formulaire de demande d`aide - Fondation Vincent Lecavalier

FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE
RENSEIGNEMENTS SUR LE JOUEUR
Nom du club : ____________________________________________Catégorie : ______________________________________
Prénom et nom du joueur : _________________________________________________________________________________
Adresse permanente : ______________________________________________________________________________________
Ville : ________________________________Code postal : ________________ Téléphone : 418 _______________________
Pendant la saison de hockey 2012-2013, vous habiterez : À l’adresse indiquée ci-haut :
ou …….
Nom des parents hébergeurs : _________
Adresse : _____________________________
Ville : ________________________________Code postal : ________________ Téléphone : 418 _______________________
Montant exigé, par votre formation, à titre d’inscription pour l’année en cours : _______________________________$
Inscrivez (s’il y a lieu) le prénom de vos frères et sœurs ainsi que leur date de naissance :
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Pour 2013-2014, inscrivez le nombre de frère(s) et sœur(s) dans les programmes AA et/ou AAA : ________________
Inscrire le nombre d’année(s) complétées par le joueur dans le programme AA et/ou AAA : ________________ an(s)
Distance en Km de mon lieu de résidence au centre-ville de la franchise : __________________________________ Km
(La prochaine question s’applique uniquement pour les joueurs Midget Espoir et Midget AAA demeurant en pension)
Pour 2013-2014, êtes-vous soutenu financièrement par le programme d’aide à la pension du MELS ?
Oui (
) Non (
)
Pour 2013-2014, êtes-vous soutenu financièrement par un club de hockey Junior Majeur ?
Oui (
) Non (
)
--- Si oui, quel club et quel montant : ________________________________________________ $
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE
RENSEIGNEMENTS SUR LES PARENTS DU JOUEUR
Prénom et nom de la mère : ________________________________________________________________________________
Adresse permanente : ______________________________________________________________________________________
Ville : ________________________________ Code postal : _____________ Téléphone : 418 _________________________
Nom de l'employeur : _________________ ___________________Emploi : ________________________________________
Téléphone au travail : 418 _________________________
Êtes vous propriétaire ou copropriétaire d'une entreprise ? Oui (
) Non (
)
Si oui, laquelle : ___________________________________________________________________________________________
Revenu total de la mère en 2012 --- (Généralement inscrit à la Ligne 150 de l’avis de cotisation 2012) _________$
Si famille monoparentale,
Montant annuel reçu en 2012 de l’autre parent à titre de pension alimentaire ou autre : ________________________$
Prénom et nom du père : ___________________________________________________________________________________
Adresse permanente : ______________________________________________________________________________________
Ville : ________________________________ Code postal : _____________ Téléphone : 418 __________________________
Nom de l'employeur : _________________ ___________________Emploi : ________________________________________
Téléphone au travail : 418 _________________________
Êtes vous propriétaire ou copropriétaire d'une entreprise ? Oui (
) Non (
)
Si oui, laquelle : ___________________________________________________________________________________________
Revenu total du père en 2012 --- (Généralement inscrit à la Ligne 150 de l’avis de cotisation 2012) ____________$
Si famille monoparentale,
Montant reçu en 2012 de l’autre parent à titre de pension alimentaire ou autre : _______________________________$
Nous certifions que tous les renseignements sont exacts, en foi de quoi nous signons
SIGNATURE DE LA MÈRE
SIGNATURE DU PÈRE
DATE : ___________________________
DATE : ___________________________
Indiquez l’adresse de correspondance souhaitée : Mère (
)
Père (
)
Pour les demandes jugées valides, voici les étapes suivantes:
• La Fondation Vincent Lecavalier remet les demandes d’aide à un comité indépendant formé pour en faire une
analyse détaillée.
• Nous vous aviserons, par courrier, dans les meilleurs délais, de la bourse qui vous sera accordée ou de votre
refus.
• La Fondation Vincent Lecavalier détruira les dossiers des demandes dans les jours qui suivront l’analyse et n’entendra aucun appel de révision de dossiers.
• Si, en cours de saison, un joueur ne fait plus partie intégrante de l’équipe, la Fondation Vincent Lecavalier se réserve le droit de modifier ou de retirer le montant d’aide accordé.
• Le chèque sera transmis avant la fin de février et il sera fait à l’ordre de l’autorité parentale qui en fait la demande.
Vous pouvez vous servir des lignes suivantes pour inscrire des renseignements supplémentaires que vous jugez à
propos.
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
Programme de hockey AA / AAA signifie appartenance à un des programmes hockey AA de Mont-Joli ou de Rivière-du-Loup ou hockey AAA
de Rivière-du-Loup.
Veuillez compléter le présent formulaire et postez-le à l'adresse suivante
AU PLUS TARD LE 25 OCTOBRE 2013 PAR COURRIER RECOMMANDÉ :
Fondation Vincent Lecavalier
Case postale 461, Rimouski (Québec) G5L 7C5
FORMULAIRE DE DEMANDE D’AIDE
CRITÈRES D’ADMISSIBILITÉ
1. Le revenu brut total de la mère et du père doit être inférieur à 85 000 $.
2. Vous, comme parents, avez la responsabilité de vous procurer les documents de la
Fondation et de les remettre à la date d'échéance fixée par la Fondation
(Voir critère # 8).
3. Les parents doivent résider depuis au moins 12 mois dans l'une ou l'autre des régions suivantes : Bas-Saint-Laurent, Gaspésie ou Îles-de-la-Madeleine.
4. Si vous recevez de l'aide d'un club de hockey Junior majeur, le montant d'aide sera
réduit du montant accordé par la Fondation Vincent Lecavalier.
5. Vous devrez annexer les photocopies recto et verso de l'avis de cotisation 2012* de
la mère. S.V.P. Masquez votre numéro d'assurance sociale.
6. Vous devrez annexer les photocopies recto et verso de l'avis de cotisation 2012* du
père. S.V.P. Masquez votre numéro d'assurance sociale.
7. Dans le cas où l'un des parents est détenteur d'une franchise, est propriétaire ou
copropriétaire d'une entreprise, une étude de cas est nécessaire ex : (épicerie, garderie, salon de coiffure, agriculture, etc. ). Vous devez fournir les États financiers
complets de l'entreprise (état des résultats, bilan et toutes autres informations figurant dans les États financiers).
* L'avis de cotisation : est un document transmis par Revenu Québec à un particulier, à la suite du traitement de sa déclaration de revenus.
Ce document renseigne le particulier sur l'impôt qu'il doit payer, les sommes dont il est redevable ou celles auxquelles il a droit ainsi que
les pénalités et les intérêts qu'il doit payer, s'il y a lieu, déterminés par Revenu Québec en vertu d'une loi fiscale.
8. Tous les documents exigés accompagnés du formulaire de la Fondation dûment complété doivent être envoyés obligatoirement avant le 25 OCTOBRE 2013 PAR COURRIER RECOMMANDÉ à l'adresse ci-haut mentionnée afin de prouver la date d'envoi à la Fondation Vincent Lecavalier.
ATTENTION : Afin que votre demande d'aide soit valide et acceptée, les critères 1 à 8 mentionnés précédemment doivent tous être respectés. Dans le cas contraire, votre demande d'aide sera automatiquement refusée.