Diagnostic et prise en charge d`une pneumonie nosocomiale

Transcription

Diagnostic et prise en charge
d’une pneumonie nosocomiale
Jean-François TIMSIT
Réanimation médicale,
Grenoble
En situation nosocomiale
Diagnostic difficile
z Diagnostic différentiels multiples
z Pas de Gold standard
z Coût d’un retard thérapeutique
z Coût diagnostique d’un sur-traitement
z Coût écologique d’un sur-traitement
z
Quelques données et quelques règles de bonnes pratiques
Diagnostic
z
z
Préférer les prélèvements quantitatifs
proximaux ou distaux
Prélevez les patients avant de traiter car sinon
diagnostic définitif impossible
– Sur-traitement car négativité des prélèvements
difficile à interpréter
– Risque de masquer une autre maladie mimant la
pneumonie
z
Débutez le traitement sans attendre les
résultats des cultures.
– Retard thérapeutique = risque de décès
Pari antibiotique
Données épidémiologiques globales
z Données épidémiologiques locales
z
– Grande variabilité d’un hôpital à l’autre
+++
– épidémies
Facteurs de risque de BMR
z Antibiothérapie préalable
z Colonisation préalable des patients
z
Pneumonie nosocomiale:
Diagnostic radio-clinique - Critiques
• Fièvre et hyperleucocytose
– idem dans colonisation et PNP noso
• Infiltrats radiologiques
• multiples étiologies
• nécessité du caractère persistant
• Aspirations trachéobronchiques purulentes
• BPCO, inhalation de pus oropharyngé et suppuration bronchique ou
pulmonaire
• Germes pathogènes dans les sécétions bronchiques
• colonisation trachéale acquise dans 75 à 100% des cas au 3ème jour
• différenciation colonisation - infection parenchymateuse ??
Villers Réa Soins Intens.Med.Urg 1990;6:103
Le diagnostic des PAV est difficile
z
Valeur des signes cliniques ?
–
–
–
–
Infiltrat radiologique
Fièvre
Aspirations purulentes
Hyperleucocytose
sensitivity
(%)
specificity
(%)
PPV
(%)
NPV
(%)
Chest-X ray plus
2 of 3 criteria
69
75
75
69
TBA (≥105 cfu/ml)
BAL (≥104 cfu/ml)
PSB (≥103 cfu/ml)
69
77
62
92
58
75
90
67
73
73
70
64
variable
Clinical diagnosis revisited
Fabregas et al. Thorax 1999;54:867
Diagnostic accuracy of clinical variables and diagnostic techniques for the presence of pneumonia
Patients characteristics
SAPS II at admission
Duration of mechanical ventilation (Days)
Temperature (°C)
Purulent tracheal aspirates (%)
Leucocytes (/mm3)
PaO2/FiO2 ratio (mmHg)
Decrease in PaO2/FiO2 ratio > 50 mmHg
OSF at diagnosis
Duration of ICU stay (Days)
Observed mortality
Expected mortality*
Standardized mortality ratio
VAP
(n=47)
No VAP
(n=47)
p value
48 (16)
11 (8)
39 (1.4)
46 (97)
15500 (7000)
225 (110)
36(76)
2 (0.8)
49 (58)
21(45 )
42.6 (17)
1.05
43 (17)
12.3 (10)
38.5 (1.2)
43 (90)
15000 (6000)
213(102)
20(42)
1.7 (0.9)
48(63)
15(32)
33.7 (18)
0.95
0.08
0.67
0.15
0.10
0.75
0.76
0.004
0.15
0.9
0.29
0.4
Timsit et al - Intensive Care Med 2001; 27:640-647
Diagnostics différentiels
z
Parfois diagnostic facile...
–
z
Foyer alvéolaire, fièvre, altération GDS,
hyperleucocytose
Penser:
–
–
–
–
–
Foyer intra-abdominal avec troubles de ventilation
ou SDRA
Embolie pulmonaire
Contusion pulmonaire
Œdème cardiogénique
Autres: médicaments, HIA....
Atelectasie
Insuffisance cardiaque gauche
Infarctus pulmonaire
Thrombus
Radiologie
z
Performance diagnostique 68 %
(Wunderink Chest 1992)
z
Sensibilité 92 %, spécificité 33 %
(Fabregas Thorax 1999) : référence autopsie
SDRA ?
z TDM : bonne VPN
z Échographie thoracique : idem TDM
z
CPIS
Pugin et al, ARRD 1991
Seuil à 6
CPIS
Luyt CE et al, Intensive Care Med 2004; 30: 844
CPIS
25 % de faux
négatifs
Luyt CE et al, Intensive Care Med 2004; 30: 844
Procalcitonine dans le film alvéolaire
44 PAVM
Duflo F et al, Anesthesiology 2002; 96: 74
sTREM-1
Gibot S et al, N Engl J Med 2004; 350: 451
sTREM-1
Cut-off 200 pg/ml
Determann RM et al, Intensive Care Med 2005; 31: 1495
Eléments diagnostiques
Hémocultures
Prélèvements
spécifiques: Légionelles,
Aspergillus
Aspiration qualitative:
très
sensible, peu spécifique
Examen
quantitatif proximaux et
distaux aveugle ou per-fibro.....
Relationship histology/ innoculum (n=78)
17 pigs, tracheal stenosis and stent
log 10 (cfu/g)
7
6
5
4
3
2
1

None
Bronchitis Bronchiolitis
Pn min. Pn max Abscess
Marquette; AJRCCM 1996; 154:1784
Hétérogénéité
– des lésions dans l’espace
– de la charge bactérienne
Marquette et coll. AJRCCM 1998;152:231
Quel examen bacterio?
•Brosse plus spécifique
•Aspiration trachéale et lavage alvéolaire plus sensible
•Lavage alvéolaire: cytologie++
•La fibroscopie
•permet de voir les sécrétions purulentes
•d’orienter les prélèvements
•Mais est plus coûteuse
•Peut-être inutile
•Choix fonction des réanimateurs, des bactériologistes, du
contexte (ARDS, immunodépression)
MAIS FAITES EN UN!!!
Contamination oropharyngée impossible si
intubation…
Valeur diagnostique
AB:0.661
No AB: 0.921
p=0.0002
De Jaeger, Crit Care Med 1999; 27:2548
•Metanalysis: 18 études >700
pts
•Aire sous la courbe ROC très
honorable
PSB
BAL C
•Aspiration trachéale
quantitative de valeur
similaire
AB:0.838
No AB: 0.887
p=0.39
AB:0.820
No AB: 0.827
p=0.82
BAL D
Complications de la fibroscopie
(gravité modérée, VS)
z
z
+ 17 % de CRF
Matsushima Chest 1984;86:184-88
23/4273 complications majeures
– Pneumothorax
– Hemoptysie
– détresse respiratoire
7
5
9
10 intubations
Pue et al; Chest 1995; 107:430-32
z
Détresse respiratoire VIH de réanimation
– VM compliquant la fibroscopie
< 5%
Claude Bernard
Coût de la fibroscopie
z
260 FF
z
950 FF
Non invasif
– Direct ECBC =33,3 FF
– Culture ECBC=156,5 +71.5 FF/germes
Invasif
– Anesthésie + fibro + RP = 522,8 FF
– Brosse = 178 FF + 178,6 FF =356,6 FF+ 71,5
FF/germes
– LBA = 11.4 FF+ 90,5 FF+189 FF = 290,9 FF + 71.5
FF/germes
Blanchet-benque 1994
Entretien des endoscopes
z
Circulaire DGS/DH n°100 du 11/12/95
z
z
z
Note d ’information DGS/DH n°226 du
23/03/98
z
4 bacs
– pré-traitement
– rinçage
– désinfection
Comment limiter les complications
VM
VS
Raccord à valve, Saturomètre
Correctement sédatés et curarisés
100% de fiO2
Temps expiratoire long
Fréquence basse
Attention à l'hypoxie si LBA
Attention à l'hémostase si brosse
Ventilation au masque à réservoir
d'O2
CPAP
⇒ prélèvements endoscopiques: problèmes pratiques …
z
Repérage radiologique:où dois-je descendre mon
endoscope ?
Images: CH Marquette
Timsit et al - Chest 1996;110:172
⇒ prélèvements endoscopiques: problèmes pratiques …
z
Reproductibilité des prélèvements (cultures
quantitatives) ?
Brosse n°1
Brosse n°2
≥ 103 cfu/ml
< 103 cfu/ml
≥ 103 cfu/ml
6
6
< 103 cfu/ml
2
28
Images: CH Marquette
dans 16.7 % des cas le brossage donne des informations
diagnostiques opposées
Timsit et coll. Chest 1993;104:104-8
Hétérogénéité
– des lésions dans l’espace
– de la charge bactérienne
Chastre et coll. AJRCCM 1995;152:231
Le LBA et la BA font-ils mieux?
BA
seuil 105 CFU/ml
82% reproductibilité
Bonne correlation:
entre semi-quanti et quanti (r=0.86)
Mauvaise correlation:
Nb PMN et culture
Bergmans DC et coll. J CM 1997;35:796
Gerbeaux P et coll AJRCCM 1998;157:76
Prediction: Residents
100%
90%
80%
70%
60%
Incorrect
Correct
50%
40%
30%
20%
10%
0%
clinical
PPV (%) 56
NPV (%) 63
bronchoscopy
68
83
BAL D
89
94
Prediction: Senior
100%
90%
80%
70%
60%
Incorrect
Correct
50%
40%
30%
20%
10%
0%
clinical
PPV (%)
NPV (%)
69
74
bronchoscopy
BAL D
75
81
90
98
Degré de confiance dans le diagnostic
Heyland et al – Chest 1999; 115:1076
N=92
L’incertitude diagnostique diminue après prélèvements P<0.001
number
of
patients
35
Inadequate therapeutic plans of senior physicians at each
step of the diagnosis (n=94 patients)
35 %
34 %
30
useless
ineffective
partly treated
not treated
25
20
15
12 %
10
5
0
clinical
bronchoscopy
BAL D
NOSOREF: pneumonies nosocomiales
Prélèvements effectués souvent ou toujours? (plus d ’une réponse par
centre(n=251)
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
as
p
h
ac
r
t
ir
q
t
lita
a
u
g
eu
le
av
av
P
A
PD
LB
ni
i
m
g
eu
le
o
se
bro
s
i
ibr
f
f
o
P
A
Br
PD
LB
n
A-D ucu
B
L
A
% centres (svt ou tj)
L’Heriteau et al – ICHE 2005
NOSOREF: pneumonies nosocomiales
n services
Prélèvements per-fibroscopiques
80
70
60
50
40
30
20
10
0
68%
P=0.01
63%
28%
I-d-F
Nord
64%
65%
73%
Ouest
oui
Est
non
Sud-est
Sudouest
*: Ils sont beaucoup moins fréquemment réalisés dans les réanimations spécialisées (p<0.0001)
La biologie n’est pas binaire
J. Rello d’après Sandiumenge A, Intensive Care Med 2003
Théoreme de Bayes
z
Prévalence (Pe): 30 à 50%
z
VPP= Pe X Se / Pe X Se + (1-Sp) (1-Pe)
VPN= Sp X (1-Pe) / Sp (1-Pe) + (1-Se) Pe
z
Exemple: Pe = 30%
PSB
Se
Sp
VPP VPN
>102
>103
>105
80
70
25
80
90
98
63
75
84
90
87
50
Plus la prévalence est élevée (ou plus le patient est grave) et plus on
aura besoin d'un seuil bas pour éliminer la pneumonie.
Prélevez avant de traiter
Antibiothérapie préalable
Timsit JF et al, Chest 1995; 108: 1036
Bact. Samplings
time
Recent AB
Pneumonia
suspected
Souweine, Crit Care Med 1998; 26:236
PSB
BAL C
ICO count
(103 cfu/ml)
(105 cfu/ml)
5 % ICB
Se
Sp
Se
Sp
Current AB (31 pts)
76.9 %
91.7 %
83.3 % 91 %
Recent AB (12 pts)
40 %
100 %
38 % 100 %
No AB (20 pts)
88 %
100 %
71 %
---
Recent AB totaly ineffective in 5/12 cases
Se
Sp
50 %
100 %
66.7 %
100 %
71.4 %
___
Follow-up PSB during the first 24 hours
of AB
z
z
32 patients
PSB before , 12 and 24 hours after adequate
AB
PSB > 103 cfu/ml N strains Nb cfu/ml
(X 1000)
100%
51
PSBH0
130+ 81
75%
33
PSBH12
29 + 37
23%
23
PSBH24
15 + 26
Bacterial
index
7.9 + 2.9
4 + 2.8
2.5 + 2.5
Prats et al - Eur Respir J 2002; 19: 944–95
Before freezing
≥ 103 cfu/ml
After freezing
≥ 103 cfu/ml
S. aureus
S. pneumoniae
5
6
5
3
B. catarrhalis
2
2
H. influenzae
P. aeruginosa
A. baumannii
E. coli
other Gram -
4
11
4
3
6
4
11
3
2
6
Georges et al – AJRCCM 1996; 153:855
Plugged telescoping catheter
storage at +4°C, 24 hours
de Lassence CCM 2001; 29:1311
H24 cultures
Positive
Negative
Positive
24
6
Negative
3
95
H0 cultures
Kappa: 0.79
BAL culture storage at +4°C, 24
hours
(n=144)
H0
cultures
<104
total
>104
28
9
37
<104
0
107
107
28
116
144
total
[H0-H24]
paired bacterial count
Mean difference of
Concordance : 94%
Kappa coef. value: 0.80
H 24
cultures
>104
4
3
2
1
0
-1
-2
-3
-4
mean + 2Sd = 0.195 +1.31
mean- 2Sd = 0.195 -1.31
0
1
2
3
4
5
6
7
Mean bacterial density [H0+H24]/2 (ufc/ml.Log10)
de Lassence et al – Crit Care Med 2002
8
Traitement des pneumonies
nosocomiales
z
Faire le diagnostic
z Traiter
z
précocement
Choisir le traitement antibiotique
–
–
–
–
–
Bactérie(s) causale(s)?
Résistance aux antibiotiques?
Mono ou Bi-thérapie?
Eléments de pharmacocinétique
Autres critères de choix
Mortalité attribuable: Influence de
l’adéquation de l’antibiothérapie initiale
MacCabe score >1
SAPS II score
Increase in SAPS between D1 and D2d
Late-onset pneumonia occurrenceb
Late-onset pneumonia appropriately treatedc
Late-onset pneumonia inappropriately treatedc
First modelb
pvalue HR (95% CI)
<10-4 2.43 (1.72-3.44)
<10-4 1.03 (1.02-1.04)
0.004 1.56 (1.16-2.11)
<10-4 1.84 (1.40-2.50)
<10-4 1.80 (1.33-2.44)
0.04 1.54 (1.10-2.30)
-
Second modelc
pvalue HR (95% CI)
<10-4 2.12 (1.51-2.99)
<10-4 1.03 (1.02-1.04)
<10-4 2.01 (1.48-2.74)
<10-4 1.97 (1.44-2.69)
0.004 1.56 (1.16-2.11)
0.27
1.44 (0.75-2.76)
0.022 1.69 (1.08-2.65)
Base de données OUTCOMEREA: 754 Pts>5j – 89 PN tardives
Moine et al – ICM 2002; 28:154
Antibiothérapie inadaptée
Clec’h C et al, Intensive Care Med 2003; 30: 1327
Quand suspecter une Bactérie multirésistante
(BMR)?
Trouillet AJRCCM 1998, 157 : 531-39
VM < 7 jours
pas d'antibiotiques
0 % (43)
VM < 7 jours
antibiotiques
28,6 % (21)
VM > 7 jours
pas d'antibiotiques
12,4 % (32)
VM > 7 jours
antibiotiques
53,5 % (59)
VM > 7 jours, antibiotiques
(>40%patients)
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Barcelone
P. aeruginosa
Montevideo
A. baumannii
S. maltophilia
Seville
MRSA
Paris
MSSA
Ebact.
S. pneumoniae
Rello et al, AJRCCM 1999;160:608
Valeur de l’examen direct
91 HAP/ 51 Pts
Cancerologie
EA:
Se 91%, Sp 64%
PTC:
Se 70, Sp 96%
Concordance:
direct/culture PTC
Total 16/21
Partielle 2/21
Culture -: 3/21
Blot et al - Am J Respir Crit Care Med 2000:1731-7
Results of Gram stain examination of BAL
fluid
Culture results*
Gram neg. bacili Gram pos. cocci
Gram
stain
Mixed
Gram neg. bacili
18
0
2
Gram pos. cocci
0
5
2
Mixed
4
1
14
Negative
0
0
1
Direct du LBA
Technique bactériologique complexe
z Excellente VPP (>90%)
z Mais VPN moindre (60 à 80%)
z Seuil 5% voire 3 , 2 ou 1%
z
Suivi de la colonisation
bronchique
•
•
•
•
•
30 SDRA: PTC toutes les 48 à 72 heures
Pneumonie si suspicion clinique et PTC> 103
ufc/ml
24 épisodes chez 18 patients (60%)
18 colonisations (14 Pts)Æ 16 Pneumonies au
même germe (VPP: 89%)
8 pneumonies Æ pas de colonisation
préalable (VPN 60%)
Delclaux C et al – AJRCCM 1997; 156:1092
Ecologie microbienne du patient
125 épisodes de PNP Nosocomiales documentées
– 220 germes
– 73 (33%) isolés avant l’événement
– 342 autres germes isolés non responsables de la
pneumonie
– Mieux pour les BMR et si les prélèvements sont
effectués dans les 72 heures précédentes
Hayon J et al Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 41-46
Connaître l'écologie locale
" antimicrobial prescribing practices for VAP should
be based on up-to-date information on the pattern of
multiresistant isolates from each institution"
Rello et al, AJRCCM 1999;160:608
- > Etroite collaboration avec la cellule
d'hygiène et la bactériologie
- > Suivi précis de l'écologie et des résistances
bactériennes et restitution rapide de
l'information aux cliniciens
Etiology of VAP
24 studies, 1689 episodes, 2490 pathogens
P. Aeruginosa
Acinetobacter sp.
Enterobacteriaceae
Haemophilus sp.
S. Aureus
Methicillin S
Methicillin R
Streptoccoccus sp.
S. Pneumoniae
Neisseria sp.
24.4%
7.9%
14.1%
9.8%
20.4%
44.3%
55.7%
8.0%
4.1%
2.6%
Chastre J & Fagon JY – AJRCCM 2001; 165: 867
RAISIN 2004
z
z
z
Pneumonie nosocomiale,
réanimation
133 services toute la France
6 mois
http://www.invs.sante.fr/publications/2005/rea_raisin_2004/rea_raisin_2004.pdf
AB préalable
Ecologie locale
Dialyse chronique, HAD
Long séjour
ATCD de BMR
immunodépression
ATS guidelines 2004 – AJRCCM 2005;171:388-416
ATS guidelines 2004 – AJRCCM 2005;171:388-416
Peux on arrêter les antibiotiques si les
prélèvements sont négatifs?
Bonten et al- AJRCCM 1997, 156 1820-24
Fibroscopie
n = 138
positive
72
Traitement
empirique
40
négative
66
Traitement
adapté
32
Adaptation tt
14
Malades traités (n=90)
DC 39%
Nouvelle suspicion 17%
Traitement
empirique
34
Arrêt ab
17
Traitement
secondaire
1
Pas de
traitement
31
Malades non traités (n=48)
DC 35%
Nouvelle suspicion 15%
Stratégie « clinique »
FAGON et col. Ann Intern Med. 2000 ; 132 : 621-630
n=209
Aspirations
Direct -: 29 (14%)
severe 11
traitement
pas sevère 18
culture pos 2
culture pos 3
Traitement
Direct +: 180 (86%)
Traitement
Culture neg 6
Culture pos 174
Traitement
91% de traitement immédiat, 24 germes non traités
(SARM:10, Pyo:8, Acineto:4)
Stratégie « fibro-bactério »
n=204
Fibro
Direct -: 117 (57%)
severe 20
traitement
pas sevère 97
culture pos 5
culture pos 7
Traitement
Direct +: 87 (43%)
Traitement
Culture neg 6
Culture pos 78
Traitement
52% de traitement immédiat, 1 seul germe non traité
Stratégie « clinique » vs stratégie « invasive »
Groupe
"invasif"
Groupe "non
invasif
Jours sans
antibiotiques à J14
5 ± 5.1
2.2 ± 3.5
Jours sans
antibiotiques à J28
11.5 ± 9
7.5 ± 7.6
Mortalité J14
33 (16.2%)
54 (25.8%)
Mortalité J28
63 (31%)
81 (39%)
P=0.1
Autres infections nécessitant un
traitement spécifique (J1 à J3)
Clinique
Invasif
2 ISO
2 ILC
2 Sinusites
10 ISO
7 ILC
3 VAP
2 Sinusites
P<0.001
La stratégie « clinique » masque des diagnostics différentiels
Stratégie invasive/non invasive
Méta-analyse
Mais pas d’arrêt des Abx dans les études espagnoles…
Shorr AF et al, Crit Care Med 2005; 33: 46
Stratégie clinique avec réévaluation
Singh et al – AJRCCM 2000; 505
CPIS
>6
Antibio 10-21 jours
<=6
81 Pts, 58% VM
Cipro (n=42)
400 X 3
3 jours
Antibio (n=39)
10-21 jours
(AB poursuivie 38 fois)
97%
A J3
CPIS >6
Antibio 10-21 jours
28%(n=11)
CPIS <=6
Arrêt de la cipro
(n=28)
Stratégie clinique avec réévaluation
Singh et al – AJRCCM 2000; 505
Standard
%
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Rééval.J3
P=0.02
P=0.06
D
C
J3
D
C
4
J1
DS rea: 9 vs 4 jours, p=0.04
D
C
0
J3
/S
R
io
b
ti
n
A
f.
n
i
ur
REEVALUEZ AVEC LA CULTURE
ET L'ANTIBIOGRAMME
Un traitement probabiliste à spectre
large protège le malade
Une réadaptation de l'antibiothérapie à
l'antibiogramme protège l'écosystème
(et peut-être le malade…..)
Chastre et al – JAMA 2003 – 290; 2588
Mortalité observée à J 28 en fonction
de la durée de traitement
Chastre et al – Jama 2003; 19:290: 2588-2598
Difference, +1.6% [95% CI, -3.7 to +6.9%]
30
20
18.8%
10
0
“8 jours”
(n=197)
17.2%
“15 jours”
(n=204)
Taux de rechutes ou de récidive de
l'infection pulmonaire observée à J 28
Difference, 2.9% [95% CI, -3.2 to +9.1%]
30
25
28.9%
20
26%
15
10
5
0
“8 jours”
(n=197)
“15 jours”
(n=204)
Nombre de jours « vivant » sans
antibiotique sur 28 jours
25
P<0.0001
20
15
10
5
0
-5
8 jours
(n=197)
15 jours
(n=204)
Emergence de bactéries multi-résistantes en cas
de récurrence de l ’infection pulmonaire
80
P=0.038
60
62.3%
40
42.1%
20
0
“8 jours”
(n=197)
“15 jours”
(n=204)
Les bémols:
Population d’études assez loin des patients standards:
Pas d’immunodépression
Mortalité à J28 des VAP (18%!!)
Les BGN non fermentants (n=127)
Taux de récidive de l'infection
pulmonaire (BGN-NF)
%
50
Différence, +15,2% [90% CI, + 3,9; + 26,6%]
Taux de rechutes pulmonaires
observées à J 28 (BGN-NF)
%
50
p=0.06
40
30
40.6%
20
30
25.4%
10
0
p=0.07
40
20
32,3 %
10
“8 jours”
(n=64)
“15 jours”
(n=63)
0
17,5 %
“8 jours”
(n=64)
“15 jours”
(n=63)
Durée de traitement
z
Pneumonies précoces, germes sensibles
–
z
Pneumonies tardives si pas de BGN NF (et
SDMR)
–
–
z
8-10 jours, monothérapie?
8 jours
bithérapie ? 2 à 7 jours
PNVM tardive: Si Gravité élevée, BGN NF,
(SDMR)
– ???
z
Plus long si empyème ou abcès