Questionnaire Auto entrepreneurs.indd

Questionnaire adhésion - Garantie civile professionnelle
1 IDENTITÉ
Fédération des auto-entrepreneurs
A compléter :
Nom
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Date de création
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Prénom
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N° Siret
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Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Code postal
Tél.
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Ville
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E-mail
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Déclaration du chiffre d’affaires prévisionnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2 LES GARANTIES PROPOSÉES*
• Garantie Responsabilité Civile Professionnelle : 80 000 € par sinistre et par an
(Franchise 10 % du montant du sinistre, minimum 1 000 € ; maximum 3 000 €)
• Garantie Responsabilité Civile Exploitation : 1 250 000 € par sinistre et par an
(Franchise 10 % du montant du sinistre, minimum 125 € ; maximum 3 000 €)
• Garantie Protection Juridique : 31 705,96 € T.T.C. par année d’assurance
Deux tarifs au choix :
Tarif 1 - Résponsabilité civile professionnelle - Protection juridique
À cocher
Prime Totale T.T.C.
Dont Prime RCP
Dont Prime PJ
❑
En janvier
début d’activité
278 €
250 €
28 €
❑
En février
255 €
229 €
26 €
❑
En mars
231 €
208 €
23 €
❑
En avril
209 €
188 €
21€
❑
En mai
186 €
167 €
19 €
❑
En juin
162 €
146 €
16 €
❑
En juillet
139 €
125 €
14 €
❑
En août
116 €
104 €
12 €
❑
En septembre
92 €
83 €
9€
❑
En octobre
70 €
63 €
7€
❑
En novembre
47 €
42 €
5€
❑
En décembre
23 €
21 €
2€
Tarif 2 - Responsabilité civile professionnelle - Protection juridique - Responsabilité civile exploitation
À cocher
Prime Totale T.T.C.
Dont Prime RCP
Dont Prime RCE
Dont Prime PJ
❑
En janvier
début d’activité
328 €
250 €
50 €
28 €
❑
En février
301 €
229 €
46 €
26 €
❑
En mars
273 €
208 €
42 €
23 €
❑
En avril
247 €
188 €
38 €
21€
❑
En mai
219 €
167 €
33 €
19 €
❑
En juin
191 €
146 €
29 €
16 €
❑
En juillet
164 €
125 €
25 €
14 €
❑
En août
137 €
104 €
21 €
12 €
❑
En septembre
109 €
83 €
17 €
9€
❑
En octobre
83 €
63 €
13 €
7€
❑
En novembre
55 €
42 €
8€
5€
❑
En décembre
27 €
21 €
4€
2€
*Les garanties RCP et RCE sont souscrites auprès des Souscripteurs du Lloyd’s de Londres (syndicats Beazley 100% - AFB 623 : 19% /
AFB 2623 : 81%, chaque syndicat s’engageant chacun pour sa part et non l’un pour l’autre, sans solidarité entre eux).
IMPORTANT : merci de nous renvoyer :
• ce bulletin complété,
• un justificatif de votre adhésion au club FEDAE (ex : reçu de cotisation),
• un chèque à l’ordre d’Aon France, en précisant au dos :
Globalls/bahuaud/AUTOENTREPRENEURS
❑
Je déclare avoir pris connaissance des Conditions Générales et Conventions spéciales ainsi que du contrat souscrit par
la Fédération des Auto-Entrepreneurs pour le compte de ses adhérents auprès de Beazley mis à disposition sur le site
www.federation-auto-entrepreneur.fr
❑
Le proposant a bien noté qu’en cas de résiliation du contrat cadre souscrit par la Fédération des Auto-Entrepreneurs,
sa garantie cessera à l’échéance suivante.
Fait à
Merci d’indiquer le code fédération
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Signature de l’adhérent
le
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3 DÉCLARATION DES ACTIVITÉS EXERCÉES
a. Vous déclarez exercer les activités suivantes, conformément à votre déclaration de début d’activité
en tant qu’auto-entrepreneur - personne physique
❑ Attaché de presse
❑ Conférencier
❑ Conseil
❑ Conseil artistique
❑ Conseil en communication
❑ Conseil en formation
❑ Conseil en management
❑ Conseil en marketing
❑ Conseil en organisation
❑ Conseil en publicité
❑ Conseil en recrutement
❑ Conseil en relations publiques
❑ Conseil ergonome
❑ Décorateur/home staging (exclusion de la réalisation de tous travaux)
❑ Designer (exclusion de la réalisation de tous travaux)
❑ Détective privé
❑ Ecrivain public
❑ Etudes de marché
❑ Formateur
❑ Graphiste
❑ Ingénieur du son (à l’exclusion de toute installation
et/ou mise en place de matériel)
❑ Interprète (à l’exclusion de l’interprétariat dans une langue
autre que la langue maternelle de l’interprète)
❑ Secrétaire à domicile
❑ Traducteur
❑ Conseil littéraire
❑ Correspondants locaux de presse
❑ Documentaliste
❑ Graphologue
❑ Sténotypiste de conférence
❑ Accompagnateur de groupes (à l’exclusion
de l’accompagnement dans le cadre d’activités sportives)
❑ Animateur- speaker
❑ Cameraman
❑ Cartographe
❑ Céramiste
❑ Commissaire d’exposition
❑ Concepteur rédacteur
❑ Conseil en conservation de patrimoine (à l’exclusion de toute
❑ Correcteur lecteur
❑ Diététicien (à l’exclusion de la vente et/ou recommandation de tout produit
et/ou tout complément alimentaire)
❑ Etude historique sur patrimoine
❑ Etudes sociologiques
❑ Généalogiste
❑ Géographe
❑ Géologue
❑ Graphiste publicitaire
❑ Guide touristique
❑ Historien du patrimoine
❑ Hôtesse d’exposition
❑ Infographiste
❑ Interprète de conférences (à l’exclusion de l’interprétariat dans
une langue autre que la langue maternelle de l’interprète)
❑ Interprète guide
❑ Journaliste d’entreprise
❑ Journaliste indépendant
❑ Lecteur
❑ Mannequin
❑ Manucure
❑ Maquilleuse (exclusion du maquillage permanent et de tout traitement invasif)
❑ Médiéviste
❑ Merchandiseur
❑ Musicothérapeute
❑ Paysagiste (exclusion de la réalisation de tous travaux)
❑ Photographe illustrateur
❑ Pigiste
❑ Rédacteur documentaliste
❑ Relation presse
❑ Répétiteur
❑ Saisie de documentation
❑ Sculpteur
❑ Sociologue
❑ Speaker
❑ Sténotypiste
❑ Styliste
❑ Travaux bibliographiques (à l’exclusion de tous travaux sur des livres anciens)
❑ Vidéo de mariage
intervention sur tout support, l’activité garantie n’est que le conseil)
S’agissant d’activités standards, merci de bien vouloir décrire avec précisions les activités que vous exercez :
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b. Précisez l’adresse de votre site Internet
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c. Depuis quand exercez-vous les activités déclarées ?
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d. Adhérez-vous à un groupement professionnel (association…) ? Si oui lequel ?
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e. Caractérisez votre clientèle (particuliers, PME-PMI, grandes entreprises….)
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Nous vous rappelons que les activités réglementées sont exclues par cette garantie professionnelle.
4 ANTÉCÉDENTS DU RISQUE PROPOSÉ
• Chiffre d’affaires (ne dépassant pas 32 100 € par an) :
• Montant exercice 2009 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . €
• Assureur précédent : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Le risque proposé a-t-il été assuré au cours des 24 mois derniers mois ? oui ❑ non ❑
• Avez-vous fait l’objet d’une résiliation à l’initiative d’un précédent assureur ? oui ❑ non ❑
Si oui, motif : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
• Au cours des 24 derniers mois :
• Avez-vous fait l’objet de réclamations mettant en cause votre responsabilité civile ? oui ❑ non ❑
Si oui, donnez toutes précisions, éventuellement par note annexe, sur les dates, causes, circonstances et suites financières
de ces réclamations :
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• Avez-vous connaissance d’événements relatifs à vos activités qui seraient susceptibles de faire l’objet d’une réclamation
ultérieure ? oui ❑ non ❑
Si oui, précisez lesquels ?
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Pour toutes informations, vous pouvez joindre Aon
• Par téléphone : 01 58 75 86 68 ou 01 58 75 86 70
• Par e-mail : [email protected]
Aon France - 420, rue d’Estienne d’Orves - 92705 Colombes Cedex
Aon Risk Solutions | Aon Professions
Siège social | 420 rue d’Estienne d’Orves | 92705 Colombes Cedex
t +33(0)1 58 75 75 75 | f +33(0)1 58 75 77 77 | w aon.fr
Société de courtage en assurances et réassurances immatriculée au Registre Unique des Intermédiaires d’Assurances sous le N° 07 001 560
SA au capital de 46 027 140 euros | 414 572 248 RCS Nanterre | N° de TVA intracommunautaire : FR 22 414 572 248
GARANTIE FINANCIÈRE ET ASSURANCE DE RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE CONFORMES AUX ARTICLES L512-7 ET L512-6 DU CODE DES ASSURANCES
Direction du Marketing et de la Communication - Studio Aon - 80910ARS-AP - Octobre 2010
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