Prise en charge médico-chirurgicale de l`obésité

FILIERE MEDICO CHIRURGICALE
DE L’OBESITE
Dr Nathalie DEBOUCHER
Centre
médical du col de la Pirogue
Filière médico chirurgicale au CHT:
PEC médicale
IMC<35: suivi externe Dr DEBOUCHER
IMC>35 et co morbidités et/ou IMC>40
Hospitalisation Col de la pirogue
Chirurgie Bariatrique
Dr LEGER
PEC médicale efficace
Diet+ psy+kiné
Bilan co-morbidités
Hôpital de jour: Dr DESCAMPS
Suivi médical en vue de la chirurgie bariatrique
Consultation de chirurgie bariatrique: Dr LEGER
( Clinique Baie des Citrons)
Pour tous les patients:
Bilan médical+ Cs diet + Cs psychologue
En hospitalisation PEC kinésithérapie
Staff médico chirurgical tous les mois++
STRATEGIE DE PEC AU COL DE LA PIROGUE:
Patients adressés par:
- les confrères spécialistes: SMIT, cardiologues,
pneumologues, chirurgiens…
- les confrères généralistes
Suivi externe pour les IMC< 40 et ou pas de handicap fonctionnel
important cardiaque, respiratoire, articulaire:
£ Suivi diététique, psychologique tous les mois
£ Suivi médical tous les 3 mois
£ Conseil minimum activité physique
En hospitalisation au CMCP: IMC>40 et ou 35 avec comorbidités:
£ 1er séjour 1 mois, 2eme et 3eme séjour de 15 jours,
intervalle de 3 mois entre les séjours
£ PEC efficace si perte de poids de 15 à 20% par an
STRATEGIE DE P.E.C AU COL DE LA PIROGUE:
Bilan médical: Antécédents médico chirurgicaux, traitement
déjà suivi, profil psychologique, enquête alimentaire et histoire
de l’obésité, aptitude sportive et loisirs, environnement
professionnel et familial
Examen clinique
Bilan des co-morbidités: Rx, SAOS, cardiopathie, EFR….
Bilan sanguin: standard+ T4TSH, Cortisol 8H/16H
Consultation diététique
Consultation psychologue
Suivi Kinésithérapie 5 jours sur 7
Education en particulier et en groupe intégrée aux soins:
IDE, AS, Kiné, diet, psychologue, médcein)
+++ Pas de soins programmés entre 20H et 6H
OBJECTIFS DE LA P.E.C:
objectifs de perte de poids réaliste: 10 à 15% de perte de poids
améliore les complications de façon significative ( IMC<30)
Pas de régime strict responsable d’une diminution du
métabolisme de base par fonte musculaire et d’une efficacité
transitoire
Reprise de l’activité physique progressive adaptée aux handicap
pour favoriser la perte graisseuse, le gain musculaire, diminuer
les FDR cardio vasculaires
Soutien psychologique: comprendre les étapes progressives du
changement nécessaires et renforcer l’internalité ( patient acteur
de sa santé et responsable), alliance thérapeutique+++
RESULTATS DE LA PRISE EN CHARGE DE
L’OBESITE AU COL DE LA PIROGUE
2009/2010
ANNEE
2009
Nombre de
patients
Sexe
IMC
139
75 F
35 à 40
40 à 50
>50
2010
156
64 H
92 F
64 H
19%
49%
32%
47%
32%
HTA
45%
45%
Gonarthrose
30%
36%
SAOS
41%
52%
Diabète
32%
32%
Lombarthrose
26%
17%
Cardiopathie
16%
13%
Insuffisance
respiratoire
24%
18%
Hyperphage
46%
50%
Difficultés psy
31%
27%
21%
Résultats de la PEC médicale au CMCP 2009/2010
Perte de poids en 2009: 139 patients
- <5kg:
26%
- 5 à 10kg: 37%
- 10 à 20kg 23%
- >30kg: 4%
SLEEVE en 2009:
31% des patients
Perte de poids en 2010: 156 patients
-< 5kg:
50%
->30kg
- 5 à 10kg 35%
- 10 à 20kg 13%
SLEEVE en 2010
31% des patients
2%
SLEEVE
AVANTAGE
INCONVENIENT
PEC MEDICALE
Perte poids rapide
Perte de poids lente
Diminution des
traitements des Co
Morbidités rapide
Diminution des
traitements de Co
Morbidités + lente
Retour à l’activité
physique et autres>6
mois
Activité physique
nécessaire dès le début
De la PEC
Irréversibilité
Risque opératoire
Suivi des patients à
distance
Risque de dénutrition
fatigue
-----
Fatigue post op et fonte
musculaire 3 à 6 mois
----
Motivation et envie
retrouvées à 3 mois
PEC à long terme
risque abandon
Convivialité des repas
perdue
Convivialité des repas
préservée
Modification du goût
----
Passivité
Patient actif
Modification physique
rapide
Modification physique
lente
Modification goût
----
Idées pour améliorer la PEC?
- Réseau de suivi à créer avec les médecins
intéressés: suivi à long terme
[email protected]
- PEC de l’obésité à 100% sachant qu’il y a trois fois
plus d’obèse morbide que de diabétique et que
le
suivi de ces patients est à long terme:
55000 décès/an en France contre 8000 décès pour
AVP
- vos idées dans la discussion à la fin des
présentations.
Sleeve gastrectomie pour
obésité morbide
Le gold standard !
Obésité = Épidémie Mondiale
Soit > 50 000 Patients Ob en NC (27.6%)
obésité modérée 30 – 35 Kg/m2….co-morbidités
obésité sévère 35 – 40 Kg/m2….co-morbidités ++
obésité morbide >40 Kg/m2….. co-morbidités +++
Soit > 5000 patients Ob Morbide en NC
OBESITE
L’obésité diminue l’espérance de vie
• En Europe 320 000 décès liés à l'obésité chaque
année
• Deuxième cause de mort évitable après le
tabagisme
• Diminution de 7 ans de l’espérance de vie en
moyenne (hommes et femmes)
L’espérance de vie d’un homme atteint d’obésité morbide à
20 ans
est diminuée de 13 années par rapport à un homme de poids
normal
* http://www.obesity-online.com/ifso/ifso-selection.htm
** Fitch K, Pyenson B, Abbs S, et al. Milliman Research Report: Obesity: A Big Problem Getting Bigger 2004 March.
Years of life lost due to obesity. JAMA 2003;289:187.
Coût de l’obésité
Le coût de l'obésité varie entre 2 et 6% du total des dépenses en soins médicaux*.
Total de dépenses en soins médicaux : 854 milliards d'euros en 2002,
=> coût total médical pour l'obésité se situe entre 17 et 50 milliards d'euros*.
Un patient obèse adulte engendrera 27% de dépenses en
soins ambulatoires de plus qu'un patient non obèse du
même âge **.
On estime que l'obésité représente 85% du coût total de
traitement du diabète de type 2 et 45% de celui de
l'hypertension. ***
* WHO World Health Report, 2003
** CNAMTS « Corpulence et consommation Médicale », point Stat, n°42, june 2005
*** Sampalis J, Liberman M, Auger S, et al. The impact of weight reduction surgery on healthcare costs in morbidly obese patients. Obesity Surgery 2004;14:939-947. American Family
15
Physician 2001 June;63(11):2185-2196.
Régime Alimentaire
Les patients traités au moyen d'un régime
alimentaire reprennent encore plus de poids que
ce qu'ils ont perdu et ce, dans les cinq ans
suivant le traitement.
*Wadden TA, Ann Intern
Med 1993; 119:688-93
Les résultats à long terme
Perte de poids:
(2-10 ans)
• 2% (Tt med)
• 32% - 25% GBP
• 25% – 16% GVC
• 20% – 14%
anneau
*Sjostrom L, Lindroos A, Peltonen M, et al. Mode de vie, diabète et facteurs de risques cardiovasculaire sur 10 ans après chirurgie
bariatrique. The New England Journal of Medicine 2004, décembre 23.
Gastrectomie en manchon (2002)
PEP à long terme: 45 à 55% (Himpens et al 2009, Langer et al 2010)
-Résolution diabète : 65 à 80%
-Amélioration de la qualité de vie significative (D.Nocca et al. Obes Surg 2011)
Mortalité : 0,1 à 0,3% (Embolie pulmonaire, péritonite)
Morbidités : - fistules gastriques 1 à 9%, (gastro-bronchiques exceptionnelles)
- complications hémorragies (1 à 2%),
- RGO (0 à 30%)
- carences nutritionnelles rares
Taux de ré-opération faible (2 à 7%)
Le court-circuit gastrique (1993)
PEP à long terme : 50 à 70%
- Résolution diabète : 65 à 80%
- Résolution HTA : 67,5%
- Amélioration qualité de vie +++
Mortalité : 0,16 à 0,5% (embolie pulmonaire, péritonite,
rhadomyolyse)
Morbidités : - fistules gastriques ou anastomotiques (1 à 5%),
- sténoses anastomotiques (3 à 5%)
- ulcères anastomotiques (1 à 3%)
- occlusions intestinales (2 à 4%),
- carences nutritionnelles fréquentes
- Taux de ré-opération : 10 à 17%
Evolution du type de procédures
au CHU Montpellier
250
200
150
Gastric banding
Mason-Maclean
100
Gastric bypass
Sleeve
50
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
0
La chirurgie de l’obésité résout
complètement ou réduit les comorbidités
% de résolution et / ou d’amélioration
* Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric Surgery. A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA 2004 Oct;292(14):1728.
Histoire de la chirurgie de l’obésité en
Nouvelle Calédonie
• 2000 : Anneaux gastriques Dr Rousseau
• 2008 : Mise en place d’une véritable filière médico-chirurgicale
avec création d’un staff de l’obésité par le Dr Leger au CHT avec
les Drs Descamps et Deboucher validée par le Pr Nocca en
déplacement sur la territoire pour effectuer les premières sleeve et
1 By-pass.
• 2009-2011 : Essor de la sleeve gastrectomie avec près de 25O
procédures au CHT/ 25 sleeve la 1ère année.
Environ 25 anneaux par an sont réalisés en libéral
• 2012 : Création d’un véritable centre de l’obésité et du surpoids à
la clinique de la baie des citrons avec plus de 25 sleeves par mois
• Une coordinatrice
• 2 psychologues
• 1 diététicienne
Le CSOS
• 1 coach sportif
• 1 secrétaire
• 1 chirurgien
C.S.O.S.
Centre Spécialisé
de
l’Obésité & du Surpoids
Présentation
Inspiré
des
Centres
Experts
Australiens
&
Américains
PEC : Coordinatrice
Priscilla LEGER
7 années d’expérience dans les Centres
Spécialisés du Surpoids & de l’Obésité en
Australie et en Nouvelle-Calédonie
Ancien Personal Trainer pour FITLINK Australia
sur Brisbane,
(Titulaire d’un Bachelor Fitness Leader &
Nutrition Consultant sur Brisbane, Formation
d’Anatomie appliquée au mouvement,
Biologie et physiologie de l’exercice et
Formation en Neurosciences et
apprentissages moteurs ; Niveau DEUG de
Psychologie)
PEC : Diététicienne
Magalie CARDON
Consultations Bariatriques pour le CHTGB, Consultations diabètologiques et
Education nutritionnelle pour la Clinique
Baie des Citrons et l’ASS-NC, nutrition
entérale à domicile, Conseillère en
phytothérapie et produits sportifs
(Titulaire d’un B.T.S. de Diététique au
Centre Icogès à Paris, Formation au
Groupe Hospitalier de la Pitié Salpêtrière
Paris XIIIème, Formation au Centre de
réadaptation Sainte-Marie, à la Maison
des Parents (retraite) et à la caisse des
écoles Paris VIIème)
PEC : Educateur sportif
Gilbert FOUCAULT
Gérant de salle de remise en
forme, Champion de NouvelleCalédonie 2008-2009, Champion
du Pacifique Sud 2009, 10ème au
Championnat
du monde de
Body-Building 2009 à Dubaï.
(VAE BE métiers de la forme,
Conseiller en diététique sportive,
Entraîneur personnel du sportif de
haut niveau)
PEC : Psychologue
Bruno MAREST
Psychologue Clinicien, Thérapie
Familiale, Pratiques Systémiques,
(Titulaire d’un MASTER 1 et 2 PRO :
Psychologie clinique,
psychopathologie et psychothérapies,
Licence de psychologie clinique
psychopathologie et psychothérapies
Paris VIII, D.E.S.U. thérapies familiales
et pratiques systémiques, formation à
la médiation)
PEC : Psychologue
Olga MAREST-PORTYANKO
(Titulaire d’un Master 1 et 2
Psychologie du développement :
Approche ethnopsychiatrique,
Psychologie culturelle comparative
du développement,
Psychopathologie de l’adulte,
Psychopathologie de l’enfant et de
l’adolescent. Licence de
psychologie : Psychopathologie
générale, Psychologie interculturelle
Paris VIII, Diplôme de professeur de
langues étrangères français &
Allemand)
PEC : Endocrinologue
Dr Anne MALASSIS
(DES en endocrinologie
Diabétologie université de
médecine de Montpellier. Diplômée
de nutrition université de Nancy.
D.E.S. de nutrition dans les pays en
voie de développement faculté des
sciences de Montpellier)
Chirurgie reconstructrice
3 catégories de Patient
L’indication doit être discutée avec le patient, l’équipe de
chirurgie réparatrice et l’équipe pluridisciplinaire de
chirurgie bariatrique et les médecins CAFAT
1- Chirurgie reconstructrice Majeure
Expertise Australienne …Dr Doyle qui effectue la 1ère partie
de l’intervention (Body lift et mastopexie) en Australie et la
2ième partie en NC
2- Chirurgie reconstructrice Moins délabrante
Expertise Locale par le Dr Lefort
3- Chirurgie Reconstructrice Partielle
Expertise locale existante au CHT et en clinique par
plusieurs praticiens….
Sleeve gastrectomie :
- 50 Kg en 11 mois
Sleeve gastrectomie :
- 56 Kg en 1 an
CONCLUSIONS
OBESITE : Enjeu majeur de santé publique et
socio-économique.
Seul la chirurgie bariatrique peut permettre
d’obtenir des pertes pondérales importantes et
surtout stables dans le temps chez des patients
obèses morbides et donc traiter ou prévenir les
comorbidités, améliorer la qualité et la durée de
vie.
Chacun son domaine :
Le chirurgien et medecin et paramédic :
Obésité sévère et morbide
Sleeve gastrectomie + fistule :
- 50 Kg en 8 mois