M ou Mme adresse : à Mr président CASIM56 22 chemin de

M ou Mme
adresse :
à
Mr président CASIM56
22 chemin de Kervéno
56240 Lanvaudan
Lanester, le
Je soussigné
, au jour de l'inscription à l'association CASIM56, atteste sur
l'honneur être en possession du permis de conduire
cylindrée de
relatif à la conduite de mon cyclomoteur d'une
cm3, ainsi que de sa validité et être assuré (e) pour ce véhicule.
Je m'engage, en cas de perte de validité de mon permis ou de résiliation de mon assurance, à
prévenir par courrier le président de la CASIM56.
Je suis conscient que la perte de validité de mon permis ou de mon assurance entraine
l'impossibilité de participer aux diverses activités de l'association CASIM56 et qu'en cas de non
respect de mon engagement ci-dessus seul ma responsabilité est engagé.
Signature