de chaque symptôme individuel causé par l’AVV, la qualité
de vie générale et le fonctionnement sexuel avant et après
chaque séance de laser.
Par la suite, une série d’essais, d’études de faisabilité et
d’études de cas ont été réalisés afin de perfectionner
Alors qu’en dermatologie esthétique, une photo avant/
après suffit généralement à illustrer objectivement l’ef-
GUNAIKEIA ■ VOL 20 N°10 ■ 2015
51
fet du traitement, les chercheurs de Calenzano et Milan
ont vite compris qu’ils devaient ici procéder différemment pour pouvoir démontrer l’effet rajeunissant sur la
muqueuse et le rétablissement «fonctionnel» du vagin. En
outre, nos connaissances à propos de la muqueuse vaginale sont relativement limitées, en comparaison avec les
innombrables publications relatives à l’anatomie et à la
physiologie de la peau. Partant de là, l’hôpital San Raffael
de Milan et l’Université de Pavie ont élaboré ensemble le
protocole de traitement le plus efficace et le plus sûr en
tenant compte des différents paramètres réglables, comme
la puissance du laser (W), le temps d’exposition ou dwell
time (en µs), le nombre de dots et la distance les séparant
(en µm), le niveau de stack (le «Smart Stack» est une technologie de commande électronique qui permet d’appliquer
1 à 5 fois la même impulsion laser exactement au même
endroit), la fluence énergétique totale (en J/cm2) et la densité de traitement (pourcentage de muqueuse traitée par
rapport à la surface totale, généralement 6,5%) (Figure 7).
L’effet est optimal après 3 séances espacées chacune de
4 à 6 semaines. Ensuite, un traitement d’entretien annuel
d’une seule séance suffirait pour préserver l’effet obtenu.
Cette année, deux autres publications se sont penchées
sur ces constatations microscopiques et ultrastructurelles
avant et après les séances de laser successives (23, 24). En
bref, les auteurs font les observations suivantes:
- un épithélium singulièrement plus épais et n’ayant
plus un aspect atrophique, avec une couche basale
composée de cellules denses, compactes et manifestement proliférantes, ainsi que des papilles de nouveau
bien visibles au niveau de la lamina propria;
- une hausse significative du glycogène dans les grandes
cellules épithéliales qui constituent les couches intermédiaire et superficielle de la muqueuse, en réaction
au rétablissement d’un mécanisme de différenciation
spécifiquement axé sur la synthèse du glycogène;
- un haut degré d’exfoliation des cellules épithéliales
remplies de glycogène qui se situent à la surface de
l’épithélium;
- l’examen des fibroblastes au microscope électronique
à transmission montre un réticulum endoplasmique
étendu et rugueux avec les vésicules associées, destinées à la synthèse et au stockage des molécules de
procollagène, ainsi qu’un appareil de Golgi particulièrement bien développé avec les vésicules correspondantes servant à la glycosylation des protéines et à la
synthèse des composants moléculaires de la matrice
de base comme les glycoprotéines, les protéoglycanes
et les glycoprotéines multi-adhérentes; ces observations contrastent avec celles des fibrocytes au repos
dans la muqueuse atrophique et montrent une nouvelle «usine» cellulaire active assurant la synthèse de
l’ensemble des composants moléculaires de la matrice
extracellulaire;
- une forte densité de vaisseaux capillaires dans la lami­
na propria, qui stimulent et soutiennent l’activité des
52 GUNAIKEIA ■ VOL 20 N°10 ■ 2015
fibroblastes; les capillaires pénètrent jusque dans les
nouvelles papilles formées, autrement dit juste sous
l’épithélium épaissi, ce qui améliore le métabolisme.
Par ailleurs, toutes ces observations ont été faites chez
des femmes qui ne prenaient pas d’estrogènes (ni oraux,
ni transcutanés, ni vaginaux). On peut en conclure que le
choc thermique supraphysiologique (qui peut atteindre
45 degrés Celsius) causé par le laser à un nombre limité
d’endroits de la muqueuse vaginale permet d’obtenir et
de maintenir cet effet rajeunissant sur l’ensemble de la
muqueuse de manière totalement autonome. À cette température, on assiste en effet à la réponse des protéines
de choc thermique (HSPR – Heat Shock Protein Response),
qui ne peut venir que des cellules intactes et fonctionnelles environnantes. La protéine HSP47 en particulier
peut stimuler la production de nouveau collagène (ce que
l’on appelle la néocollagenèse) par les fibroblastes.
Ces nouvelles modalités thérapeutiques n’échappent évidemment pas aux critiques, certaines en raison d’un potentiel «conflit d’intérêt» et d’autres d’ordre clinico-scientifique (25, 26). Après l’approbation du dispositif MonaLisa
TouchTM par la FDA (Food and Drug Administration aux
États-Unis) l’année dernière, les acteurs du monde médical réclament surtout davantage de données provenant
d’études multicentriques plus grandes et non d’un seul et
même groupe, ainsi qu’une meilleure évaluation de tous
les effets (secondaires), notamment en ce qui concerne
l’innocuité et l’efficacité du traitement à long terme.
Il est donc encore trop tôt pour formuler une conclusion
dans cet article, car l’histoire n’est pas terminée. Il est vrai
que ce nouveau traitement de l’atrophie vulvo-vaginale
par laser CO2 fractionné a déjà largement fait ses preuves.
Toutefois, il faudra attendre que des études prospectives
randomisées comparant ses effets avec ceux du traitement standard actuel, à savoir une thérapie locale avec de
faibles doses d’estrogènes, soient publiées pour que nous
puissions évaluer précisément sa valeur, en combinaison
ou non avec d’autres traitements.
Épilogue: peau et muqueuse
Enfin, ce traitement par laser CO2 fractionné donne également de bons résultats pour une autre affection, à savoir
le lichen scléro-atrophique (LSA). Il s’agit d’une maladie
mucocutanée inflammatoire chronique touchant essentiellement les femmes et qui cause de fortes démangeaisons, une irritation, une dysurie, des dyspareunies ainsi
que des dysfonctionnements sexuels. Le LSA peut même
entraîner, à la longue, une altération de l’anatomie normale, par exemple la disparition progressive du clitoris à la
suite de la fusion des lèvres sur la ligne médiane. Il dégénère parfois en carcinome épidermoïde, surtout en cas de
forme anogénitale de lichen scléreux. L’étiologie n’est pas
encore tout à fait claire, mais on penche de plus en plus
pour un processus auto-immun primitif. La prévalence
varie de 0,1 à 0,3% en dermatologie et atteint 1,7% en gynécologie (27, 28). Depuis quelques années, l’utilisation de
corticostéroïdes topiques puissants constitue la première
et souvent unique option pour maintenir cette affection
tenace en rémission, avec un effet qui s’amenuise toutefois à mesure que le lichen s’hyperkératinise (29). Le laser
CO2 est déjà utilisé depuis un certain temps pour le traitement de la partie cutanée du LSA (30, 31). Mais depuis peu,
le laser CO2 fractionné est également employé pour traiter
à la fois la muqueuse vulvo-vaginale atrophique et la peau
touchée par le lichen, avec de bons résultats décrits dans
une étude pilote portant sur des cas tenaces résistants aux
corticostéroïdes. Jeffrey Dell et al. (Knoxville, Tennessee,
États-Unis) ont constaté un effet bénéfique comparable
chez 15 patientes souffrant d’un GSM et d’un LSA (étude
soumise pour publication en novembre 2015).
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L’allaitement maternel est bon pour le bébé, mais pas seulement…
G1887
Une étude américaine montre en effet
que les femmes qui ont présenté un
diabète gestationnel ont moins de risque
de développer un authentique diabète de
type 2 si elles allaitent.
Il s’agit d’une étude observationnelle de
cohorte qui a concerné 1.035 femmes
(asiatiques, blanches, hispaniques et
noires) ayant présenté un diabète gestationnel lors de leur dernière grossesse.
Ces femmes ont été enrôlées 2 mois
après leur accouchement et ont été classées en 5 groupes: lait maternel exclusif
ou prépondérant, lait en poudre exclusif
ou prépondérant, ou allaitement mixte
sans prédominance particulière. Un test
d’hyperglycémie par voie orale (75g) a
été réalisé au moment de l’enrôlement et
chez celles qui n’avaient pas de diabète
à ce moment (n = 1.010), ce test a été
répété annuellement pendant 2 ans, ce
qui était la période de suivi prévue par le
protocole.
L’objectif était de voir combien de
femmes développeraient un diabète pendant la période de suivi et de déterminer
si le type d’allaitement était un facteur
modulant ce risque.
Au total, sur les 959 femmes évaluées,
113 cas de diabète incident ont été documentés (11,8%) et toutes les modalités
comportant une part d’administration de
lait maternel s’assortissent d’un moindre
risque de diabète (risques relatifs par rapport au lait en poudre exclusif: 0,64 pour
le lait en poudre prépondérant et l’allaitement mixte, 0,54 pour le lait maternel
prépondérant et 0,46 pour le lait maternel exclusif [p pour la tendance 0,016]).
Les résultats montrent encore que la
durée d’administration de lait maternel a
également une influence. Au-delà d’une
période d’administration de lait maternel
limitée à 2 mois prise pour base (risque
1), la probabilité de diabète diminue avec
l’augmentation de la période d’admini­
stration: 0,55 pour 2 à 5 mois, 0,50 pour
5 à 10 mois et 0,43 pour plus de 10 mois
(p pour la tendance 0,007).
Pour fixer les idées, signalons que chez
les 205 femmes ayant administré exclusivement du lait maternel pendant
2 mois, 17 cas de diabète (3,9%) ont été
documentés versus 27 cas chez les 153
femmes n’ayant eu recours qu’au lait en
poudre (8,8%). À noter que ces données
sont probablement une sous-estimation
en raison d’un suivi limité à 2 ans.
D’après EP Gunderson et al. Ann Intern Med 2015 Nov 24
[Epub ahead of print].
GUNAIKEIA ■ VOL 20 N°10 ■ 2015
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