demande de renseignements personnels par un organisme de

u
Affaires indiennes
et du Nord Canada
Indian and Northern
Affairs Canada
B
DEMANDE DE RENSEIGNEMENTS PERSONNELS PAR UN
ORGANISME DE RECHERCHE OU PAR UN RECHERCHISTE
À DES FINS DE RECHERCHE OU DE STATISTIQUES
PROTÉGÉ
Nom
Adresse
Affiliation
Nature de la recherche
RECHERCHISTES :
En vertu de l’aliéna 8(2)(j) de la Loi sur la protection des renseignements personnels, je demande d’avoir accès aux documents
suivants détenus par le ministère des Affaires indiennes et du Nord canadien (MAINC). Les documents demandés renferment des
renseignements personnels, conformément à la définition à l’article 3 de la Loi sur la protection des renseignements personnels.
L’alinéa 8(2)(j) de la loi permet la divulgation de renseignements personnels à des recherchistes à des fins de recherche ou de
statistiques. Puisque la Loi requiert que la vie privée des individus soit préservée, seuls les renseignements personnels nécessaires
aux fins stipulées seront transmis. Par conséquent, il est très important que la demande précise clairement les renseignements
demandés et les périodes visées.
NOTE : Vous devez joindre à cette demande une description écrite du projet de recherche ou de statistiques pour lequel vous avez
besoin de ces renseignements personnels ainsi que les raisons qui expliquent pourquoi le projet de recherche ou de statistiques pour
lequel les renseignements sont demandés ne peut être raisonnablement réalisé sans l’obtention de ces renseignements personnels.
Engagement du recherchiste :
Conformément à la condition régissant l’accès aux renseignements personnels à l’aliéna 8(2)(j) de la Loi sur la protection des
renseignements personnels, je
Nom
du
Adresse
atteste par la présente que les fins auxquelles les renseignements sont demandés ne peuvent être raisonnablement atteintes sans
l’obtention des renseignements personnels demandés à cet égard.
Je m’engage à protéger la nature confidentielle des renseignements personnels qui me seront divulgués, à ne pas divulguer ces
renseignements sous une forme qui pourrait permettre d’identifier l’individu qu’ils concernent ou toute autre personne ou tierce partie,
et à ne pas utiliser ces renseignements personnels à d’autres fins que celles décrites ci-dessus.
Je suis conscient qu’on ne me confiera plus aucun renseignement personnel si je ne respecte pas les termes de la présente entente.
Énoncé sur la Loi sur la protection des renseignements personnels : Les renseignements que vous fournissez dans ce
document sont recueillis en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et seront utilisés dans le but répondre à cette
demande. Les renseignements personnels sont utilisés par les employés de l’Accès à l’information et de la protection des renseignements
personnels des Affaires indiennes et du Nord Canada qui doivent connaître l’information de façon à répondre à votre demande ou à
satisfaire aux exigences du programme. Nous ne transmettons pas les renseignements personnels à d’autres ministères. Les
renseignements personnels seront conservés pour une période de 25 mois après la dernière action administrative du dossier. Toute
personne a droit à la protection de ses renseignements personnels et à l’accès à ses renseignements en vertu de la Loi sur la protection
des renseignements personnels http://lois.justice.gc.ca/fr/P-21/index.html. Les renseignements recueillis sont décrits dans le fichier de
renseignements personnels ordinaire AIN POU 901, qui est détaillé à cette adresse : www.infosource.gc.ca.
Signature du recherchiste
Date
Approuvé par :
Coordonnateur de l’AIPRP
Date
Cette approbation ne vise que le recherchiste ayant apposé sa signature ci-dessus. Une approbation séparée doit être obtenue
pour chaque personne qui participe au projet de recherche et qui désire avoir accès aux renseignements personnels.
INTER 10-632F 2009-11-27