formulaire devis transport chevaux
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Demande d’un devis Assurance et/ou Assistance TRANSPORT CHEVAUX Coordonnées : Mme/Mlle/M. Nom : …………………… Prénom : ………………………. Adresse : ……………………………………………………………………………... Code Postal : ……….. Ville : …………………………………………….. Téléphone : ………………………. Fax : ……………………………… Mail : …………………………….. Activité : Transport : privé (à titre gratuit) ou professionnel (à titre onéreux) Véhicule : Van / Camion de moins de 3,5 T / Porteur plus de 3,5 T / semi-remorque Immatriculation : ………………….. Marque : …………….. Modèle : ………………. Date de 1ère mise en circulation : ……………………….. Type mine : ………………………. Energie : …………… Puissance : …………….. Les garanties choisies : A – Responsabilité civile / Défense recours B – Garantie A + Vol Incendie + Bris de Glaces C – Tous risques D – Assistance véhicule (panne/accident/vol/incendie/blessure chauffeur) E – Assistance chevaux (nombre de chevaux transportés : …….) F – Assurance mortalité chevaux transportés (valeur des chevaux transportés : ………………) __________________________________________________________________________________ Equestrassur : Sté SM3A 5 rue des Essarts 69500 BRON - tél : 04 78 766 733 - fax : 04 78 75 63 10 www.equestrassur.com - E-mail : [email protected] SARL au capital de 7500€ rcs Lyon 480 344 423 000 11 naf 6722 orias 07004764 Garantie financière et responsabilité civile conformes aux arts l520-1 & l520-2 du Code des assurances