Inscription stages vacances d`été - Île de loisirs de Cergy

FICHE D’INSCRIPTION
STAGES D’ÉTÉ 2016
ATTENTION : TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REFUSÉ.
Nom : ..................................
Prénom : ..............................
Date de naissance : ........................... Âge : .............................
Adresse : .............................................................
CP : ................... Ville : ....................................
Tél. fixe : ............................... Mail : ............................................
Personne(s) à contacter en cas d’urgence :
................................................ / ............................................
Tél. ................................... / ................................... / ........................
CADRE RÉSERVÉ
À L’ADMINISTRATION
Fiche sanitaire
Certificat médical
Brevet de natation
AUTORISATION
J’accepte les conditions d’inscription mentionnées ci-dessous :
Fournir un brevet de natation de 25m avec immersion de la tête (50 m pour les plus de 16 ans).
J’autorise mon enfant à rentrer seul : oui non
SEMAINE
CALIFORNIE
OCÉANIE
CARAÏBES
FLORIDE
KID’S AVENTURE
(11-17 ANS)
(11-17 ANS)
(7-10 ANS)
(7-10 ANS)
(6-8 ANS)
A : du 27 juin au 01 juillet
B : du 04 au 08 juillet
À PARTIR DU 6 JUILLET ** À PARTIR DU 6 JUILLET **
À PARTIR DU 6 JUILLET **
C : du 11 au 15 juillet*
D : du 18 au 22 juillet
E : du 25 au 29 juillet
F : du 01 au 05 août
G : du 08 au 12 août
H : du 16 au 19 août*
I : du 22 au 26 août
J : du 29 au 31 août**
* stages de 4 jours
** stages de 3 jours
DOCUMENTS OBLIGATOIRES À FOURNIR LORS DE L’INSCRIPTION
Feuille d’inscription + fiche sanitaire remplies et signées + Certificat médical d’aptitude à la pratique du sport datant de moins d’un an
+ Brevet de natation de 25 m pour les - 16 ans et 50 m pour les + 16 ans. (Obligatoire pour activités nautiques)
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ATTENTION :
Les brevets de natation fournis précédemment n’ont pas été conservés.
Aucune réservation ne sera autorisée par FAX, téléphone ou courrier.
Aucun changement de stage ne sera possible après inscription.
Aucun remboursement en cas de désistement (sauf hospitalisation et présentation du certificat).
L’ile de loisirs se réserve le droit d’annuler un stage s’il y a moins de 4 inscriptions.
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Le paiement sera encaissé le jour de l’inscription. Paiement par chèque à l’ordre de « R.R Base de loisirs Cergy-Pontoise ».
AVERTISSEMENT:
L’inscription ne comprend pas d’assurance souscrite par l’le de loisirs, il est donc conseillé d’en souscrire une à titre individuel. En dehors des horaires des
stages, la responsabilité de l’ile de loisirs ne saurait être engagée vis-à-vis des stagiaires.
En cas de force majeure, si les parents ne peuvent être présents pour récupérer leurs enfants à 17 h, merci de prévenir le
Centre Multisports au 01 30 30 87 50.
Fait à Cergy le, Signature, précédée de « lu et approuvé »