Stage de Volley-ball

Stage de Volley-ball
NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
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TELEPHONE :
ADRESSE :
Coût du STAGE : 30€ ( Attention ce dossier doit nous être retourné avant
le jeudi 28 février COMPLET)
Le stage se déroulera sur trois jours pleins, au gymnase des Louvrais à Pontoise :
Lundi 11/03, mardi 12/03 & mercredi 13/01 de 10h à 17h, prévoir un piquepique-nique
Au programme atelier physique et technique le matin avec une mise en pratique
l’après-midi en situation de jeu.
Tenue de sport avec chaussures d’intérieur et extérieur obligatoire
Autorisation parentale :
Je, soussigné ……………………………… autorise mon fils ou ma fille
…………………………….. à participer au stage organisé.
Les dirigeants du Club sont autorisés à prendre toutes les mesures nécessaires en
cas d’accident. (Hospitalisation …)
J’autorise la prise de photos et de vidéos me représentant ainsi que l’insertion de
celle-ci sur le site de l’association et des municipalités.
Signature des parents
Signature du joueur :
Pour les mineurs :
Le …./…./2013
PS : Pour les non
non-licenciés, un certificat médical d’aptitude à la pratique
du volleyvolley-ball est obligatoire.
Responsable stage : Debreucq François : 06.15.45.10.75
Adresse secrétariat : AVOP, C. Nouchi 3 rue Alfred de Vigny 95280 Jouy Le Moutier
(06.03.30.36.08)
Montant :
espèce ou par chèque N°……………