Instructions concernant une demande d`aide financière

Instructions concernant une demande d’aide financière
Le programme d’aide financière de North Shore-LIJ Health System est destiné aux patients qui
ont obtenu des soins médicaux nécessaires, mais qui n’ont pas d’assurance ou qui ont épuisé
leurs prestations pour un service particulier. L’admissibilité à ce programme est calculée en
fonction du revenu familial actuel qui ne doit pas dépasser les montants ci-dessous.
Taille de la famille ou du ménage
1
2
3
4
5
6
Pour chaque personne supplémentaire
Revenu maximum admissible (500 %
du seuil de pauvreté fédéral)
54 150 $
72 850 $
91 550 $
110 250 $
128 950 $
147 650 $
18 700 $
Une fois le formulaire de demande d’aide financière rempli, veuillez ne pas oublier les
conditions suivantes :
ƒ
À partir de la date du service reçu, vous avez 90 jours pour demander cette aide
financière, et 20 jours pour remplir le formulaire et le retourner.
ƒ
Tant que la documentation requise n’est pas transmise, une demande n’est pas complète.
Aucune demande incomplète ne peut être examinée et par conséquent, le cycle normal de
facturation se poursuivra. Documentation requise : veuillez joindre les copies des
chèques, talons de chèque et autres relevés qui corroborent votre revenu, comme indiqué
dans votre demande d’aide financière. En outre, veuillez fournir les copies de la totalité
des factures ou relevés que vous souhaitez que nous examinions lors de votre demande.
Sachez que nous nous réservons le droit de demander des documents supplémentaires
concernant les actifs des patients dont les revenus familiaux se situent sous 150 % du
seuil de pauvreté.
ƒ
Une fois que nous avons reçu la demande complète, ne tenez aucun compte des factures
et relevés de compte que vous recevrez jusqu’à la réponse écrite concernant votre
demande d’aide financière.
ƒ
On s’attend à ce que les demandeurs d’aide financière collaborent pleinement en faisant
des demandes auprès des programmes publics d’assurance auxquels, selon NSLIJ, ils
sont admissibles (p. ex. : Medicaid, Child Health Plus, etc.).
ƒ
Veuillez poster votre demande à :
Staten Island University Hospital
Financial Assistance Unit
475 Seaview Avenue
Staten Island, NY 10305
Pour tout complément d’information, veuillez prendre contact avec le : 1.877.FIN.ASST
FAȱCoverȱLetterȱJulyȱ2009.4/Frenchȱ
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DEMANDE D’AIDE FINANCIÈRE
Renseignements sur le demandeur
/
Nom du demandeur
Numéro de sécurité sociale (optionnel)
Adresse du demandeur
Ville
)
(
Numéro de téléphone du domicile :
/
Date de naissance (mm/jj/aaaa)
État
(
)
Numéro du téléphone portable
Code postal
(
)
Numéro de téléphone au travail ou autre numéro
Renseignements sur le patient :
Nom du patient
/
/
Date de naissance (mm/jj/aaaa)
Numéro de sécurité sociale (optionnel)
Lien de parenté avec le demandeur
L’intéressé(e)
Conjoint(e)
Parent ou tuteur légal
Enfant
Autre :
Veuillez
préciserVEUILLEZ
ENCERCLER L’ÉTABLISSEMENT AUPRÈS DUQUEL LE PATIENT A DES FACTURES EN
SOUFFRANCE
STATEN ISLAND UNIVERSITY
NORTH SHORE
LIJ
GLEN COVE
PLAINVIEW FOREST HILLS FRANKLIN
Date approximative du service :
SOUTHSIDE
SYOSSET
Numéro de compte
Taille de la famille ou du ménage : Liste de toutes les personnes dépendantes qui habitent avec le demandeur et dont ce dernier assume la
responsabilité financière. Cochez la case appropriée pour chaque personne dépendante. Si vous avez besoin de plus d’espace, utilisez le verso du
formulaire
Nom
Âge
Conjoint(e)
Lien de parenté
Parent
Enfant
Autres
1.
F
F
F
F
2.
F
F
F
F
3.
F
F
F
F
4.
F
F
F
F
5.
F
F
F
F
6.
F
F
F
F
Revenu brut total durant les trente derniers jours :
Sources de revenus
Salaire
No de sécurité sociale
Versement d’assurance chômage
Prestation d’invalidité
Indemnisation des accidents du travail
Pension alimentaire
Dividendes, intérêts, revenus locatifs
Autres
Demandeur/patient
$
$
$
$
$
$
$
$
Épouse/conjoint de fait
$
$
$
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Veuillez fournir
copies des
chèques, talons de
chèque ou relevés
à titre de preuve
du revenu indiqué.
J’atteste que tous les renseignements et documents fournis sont exacts et véridiques. Tout défaut de paiement concernant le solde réduit ou ajusté me
situe dans les procédures normales de facturation et de perception du système de santé.
X
Signature du demandeur ou du patient (parent ou tuteur légal dans le cas d’un enfant)
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/
Date
Poster la demande à l’adresse suivante :
SIUH Financial Assistance Unit
475 Seaview Avenue
Staten Island, NY 10305