Pre0041-Tonnel André

L’ acarien et les allergies André-­‐Bernard TONNEL Congrès Francophone d’Allergologie Le Mercredi 22 Avril 2015 Session M6 11.00 hr – 12.30 Conflits d’intérêt • 
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Intérêts financiers : néant Liens durables ou permanent : néant IntervenPon(s) durable ou ponctuelles :néant Intérêts indirects : néant PLAN •  1) La classifica+on des acariens acariens domes+ques et acariens de stockage •  2) les mécanismes d’acPon des acariens sur la muqueuse respiratoire ( bronchique et nasale ) •  3) les réacPons croisées entre acariens et autres allergènes •  4) les manifestaPons extra-­‐respiratoires liées aux acariens •  5) les conséquences en termes de prise en charge I ) Classifica+on des Acariens Deux groupes acariens pyroglyphides ( acariens domesPques ) (D Pteronyssinus , D farinae et Euroglyphus maynei) acariens de stockage -­‐ acaridae : acarus siro ,tyrophagus putrescenPae , suidani medanensis -­‐ gluciphagidae : gluciphagus domesPcus , lepidoglyphus destructor -­‐ echimyopodidae : blomia tropicalis, freemani … JC Bessot,C Metz-­‐Favre , F de Blay ,G Pauli Rev Fr Allergol 2011;51: 607-­‐621 Blomia tropicalis •  C’est un acarien de stockage, mais aussi un composant important de la poussière de maison ( zones tropicales et sub-­‐tropicales et même en Europe ) aux USA , Blomia est au 4ème rang des acariens retrouvés dans les poussières domesPques •  Blomia est aussi présent dans les produits alimentaires :troubles digesPfs après ingesPon de farines et graines conservées au domicile •  Sa composiPon anPgènique est complexe : plus de 30 protéines dont 23 à potenPel ALLERGENIQUE •  Ces allergènes sont référencés de Blo t 1 à Blo t 21 , auxquels s’ajoutent 4 recombinants : rBlo t1, t5, t 12 et t 13 Homologie et réacPvité croisée entre Blomia et acariens pyroglyphides (D pt, Df ) •  Blo t 1 : large homologie avec Der p 1 ; mais leur réacPvité croisée est FAIBLE , comme l’ahestent les réacPons d’inhibi+on de RAST et d’immunoblots qui restent très modestes ! Ceci jusPfie l’introducPon de Blomia dans la liste des prick-­‐tests , en cas de suspicion de la présence de Blomia dans l’environnement ( Asie , Amérique du Sud , AnPlles ,mais aussi USA, Afrique du Nord ….) •  Blo t 5 : apparaît représenter un allergène MARQUEUR de Blomia tropicalis. •  Blo t 10 : idenPté avec der p 10 et les tropomyosines Il serait nécessaire de préciser ces noPons par la mise en œuvre d’études cliniques complémentaires pour mieux cerner la place exacte de Blomia dans l’allergie aux acariens , y compris hors des zones exoPques Les acariens de stockage en clinique •  Deux situa+ons en milieu agricole : Barn allergy (saison hivernale au contact des animaux ) A. professionnel : silos, dockers , bateliers, meuniers, boulangers Asthme du fromager : acarus siro AlimentaPon des animaux en milieu urbain et humide Nbx acariens de stockage mais qui, en fait ,ne sont jamais testés •  Manifesta+ons cliniques diversifiées respiratoires : asthme , rhinite … dermatologiques anaphylaxie : farines contaminées II ) Les mécanismes d’ac+on des acariens sur les muqueuses respiratoires 1.  Le mécanisme allergique IgE-­‐dépendant Th2 et Th17 -­‐ la réponse Th17 est majorée en cas de réacPon double : immédiate et retardée 2. Ac+va+on de l’immunité innée par Der p 2 et Der f 2 qui acPvent directement les PAR récepteurs . Cet effet résulte de l’homologie avec la protéine MD2 qui est le co-­‐récepteur des TLR2 et TLR4 . 3.  Effet amplificateur de la réponse allergique par la chi+ne La chiPne ,un consPtuant de l’exo-­‐squelehe des acariens agit comme un puissant adjuvant des réponses immunes Th2 et TH17 . 4. Ac+on directe des protéases et autres enzymes sur la muqueuse respiratoire : par ouverture des Tight juncPons épithéliales 5. Rôle des endotoxines associées aux acariens : effet LPS :inflammatoire Deux études mécanisPques récentes •  QuanPficaPon of circulaPng HDM-­‐specific IL4 and IL13 T cells is correlated with rhiniPs severity in asthmaPc children and varies with the seasons Michaud B … Bach JF and J Just Clin Exp Allergy 2014;44:2226230 NeUe augmenta+on des cellules T sécrétrices d’ IL4 et IL 13 dans le sang circulant Lien avec la sévérité ( 0R =2 ; 95% IC : 1 à 3.8 ; p= 0.04) et lors de 2 pics saisonniers ( automne et début printemps ) •  Presence in sputum of funcPonal dust-­‐mite specific IgE anPbodies in intrinsic asthma Mouthuy J , Detry B , Sihy C , Pierson F , Pilehe C ( Bruxelles ) Am J Respir crit Care Med 2011;184 :206-­‐14 Travail très original qui Psse un lien inahendu entre Asthme allergique et Asthme intrinsèque Presence in sputum of funcPonal dust-­‐mite specific IgE anPbodies in intrinsic asthma Mouthuy J , Detry B , Sihy C , Pierson F Am J Respir crit Care Med 2011;184 :206-­‐14 •  L’ asthme intrinsèque (AI) est considéré comme un asthme non-­‐allergique •  Ce travail analyse chez 29 AI (prick neg et IgE sp <à 0,35 ) ,24 AA et 25 contrôles -­‐ la présence d’IgE totales et IgE spécifiques de Der p 1 et Der p 2 dans l’expectoraPon -­‐ leur relevance immunologique et leur foncPonnalité •  Un test de provocaPon par extraits de Dpt était réalisé , suivi 24hr plus tard d’un recueil de l’expectoraPon et du sang •  Au total on observe dans les 2 types d’asthme ( AI et AA), la présence d’IgE spécifiques dans les prélèvements d’expectoraPon après test de provocaPon mais les pa+ents avec un AI n’ont aucune réac+on clinique IgE spécifiques d’acariens :comparaison A allergique/A intrinsèque IgE totales et spéc Dpt : AI , AA et témoins % Eosino et IL5(ng/ml) expectoraPon En fait l’appariPon d’ IgE spécifiques Derp n’est pas suffisante à elle seule à générer un bronchospasme , ce qui laisse supposer la nécessité d’un 2ème signal ( virus , polluants .. ) PLAN •  1) La classificaPon des acariens acariens domesPques et acariens de stockage •  2) les mécanismes d’acPon des acariens sur la muqueuse respiratoire ( bronchique et nasale ) •  3) les réac+ons croisées entre acariens et autres allergènes •  4) les manifestaPons extra-­‐respiratoires liées aux acariens •  5) les conséquences en terme de prise en charge III ) Allergènes croisants des acariens : informa+ons pra+ques •  L’existence FORMELLE d’allergènes croisants entre acariens a pu être confirmée par l’emploi des recombinants •  4 exemples Ex 1 : forte homologie de séquence ( > 80%) et réacPvité croisée pour les allergènes des # Dermatophagoïdes ( groupes allerg 1, 2, 3, 7 et 10 ) Ex 2 : le Gly d 2 ( Gluciphagus domesPcus ) : R.croisée entre cet acarien et les acariens non-­‐pyroglyphides mais pas avec Der p 2 Ex 3 : no+on de R.croisée entre Blomia et Lepidoglyphus destructor , aUesté par le recombinant Lep d 2 qui est commun aux 2 espèces Ex 4 : à l’inverse , très faible réac+vité croisée entre Der p 5 et Blo t 5; ce qui fait de Blo t 5 un excellent marqueur de Blomia tropicalis Y a-­‐t-­‐il une place pour les allergènes moléculaires dans le diagnosPc des acariens ? •  Acariens domesPques : en France elle est très modeste : l’associaPon Der p 1 et p2 assure 98-­‐100% des diagnosPcs mais dans certains pays européens : ajouter Der p 4, 5 et 7 •  Acariens de stockage : il serait uPle de disposer d’un dosage moléculaire efficient pour Lep d2 (Lepidoglyfus destructor )très # des allergènes du groupe 2 des acariens domesPques , mais qui a de plus l’avantage d’avoir une forte homologie avec les allergènes du groupe2 des AUTRES ACARIENS DE STOCKAGE Réac+ons croisées acariens et aliments •  Ces réacPons croisées concernent en 1ère place les crustacés , mollusques et les gastérodes qui sont en relaPon avec la tropomyosine : -­‐ la tropomyosine de D.pt et D. f correspond à der p 10 et concerne en France 6 à 10% des paPents sensibilisés aux acariens domesPques ( G Pauli 2007), mais certains travaux avancent des % plus élevés •  La présentaPon clinique est variée -­‐ avec la crevehe , les symptômes sont souvent cutanés ( urPcaire ,angiooedème) -­‐ avec l’escargot , ils sont principalement respiratoires -­‐ il peut exister une allergie vraie à la crevehe ( sans réponse à l’ escargot) •  Il existe aussi une R. croisée entre la tropomyosine des acariens et les anPgènes d’ Ascaris et de Filaires : responsable peut-­‐être une amplificaPon des réacPons allergiques en cas d’infestaPon par l’un ou l’autre de ces 2 parasites •  Pour les fanaPques de la gelée royale : réacPon croisée via la tropomyosine PLAN •  1) La classificaPon des acariens acariens domesPques et acariens de stockage •  2) les mécanismes d’acPon des acariens sur la muqueuse respiratoire ( bronchique et nasale ) •  3) les réacPons croisées entre acariens et autres allergènes •  4) les manifesta+ons extra-­‐respiratoires liées aux acariens •  5) les conséquences en terme de prise en charge IV ) Les manifesta+ons extra-­‐respiratoires L’anaphylaxie d’ effort en relaPon avec la prise d’aliment implique l’associaPon de 2 facteurs : l’ingesPon et l’effort physique qui intervient dans un 2ème temps Elle représente 5 à 10% des anaphylaxies , toutes causes confondues Les aliments en cause sont nombreux : farines de blé, tomates , arachide mais aussi crustacés et mollusques gastéropodes parmi lesquels l’escargot Dans le cas des acariens une double probléma+que -­‐ anaphylaxie par ingesPon de farines contaminées(acariens de stockage) -­‐ anaphylaxie croisée (crustacés, mollusques ,escargot ) Exercise-­‐induced anaphylaxis: an update on diagnosis W Barg et al Curr Allergy Asthm Rep 2011;11:45-­‐51 •  La prévalence de l’anaphylaxie s’accroit ( Mayo Clinic ,Rochester ,2008) 59 cas pour 100.000 habitants > 70 pour 100.000 avant 18 ans •  Anaphylaxie à l’exercice (EIA) : 5 à 15 % des anaph toutes causes confondues le nombre d’allergènes en cause croit régulièrement •  Parmi les EIA, un certain nombre concerne la prise récente d’aliments -­‐ l’aliment en cause varie selon les régions -­‐ Europe : céréales,dont la farine de blé , tomates, cacahuètes -­‐ Japon : farine de blé et l’omega-­‐5 gliadine (r Tri a 19 ) -­‐ autres causes plus rares -­‐ mollusques et crustacés -­‐ oignons, orange,raisins -­‐ soja(Gly m 5 β-­‐conglycinine et Gly m 6 glycinin) -­‐ aliments contaminés par les acariens domesPques ou de stockage mais aussi par certaines espèces de Penicillium RéacPvités croisées entre acariens domesPques et escargots Etude princeps Vuihon D et al ALLERGY 1998 ;53:144-­‐50 •  Etude prospecPve de 169 enfants allergiques aux acariens de la pousssière de maison (HDM ) -­‐ prick-­‐tests HDM extraits d’escargots ( 4 espèces # ) acarien parasite de l’escargot ( Ricardello limaceum) •  Résultats 1) tous les paPents allerg aux escargots présentent des tests (+) aux extraits d’escargot mais aucun vis-­‐à-­‐vis de R. limaceum 2) pas de différence selon l’espèce d’escargot , origine de l’extrait, chauffage Ag 3 )sur les 169 enfants , 38 ont un prick (+) aux extraits d’escargot parmi lesquels 80% sont sensibilisés à la poussière de maison 4 ) 1/3 des enfants allergiques aux acariens étaient sensibilisés aux escargots , sans ingesPon préalable En conclusion HDM : agent sensibilisant la réac+on croisée pourrait être cliniquement relevante dans les régions où on aime déguster les escargots !!! Allergie croisée acariens – crustacés et/ou escargot et/
ou fruit de mer •  La protéine impliquée est la tropomyosine : protéine ubiquitaire dans le monde animal qui joue un rôle essenPel dans la contracPon musculaire cellulaire •  La tropomyosine des invertébrés est considérée comme un authenPque pan-­‐allergène , à la différence de celle des vertébrés •  C’est un allergène majeur des crustacés ,avec de fortes homologies pour les différentes espèces de crustacés crevehe, homard , crabe , écrevisse et pour les acariens ( Der p 10 ) mais avec des homologies plus modestes pour les mollusques marins ( bulots , moules , huitres ,coquille St Jacques) terrestres : escargots IgE reacPvity to the major shrimp allergen tropomyosin in non-­‐
exposed orthodox jews Fernandes J et al Clin Exp Allergy 2003;33:956-­‐61 •  Etude de la réacPvité à Pen 1 chez les juifs orthodoxes (exclusion du régime alimentaire de tous les fruits de mer ) •  9 paPents jeunes ( 14 à 32 ans ) présentant une rhinite allergique per-­‐
annuelle , un asthme ( 5/9) et une dermaPte atopique (4/9 ) •  Tous avaient des prick-­‐tests (+) aux acariens et aux crevehes et 2/9 à la blahe •  Recherche IgE spec acariens 9/9 crevehe 4/9 pen a 1 3/9 CONFIRMATION DE LA REACTIVITE CROISEE CUTANEE ET BIOLOGIQUE chez des paPents n’ayant jamais ingéré des fruits de mer PLAN •  1) La classificaPon des acariens acariens domesPques et acariens de stockage •  2) les mécanismes d’acPon des acariens sur la muqueuse respiratoire ( bronchique et nasale ) •  3) les réacPons croisées entre acariens et autres allergènes •  4) les manifestaPons extra-­‐respiratoires liées aux acariens •  5) les conséquences en terme de prise en charge dans l’asthme sévère , si recours à l’ ITS Sévérité de l’asthme et acariens Données classiques (1) 1.  Lien direct entre niveau d’exposiPon et sensibilisaPon aux acariens -­‐ exposiPon à des concentraPons Der p 1 > 2 ng /g de poussière valeur –seuil de sensibilisaPon Plahs-­‐Mills JACI 1992 2.  Lien entre sévérité de l’asthme et concentraPons en acariens -­‐ ExposiPon > à 10 µg Der p 1 / g poussiére : X par 4 le risque d’asthme -­‐ réducPon de la charge en acariens: ↓↓ symptômes et HRB Sporik JACI 1995, Valleta Allergy 1995 ,Nelson RP JACI 1996 confirmé par Calderon et al ( JACI in press 10/12/2014) 3.  Rôle potenPel d’allergies associées comme facteur de sévérité -­‐ associaPon de divers espèces d’acariens et en parPculier de Blomia trop. Milian E , Diaz AM Allergy to house dust mites and asthma P R Health Sci J 2004 -­‐ associaPon acariens et animaux ( CHAT ) , moisissures , Blahes Asthme sévère et nature de l’allergène en cause (2 ) Données plus récentes •  Associa+on sévérité de l’asthme et nature des allergènes associés acariens associés aux moisissures : cladosp , asperg , alternaria : à la blahe et à un environment humide -­‐ Weinmayr G et al . Dampness and moulds in relaPon to allergic symptoms in children Clin Exp Allergy 2013;43:762-­‐74 -­‐ Sharpe R et al Variable risk of atopic disease due to indoor fungal exposure Clin Exp Allergy ( in press 3 /04/2015 ) •  No+on de phenotypes d’asthme sévère /exacerb graves chez l’enfant Kovac et al Arch Med Res 2007: les enfants avec hauts taux d’IgE totales et sp ont des asthmes plus sévères ( IgE sp > 44 UI/ml ) J Just … et I .Annesi-­‐Maesano ERJ 2012 315 enfants : 3 clusters dont 1 associant asthme avec exacerbaPons sévères et allergies mul+ples Asthme sévère et nature de l’allergène en cause ( 3) •  Influence du niveau de sensibilisa+on sur la sévérité de l’ asthme J Li et al Respir Res 2011 4 régions de Chine ; 6300 paPents asthmaPques : -­‐ prick-­‐tests avec 13 pneumallergènes -­‐ dosage IgE spécif pour 16 allergènes chez 2268 paPents AssociaPon entre asthme sévère et prick de grande taille ? et IgE sp +++ acariens ( Dpt et Df p< 0.001 ) •  Quelle soluPon proposer concernant la place de la désensibilisaPon dans la prise en charge d’une allergie croisée ‘’ L’I.T.S n’est pas contre-­‐indiquée en cas d’allergie croisée pollen/ aliment , lorsqu’il existe une indicaPon claire , du fait de symptômes respiratoires de pollinose . Dans le cas d’allergie croisée acariens / aliments (essenPellement crustacés , escargots et/ou autres invertébrés) il semble logique de ne pas effectuer une ITS –acariens ‘’ A Didier Rev Fr Allergologie 2009;49: 189-­‐92 Merci pour votre ahenPon Tropomyosine et réacPons croisées acariens , escargot et crevehe JC Bessot Eur Ann Allergy Clin Immunol 2010;42: 3-­‐10
•  La tropomyosine est une protéine ‘’ hautement conservée ‘’ commune à de nombreux arthropodes : acariens , crustacés et mollusques •  Elle est aussi retrouvée chez certains parasites , en parPculier les filaires et l’ascaris , posant des problèmes singuliers en zone tropicale •  Sur le plan clinique , plusieurs parPcularités ont été signalées -­‐ possibilité d’allergie à la creveUe, sans allergie à l’escargot et vice – versa chez les paPents sensibilisés aux acariens domesPques -­‐ dans l’allergie à la creveUe , les symptômes sont l’urPcaire et l’angiooedème avec pour allergène prédominant la tropomyosine -­‐ dans l’allergie à l’escargot , l’asthme sévère prédomine , mais il y a très peu de tropomyosine dans l’escargot Ces données rendent compte de la complexité de ces interacPons et des difficultés à définir des règles en cas d’ ITS Deleterious effect of IT in children with combined snail and mite allergy GB Pajno , G Passalacqua JACI 2002;109:627-­‐9 •  4 enfants avec allergie acariens-­‐ escargot ( 9 à 13 ans ) •  ManifestaPons respiratoires immédiates mais LEGERES après ingesPon d’escargots chez des enfants souffrant d’un asthme aux acariens •  Tests cutanés (+) pour acariens [ 8à10 mm] et escargot [ 4à 10 ] •  Dans un délai de 8 à 25 mois , après le début de l’ I.T.S acariens , les 4 enfants ont présenté -­‐ des réacPons sévères, après ingesPon d’escargots ( en dépit d’un test de provocaPon négaPf chez 2/4 ) -­‐ réacPons à type d’anaphylaxie ou d’asthme ++ , avec et ou œdème laryngé Dust mite ingesPon-­‐associated, exercise-­‐induced anaphylaxis M Sanchez-­‐Borges Allergy •  Anaphylaxie d’effort survenue chez une fille de 16ans , vénézuélienne -­‐après ingesPon de pan-­‐cakes ‘’faits maison ‘’ à parPr de farine commerciale stockée dan un paquet mal-­‐fermé -­‐ et à la suite d’un effort violent ( 15 min de football +++) • 
Mise en évidence tests cutanés + pour Dpt (23mm ), Blomia trop (13mm ) et la farine de pancake (6mm ) .Tous les tests vis-­‐à-­‐vis des pollens, animaux et # aliments sont négaPfs •  Présence massive Suidasia medanensis ( > 4000 mites / gr de farine ) •  Secondairement : 2ème série de tests vis-­‐à-­‐vis de Dpt , Df, Blomia etacariens de stockage (Acarus siro , Lepidoglyphus destructor , tyroglyphus putrescenPae et Suidasia species ) vis-­‐à-­‐vis d’une série de 18 paPents allergiques aux acariens :7/18 + à # espèces d’acariens mais (-­‐) farine contaminée 11/18 + à # espèces d’acariens et à la farine contaminée par Suidesia La fréquence et la sévérité de la sensibilisaPon à la tropomyosine est diversement appréciée dans la lihérature •  Chez l’acarien , la tropomyosine correspond à l’allergène Der p10 -­‐pour certains ( Thomas WR et al Int Arch Allergy Immunol 2002), 50 à 95% (?)des paPents sensibilisés aux acariens ont des IgE spécifiques pour Der p10 -­‐ pour G Pihner , S Vratla et al ( Clin Exp Allergy 2002) la prévalence de de sensibilisaPon aux allergènes d’acariens est de 6.4% pour Der p10 sur une série de 78 sérums -­‐ pour G Pauli , moins de 10% sur 75 sérums de paPents recrutés en Alsace sont réacPfs à l’allergène Tropomyosine