Formulaire de participation La Poste 2015

PARTICIPATION FINANCIERE DE LA POSTE POUR UNE ACTIVITE SPORTIVE 2015
Document à renvoyer à l'adresse suivante :
Fédération Sportive des ASPTT - Prestation Sport
5 rue Maurice Grandcoing 94200 IVRY SUR SEINE
Tout dossier incomplet ne pourra être ni traité ni enregistré, la date de traitement sera celle de l’envoi
complet du dossier (Cachet de La Poste faisant foi).
A remplir obligatoirement par le POSTIER
IDENTITE du POSTIER OBLIGATOIRE
Retraité
En activité
(Fonctionnaire ou CDI)
Identifiant …………………………………
Votre identifiant se trouve sur le bulletin de paie en haut à gauche
Si c'est votre 1ére demande ou si vous êtes nouveau retraité, merci de joindre votre dernier bulletin de paie, carte de
retraité ou titre de pension.
Nom/Prénom ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Date de naissance,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,
Adresse ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Code Postal
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Ville
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Adresse email ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Tel ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements ci-dessus
BENEFICIAIRE DE L’AIDE
Postier
Nom et Prénom
Conjoint
Enfant à charge
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, Date de naissance
Sexe :
M
F
,,,,,,,,,,,,/,,,,,,,,,,,/,,,,,,,,,,,,,
Nom du club :
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Prix total de l'activité :
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Discipline :
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A joindre obligatoirement avec cette demande :
Ä
Facture certifiée du club avec nom et prénom du pratiquant, discipline, coût global,
coordonnées du club, numéro d'agrément (Jeunesse et Sports, Ministère de la Culture)
cachet et signature du Président
Ä
Pour les conjoints, non postiers, joindre la dernière fiche d'imposition du conjoint . La 1ere
comportant le nom et l'adresse du bénéficiaire suffit.
Ä
Pour les veuves et veufs de postiers, joindre le titre de pension.
Ä
Quelle que soit votre situation, joindre le Rélevé d'Identité Bancaire du postier
Rappel : L’aide financière de la Poste est de 60% du coût de l'activité (avec un plafond global de 60 euros)
Important : cet imprimé n'est pas recevable pour l'offre Sports Loisirs Culturels en
expérimentation dans la région Centre Auvergne Limousin. Pour cette offre, se
connecter au site https://slc.portail-malin.com ou sur le Portail malin.
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communication d’information vous concernant, veuillez vous adresser à : [email protected]
Date et signature du postier OBLIGATOIRES