Le traitement conservateur du pied bot varus équin idiopathique

Transcription

INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINÉSITHÉRAPIE DE RENNES
Le traitement conservateur du pied bot varus équin
idiopathique avant l’acquisition de la marche.
Analyse des pratiques décrites dans la littérature et mises en place
dans les services spécialisés.
Laura AUBISSE
Année scolaire 2010/2011
Selon le code de la propriété intellectuelle, toute reproduction intégrale ou
partielle faite sans le consentement de l'auteur est illégale.
Ministère de la santé
Région Bretagne
Institut de formation en Masso-kinésithérapie de Rennes
Le traitement conservateur du pied bot varus équin
idiopathique avant l’acquisition de la marche.
Analyse des pratiques décrites dans la littérature et mises en place
dans les services spécialisés.
Travail personnel réalisé par :
Laura AUBISSE
en vue de l’obtention au Diplôme d’État de masseur kinésithérapeute
Année scolaire 2010/2011
RÉSUMÉ :
Ce mémoire s'intéresse aux différents traitements conservateurs mis en place, en France, lors
de la prise en charge d’un pied bot varus équin idiopathique. Il tente de répondre à la problématique
suivante : «Quel est le type de traitement conservateur à mettre en oeuvre lors de la prise en charge
d’un enfant porteur d’un pied bot varus équin idiopathique avant l’acquisition de la marche ?»
Pour ce faire deux études ont été menées en confrontées.
La première est une revue de la littérature faite, à partir de bases de données et d’articles
scientifiques, afin de répertorier tout les traitements et leur fiabilité. Cette recherche de littérature a
donné un nombre important de types de traitements mais aucune étude sur le traitement du pied bot
varus équin présente dans la littérature n’est fiable. Ceci confirme le manque de consensus et de
fiabilité des études sur ce sujet relaté par l’HAS en 2004.
La seconde partie est l’étude des résultats d’un questionnaire, concernant la prise en charge du pied
bot varus équin, élaboré à partir de la revue de littérature et adressé à des professionnels de santé
concernés par cette prise en charge. Les résultats de ce questionnaire montrent qu’il n’existe pas
plus de consensus en pratique qu’en théorie sur le traitement de cette déformation.
Ce travail ne permet donc pas de mettre en évidence un traitement conservateur fiable, ou qui fasse
office de consensus auprès des équipes spécialisées, du pied bot varus équin idiopathique.
OBJECTIF :
L’objectif de ce travail est de trouver, par la littérature ou l’analyse les pratiques des équipes
spécialisées, le type de traitement à mettre en place lors de la prise en charge d’un enfant ayant de
pied bot varus équin.
MOTS CLÉS :
• pied bot varus équin / clubfoot, talipes equinovarus
• idiopathique / idiopathic
• traitement / treatment
• méthode fonctionnelle / french methode
• méthode Ponseti / Ponseti method
SOMMAIRE :
Introduction....................................................................................................................................p. 1
I. Revue de la littérature.................................................................................................................p. 4
1°) Le traitement par mobilisations et bandages : «méthode fonctionnelle».................................p. 4
2°) Le traitement par plâtres correcteurs successifs.......................................................................p. 9
3°) Les techniques mixtes...............................................................................................................p. 11
4°) Les adjuvants possibles et perspectives d’avenir......................................................................p. 11
II. Méthodologie :
1°) Protocole :
1. Choix de la méthode...................................................................................................................p. 13
2. Mise en forme de l’outil.............................................................................................................p. 14
2°) Description de la population.....................................................................................................p. 14
3°) Présentation du questionnaire...................................................................................................p. 15
4°) Résultats et analyse du questionnaire.......................................................................................p. 16
1. Renseignement généraux............................................................................................................p. 16
2. Résultats communs aux prises en charge des différents degrés de PBVE.................................p. 17
3. Réponses spécifiques à la prise à la prise en charge des PBVE de degré 1...............................p. 19
4. Réponses spécifiques à la prise à la prise en charge des PBVE de degré 2...............................p. 20
5. Réponses spécifiques à la prise à la prise en charge des PBVE de degré 3 et 4........................p. 22
III. Discussion................................................................................................................................p. 23
IV. Conclusion................................................................................................................................p. 30
Bibliographie..................................................................................................................................p. 31
Annexe 1.........................................................................................................................................p. 34
Annexe 2.........................................................................................................................................p. 37
Annexe 3.........................................................................................................................................p. 38
Annexe 4.........................................................................................................................................p. 41
Annexe 5.........................................................................................................................................p. 44
Introduction :
Définition et épidémiologie du pied bot varus équin : [17]
Le pied bot varus équin (PBVE) est une malformation congénitale du pied. C’est une
déformation irréductible, principalement localisée au niveau de l’arrière pied, qui se traduit
essentiellement par un équin et un varus de celui-ci. Ces deux mouvements associés entraînent un
placement en supination automatique de l’avant pied. Cette supination de l’avant-pied est donc
induite par la déformation de l’arrière pied et nommée «fausse supination» [19].
À ces déformations de l’arrière pied s’ajoute une déformation de l’avant pied fixée en adduction
(bord externe du pied convexe) qui peut aussi être considérée, en fonction de la terminologie
articulaire, comme une rotation médiale de l’arrière pied.
Cette malformation touche les parties molles du pied :
-
muscles courts et rétractés (triceps suraux, tibial antérieur, tibial postérieur)
-
capsules articulaires rétractées
-
maquettes cartilagineuses déformées.
Le PBVE est idiopathique dans la majorité des cas, mais il peut faire partie d’un syndrome.
Afin de cibler la problématique et de restreindre les considérations à prendre en compte, pour
pouvoir être le plus précis possible, ce mémoire ne traite que du cas des pieds bot varus équin
idiopathiques pris en charge en France.
Le pied bot varus équin congénital idiopathique est une maladie qui touche 1/750 naissances et
deux garçons pour une fille. Il peut être uni ou bilatéral.
Lors de la grossesse, les membres se forment entre la 3ème et la 8ème semaine d’aménorrhée, et un
PBVE peut être décelé à l’échographie au cours du 4ème mois de grossesse.
Contrairement aux théories longtemps soutenues, le PBVE n’est pas causé par des contraintes intrautérines. En effet les contraintes utérines à l'âge de découverte de cette malformation sont nulles.
Malgré tout un facteur positionnel peut s’ajouter aux malformations initiales en fin de grossesse.
Ce n’est pas une malformation héréditaire.
Diagnostic :
Le diagnostic du pied bot varus équin est clinique, l'arrière pied est en équin et en varus, et
l’avant pied est en supination (notion discutée par certains auteurs : «fausse supination») et en
adduction.
L’inspection du pied est essentielle mais «la déformation du pied ne préjuge pas de sa réductibilité»,
la mobilisation du pied est donc nécessaire pour son évaluation [4]. La déformation du pied est plus
ou moins réductible. La réductibilité du pied est déterminée par le score de Diméglio. La
classification de Diméglio est un outil d’évaluation validé et recommandé par la Haute Autorité de
Santé (HAS), car sensible et reproductible [13].
À la naissance le squelette osseux est peu important au niveau du pied, seuls le talus, le calcanéum
et la diaphyse des métatarsiens sont partiellement ossifiés. Les os naviculaire, cuboïde, cunéiformes
et épiphyses des métatarsiens sont alors encore totalement cartilagineux, donc fragiles, et non
visibles à la radiographie standard.
L’échographie est utilisable dès la naissance et elle permet une vision des différentes pièces
cartilagineuses, donc une appréciation directe des déformations.
«Il faut constamment se rappeler que les parties molles chez le nourrisson et l’enfant, sont plus
résistantes que l’os et le cartilage qui s'écrasent facilement. Le risque est grand de provoquer des
dégâts osseux» [23].
Traitement orthopédique :
« Le pied bot est curable dans la majorité des cas. Le mieux est de traiter cette lésion le plus tôt
possible avant qu’il ne devienne une atrophie prononcée » Hippocrate il y a plus de 2300 ans.
Recommandations de l’HAS datant de 2004 : [13]
«Le traitement des pieds bot est décrit selon trois démarches thérapeutiques différentes :
-la méthode fonctionnelle associant mobilisations et contentions amovibles
-le traitement mixte associant contentions plâtrées et mobilisations
-la méthode par plâtres successifs suivis de postures.
Des études prospectives comparant ces méthodes n’ayant été menées à ce jour, aucunes de ces
démarches n’a fait la preuve de sa supériorité. Ces trois démarches permettent d’obtenir des
résultats fonctionnels satisfaisants sans recourt systématique à la chirurgie (grade B). [...]
Aucune étude longitudinale n’a à ce jour comparé l’efficacité, ni les risques iatrogènes des
différentes techniques de rééducation entre elles. Le choix entre celles-ci repose sur le diagnostic et
la gravité de l’atteinte et sur le respect de la physiologie articulaire et du développement psychomoteur du nourrisson.»
Les recommandations de l’HAS précisent aussi que les contentions utilisées sont
extrêmement variables et qu’une comparaison de leur pertinence permettrait de proposer des
critères objectifs et raisonnés de choix entre ces différentes contentions.
Il est admis par tous les auteurs qu’un traitement précoce permet une efficacité maximum.
Cependant le type traitement du pied bot varus équin idiopathique ne faisait pas consensus au sein
des différents professionnels de santé lors de la rédaction des recommandations de l’HAS en 2004.
Cette absence de consensus soulève de nombreuses questions. Aujourd’hui :
Quels sont les différents traitements du PBVE en France?
Quel est le niveau de preuve de ses traitements et leur validité?
Quels sont les traitements réellement mis en place en France par les équipes s’occupant des PBVE?
Existe-il des consensus régionaux ou départementaux concernant la prise en charge du PBVE?
Comment faire le choix du type de traitement à mettre en place?
La problématique de ce travail est donc :
«Quel est le type de traitement conservateur à mettre en oeuvre lors de la prise en charge d’un
enfant porteur d’un pied bot varus équin idiopathique avant l’acquisition de la marche ?»
Afin de pouvoir éclairer ce questionnement, une étude des différents types de prises en charge est
nécessaire.
Ce travail a pour but de déterminer si des études valides permettent d’aboutir à un consensus, ou si
il y a, sur le terrain, une homogénéité des pratiques qui se serait naturellement mise en place.
La recherche de la réponse à cette problématique s’est donc faite en deux étapes.
La première étape est une revue de la littérature qui permet de relever tout ce qui est fait en
France concernant le traitement d’un PBVE, et de rechercher des études qui valident ces
traitements.
Cette revue de la littérature a été faite à partir de recherches sur les catalogues de l’IFPEK, de la
base de recherche Pubmed, du catalogue de l’université de médecine de Rennes 1, et de la base de
donnée PEDro.
Les mots clés de cette recherche ont été : pied bot varus équin/ clubfoot/talipes equinovarus,
idiopathique/ idiopathic, traitement / treatment, méthode fonctionnelle / french methode, méthode
Ponseti/ Ponseti method.
La recherche a aboutit à 46 articles mais seuls les plus pertinents pour répondre à la problématique
ont été retenus.
La seconde étape a consisté à créer et diffuser un questionnaire sur les différents types de
prises en charge mis en place avec un PBVE. Ce questionnaire est une pré-étude permettant de
mettre en évidence ce qui est réellement mis en place par les équipes spécialisées en France.
I. Revue de la littérature :
Le traitement orthopédique du pied bot vars équin est mis en place en traitement de première
intention quel que soit le protocole utilisé, et quel que soit le grade de déformation du pied bot varus
équin. Effectivement tous les auteurs s’accordent à dire que le traitement chirurgical seul entraîne
d’importantes complications à moyen et long terme. Celles-ci peuvent être des hyper-corrections ou
une augmentation de la récidive des déformations [20]. Ce n’est donc que là où échoue le traitement
orthopédique, que le traitement chirurgical intervient. Le traitement chirurgical n’étant pas du
ressort du kinésithérapeute, il ne sera pas traité dans ce travail.
Cette revue de la littérature, 7 ans après celle effectuée pour mettre en place les recommandations
actuelles de l’HAS, met toujours en évidence un nombre important de méthodes et de protocoles
effectifs lors de la prise en charge du PBVE. Aucun de ces auteurs ne fait encore part d’une étude
ayant un niveau de preuve suffisant en ce qui concerne la prise en charge du PBVE, ce qui rend les
résultats de ces études inexploitables à un niveau de preuve suffisant. En effet aucun des articles ne
figure sur la base de données PEDro, les seuls articles sur le PBVE y figurant ont un score PEDro
de 4 à 5/10 et ne concernent que des études comparant la méthode Ponseti à la méthode Kite
(méthode non utilisée en France) donc non pertinents pour ce travail.
1°) Le traitement par mobilisation et bandages : «méthode fonctionnelle»
Ce traitement est appelé de façon générale : «la méthode fonctionnelle» ou la «French
method». Il existe dans la littérature plusieurs types de traitements «fonctionnels» différents qui
consistent en des mobilisations et des immobilisations quotidiennes au moins au début de la prise en
charge.
«La rééducation entre des mains entraînées, aboutit à un pied fonctionnel qui ne nécessitera pas de
complément chirurgical. C’est ce résultat qui est obtenu dans plus de 75% des cas, quelle que soit
la sévérité des déformations à la naissance.» [3] [23]
Ce type de traitement a vu le jour avec la collaboration du Pr Masse et de Mme. Daniel dans les
années 1950 alors que la seule méthode employée, en France, pour la correction des pied bots était
la chirurgie. Ceux-ci ont mis en place un protocole de traitement ayant pour but initial d’assouplir le
pied avant l’opération. Ce traitement a alors permis d’éviter la chirurgie pour certains cas, il fut
donc développé. Ce protocole était composé de 4 phases : [3]
- de 0 à 6 semaines : traitement par mobilisations passives quotidiennes avec port d’attelles de
Denis Browne entre les séances. Le principe de base des mobilisations est d’agir en traction et
non en pulsion.
- de 6 semaines à la marche : phase plus active d’entretien et d’amélioration de la mobilité du
pied, gain de force musculaire, avec port permanent de l’attelle de Denis Browne.
- lors de la mise en charge et de la marche : 2 à 3 séances par semaines de kinésithérapie
consistant en des postures et assouplissement du pied. Les attelles ski portées lors de la marche
permettent des auto-mobilisations des pieds de l’enfant. L’enfant ne portait alors des attelles de
Denis Browne que durant son sommeil.
- surveillance orthopédique du pied durant la première année de marche puis tout au long de la
croissance. «Tout appareillage est retiré entre 4 et 5 ans.»
L’objectif initial de cette méthode n’était pas d’éviter la chirurgie, mais d’assouplir le pied afin de
optimiser les résultats post-opératoire de la chirurgie. Le port des attelles de Denis Browne durant la
première année a souvent été mal toléré par le patient et sa famille.
Cette méthode a posé les prémices de la rééducation fonctionnelle actuelle du pied bot varus équin
idiopathique.
Aujourd’hui plusieurs équipes présentent leur protocole dans la littérature spécialisée.
Plusieurs de ces protocoles sont comparés sur différents points dans les tableaux suivants:
• Tableau 1 : Comparaison de la durée et du type de traitement mis en place :
Protocoles :
D’après le Pr
Bensahel : [6]
Protocole «Saint
pierre» : [4] [5]
Durée du traitement :
- 0 à 6 semaines : «phase initiale»
prise en charge 7/7j.
- 6 semaines à 6-8 mois : phase
d’affinage.
- 8 à 12 mois : phase de pré-appui.
-mobilisations passives
-travail actif
-entretien des acquis.
- 0 à 3 mois : traitement intensif en
centre 7/7j
- mobilisations passives
- stimulations musculaires
- arthromoteur : 12h/J
- postures d’étirement
- stimulations
neuromusculaires
- 4 mois à la verticalisation :
traitement à domicile
Protocole «Saint
Vincent de Paul» : [16]
Modes de traitement :
-renforcement musculaire.
-postures
- 0 à 6 semaines : 5 séances / semaine
- mobilisations passives
- 7 semaines à la verticalisation : 3 à
5 séances / semaine
- mobilisation en flexion de
talo-crurale
- stimulation des fibulaires
uniquement quand la flexion
de talo-crurale est positive.
Protocoles :
Protocole de l'hôpital
Robert Debré : [21]
- 0 à 4-6 semaines : séances 7/7j
- 6 semaines à la verticalisation :
séances 3 à 5 jours /7
Modes de traitement :
- mobilisations dans un ordre
precis (idem Bensahel)
- stimulations musculaires dès
le début
• Tableau 2 : Comparaison du type de contentions mises en place après les mobilisations :
Protocoles :
D’après le Pr
Bensahel : [6]
Protocole «Saint
Pierre» : [4] [5]
Mode de contention :
- 0 à 6 semaines : «phase
initiale» prise en charge
7/7j.
- 6 semaines à 6-8 mois :
phase d’affinage.
- 8 à 12 mois : phase de
pré-appui.
- appareillage souple : bandes adhésives.
- 0 à 3 mois : traitement
intensif en centre 7/7j
- 4 mois à la
verticalisation :
traitement à domicile
- bandage 4 bandes rigidifié le week end par
une botte en résine.
- bandages 4 bandes et attelle suro-pédieuse.
- nu pied possible si bon équilibre musculaire.
- attelle ski pour l’apprentissage de la marche.
Protocole «Saint
- 0 à 6 semaines : 5
Vincent de Paul» :
séances / semaine
[16]
- 7 semaines à la
verticalisation : 3 à 5
séances / semaine
- bandage 8 bandes avec plaquettes et attelles
cruro-pedieuse
- bandage et plaquettes à concavité plantaire
(augmente l’étirement du triceps sural) avec
attelle suro-pédieuse.
- l’attelle suro-pédieuse est remplacée par une
attelle cruro-pédieuse la nuit.
Protocole de
l'hôpital Robert
Debré : [21]
- appareillage choisit selon la déviation du pied
- 0 à 4-6 semaines :
séances 7/7j
- 6 semaines à la
verticalisation : séances
3 à 5 jours /7
- contention souple simple avec chaussures,
pied laissé nu si les mobilités articulaires et
l’équilibre musculaire sont de bonne qualité
- attelle choisie maintenue la nuit.
• Tableau 3 : Comparaison des critères de décision chirurgicale de ces équipes :
Protocoles :
Protocole «Saint Pierre» :
[4] [5]
Critères de décision chirurgicale :
- ténotomie du tendon tricipital à 3 mois le talus n’est pas réintégré
dans la mortaise
- chirurgie à 3 mois si la flexion de talo-crurale n’a pas encore été
récupérée
Protocoles :
Critères de décision chirurgicale :
Protocole «Saint Vincent de
Paul» : [16]
- ténotomie du tendon tricipital à 6 mois si la réduction de l’équin
n’est pas satisfaisante
Protocole de l'hôpital :
Robert Debré [21]
«chirurgie à la carte»
Tableau 4 : Comparaison des principes spécifiques de prise en charge de ces équipes :
Protocoles :
Principes de prises en charges particuliers :
D’après le Pr Bensahel :
[6]
- enfant endormi
- mobilisations effectuées dans un ordre précis
- fixation hypo-correctrice
- traction articulaire durant les mobilisations
Protocole «Saint
Pierre» : [4] [5]
- ordre de mobilisations précis (idem Bensahel)
- enfant endormi
- décoaptation pour toutes es mobilisations
- kinésithérapeute libéral spécialisé (formé par le centre) utilisant une
vidéo faite avec la mère de l’enfant
- pas de correction de la supination de l’avant pied par une pronation
- pas de mise en place de plaquettes
Protocole «Saint Vincent
de Paul» : [16]
- enfant détendu
- traitement enseigné aux parents, prennent le relais du
kinésithérapeute lorsque les séances ne sont plus quotidiennes.
Protocole de l'hôpital
Robert Debré : [21]
- patient endormi
- les parents n’ôtent jamais la contention pour permettre au
kinésithérapeute une surveillance optimale
- la contention n’est pas un moyen de mobilisation ou de correction
donc toujours hypo-correctrice par rapport aux gains obtenus lors
des séances
- critique d’autres méthodes
L’équipe de l'hôpital Robert Debré décrit toutes les contentions qu’ils sont amenés à mettre
en place [9] [10] [21]. D’après eux, un appareillage mal adapté conduit le patient à une opposition
constante aboutissant à un échec thérapeutique, il est donc toujours hypo-correcteur par rapport au
gain obtenu après chaque séance et est adapté à l’enfant en fonction de ses réactions et de son
développement psychomoteur.
«On préférera laisser le pied libre plutôt que d’imposer une contention que l’enfant ne supportera
pas».
L’appareillage est choisit selon la déviation du pied, le schéma moteur du membre inférieur, et
surtout la tonicité de l’enfant. Il respecte la gesticulation de l’enfant.
Les différentes contentions utilisées sont :
• Attelle de Denis Browne : mise en place que lorsque l’atteinte est bilatérale et sur un pied
suffisamment assoupli pour que son installation soit correcte. Elle est utilisée dans les 4 à 6
premières semaines de la vie de l’enfant car elle utilise le schéma de triple flexion permettant une
inhibition de la chaîne musculaire varisante du membre inférieur. Ces attelles doivent donc
impérativement être abandonnées dès que le schéma de triple flexion se transforme en schéma en
triple extension.
• Plaquettes : toujours à bord droit et à la taille exacte du pied, la pose n’est efficace que si l'enfant
est dans un parfait état de relâchement musculaire (genou en flexion complète). La plaquette est
tenue par 5 bandelettes (le kinésithérapeute a besoin d’assistance pour la pose des 2 premières
bandelettes). L’appareillage ne doit être ni trop lâche sous peine de voir apparaître des
compensations, ni trop serré car il peut alors causer des strictions et des douleurs. L’utilisation des
plaquettes est remise en question dès que s’organise une réaction de défense de l’enfant.
• La contention souple simple reste la plus utilisée tout au long du traitement fonctionnel, elle est
faite avec 4 bandes et sans aide d’une tierce personne lors de la pose.
• Attelle postérieure : son emploi est conditionné par l’alignement global du pied et non l’inverse,
d’après cette équipe chercher à obtenir cet alignement global du pied par ce type d’appareillage
est une erreur. Son port doit être permanent, nocturne ou alterné avec un simple système de
sparadrap, et peut être associée temporairement aux plaquettes. Elles ne sont jamais
confectionnées pour posturer le pied à angle droit. L’attelle est bordée de sparadrap pour protéger
la peau de l’enfant.
«Tout pied bot bien manipulé mais mal appareillé, ne pourra aboutir qu’à un résultat médiocre ou,
tout au moins, insuffisant.» [9]
Cependant ces quelques protocoles ne résument pas tout ce qui peut être lu sur les
possibilités de traitement orthopédique du PBVE. Entre autre, d’après Sérigne [19] :
- l’utilisation d’une plaquette concave comme contention «permet d’éviter une des complication les
plus fréquente» (qui est la transformation en pied convexe).
- l’utilisation d’une attelle cruro-pédieuse est essentielle car elle permet de maintenir la correction
de l’équin ainsi que celle de l’adduction.
- il estime que bien que les résultats de la méthode Ponseti soient bons, le recul sur celle-ci reste
insuffisant pour porter un jugement définitif.
- la ténotomie d'Achille en aide au traitement orthopédique est très précieuse dans les cas ou le
calcanéum ne s’abaisse pas suffisamment à l'âge de 5-6 mois. Et affirme que la technique
chirurgicale de libération des parties molles proposée entre 10 et 12 mois permet de corriger tous
les défauts du PBVE aussi grâce à l’allongement systématique du tendon du tibial antérieur.
- il note aussi l’importance de l’appareillage de nuit dans la lutte contre les récidives.
Ces principes de rééducations sont accord avec certaines parties des protocoles cités plus tôt mais
en désaccord avec certains autres principes de ces mêmes protocoles. Ceci résume ce que l’on
trouve actuellement dans la littérature sur ce sujet : beaucoup de chose sont faites, aucune étude
n’est statiquement fiable, donc personne n’a de certitudes sur les effets des techniques qu’il met en
oeuvre.
2°) Le traitement par plâtres correcteurs successifs :
La méthode Ponseti est la méthode la plus largement répandu en France.
D’après le Pr Ponseti, les traits principaux d’un PBVE sont le cavus, le varus, l’adduction et
l’équin. Ces déformations simultanées entraînent une impression de «fausse supination» du pied. Le
pied ne doit pas être amené en pronation car cela entraîne une pronation encore plus importante de
l’avant pied, cette «fausse supination» étant causée par un varus de l’arrière pied associé à une
adduction de l’avant pied, augmentant ainsi le cavus et la pression du calcanéum en adduction
contre le talus. [22]
• Durée du traitement :
- Période de réduction : 6 plâtres maximum
➛ 5 plâtres d’une semaine
➛ 1 plâtre de trois semaines après ténotomie du tendon tricipital
- Période de maintien des corrections obtenues : Contention maintenue la nuit jusqu’à l’âge de 2 à 4
ans.
• Mode de traitement :
- Brève manipulation du pied par le chirurgien avant l’immobilisation sous plâtre.
- Consultation régulière avec le chirurgien après l’ablation des plâtres.
➛ Pas de kinésithérapie prescrite en première intention.
• Chronologie des corrections :
- Manoeuvre anti-cavus : le cavus est du à la pronation de l’avant pied par rapport à l’arrière pied
qui est en supination.
➛ réduction du cavus en amenant l’avant pied en supination jusqu’à obtention d’une voûte interne
du pied satisfaisante.
- Correction de l’adduction de l’avant pied par rapport à l’arrière pied.
➛ corrigée par une abduction de l’avant pied en maintenant le talus dans la mortaise permettant une
correction du varus d’arrière pied par une extension automatique du calcanéum.
- Correction de l’équin restant (équin sous talien déjà corrigé par la diminution de la divergence
talo-calcanéenne).
➛ correction de la composante tibio-talienne de l’équin par une flexion de l’articulation talocrurale.
• Mode de contention à l’ablation des plâtres :
➛ Attelle Unibar ® : deux chaussures reliées par une barre incurvée maintenant le pied en
abduction et flexion de talo-crurale (d’autres attelles peuvent être misent en place dans le même
principe que cette attelle mais ont des noms différents car ne sont pas confectionnées de la même
façon). Elle est portée à plein temps pendant 3 mois puis la nuit jusqu’à l’âge de 2 à 4 ans.
• Critères de décision chirurgicale :
➛ Ténotomie du tendon tricipital après le 5ème plâtre si la flexion de talo-crurale est inférieure à
10° (adduction, varus et cavus réduit).
• Principes spécifiques de prises en charge :
- Enfant à jeun nourrit au sein pendant la confection des plâtres, et ceci dans une pièce calme et
sombre.
- Plâtres cruro-pédieux car une immobilisation suro-pédieuse pourrait entraîner une perte de la
correction obtenue par rotation de la cheville et du talus.
- Hyper-correction sous plâtre proscrite mais immobilisation dans les amplitudes maximales
obtenues : non hypo-correcteur.
- Aucune manipulation directe sur la calcanéum car elles imposent un bâillement iatrogène pour
l’articulation sous talienne.
• Les avantages de cette technique évoqués par ses utilisateurs sont : [5]
- Une confection hebdomadaire des plâtres et en ambulatoire permettant de réduire la période de
séparation maternelle.
- Une applicabilité même en cas d’éloignement géographique et dans un contexte socio-culturel
défavorable.
- Économique pour la société.
- Contrairement à ce qui pourrait être pensé, les auteurs affirment que l’immobilisation sous plâtre
augmente paradoxalement la souplesse du pied sans que l’on ne puisse savoir ci ceci est lié à une
diminution du taux de collagène des noeuds fibreux, à un meilleur contrôle de l’hypertonie
musculaire, ou à une autre cause. De plus, il a été démontré qu’il n’y a pas de corrélation entre la
durée d’immobilisation plâtrée et la circonférence du mollet.
➛ Cette technique permet d’après ces concepteurs, d’obtenir des pieds solides, souples et
plantigrades, tout en garantissant une fonction indolore.
• Les inconvénients cités sont :
- Un risque de brûlure ou de coupures lors de l’ablation du plâtre à la scie circulaire
- La nécessité d’une certaine disponibilité du chirurgien pour la mise ne place de ce protocole
• Variante du traitement par plâtres successifs : [6]
- Certaines équipes réduisent la durée de chaque plâtre mais leurs résultats laissent penser que
l’accélération de la phase de réduction semble peu compatible avec un remodelage satisfaisant
de la déformation cartilagineuse architecturale.
- pour d’autre la ténotomie du tendon d'Achille n’est pas nécessairement associée au traitement
par plâtre. Par contre si la correction de la déformation est incomplète ils recommandent une
chirurgie précoce.
- Au CHRU de Lille, des séances de kinésithérapie sont prescrites dès l’ablation des plâtres.
[14]
3°) Les techniques mixtes :
Elles associent des techniques de mobilisation kinésithérapique et d’immobilisation par
plâtres. Elles ont été décrites à plusieurs reprises par les auteurs étrangers, mais ne sont plus décrites
dans la littérature depuis plus de 10 ans et n’ont pas été décrites par des praticiens Français. C’est
pour cette raison que ces méthodes ne sont pas développées ici étant donné que cette recherche se
cantonne aux prises en charges actuelles du pied bot varus équin, en France, citées dans la
littérature.
4°) Les adjuvants possibles et perspectives d’avenir :
• L’emploi de la toxine Botulique :
Les indications d’emploi de la toxine botulique pour le pied de l’enfant sont multiples.
L’emploi de celle-ci chez l’enfant ayant un PBVE est encore à l’étude aujourd’hui [2]. Les
déformations du pied dans la pathologie du PBVE peuvent être entretenues par un déséquilibre de
force entre les muscles varisants et valgisants du pied.
Une équipe a effectuée une étude préliminaire sur deux pieds afin d’observer les effets que pourrait
avoir la toxine botulique sur la réduction d’un PBVE idiopathique pour lequel le traitement
orthopédique a échoué. Après une injection de toxine dans les gastrocnemiens et dans le tibial
postérieur, l’auteur note une amélioration de la mobilité et de la flexion de talo-crurale. [11]
Une autre étude de cohorte prospective rapporte ses résultats après 5 années d’injection de toxine
botulique chez des enfants traités par plâtres [1]. L’auteur rapporte l’obtention après traitement par
plâtre et toxine botulique, une flexion de talo-crurale de 17° avec un genou en extension. 48% des
pieds ne nécessitent qu’une injection de toxine pour l’obtention d’un résultat satisfaisant. L’auteur
ne compare pas ses résultats à ceux obtenus par un protocole similaire mais sans injection de toxine,
donc ses résultats ne sont pas interprétables.
Une seule étude prospective randomisée à double aveugle sur l’effet de la toxine botulique
A, lors de la prise en charge de pied bot varus équin selon la méthode Ponseti, a été menée pour le
moment [15]. Le but de cette étude était de mettre en évidence l’efficacité de la toxine botulique
dans le traitement du pied bot varus équin lorsque la ténotomie d'Achille était le plus souvent
nécessaire. Pour se faire ils ont étudiés les effets de la toxine ou d’un placebo (déterminé en double
aveugle) sur 32 pieds bots varus équin initialement de grade III selon la classification de Dimeglio.
Ils ont étudié l’effet de l’injection de la toxine dans les gastrocnemiens et le tibial postérieur chez 17
enfants, et les ont comparés aux résultats obtenus sur 15 enfants auxquels il avait été fait une
injection de placebo. Le recul était de 15 mois à 4 ans. Les auteurs n’ont pas trouvé de différences
significative entre les deux groupes ni sur la durée ni sur le nombre de plâtre avant d’obtenir la
correction. Le recours à la ténotomie d'Achille, ainsi que le nombre de récidives n’ont pas été
modifiés non plus.
L’efficacité de l’utilisation de la toxine botulique comme adjuvant à un traitement orthopédique n’a
donc pas encore été démontrée.
• L’utilisation de l’électro-stimulation :
Pour la prévention des récidives une équipe a mis en place une étude sur les effets de
l’électro-stimulation utilisée comme adjuvant au traitement du PBVE [12]. Cette étude s’est
intéressée à la capacité d'accroître ou de maintenir des amplitudes articulaires, ainsi que d’améliorer
les capacités musculaires (activité et trophicité), à l’aide d’une électro-stimulation quotidienne. Les
résultats ont été relevés avec l’évaluation de l'activité musculaire des éverseurs, le score Pirani
(score recommandé par l’HAS), et les amplitudes articulaires du genou et de la cheville.
L’utilisation de l’électro-stimulation par les parents est aussi évaluée par un questionnaire.
Les résultats montrent une amélioration significative des amplitudes passives du genoux et de la
flexion de cheville, ainsi qu’une tendance non significative à l’augmentation de la masse musculaire
du mollet. Les parents répondent positivement à l’utilisation de ce matériel.
Cette étude n’a pas un niveau de preuve élevé mais elle suggère qu’il est possible d’utiliser la
stimulation électrique chez les nourrissons ayant un pied bot varus équin idiopathique, et que celleci permet selon eux d'accroître ou au moins de maintenir les amplitudes et l’activité musculaire des
muscles éverseurs.
II.Méthodologie :
1°) Protocole :
1. Choix de la méthode :
Après cette revue de littérature, le but était de savoir ce qui était réellement mis en place lors
de la prise en charge d’un enfant ayant un PBVE. Afin d’obtenir ces informations, il fallait effectuer
une pré-étude descriptive [8] de ce qui était fait en interrogeant les personnes concernées. Pour les
questionner, plusieurs solutions étaient possibles : les interroger lors d’une rencontre sur leur lieu
d’exercice afin d’observer en même temps leurs pratiques, les interviewer par téléphone, ou leur
faire remplir un questionnaire.
Afin d’identifier les différentes pratiques dans toute la France, le mode de diffusion retenu a été le
questionnaire à questions fermées. En effet, cet outil s’est imposé comme le plus adapté pour
répondre à la problématique posée.
Les professionnels interrogés ont d’abord été contactés par téléphone afin d’être sur qu’ils
prenaient en charge des PBVE car tous les services de pédiatrie infantile ne prennent pas forcément
en charge ces enfants.
Tous les CHU de France ont été contactés ainsi que certains hôpitaux et centre de rééducation
spécialisés. L’appel préalable à ces professionnels permet aussi de leur expliquer le but de ce
questionnaire, et ainsi d’augmenter le nombre de retours de questionnaires remplis.
Pour ne pas dissuader certaines équipes d’y répondre, les résultats sont anonymés.
Le lieu d’exercice est indiqué pour avoir une «vue globale» de ce qui se passe en France et pas
uniquement dans une ou deux régions.
Le nom des personnes répondant à ce questionnaire n’est demandé que pour adresser les résultats de
cette enquête à celles qui le souhaitent.
2. Mise en forme de l’outil :
Le questionnaire a été fait en trois étapes :
- Confection du questionnaire à partir des différentes possibilités de prise en charge relevées lors de
la revue de littérature effectuée en amont. Ce questionnaire à été volontairement limité à deux
pages pour ne pas décourager les personnes qui y répondent. Son utilisation est expliquée en
préambule pour permettre une efficacité maximum lors de son remplissage. En effet les trois
colonnes sont identiques, il n’est donc pas nécessaire pour le lecteur de les lire successivement
mais simplement d’en lire une et de changer ses réponses en fonction du degré de la déformation.
- Un pré-test à été effectué auprès de deux kinésithérapeutes, s’occupant de PBVE. Ce pré-test
permettant l’évaluation du questionnaire, leurs remarques m’ont amené à changer le mot «grade»
utilisé par la classification de Dimeglio, en «degré». La mise en page a aussi été revue afin de
faciliter sa lecture sur ordinateur. Des réponses «ouvertes» («autre :...») ont aussi été ajoutées là où
les personnes interrogées ont émis la possibilité de réponses non proposées et non citées dans la
littérature. Et enfin la démarche à suivre, expliquée en préambule, pour répondre à ce
questionnaire directement sur ordinateur à été modifiée car elle s’est avérée difficile à mettre en
oeuvre sous microsoft office ® (la création de ce questionnaire ayant été faite sur macintosh ® et
testé sur open office ®).
- La diffusion de ce questionnaire à été faite par mail ou par courrier, après contact téléphonique des
services concernés par la prise en charge des enfants ayant un PBVE. Cette diffusion a été faite au
début du mois de décembre et les questionnaires ont tous été retournés avant le 31 décembre.
2°) Description de la population :
Le choix de la population interrogée a été fait en fonction des professionnels de santé
intervenant directement dans le choix et la mise en place de la prise en charge d’enfant ayant un
PBVE. Ce questionnaire s’adresse donc à des chirurgiens, médecins rééducateurs, et
kinésithérapeutes. En effet, le plus souvent, c’est les médecins et/ou les chirurgiens qui posent le
diagnostic, et les kinésithérapeutes et/ou chirurgiens qui réduisent la déformation.
Les professionnels interrogés travaillent en hôpital car c’est dès la naissance que la prise en charge
du PBVE doit se mettre en place. [13]
Ce questionnaire peut être rempli par des kinésithérapeutes libéraux qui prennent aussi en charge
ces enfants.
3°) Présentation du questionnaire : Cf Annexe 1.
๏ Renseignements généraux :
Cette partie renseigne sur la profession de la personne questionnée, sont lieu d’exercice, ainsi que
l’année d’une éventuelle formation spécifique à la prise en charge des PBVE. Le nom ainsi que le
lieu d’exercice ne sont pas retranscrit dans les résultats de ce questionnaire pour les raisons
expliquées précédemment.
๏ Généralités de prise en charge :
• Choix du traitement déterminé par : le but de cette question est de savoir ce qui détermine
le choix de prise en charge : les parents, la formation du personnel, ou la classification du
PBVE.
• État du patient lors de la prise en charge : tous les auteurs ne décrivent pas les mêmes
conditions de prises en charge de l’enfant.
• Gestes chirurgicaux le plus souvent associés au traitement : la plupart des auteurs
décrivent des gestes chirurgicaux, le but de cette question est de savoir si ils sont mis en
place et quand.
• Début de prise en charge du PBVE s’effectuant dès la maternité ou après : afin de savoir si
le degré de déformation a une influence sur le délai de prise en charge du PBVE.
๏ Méthode de réduction par plâtres successifs :
• Temps moyen de traitement et nombre moyen de plâtres : cette question indique si le degré
de déformation du pied influe sur la durée de prise en charge.
• Plâtres mis en place par / mise en place d’une prescription de kinésithérapie à l’ablation
des plâtres : certains articles décrivent des protocoles de réduction de la déformation par la
méthode des plâtres, sans intervention du kinésithérapeute. Le but de cette question est donc
de connaître la place des kinésithérapeutes dans cette prise en charge.
• Mobilisations par le kinésithérapeute effectuées avant la pose du plâtre : cette question
permet d’affirmer que la méthode utilisée est une «méthode mixte» (mobilisations du PBVE
par un kinésithérapeute avant la pose des plâtres).
๏ Techniques fonctionnelles :
• Durée des séances / fréquences des séances / types de mobilisations effectuées : les
différents protocoles ne décrivent pas la même fréquence ni le même type de prise en
charge, cette question permet de savoir ce qui est appliqué le plus souvent.
๏ Contentions mises en place :
• Mises en place à partir / portées / et maintenues jusqu’à : afin de confronter ce qui est
décrit dans la littérature à ce qui est le plus souvent fait dans les services.
• Type de contentions mises en place : un nombre important de type de contentions est décrit
dans la littérature, le but de cette question est de savoir si tous ces types de contentions sont
utilisés et si ce type varie en fonction du degré de la déformation
• Formation des parents à : certaines équipent vont jusqu’à former les parents à la
mobilisation du pied de leur enfant, d’autres leur demandent de ne même pas enlever la
contention avant la séance, le but de cette question est donc de savoir qu’elle est la place
donnée aux parents lors de cette prise en charge.
4°) Résultats et analyse du questionnaire :
Ce questionnaire à été envoyé à 26 services spécialisés dans la prise en charge des PBVE
entre le 29 novembre et le 31 décembre 2010. Quinze questionnaires m’ont été retournés, quatorze
ont pu être exploités en totalité et un n’est exploitable que sur une question. En effet, une équipe n’y
a pas répondu car elle n’arrivait pas à faire «rentrer ses réponses dans des cases» car «leur prise en
charge ne dépend pas seulement de la cotation de départ mais du caractère de l’enfant et de son
évolution». Cependant, cette équipe signale que sa méthode est fonctionnelle, ils n’utilisent pas de
plâtre. Seul cet aspect sera pris en compte dans les résultats comparant le nombre d’équipe mettant
en place la méthode fonctionnelle ou la méthode de prise en charge par plâtres. Pour toutes les
autres questions seuls les quatorze questionnaires seront pris en compte.
Le nombre de réponses à ce questionnaire ne permet pas d’obtenir des résultats valides et
significatifs du point de vue statistique mais constituent une pré-étude sur les types de prises en
charge effectifs en France. Les résultats de cette pré-étude sont exprimés en pourcentage quand cela
est plus explicite que les chiffres simples.
1. Renseignements généraux : Cf Annexe 2.
• Profession de la personne questionnée : 1 médecin MPR, 3 chirurgiens, et 10
kinésithérapeutes ont répondu à ce questionnaire. Il n’y a pas eu de kinésithérapeutes libéraux
interrogés car ceux contacté ont expliqué qu’ils ne connaissaient pas forcement le type de prise en
charge mis en place avant la marche, que ce n’étaient pas à eux de répondre à ce questionnaire car
ils n’étaient pas à l’origine du choix du type de prise en charge (fait par l’équipe soignante à la
maternité le plus souvent), ou enfin qu’ils n’avaient pas le temps de répondre à ces questions.
• Lieu d’exercice des personnes questionnées : les questionnaires ont été remplis par des
équipes exerçants dans 12 département différents, et 11 régions différentes de France.
• Formation spécifique à la prise en charge du PBVE : 10 des 14 personnes interrogées ont
suivi une formation spécifique. Cette formation a été suivie entre 1983 (méthode par plâtre utilisée
actuellement) et 2006 (méthode fonctionnelle mise en place actuellement) selon les professionnels.
• Type de prise en charge différente selon le degré de la déformation : 8 des équipes
interrogées mettent en place un type de traitement différent (choix de la méthode, ou de la
contention variant) en fonction du degré de déformation, la variation du nombre de plâtres n’a pas
été prise en compte comme une variation réelle du type de traitement. Donc 6 équipes sur 14
appliquent la même méthode quel que soit le degré de déformation du pied.
2. Résultats communs aux prises en charge des différents degrés de PBVE.
• État du patient lors de la prise en charge : il est endormi si possible dans 21,4% des cas, éveillé
dans 71,4%. La réponse «autres :...» a été cochée par une équipe mais l’état de l’enfant lors de la
prise en charge n’as pas été précisé.
• Le début de prise en charge du PBVE s’effectue :
- À la maternité dans 42,9% des cas
- À la sortie de la maternité dans 28,6% des cas
- À la maternité ou la sortie de maternité en fonction des enfants dans 21,4% des cas.
- À la maternité, sortie de maternité, ou plusieurs semaines après le retour à domicile dans 7,1% des
cas.
• Le temps moyen de traitement par plâtres successifs est de 1 semaine à 3 mois en fonction des
équipes, avec un nombre moyen de plâtres variant de 1 à 7.
• La durée des séances de mobilisations est de 30 à 45 minutes par pied avec une fréquence allant
de tous les jours dans 33,3% des cas, à 2 à 5 séances par semaines pour les 66,7% restant quelle
que soit la méthode de rééducation mise en place (fonctionnelle, mixte, après plâtres).
• Quand l’attelle unibar est prescrite comme contention, c’est toujours après un port de plâtres.
• Les parents sont formés par les équipes :
- À la mise en place des contentions du pied de leur enfant dans 53,8% des cas pour les contentions
diurnes et 46,2% des cas pour les contentions nocturnes.
- À leur ablation avant la séance dans 42,9% des cas.
- À la surveillance sous contention dans 84,6% des cas.
Ils ne sont jamais formés à la mobilisation du pied de leur enfant.
L’observation des résultats de la figure 1 montre que plus la déformation du pied est importante plus
les équipes mettent en place un protocole de «méthode mixte», et moins la «méthode fonctionnelle»
est mise en place. Les équipes qui mettent en place un protocole de type «Ponseti» ne varient pas de
choix de type de prise en charge en fonction de la déformation initiale du pied.
D’après la figure 2 obtenue à partir des résultats du questionnaire, Les équipes qui mettent en place
un protocole de réduction par «méthode mixte» augmentent le nombre de prescription de
kinésithérapie à l’ablation des plâtres avec la gravité de la déformation. Par contre les équipes
«Ponseti» prescrivent toujours la kinésithérapie de la même façon quel que soit le degré initial de
déformation du pied.
3. Réponses spécifiques à la prise en charge des PBVE de degré 1 : Cf Annexe 3.
Le choix du traitement est déterminé par un choix des parents dans 14,3% des cas, la
classification du PBVE dans 14,3% des cas, et la formation du personnel dans 71,4% des cas.
Les gestes chirurgicaux le plus souvent associés au traitement sont pour 81,8% des équipes
une ténotomie du tendon achiléen, pour 9,1% c’est une ténotomie du tibial antérieur et pour 9,1%
c’est une chirurgie libératrice simple.
➛ Mise en place par : 46,7% des équipes interrogées pour un PBVE de degré 1.
Les plâtres sont mis en place par :
- Le chirurgien dans 42,9% des cas.
- Le kinésithérapeute dans 14,3% des cas.
- Le chirurgien ou le kinésithérapeute dans 7,1% des cas.
- Le chirurgien, le médecin rééducateur, ou le kinésithérapeute dans 7,1% des cas.
Une prescription de kinésithérapie est mise en place à l’ablation des plâtres dans 57,1% cas.
๏ Méthodes mixtes (plâtres associés à des mobilisations kinésithérapiques), comptabilisées
lorsqu’une réponse positive est donnée à la question «Mobilisations par le kinésithérapeute
effectuées avant la pose du plâtres» :
➛ Mise en place par 20,0% des équipes interrogées pour un PBVE de degré 1.
Une prescription de kinésithérapie est mise en place à l’ablation des plâtres dans 66,7% des
cas.
➛ Mise en place de façon exclusive par 33,3% des équipes interrogées pour un PBVE de degré 1.
Il n’y a pas de différences statistiques (pour tous les degrés de PBVE) entre les réponses
concernant le type de mobilisations effectuées pour des méthodes utilisant uniquement la technique
fonctionnelle, celles utilisant une méthode mixte, ou celles qui prescrivent de la kinésithérapie après
les plâtres. Les résultats suivants concernent donc ces trois cas de figure.
- 100% des équipes effectuent des mobilisations passives du pied.
- 88,9% des équipes effectuent des stimulations cutanées.
- 55,6% des équipes utilisent des schèmes moteurs.
- Aucune des équipes interrogées n’utilise un arthromoteur.
Elles le sont dès le début de la prise en charge pour les techniques fonctionnelles ou dès
l’ablation des plâtres, mais sont systématiquement prescrites.
Elles sont portées nuit et jour pour toutes les équipes sauf pour une qui ne prescrit des
contentions que lors des périodes de sommeil et ce dès l’ablation des plâtres.
Les contentions diurnes sont maintenues jusqu’à :
- la réduction de la déformation dans 25% des cas.
- le contrôle moteur des muscles dans 33,3% des cas.
- l’acquisition de la marche dans 41,7% des cas.
Les différents types de contention mises en place sont relevés dans le graphique 1 :
Trois équipes font un choix entre deux appareillages possibles : deux choisissent un
appareillage unilatéral si le PBVE est unilatéral (bandage ou attelle suro-pédieuse) et bilatéral sinon
(attelle Unibar®), et une équipe choisit entre un attelle de Denis Browne ou une attelle Unibar® en
fonction du pied.
4. Réponses spécifiques à la prise en charge des PBVE de degré 2 : Cf annexe 4.
une ténotomie du tendon achiléen, pour 6,7% c’est une ténotomie du tibial antérieur, pour 6,7% il y
a un allongement d’un autre muscle effectué mais le muscle en question n’est pas précisé et pour
20,0% c’est une chirurgie libératrice simple qui est le plus souvent associée au traitement.
➛ Mise en place par : 46,7% des équipes interrogées pour un PBVE de degré 2.
๏ Méthodes mixtes : plâtres associés à des mobilisations kinésithérapiques :
➛ Mise en place par 26,7% des équipes interrogés pour un PBVE de degré 2.
- Mise en place d’une prescription de kinésithérapie à l’ablation des plâtres dans 75% des cas.
➛ Mise en place de façon exclusive par 26,7% des équipes interrogées pour un PBVE de degré 2.
Les différents types de mobilisations effectuées, quelle que soit la méthode sont :
- Aucune des équipes interrogées n’utilise un arthromoteur.
Elles sont portées nuit et jour pour toutes les équipes.
- la réduction de la déformation dans 16,7% des cas.
Deux équipes font un choix entre deux appareillages possibles : une choisit un appareillage
unilatéral si le PBVE est unilatéral (bandage) et bilatéral sinon (attelle Unibar®), et une équipe
choisit entre un attelle de Denis Browne ou une attelle Unibar® en fonction du pied.
5. Réponses spécifiques à la prise en charge des PBVE de degré 3 ou 4 : Cf Annexe 5.
une ténotomie du tendon achiléen, pour 5,9% il y a un allongement d’un autre muscle effectué mais
le muscle en question n’est pas précisé (ce n’est pas le tibial antérieur), pour 23,5% c’est une
chirurgie libératrice simple et 11,8% c’est une chirurgie libératrice complète qui est le plus souvent
associée au traitement.
➛ Mise en place par : 46,7% des équipes interrogées pour un PBVE de degré 3 ou 4.
๏ Méthodes mixtes : plâtres associés à des mobilisations kinésithérapiques :
➛ Mise en place par 33,3% des équipes interrogés pour un PBVE de degré 3 ou 4.
- Mise en place d’une prescription de kinésithérapie à l’ablation des plâtres dans 80% des cas.
➛ Mise en place de façon exclusive par 20,0% des équipes interrogées pour un PBVE de degré 3
ou 4.
Les différents types de mobilisations effectuées, quelle que soit la méthode sont :
- Aucune des équipes interrogées n’utilisent un arthromoteur.
Elles sont portées nuit et jour pour toutes les équipes.
- la réduction de la déformation dans 16,7% des cas.
➛ L’attelle de Mitchel® est décrite dans le protocole Ponseti comme attelle possible [22].
Trois équipes font un choix entre différents appareillages possibles : une choisit un
appareillage unilatéral si le PBVE est unilatéral (bandage) et bilatéral sinon (attelle Unibar®), une
équipe choisit entre un attelle de Denis Browne ou une attelle Unibar® en fonction du pied et une
équipe choisit entre le bandage et l’attelle Clubax® si le PBVE est unilatéral et pose une attelle de
Denis Brown si le PBVE est bilatéral.
III. Discussion :
L’analyse de deux études différentes qui comparent des traitements de réduction par plâtre à
deux «méthode fonctionnelle» différentes, montre des discordances entre des méthodes différentes
et des méthodes étiquetées de la même façon (Ponseti ou fonctionnelle), relevées dans le Tableau
5:
- Etude n°1 : Méthode Ponseti comparée au protocole Saint Vincent de Paul [24]
- Étude n°2 : Méthode Ponseti comparée à un protocole de méthode fonctionnelle [18]
Tableau 5 : Comparaison des études n°1 et n°2.
Méthode Ponseti
Étude n°1
Étude bicentrique rétrospective sur deux séries continues :
- patients traités présentent un PBVE idiopathique et pris en charge
avant l’âge de 3 mois sans traitement antérieur.
- Évaluation des résultats avec le score de Ghanem et Séringe (ni
valide, ni recommandé par l’HAS [13])
- Sévérité initiale des pieds statistiquement comparable
- traitement effectué par deux équipes différentes
-106 pieds traités
- aucune séance de kinésithérapie
pendant la première année
- 116 pieds traités
- protocole Saint Vincent de
Paul : Cf Tableau 1 et 2.
Étude prospective non randomisée :
- patients traités présentant un PBVE et âgés de moins d’un an.
- le suivi est minimum de 2 ans et en moyenne de 4,3 ans.
- évaluation des résultats par l’échelle de Diméglio et une analyse de
la marche
- le choix de la méthode est effectué par les parents
- traitement effectué par la même équipe.
Conditions
de l’étude
- Correction par plâtre en 6 à 8
semaines
- attelle portée 3 mois à l’ablation
des plâtres puis maintenue la
nuit jusqu’au 2-3 ans de l’enfant
- Correction obtenue par des
séances de kinésithérapie
quotidiennes en 3 à 5 mois
- Mobilisation à domicile par les
parents de 5 mois à
l’acquisition de la marche
- Attelle thermoformée suropédieuse maintenue jusqu’à
2-3 ans
Étude n°1
94 % : ténotomie du tendon
d'Achille à l’âge de 5 semaines
17,2% : ténotomie du tendon
d'Achille à l’âge de 6 mois
Aucun
Étude n°2
Ténotomie systématique du
tendon tricipital à 3 semaines le
plus souvent.
Étude n°2
Gestes
associés
Méthode fonctionnelle
Étude n°1
-Échec si nécessité de libération chirurgicale des parties molles (mais
pas en cas de transfert du tibial antérieur)
➛ Résultats similaires pour les déformations mineures
➛ Résultats meilleurs de la méthode Ponseti pour les déformations
modérées et sévères
➛ Faible taux de récidives comparable pour les deux méthodes.
2% d’échec
19% d'échec
Méthode Ponseti
Résultats
Étude n°2
Méthode fonctionnelle
- «bonne correction» : pied plantigrade avec ou sans ténotomie du
tendon d'Achille
- «juste» : pied plantigrade après libération simple des partie molles,
transfert du tibial antérieur, et / ou raccourcissement de la colonne
latérale du pied
- «mauvaise» : pied plantigrade après libération complète des parties
molles
➛ Résultats à long termes satisfaisant dans 95% des cas
➛ Cadences identiques à la marche
➛ 37% de rechutes
- «bon» : 72%
- «juste» : 12%
- «mauvais» : 16%
➛ Marche :
-10% démarche calcanéum
-1% équin
-3% pied légèrement tombant
➛ 29% de rechutes
- «bon» : 67%
- «juste» : 17%
- «mauvais» : 16%
➛ Marche :
- 37% recurvatum de genoux
-1% équin
-3% pied légèrement tombant
Étude n°1
- un faible taux de récidive est observé avec les deux méthodes que
les auteurs attribuent à un appareillage nocturne prolongé
- coût de la méthode fonctionnelle 4 fois supérieur à celui de la
méthode ponseti avec un temps de correction beaucoup plus long
pour la méthode fonctionnelle.
Étude n°2
- préconise une ténotomie du tendon d'Achille à 4 mois pour la
méthode fonctionnelle si la flexion de talo-crurale est inférieure à
25°
- ils n’ont pas observé de différences avec l’utilisation d’un
arthromoteur
- Les résultats sont comparables pour les deux méthodes, avec moins
de récidives pour la méthode fonctionnelle, et des modifications
différentes du schéma de marche.
Conclusion
de ces
études
L’article de l’étude 1 explique que les deux équipes de l’étude restent en désaccord sur :
- l'intérêt de porter en supination l’avant pied lors de la correction par plâtre, alors que la
«méthode fonctionnelle» considère que c’est une fausse supination qui disparaît
automatiquement lors de la correction de l’équin et de l’adduction.
- la place du kinésithérapeute. Celle-ci diffère du tout au tout entre ces deux méthodes : pour le
Pr Ponseti il n’est pas nécessaire avant l’acquisition de la marche, d’après la méthode
fonctionnelle un réseau de kinésithérapeute spécialisés est nécessaire lors de ce type de prise
en charge.
Dans ces deux études, les protocoles des équipes utilisant la «méthode Ponseti»,
n’obtiennent pas les mêmes résultats (protocole non précisé pour l’étude 1) avec 2% d’échec pour
l’étude 1 contre 16% de mauvais résultats pour l’étude 2. De plus, le protocole de l’étude 2 varie de
celui décrit par Ponseti [22] par un appareillage qui n’est maintenu arbitrairement «que 3 mois».
Les protocoles des équipes utilisant une «méthode fonctionnelle» sont eux aussi différents même
s’ils sont étiquetés de la même façon : «méthode fonctionnelle». Ces protocoles ne proposent pas le
même type de contention ni le même temps de traitement. De plus, la place des parents semble
identique : le traitement leur est enseigné, mais dans l’étude 1 les parents prennent le relais de la
kinésithérapie les jours où il n’y a pas de séances, alors que dans l’étude 2 ils prennent le relais à
partir de 5 mois jusqu’à l’acquisition de la marche et le kinésithérapeute n’intervient alors plus du
tout.
Si on essaye de trouver quel serait le traitement le plus efficient, les résultats de ces deux
méthodes ne nous le permettent pas. En effet, comme montré précédemment, ces études comparent
en apparence des méthodes identiques (de même nom) mais les protocoles de ces équipes sont
différents. De plus les résultats de ces deux études sont contradictoires. En effet la première étude
souligne un taux d'échec de 2% pour le «méthode Ponseti» contre 19% pour la «méthode
fonctionnelle», alors que l’étude 2 trouve des taux d’échec (mauvais résultats) identiques pour les
deux méthodes (16%) mais des taux de rechute moins important pour la «méthode
fonctionnelle» (37% contre 29%). D’après les résultats de l’étude 1 la «méthode Ponseti» est plus
efficiente, alors que d'après l’étude 2 ce serait la «méthode fonctionnelle» (même si les écarts ne
sont pas significatifs).
Ces deux articles mettent en évidence le problème qui se pose lorsque l’on essaye de trouver
des protocoles de traitement du PBVE : aucun article n’a un niveau de preuve suffisant et la
comparaison des articles entre eux est contradictoire, il n’y a donc aucune certitude sur les
techniques à mettre en oeuvre avec un PBVE lorsque l’on consulte la littérature.
Critique du questionnaire :
• Quinze questionnaires ont été remplis sur les 26 envoyés, ces non retours peuvent être expliqués
par différents facteurs :
- la longueur du questionnaire et le délais restreint de retour qui est de 30 jours.
- la période d’envoi n’est sans doute pas la plus propice : vacances de Noël et épidémie de
Bronchiolite.
- le manque d’effectif dans les services à été signalés par certains comme un frein possible à la
réponse à ce questionnaire lors de l’appel téléphonique («les kinésithérapeutes sont débordés»)
• Les résultats obtenus avec ce questionnaire n’ont aucune valeur scientifique vu le nombre de
réponses analysées, mais ils permettent de donner des indications sur ce qui peut être fait. Ces
résultats doivent être pris avec beaucoup de prudence (les pourcentages ont été faits à partir de 14
réponses).
Lorsque l’on analyse les résultats du questionnaire on se rend compte qu’aucune conclusion
sur le type de prise en charge ne peut en être tirée non plus. En effet on constate plusieurs non
concordance entre la littérature et les résultats du questionnaire, ainsi qu’entre les résultats du
questionnaire entre eux.
•
Le choix du traitement n’est le plus souvent pas déterminé par la classification du pied alors
que l’HAS préconise «d’orienter le nouveau né selon la gravité de sa pathologie», mais par la
formation de l’équipe soignante.
•
La précocité de prise en charge n’est pas toujours respecté (une des équipe prend en charge
des enfants plusieurs semaines après leur sortie de la maternité) alors que c’est un des rare point
qui fait consensus auprès des équipes dans la littérature. Cette absence de précocité est
indépendante du degré de déformation du PBVE.
•
Six équipes sur quatorze ne changent pas de protocole en fonction du degré de déformation
du PBVE alors que la réductibilité n’est pas comparable entre un PBVE de degré 1 et un PBVE de
degré 4, le risque de récidive y est aussi bien plus élevé. Il est aussi préconisé par l’HAS [13]
d’adapter la démarche thérapeutique en fonction de l'environnement social de l’enfant ce qui n’est
de même que très peu fait.
•
La décision chirurgicale varie tant au niveau du moment de son application qu’au niveau des
techniques employées comme c’est souligné par le Tableau 3 et les résultats du questionnaire où
le type de geste chirurgical associé varie en fonction des équipes mais peu en fonction du degré de
déformation du pied, à part pour les chirurgies libératrices (simples ou complètes).
•
La place des parents n’est pas non plus toujours la même. Dans plusieurs articles les parents
mobilisent le pied de leur enfant lorsque ce n’est pas fait par le kinésithérapeute [16] [18] alors
qu’aucune des 14 équipes interrogées ne met en place ce type d’éducation thérapeutique des
parents. Effectivement, les parents peuvent dans certains cas surveiller le pied sous contention,
mettre en place et enlever les contentions, mais cela dépend des équipes soignantes. De plus, leur
rôle de surveillance sous contentions et de mise en place de celles-ci, varie aussi en fonction des
articles et en fonction des équipes interrogées.
•
La place de la kinésithérapie est inconstante selon les études. Chez les équipes qui utilisent
des méthodes de réductions par plâtres successifs seulement 57,1% prescrivent des séances de
rééducations à l’ablation des plâtres. Ceci diffère fortement avec les méthodes fonctionnelles qui
prescrivent toujours des séance pluri-hebdomadaires de kinésithérapie au moins jusqu’à
l’acquisition de la marche. Les méthodes mixtes prescrivent elles aussi plus souvent des séances
que les méthodes de réduction par plâtres : de 67% à 80% avec un pourcentage qui augmente en
fonction du degré initial de déformation du pied.
•
Les équipes qui mettent en place une méthode dite «fonctionnelle» n’effectuent pas toujours
le même type de mobilisations du pied au vu des résultats du questionnaire, mais cela ne varie pas
en fonction de la déformation du pied mais seulement en fonction des équipes. Par contre
l’utilisation de l’arthromoteur n’est rapporté que par une seule équipe [4]. L'enchaînement des
mobilisations n’a pas été renseigné à cause de la complexité d'intégration de ce type de questions
dans un questionnaire à réponses fermées. Les différents articles ne sont pas tous d'accord sur cet
enchaînement [4] [6] [21] [24]. La fréquence des séances de kinésithérapie, quand elle est
prescrite, n’est pas non plus homogène entre ces différentes équipes (articles et questionnaires).
•
La méthode mixte est mise en place par plusieurs équipes et à tout les degré de déformation
pourtant elle n’est pas décrite dans la littérature française ce qui montre une réelle lacune dans la
littérature sur le sujet.
•
Le type de contention varie entre les différentes grandes méthodes : aucune «méthode
fonctionnelle» ne prescrit d’attelle Unibar® alors que c’est le mode de contention majoritaire avec
la méthode de réduction par plâtres. Mais celui-ci varie aussi en fonction du type de protocole mis
en place au sein même de ces grandes familles de méthodes (Ponseti ou fonctionnelle). En effet le
nombre de contentions possibles est de douze d’après les résultats de ce questionnaire. Ce nombre
varie peu en fonction du pied et du caractère de l’enfant (1 à 2 sur 14) comme préconisé par le
protocole de l'hôpital Robert Debré [21] et par Delaby et al [10]. Il varie aussi en fonction de l’uni
ou bilatéralité de la déformation pour deux des quatorze équipes interrogées.
Dans la littérature on peut aussi mettre en évidence un désaccord sur la confection des bandages
simples et bandages avec plaquettes, comme mis en évidence dans le Tableau 5, qui peuvent être de
4 à 8 bandes, et avec des plaquettes plates ou convexe [9] [10] [16] [19] ou avec une contreindication des plaquettes dans la réduction d’un PBVE [5].
•
Le principe de non douleur est un principe considéré par tous autant dans la littérature que
par les équipes interrogées par ce questionnaire, cependant la façon de le mettre en oeuvre et
d’évaluer son application n’est pas la même pour tous. Pour certains l’enfant doit être endormi et
ne doit pas être réveillé par les soins [4], pour d’autres il ne doit présenter aucun geste d’agitation
ou de lutte lors des soins [16], et enfin certains estiment que s’il peut boire son biberon ou téter sa
mère pendant les soins ça montre qu’il ne souffre pas et ça permet ainsi une détente de l’enfant
[22].
•
La méthode fonctionnelle demande une expertise importante selon certains auteurs et donc
n’est pas accessible sans formation spécifique selon eux [6] [16] [24], mais certaines équipes
permettent aux parents d’effectuer ces mobilisations très spécifiques [18] [24] donc on peut se
demander si cette expertise est réellement justifiée. De plus sur les 14 équipes interrogées 4 n’ont
pas suivi de formation spécifique et 4 ont suivi une formation il y a plus de 10 ans alors que les
méthode ont évolué en France les 10 dernières années [6].
•
L’analyse des résultats ne montrent aucun consensus actuel sur le type de réduction mises en
place ni au niveau régional, ni au niveau départemental. En effet deux services d’un même
département ont été interrogés et mettent en place respectivement une méthode de réduction par
plâtres successif et une méthode de réduction fonctionnelle. Il en est de même pour quatre
services d’une même région : aucun des quatre services ne met en place le même protocole. Ce
manque de consensus à l’échelle locale peut déconcerter des parents face aux choix de prises en
charge de leur enfants. L’HAS recommande, face à ce problème, d’informer les parents de cette
situation.
L’analyse de cette revue de la littérature et de ce questionnaire permet donc de répertorier
les différents types de traitements conservateurs du PBVE mis en place en France mais elle met en
évidence un manque de consensus encore évident concernant le type de prise en charge à mettre en
place avec un enfant ayant un PBVE.
Aujourd’hui ce manque de consensus persistant est dû à l’absence d’études ayant un niveau de
preuve suffisant qui permettraient un accord des professionnels sur l'efficacité et la supériorité de
telle ou telle technique.
L’amélioration de la fiabilité des études présentes dans la littérature sur ce sujet permettrait
d’éclairer ce questionnement.
Cependant les recommandations de l’HAS qui existent sont peu nombreuses mais font l’objet d’un
accord professionnel et peuvent donc être considérées comme fiables et à suivre ce qui n’est pas
forcement fait par toutes les équipes (précocité...). Le seul problème du manque de fiabilité semble
donc n’expliquer qu’en partie ce manque de consensus.
Le PBVE est une déformation du pied qui est prise en charge depuis très longtemps en France ce
qui a pu favoriser la mise en place de techniques multiples et surtout l’ancrage de ces techniques au
sein de certaines équipes qui ne remettent pas en cause leurs pratiques. Cette absence de remise en
cause empêche ainsi la mise en place de protocoles d’étude validant leurs techniques.
La mise en place d’études, randomisées et en double aveugle, sur les différents types possibles de
prise en charge permettrait de connaître l’efficience de ces techniques. Celles-ci doivent se faire en
considérant la classification de la déformation du pied selon la classification de Dimeglio car la
réduction de la déformation doit être prise en compte pour l’évaluation des techniques. [13]
Une fois la détermination des types de prise en charge à appliquer, une étude sur les contentions à
mettre en place lors du traitement serait pertinente et permettrait d’homogénéiser les pratiques pour
obtenir une réduction la plus complète possible sans intervention chirurgicale, et un nombre de
récidives le plus faible possible.
IV. Conclusion :
La revue de la littérature met en évidence un nombre très important de pratiques différentes
avec quelques points communs et beaucoup de points de divergence.
Les réponses au questionnaire montrent qu’en pratique le type de traitement conservateurs du pied
bot varus équin à mettre en oeuvre ne fait pas l’objet d’un consensus en France actuellement. Ces
réponses montrent aussi que le nombre de méthodes mises en place n’est pas moins important que
ce qui est mis en évidence par la revue de littérature.
Ce travail permet donc de répertorier un certain nombre de type de prises en charge
possibles mais ne me permet pas de déterminer, ni par la théorie, ni par la pratique, le traitement à
appliquer face à ce type de déformations. Il met en évidence qu’aucune pratique n’a fait preuve de
sa supériorité et de se validité et pointe l'hétérogénéité des pratiques en France tant sur le type de
traitement, que sur les contentions et sur la place du kinésithérapeute dans ce traitement.
Ce travail à donc permis de confirmer le nombre important de type de prise en charge du PBVE
possible et les principes à respecter lors de ce type de prise en charge : non douleur, non
traumatique pour les cartilage et précocité du traitement. Par contre, il n’as pas permis de
déterminer le type de traitement conservateurs à appliquer avec un enfant ayant un PBVE
idiopathique.
BIBLIOGRAPHIE :
[1] ALVAREZ Christine. The use of botulinium type A toxin in the treatment of idiopathic
clubfoot : 5years follow up. Journal of pediatric Orthopaedic, Septembre 2009, volume 29 /
numéro 6. P 570-575.
[2] BERTRAND H., FORIN V.. Toxine botulinique type A chez l’enfant : évaluation des indications
à partir d’une revue de la littérature. Annales de réadaptation et de médecine physique, Juillet 2003,
volume 46. P 346-352.
[3] BIENAIME Bernard, BENSAHEL Henri, BRIARD Anne-Marie, et al. À propos du traitement
conservateur du pied-bot varus équin : de l'attelle de Denys Browne à la contention souple ou de la
kinésithérapie à la méthode fonctionnelle. Kinésithérapie scientifique, 2004, volume 441. P 5-8.
[4] BONNET-DIMEGLIO Frédérique, DIMEGLIO Alain. Le pied bot varus équin : Prise en charge
associant : manipulations, contentions, machine de mobilisation passive. Kinésithérapie
scientifique, 2004, volume 448. P 47-50.
[5] BONNET-DIMEGLIO Frédérique. Prise en charge du PBVE du jeune enfant : la réelle
importance des détails. In DEVILLERS Julie. Une journée dédiée au traitement du pied bot varus
équin. Kiné actualité, Mai 2010, volume 1195 (mai 2010). P 24-25.
[6] CHOTEL F., BERARD J.. La traitement orthopédique du pied bot varus équin de la naissance à
l’âge de la marche. In MOULIES D. TANGUY A. Le pied de l’enfant : chirurgie et orthopédie.
Montpellier : Sauramps médical, 2001. P 289-304.
[7] CHOTEL F., PAROT R., DURAND J-M., et al. Prise en charge initiale du pied bot varus équin
congénital selon la méthode de Ponseti. Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique, 2002,
volume 88/7. P 710-717.
[8] DE KETELE Jean-Marie, ROEGIERS Xavier. Méthodologie du recueil d’informations :
fondements des méthodes d’observation, de questionnaire, d’interview et d’étude documentaire. 4e
édition. Bruxelles : De Boeck, Octobre 2009. 204 p.
[9] DELABY Jean-Pierre. L'appareillage du pied de l'enfant dans le traitement fonctionnel du pied
bot varus équin. Kinésithérapie scientifique, 2000, volume 401. P 17-25.
[10] DELABY Jean-Pierre, MARCOUT F.. L'appareillage des petites malpositions du pied chez
l'enfant : outil de contention ou outil de réduction ?. Kinésithérapie scientifique, 2004, numéro
448. P 51-53.
[11] DELGADO Mauricio R., WILSON Holly. A preliminary report of the use of botulinum toxin
type A in infants wit clubfoot four case studies. Journal of pediatric orthopaedic, 2000, volume 20/
numéro 4. P 533-538.
[12] GELFER Y., DURHAM S., DALY K., et al. The effect of neuromuscular electrical stimulation
on congenital talipes equinovarus following correction with the Ponseti method: a pilot study.
Journal of Pediatric Orthopaedic B. Septembre 2010, volume 19/numéro 5. P 390-395.
[13] HAS. Déformations congénitales du pied : recommandations. Haute autorité de santé [en
ligne]. Date de mise à jour du site : 05/10/2010. Disponible sur internet : http://www.has-sante.fr/
portail/upload/docs/application/pdf/recommandations_pied_du_nourrisson_mel_2006.pdf (consulté
le 13/11/2010).
[14] HOUVENAGHEL Christine. Méthode des plâtres successifs. In DEVILLERS Julie. Une
journée dédiée au traitement du pied bot varus équin. Kiné actualité, Mai 2010, volume 1195 (mai
2010) . P 25.
[15] JAY Robert. The effectiveness of botulinium a toxin as an adjunct to the treatment of clubfeet
by the Ponseti method : a randomized, double blind, placebo controlled study. Journal of pediatric
Orthopaedic, Septembre 2009, volume 29/numéro 6. P 564-569.
[16] KÉPÉKLIAN Philippe. Méthode fonctionnelle pratiquée à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul. In
DEVILLERS Julie. Une journée dédiée au traitement du pied bot varus équin. Kiné actualité, Mai
2010, volume 1195 (Mai 2010) . P 23-24.
[17] LASCOMBES P.. Pied bot varus équin congénital. In MOULIES D. TANGUY A. Le pied de
l’enfant : chirurgie et orthopédie. Montpellier : Sauramps médical, 2001. P 139-157.
[18] RICHARDS Stephens B., FAULKS Shawne, RATHJEN Karl E., et al. A Comparison of Two
Nonoperative Methods of Idiopathic Clubfoot Correction: The Ponseti Method and the French
Functional (Physiotherapy) Method. The journal of bone and joint surgery, 2008, volume 90. P
2313-2321.
[19] SERINGE Raphaël. Pied bot varus équin. Revue de chirurgie orthopédique et
traumatologique , 2006, volume 92/4. P 401-403.
[20] SERINGE Raphaël, BESSE Jean-Luc, WICART Philippe. Les déformations du pied de
l’enfant et de l’adulte. Issy-les-moulineaux : Elsevier Masson, 2010. P 93-100.
[21] SOUCHET Philippe, DELABY Jean-Pierre. Le pied bot varus équin. Assistance publique
hôpitaux de paris : orthopédie, le pied bot varus équin [en ligne]. Date de mise à jour du site non
communiquée. Disponible sur internet : http://orthopedie.rd.free.fr/
index_piedbotvarusequin_traitementfonctionnel.htm (consulté le 19/11/2010).
[22] STAHELI Lynn, PONSETI Ignacio. Le pied bot : la méthode Ponseti. Traduit de l’anglais par
LAUNAY Franck. Global HELP, 2009. 31p.
[23] TAUSSIG G.. La méthode dite "fonctionnelle" du traitement du pied bot varus équin
congénital : à propos de 64 cas arrivés en fin de croissance. Journal de réadaptation médicale,
1983, volume 3. P 167-172.
[24] WICART P., CHOTEL F.. Traitement conservateur du pied bot varus équin congénital
idiopathique : méthode fonctionnelle versus méthode de Ponseti. Revue de chirurgie orthopédique
et réparatrice de l'appareil moteur, 2008, volume 94/6. P 197-199.
Annexe n°1 : Questionnaire.
Questionnaire sur la prise en charge du Pied bot varus équin (PBVE) :
Présentation :
Je suis étudiante en troisième année de masso-kinésithérapie à l’école de Rennes. Dans le
cadre de mon mémoire de fin d’études j’ai été amenée à me questionner, lors d’un stage clinique,
sur les différentes prise, dans en charge possibles du patient PBVE.
Suite à ce questionnement j’ai effectué une revue de la littérature sur les différents types de prises
en charges du patient PBVE, jusqu’à l’acquisition de la marche.
Pour pouvoir compléter cet état des lieux des pratiques j’ai souhaité questionner les professionnels
sur ce qu’ils mettaient en place comme prise en charge sur le terrain. Pour ce faire j’ai créé le
questionnaire ci-contre.
Ce questionnaire interroge sur les différents moyens de prise en charge d’un PBVE, dans un cas
général, en fonction du degré de la déformation du pied selon la classification de Dimeglio. Il ne
s’intéresse volontairement pas ni au dépistage, ni à l’évaluation du PBVE, ni aux prises en charges
tardives de PBVE (après acquisition de la marche) ceci sortant du cadre de mon mémoire.
Pour y répondre :
!
!
!
!
!
!
Les 3 colonnes sont identiques, il ne faut donc n'en lire qu'une seule puis cocher les reponses
correspondantes aux prises en charges des autres degrés dans les 2 autres colonnes.
Vous ne remplissez que les colonnes concernant les degrés de PBVE que vous prenez en
charge.
Pour cocher une case : copier/coller ce symbole à la place de la case vide : !
Vous pouvez ajouter des commentaires ciblés si vous déisrez ajouter des possibilités de
réponses ou des commentaires, à l'endroit voulu dans le questionnaire.
Vous pouvez ajouter des commentaires globaux en fin de questionnaire dans la case prévue à
cet effet.
Vous pouvez aussi imprimer ce questionnaire si vous souhaitez le remplir par écrit, puis me
le renvoyer par image scanné du document ou par courrier à l’adresse indiquée.
Mes coordonnées :
Mlle AUBISSE Laura
10 rue Jean Guehenno
35700 rennes
[email protected]
0632271159
Présentation de la personne questionnée :
!
Nom/Prénom : …………………………………………... (les résultats du questionnaire
seront anonymes, cette information servira juste à la facilitation du traitement des données).
! Profession : " Médecin généraliste " Chirurgien " Masseur-kinésithérapeute
! Lieu d’exercice (ville):
! Cadre d’exercice : " hôpital " libéral
! Vous avez suivi une formation spécifique sur la prise en charge des PBVE ? "oui "non
Si oui, en quelle année ? …….
! Désirez-vous recevoir les résultats de ce questionnaire ? "oui "non
Date de retour de ce questionnaire :
Pour pouvoir analyser ce questionnaire pouvez-vous, dans la mesure du possible, me retourner vos
réponses avant le vendredi 31 décembre.
Classification du pied bot selon Dimeglio
Degré 1
Degré 2
Degré 3 et 4
Questions générales sur la méthode utilisée :
Le choix de la méthode
est déterminé par :
! les parents : situation
géographique/ choix des
parents/ compréhension/
disponibilité
! classification du
PBVE
! formation du
personnel
disponibilité
! classification du
PBVE
! formation du
personnel
disponibilité
! classification du PBVE
! formation du personnel
Lors de la prise en
charge, le patient est :
! anesthésié ! à jeun
! endormi ! éveillé
! autres : …..................
! autres : …..................
! autres : …..................
les gestes chirurgicaux
le plus souvent associés
au traitement sont :
- ténotomie :
! triceps sural
! tibial antérieur
! allongement
musculaire des
muscles : ........................
.........
! chirurgie libératrice
simple
complète
- ténotomie :
! triceps sural
! tibial antérieur
! allongement
musculaire des
muscles : ........................
.........
simple
complète
- ténotomie :
! triceps sural
! tibial antérieur
! allongement
musculaire des
muscles : .........................
........
simple
complète
Prise en charge du
PBVE :
! maternité
! à la sortie de maternité
! plusieurs semaine
après le retour à
domicile
! maternité
! plusieurs semaine
après le retour à
domicile
! maternité
! plusieurs semaine après
le retour à domicile
Techniques utilisées lors de la prise en charge du PBVE :
Méthode des plâtres successifs :
Temps de traitement
moyen :
nombre de plâtres en
moyenne:
! chirurgien
! médecin rééducateur
! kinésithérapeute
! chirurgien
Mobilisations par le kiné ! oui
avant la pose du plâtre : ! non
! oui
! non
! oui
! non
! oui
! non
! oui
! non
! oui
! non
Plâtre mis en place par :
Mise en place d’une
prescription kiné à
l’ablation des plâtres :
! chirurgien
Classification du pied bot selon Dimeglio
«Techniques fonctionnelles» : traitement kinésithérapique
Durée et fréquence des
séances:
- durée : .......min
- fréquence :
! quotidienne
! ..... x/semaine
- fréquence :
! quotidienne
! ..... x/semaine
- fréquence :
! quotidienne
! ..... x/semaine
Types de mobilisations :
! passives
! stimulations cutanées
! utilisation de schèmes
moteurs
! arthromoteur :..h/jour
! passives
moteurs
! arthromoteur :..h/jour
! passives
moteurs
! arthromoteur :...h/jour
Contentions :
Mises en place à partir :
! du début de la prise en
charge
!à l’ablation des plâtres
charge
!à l’ablation des plâtres
charge
! à l’ablation des plâtres
Portées :
! le jour
! la nuit dès l’ablation
des plâtres
! la nuit à l’ablation de
la contention diurne.
! le jour
des plâtres
! la nuit à l’ablation de
la contention diurne.
! le jour
des plâtres
! la nuit à l’ablation de la
contention diurne.
Contentions diurnes
maintenues jusqu’à :
! la réduction de la
déformation
! le contrôle moteur des
muscles du pied
! l’acquisition de la
marche
déformation
muscles du pied
marche
déformation
muscles du pied
marche
Les contentions sont :
! en bandage adhésif
! avec des plaquettes
! attelle thermoformée:
! suro-pédieuse
! cruro-pédieuse
! avec resine de renfort
! Type Denis Brown®
! attelle Unibare®
! Clubax®
! autres :.....................
! suro-pédieuse
! cruro-pédieuse
! attelle Unibare®
! Clubax®
! autres :.....................
! suro-pédieuse
! cruro-pédieuse
! attelle Unibare®
! Clubax®
! autres :.....................
La place des parents
dans la contention :
(lorsque les parents sont
suffisamment impliqués
et volontaires)
-formés à la mise en
place des contentions :
! diurnes ! nocturnes
-formés :
! à leur ablation avant la
séance
! à la surveillance sous
contentions
! à la mobilisation du
pied.
-formés :
séance
contentions
pied.
-formés :
séance
contentions
pied.
Département
Région
Total réponses reçues
Total questionnaires remplis
kinésithérapeute :
Lieu d’exercice :
hôpital :
libéral :
Formation spécifique suivie :
oui
non
Type de PEC différente en fonction du degré de déformation :
(variation du nombre de platres non considérée)
Questionnaire remplit par :
médecin MPR :
chirurgien :
Généralités :
12
11
16
14
10
4 I
8 I
I
4:
I
I
5:
I
I
2000 2006 1983
I
I
I
14 I
0
I
I
I
3:
10 I
1
3
Total : 1 : 2 :
I
I
I
6:
I
I
I
I
I
8:
I
I
I
I
I
I
I
I
2003 I
I
I
I
I
I
I
1999
I
I
I
9 : 10 : 11 : 12 : 13 : 14 :
2006 2001 2005 I
7:
Annexe n° 2 : Tableau de résultats du questionnaire : Généralités.
Méthode des platres succéssifs :
temps de traitement moyen :
nombre moyen de platres :
Platres mis en place par :
chirurgien
..
Généralités de PEC :
Choix déterminé par :
-Les parents :
situation géographique
choix des parents
compréhension
disponibilité
-La classification du PBVE
-La formation du personnel
Lors de la prise en charge, le patient est :
endormi
anesthésié
à jeun
éveillé
autres :
gestes chirurgicaux le plus souvent associés au traitement :
-ténotomie :
triceps sural
tibial antérieur
-allongement des tendons des muscles :
-chirurgie libératrice simple
-chirurgie libératrice complète
Prise en charge du PBVE :
A la maternité
A la sortie de la maternité
plusieurs semaine après le retour à domicile
PBVE de degrés 1 :
8
10 I
8
1
9
1
0
1
0
I
I
I
I
3
0
0
10 I
1
8s
6
I
I
I
I
I
4s
4
I
I
I
2: 3: 4:
I
1:
0
2
0
0
2
10
Total
I
I
I
6:
I
I
2-10s 1-6s
2-6 1-6
I
I
I
I
5:
I
I
I
I
I
I
I
I
I
6s
6
I
I
I
I
I
I
I
I
I
4-8s 5-7s
4-5 5-7
I
I
I
I
I
7 : 8 : 9 : 10 : 11 :
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
13 :
I
I
I
I
I
I
I
14 :
I
12s 3-4s 6-11s
7 1-3
7
12 :
Annexe n° 3 : Tableaux de résultats du questionnaire pour les PBVE de degré 1.
Contentions :
du début de la prise en charge
à l’ablation des platres
Portées :
le jour et la nuit
la nuit uniquement dès l’ablation des platres
la nuit et la sieste à ‘ablation de la contention diurne
Contentions diurnes maintenues jusqu’à :
la réduction de la déformation
le controle moteur des muscles
Techniques fonctionnelles :
durée des scéances : (en minutes)
fréquence de scéances
quotidiennes
....x/s
types de mobilisations :
passives
stimulations cutanées
utilisation de schèmes moteurs
arthromoteur : ..../j
médecin
kinésithérapeute
Mobilisation par le kiné avant la pose du platre :
oui
non
mise en place d’une prescription kiné à l’ablation des platres :
oui
non
2-3
3
4
5
10
1
3
6 I
8
9 I
8 I
5 I
0
3
I
I
I
I
I
I
I
I
I
3
30
I
I
I
I
I
I
I
I
4
45
I
I
I
I
I
I
I
5
I
I
I
I
I
5
I
I
I
I
I
I
60 30 30
I
I
I
6
4
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
30
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
30
7 : 8 : 9 : 10 : 11 :
I
6:
3
7
5:
I
2: 3: 4:
Total 1 :
1
4
I
I
I
I
I
I
12 :
I
I
I
I
I
I
13 :
14 :
I
I
I
I
I
I
I
3-5
I
I
I
I
en bandege adhésif
avec des plaquettes
attelles thermoformées : suro P
attelles thermoformées : cruro P
avec résine de renfort
de type denis brown
attelle unibar
clubax
autres :
les parents sont formés :
-à la mise en place des contentions :
diurnes
nocturnes
-à l’ablation avant la scéance
-à la surveillance sous contentions
-à la mobilisation du pied
6
7
4 I
11 I
0
6 I
4
3
3
0
1
6 I
0
0
Total
1:
I
I
I
I
I
I
2: 3: 4:
I
I
I
I
I
5:
I
I
I
6:
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
7 : 8 : 9 : 10 : 11 :
I
I
I
I
12 :
14 :
I
I
I
I
I
I(bilat)I
I(unilat)
13 :
chirurgien
..
-Les parents :
choix des parents
compréhension
disponibilité
endormi
anesthésié
à jeun
éveillé
autres :
-ténotomie :
triceps sural
tibial antérieur
A la maternité
PBVE de degré 2
9
10 I
8
1
10
1
1
3
0
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
5:
I
I
I
6:
I
I
I
I
I
8s 4s 7s 2 - 10s 1 - 6s
6 5 7 2-6
1-6
I
I
I
3
0
0
10 I
1
I
2: 3: 4:
I
1:
0
3
0
0
1
11 I
Total :
I
I
I
I
I
I
I
I
I
6s
6
I
I
I
I
I
I
I
I
I
11 :
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
12 : 13 :
I
I
I
I
I
I
I
14 :
I
I
I
I
2-12s 5 - 7 s 12s 6s 6 - 11s
6-7 5-7
7 6
7
I
I
I
I
I
7 : 8 : 9 : 10 :
Annexe n° 4 : Tableaux de résultats du questionnaire pour les PBVE de degré 2.
Portées :
le jour et la nuit
Contentions :
quotidiennes
....x/s
passives
médecin
kinésithérapeute
oui
non
mise en place d’une prescription kiné à l’ablation des platres :
oui
non
PBVE de degré 2
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
30
I
2
2
8
I
I
I
I
5
I
I
I
I
I
5
60 30 30
I
I
I
I
I
I
I
4
45
I
I
I
I
4
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
12
0
3
5 I
9
9 I
8 I
5 I
0
2-3
I
30
I
I
I
7
4
I
7 : 8 : 9 : 10 :
I
I
6:
I
5:
4
7
2: 3: 4:
I
1:
1
4
Total :
30
11 :
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
12 : 13 :
I
I
I
I
I
I
I
3-5
I
I
I
I
14 :
en bandege adhésif
avec des plaquettes
de type denis brown
attelle unibar
clubax
autres :
diurnes
nocturnes
PBVE de degré 2
6
7
4 I
11 I
0
5 I
3
3
3
1
1
7 I
0
1
Total :
1:
I
I
I
I
I
I
I
2: 3: 4:
I
I
I
I
I
5:
I
I
I
6:
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
7 : 8 : 9 : 10 :
I
I
I
I
11 :
I
I
I
I
I
I
14 :
I
I
I
I
I
I(attelle mitchel ponseti
I
12 : 13 :
chirurgien
..
-Les parents :
choix des parents
compréhension
disponibilité
endormi
anesthésié
à jeun
éveillé
autres :
-ténotomie :
triceps sural
tibial antérieur
A la maternité
PBVE degré 3 et 4
10
10 I
8
1
I
I
I
I
3
0
0
10 I
1
10 I
0
1
4 I
2
I
0
2
0
0
2
11 I
Total : 1 :
8s
6
2:
I
I
I
I
I
4s
6
3:
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
5:
I
I
I
6:
I
I
9s 2 - 10s 1 - 6s
7 2-6
1-6
4:
I
I
I
I
7:
I
I
I
I
I
I
6s
6
8:
I
I
I
I
I
I
9:
I
I
I
11 :
I
I
2 - 12s 5 - 7s
6-7
5-7
I
I
I
I
10 :
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
13 :
I
I
I
I
I
I
I
14 :
I
I
12s
8s 6 - 11s
7 7 - 10 6 - 1
12 :
Annexe n° 5 : Tableaux de résultats du questionnaire pour les PBVE de degré 3 et 4.
Portées :
le jour et la nuit
Contentions :
quotidiennes
....x/s
passives
médecin
kinésithérapeute
oui
non
mise en place d’une prescription kiné à l’ablation des
platres :
oui
non
PBVE degré 3 et 4
2
2
12
0
3
5 I
9
8 I
7 I
4 I
0
2
I
I
I
I
I
I
I
I
I
5
30
I
I
I
I
I
I
I
I
4
45
I
I
I
I
I
I
I
I
5
60
I
I
I
I
I
I
I
7:
8 I
4
I
6:
I
I
5:
I
4:
5 I
7
3:
I
2:
1
5 I
Total : 1 :
9:
5
I
I
I
I
I
I
30 30
8:
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
10 :
30
11 :
I
I
I
I
I
12 :
I
I
I
I
I
13 :
I
I
I
I
I
I
3-5
I
I
I
I
14 :
en bandege adhésif
avec des plaquettes
de type denis brown
attelle unibar
clubax
autres :
diurnes
nocturnes
PBVE degré 3 et 4
0
6
7
4 I
11 I
0
5 I
2
2
3
0
2
7 I
1
1
8
Total : 1 :
I
I
I
2:
3:
5:
I
I
I
I
I
I
I
I
I (si bilatéraux)
I
I
I
I
4:
6:
I
I
I
I
I
7:
I
I
I
I
I
8:
I
I
I
I
9:
I
I
I
I
10 :
I
I
I
I
I
11 :
I
I
I
I
I
12 :
I
I
I
14 :
I
I
I
I
I
I (mitchel)
I
I
13 :

Le traitement conservateur du pied bot varus équin idiopathique

Transcription

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