Syndrome dysexécutif et dépression tardive Depression in elderly
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Syndrome dysexécutif et dépression tardive Depression in elderly
Annales Médico Psychologiques 163 (2005) 569–576 Communication Syndrome dysexécutif et dépression tardive Depression in elderly and dysexecutive syndrome C. Hazif-Thomas a, G. Reber a, T. Bonvalot a, P. Thomas b a CHG de Quimperlé, UF Psychiatrie du sujet âgé, 29300 Quimperlé, France ; SHU de Limoges, Pôle de Psychiatrie du sujet âgé, 87000 Limoges, France b Disponible sur internet le 19 août 2005 Résumé Le syndrome dysexécutif est associé à des troubles cognitifs et à certaines formes de dépression chez la personne âgée. Nous avons recherché dans ce travail à mettre en évidence l’influence des facteurs thymiques et cognitifs sur les troubles frontaux. Méthode. – Deux cent soixante-sept sujets âgés vivant jusque là à domicile ont été inclus après leur accord écrit. Ils étaient évalués pour l’autonomie, la cognition, la dépression et le fonctionnement cérébral cliniquement, et par des échelles adaptées. Résultats. – Cent huit hommes (âge moyen : 77,5 ± 8,1 ans) et 159 femmes (âge moyen : 80,3 ± 6,5 ans) ont été recrutés. La majorité présentait une démence d’Alzheimer (n = 108), 44 d’entre eux avaient de plus une dépression. Vingt et un malades présentaient une maladie à corps de Lewy, 27 une démence vasculaire, 18 une démence frontotemporale, 18 une psychose, 24 un trouble cognitif léger. Un groupe témoin de 29 personnes âgées présumées sans pathologies psychogériatriques a été constitué. La dépression est corrélée au syndrome dysexécutif, en particulier lorsqu’il existe des troubles cognitifs. La dépression aggrave la perte d’autonomie, quel que soit le stade du déclin cognitif. Conclusion. – La dépression favorise les troubles exécutifs et les désordres frontaux des personnes âgées. Abstract Dysexecutive syndromes are related to cognitive impairment and have been shown to be associated with certain thymic disorder in elderly. We aimed in this study to point out dysexecutive syndromes in a psychogeriatric population with dementia or depression to assess the importance of effects of these pathologies on frontal function. Methods. – The study was carried out in Limoges and Quimperlé (France), during 2004. Two hundred sixty seven psychogeriatric outpatients were included after their written agreement. They were assessed using different scales for autonomy, cognition, depression, frontal impairment. Results. – One hundred and eight males (77.5 ± 8.1 year old) and 159 females (80.3 ± 6.5 year old) have been recruited. Mainly patients presented an Alzheimer’s disease (N = 108) and 44 presented an associated depression, 21 presented a vascular dementia, 27 a Lewy bodies dementia, 18 a fronto-temporal dementia. Eighteen presented psychosis and 24 a Mild Cognitive Impairment. A group control comported 29 persons presumed without psychogeriatric pathologies. Depression and frontal performance were significantly correlated in dementia. Depression increased loss of autonomy at any stage of cognitive impairment. Conclusion. – Depression triggers frontal impairment and dysexecutive function. Mots clés : Démence ; Dépression ; Dysfonctionnement frontal ; Syndrome dysexécutif ; Trouble cognitif léger Keywords: Dementia; Depression; Dysexecutive syndrome; Frontal impairment; Mild cognitive impairment doi:10.1016/j.amp.2005.07.005 570 C. Hazif-Thomas et al. / Annales Médico Psychologiques 163 (2005) 569–576 L'étude a été menée dans le cours de l'année 2004, dans le centre de psychogériatrie de Limoges et dans le service de psychiatrie de Quimperlé. Elle a porté sur des malades souffrant d’une démence ou non-hospitalisés dans l’un des services. Le protocole a été approuvé au plan scientifique et éthique par le Conseil Scientifique du CHU de Limoges le 8 juillet 2003. Un accord écrit a été sollicité avant l'inclusion des malades et de l'aidant. L'ensemble des saisies, y compris de nature informatique, était anonyme. Le but de l’étude était de mieux cerner les contours du trouble exécutif pour observer l’évolution de la maladie dépressive tardive. Les critères d'inclusion des malades dépressifs et/ou déments sont ceux de la 4e édition du DSM-IV, ou des maladies associées [3,19]. Les malades étaient classés selon les catégories suivantes : démence sénile de type Alzheimer (DSTA), démence à corps de Lewy, démence vasculaire ou mixte, DSTA et dépression, démence frontotemporale, dépression, psychose chronique, Mild Cognitive Impairment (MCI) [22]. Le groupe témoin concernait des accompagnants de malades hospitalisés qui acceptaient de rejoindre l’étude. Il n’y avait pas de critères d’exclusion. L'ensemble du protocole réalisé par le médecin comportait pour le malade l'examen clinique, le relevé de ses antécédents et des pathologies en cours, les thérapeutiques reçues, et pour les malades comme pour les sujets témoins, un bilan cognitif : mini mental test de Folstein (MMSE) pour l'évaluation cognitive [10]. Les autres instruments neuropsychométriques employés ont été l’échelle de Cornell pour l'évaluation de la dépression dans la démence [1,2] – le seuil choisi pour la dépression était au-delà de 9 –, la batterie rapide d'évaluation frontale (BREF) qui comptabilise 18 points et comporte un seuil de 12 pour le repérage des difficultés exécutives dans les pathologies frontales [7], et la classification ADL en Groupe Iso Ressource (GIR) des malades pour l'autonomie [8]. La classification GIR regroupe les malades en catégories de ressources à mettre en place pour lutter contre la perte d'autonomie. Le groupe 6 correspond à un malade autonome, le groupe 1 à un malade grabataire. L’échelle NOSGER (Nurse’s Observation Scale for Geriatric Patients) [26,29] est un outil d’évaluation développé en Suisse et traduit dans plusieurs langues. Il ne s’agit pas d’un outil uniquement médical, mais aussi soignant validé par et pour les infirmières travaillant au lit des personnes âgées. Il s’agit d’une grille d’évaluation indirecte remplie par interrogatoire de la personne prenant en charge le malade. Six rubriques sont parcourues par cinq questions (Tableau 2), et permettent de coter six dimensions à partir de l’observation quotidienne du malade : comportement social, mémoire, activités de la vie quotidienne, activités instrumentales de la vie Tableau 1 Caractéristiques de la dépression à début tardif Frame 1 Characteristics of late onset depression Tableau 2 Caractéristiques de la population. NOSGER AVQ : actes de la vie quotidienne et NOSGER AIVQ activités instrumentales de la vie quotidienne du NOSGER (n = 267) Âge > 65 ans (55–60 ans dans certaines séries américaines…). Âge 79,2 ± 6,9 [61–98] Moins d’histoire familiale de troubles de l’humeur GIR 3,5 ± 1,3 [2–6] Plus forte prévalence de troubles démentiels NOSGER ADL 18,8 ± 5,1 [4–25] Déficits plus importants aux tests neuropsychologiques NOSGER IADL 16,5 ± 4,5 [3–25] Risques élevés d’évolution démentielle MMSE 18,5 ± 7,7 [0–30] Possibilité élargissement ventriculaire ou de développement de leucoaraïose sous corticale en imagerie Cornell 8,8 ± 4,5 [2–22] BREF 8,4 ± 4,4 [0–18] Le vieillissement cérébral se caractérise par une baisse des performances cognitives aux tests psychométriques. On observe une baisse des capacités d'attention ainsi qu’une altération de la mémoire de travail qui concerne toutefois surtout les tâches exigeant une attention soutenue ou divisée. Au maximum, c'est le syndrome dysexécutif qui complique le plus l'hypofrontalité et que l’on peut appréhender au travers de tests de fluences verbales, de sous-tests de l’échelle de Mattis. Il associe des déficits de planification, des difficultés d'abstraction et d'exécution. La question des liens démence et dépression a été renouvelée par l’individualisation du trouble des fonctions exécutives en tant que critère diagnostique, aussi important que l’aphasie, l’apraxie ou l’agnosie. On sait que les présentations cliniques sont diverses, voire polymorphes dans le domaine : dépression inaugurant un état démentiel, dépression évoluant secondairement vers une démence, démence comprenant dans sa course évolutive un état dépressif, dépression avec troubles exécutifs posant la question de formes de passage vers une démence type Alzheimer ou de nature plus exécutive type démence frontotemporale. La maladie d'Alzheimer présente fréquemment un tableau associé de dépression et de démotivation, en particulier dans les stades évolués de la maladie où leur diagnostic est particulièrement difficile. Un syndrome dysexécutif est alors fréquemment associé lorsqu’il existe de tels symptômes négatifs [13] et fait d’ailleurs partie des critères de démence selon le DSM-IV. De récents travaux (Cummings) ont pointé l’importance du syndrome dysexécutif dans certaines formes de dépression, qui s’accompagnent à terme de troubles cognitifs. Nous avons voulu, dans cet article, regarder l’influence des troubles thymiques sur le syndrome dysexécutif de personnes âgées ou très âgées. 1. Matériel et Méthodes C. Hazif-Thomas et al. / Annales Médico Psychologiques 163 (2005) 569–576 571 Tableau 3 Caractéristiques de la population selon la pathologie. NOSGER AVQ : actes de la vie quotidienne et NOSGER AIVQ : activités instrumentales de la vie quotidienne du NOSGER (MANOVA par rapport aux témoins ; cases grisées p < 0,05) Témoins DSTA Corps de Lewy Démence vasculaire DSTA et dépression Démence frontotemporale Dépression Psychoses MCI (n = 29) (n = 64) (n = 27) (n = 21) (n = 44) (n = 18) (n = 22) (n = 18) (n = 24) Âge 79,8 ± 5,2 80,2 ± 5,3 81,9 ± 7,4 73,2 ± 3,2 83,2 ± 5,6 69,1 ± 4,9 79,0 ± 6,4 79,5 ± 7,4 78,2 ± 7,2 Hommes/Femmes 12/17 24/40 17/10 10/11 13/31 15/3 6/16 3/15 8/16 GIR 5,7 ± 0,6 2,9 ± 1,0 3,1 ± 1,1 2,5 ± 0,8 2,8 ± 0,9 3,0 ± 1,2 4,7 ± 0,6 4,2 ± 0,06 4,4 ± 0,5 NOSGER AVQ 5,8 ± 2,4 12,5 ± 5,2 13,9 ± 5,3 12,7 ± 3,3 12,2 ± 5,3 11,3 ± 4.2 7,4 ± 2,8 9,6 ± 4,0 9,0 ± 4,3 NOSGER AIVQ 6,2 ± 2,8 17,7 ± 5,6 20,1 ± 4,0 18,1 ± 3,1 18,8 ± 5,0 18,5 ± 5.1 14,3 ± 3,2 15,1 ± 4,6 16,6 ±3,7 MMSE 28,9 ± 1,3 13.8 ± 6,5 16,1 ± 5,4 13,1 ± 5,7 12,8 ± 6,1 21,0 ± 4.4 260 ± 26 22,8 ± 3,8 25,0 ±1,1 Cornell 3,1 ± 1,3 6,9 ± 1,9 7,5 ± 2,3 10,1 ± 3,8 14,2 ± 3,3 13,1 ± 3.7 12,8 ± 2,1 8,0 ± 4,3 5,3 ± 1,3 BREF 15,7 ± 2,7 6,3 ± 3,2 6,3 ± 2,3 7,2 ± 2,1 5,8 ± 2,9 5,4 ± 2,0 12,1 ± 3,1 10,2 ± 3,3 10,9 ±3,1 quotidienne, humeur, troubles du comportement. Chaque question est cotée de 1 à 5, selon la fréquence d’observation du trouble par l’aidant. Dans cette étude ont été utilisés les sous-scores dévolus aux actes de la vie quotidienne et activités instrumentales de la vie quotidienne. L'étude statistique a été réalisée grâce au logiciel Systat 10. Les tests suivants ont été utilisés : test de Student, coefficient de corrélation de Pearson, test de MANOVA, prenant une variable indépendante et l’ajustant sur les trois autres parmi la valeur de la BREF, l’âge du malade, le niveau de MMS, les valeurs des sous-scores dévolus aux actes de la vie quotidienne et activités instrumentales de la vie quotidienne du NOSGER, et les valeurs à l’échelle de Cornell. La méthode de régression utilisée était la méthode de régression linéaire multiple, ainsi qu’une analyse pas à pas descendante [4,27]. Dans le modèle de régression initial, la variable dépendante était la valeur à la BREF. Les variables indépendantes choisies sont en relation avec le profil du malade : l’âge du malade, le score global au GIR, le MMSE, le score à l’échelle de Cornell. Le degré de significativité était de 0,05 pour l’ensemble des tests. 2. Résultats Deux cent soixante-sept malades ou témoins ont été inclus dans cette étude. Le Tableau 2 présente les caractéristiques de la population. Cent huit hommes (77,5 ans ± 8,1) et 159 femmes (80,3 ans ± 6,5) ont ainsi été inclus (p = 0,01). Le Tableau 3 présente les caractéristiques des malades selon la pathologie démentielle. La majorité des malades (n = 108) présentaient une démence sénile de type Alzheimer (DSTA) dont 44 étaient dépressifs, 21 une démence vasculaire ou mixte, 27 une démence à corps de Lewy et 18 une démence frontotemporale. Dixhuit malades avaient une psychose chronique et 24 un trouble cognitif léger (Mild Cognitive Impairment : MCI). Trente-deux malades présentant une DSTA ou une maladie à corps de Lewy recevaient un traitement anticholinestérasique ou antiglutamatergique au moment de l’inclusion. Quarante-cinq recevaient un traitement antidépresseur depuis plusieurs semaines à ce moment. Cent-trois malades avaient un score à l’échelle de Cornell au-delà de 9. Les valeurs de la BREF diffèrent significativement de celles des témoins dans toutes les situations cliniques en dehors de la dépression, de la psychose ou du MCI, même si ses valeurs sont plus faibles que pour les sujets témoins. Les valeurs des NOSGER AIV sont significativement plus faibles dans toutes les situations pathologiques, notamment chez les dépressifs et dans le groupe MCI. Le Tableau 4 présente les corrélations entre la valeur de la BREF et les valeurs du score global au MMS, à l’échelle de Cornell, et au GIR. Les valeurs de la BREF sont négativement corrélées avec le niveau de MMS et positivement corrélées avec l’importance de la dépression dans les DSTA (repérées cliniquement avec ou sans dépression associée), et aussi dans la démence frontotemporale. Dans les démences vasculaires, elles sont significativement corrélées aux valeurs à l’échelle de Cornell. Au test de MANOVA, ajusté sur l’âge du malade, le niveau de MMS, les valeurs de la sous-section actes de la vie quotidienne et activités instrumentales de la vie quotidienne du NOSGER, et les valeurs à l’échelle de Cornell, les valeurs de la BREF sont plus dégradées si l’on compare les populations atteintes de DSTA avec ou sans dépression (F = 19,2, p = 0,001) (Fig. 1). Tableau 4 Corrélation entre la valeur de la BREF et les valeurs du score global au MMS, à l’échelle de Cornell, aux AIVQ (activités instrumentales de la vie quotidienne du NOSGER) et au GIR. Cases grisée : p < 0,05 MMS Cornell IADL Témoins 0,277 –0,358 –0,310 GIR 0,250 DSTA 0,621 –0,733 –0,541 0,444 Lewy 0,632 –0,199 –0,288 0,338 Démences vasculaires 0,290 –0,783 –0,063 0,563 DSTA et dépression 0,802 –0,657 –0,620 0,758 Démence frontotemporale 0,628 –0,776 –0,488 0,753 Dépression 0,358 –0,139 –0,177 0,423 Psychose 0,525 –0,037 0,108 –0,132 MCI 0,357 –0,067 0,078 0,314 572 C. Hazif-Thomas et al. / Annales Médico Psychologiques 163 (2005) 569–576 20 BREF 15 10 DIAGNOSTIC DSTA DSTA et dépression 5 0 30 20 10 0 Fig. 1. Valeurs de la BREF en fonction du MMS selon que le malade est dépressif ou non. Tableau 5 Régression pas à pas entre la BREF du malade et le Cornell * Effet Coefficient Erreur standard P DSTA –0,991 0,150 0,001 Démence vasculaire –0,380 0,101 0,002 DSTA et dépression –0,177 0,091 0,05 Démence frontotemporale –0,287 0,083 0,004 Le Tableau 5 est un tableau de régression en analyse pas à pas entre la valeur de la BREF et les valeurs aux différentes évaluations des malades. La valeur de la BREF est liée à l’intensité de la dépression, évaluée par l’échelle de Cornell, indépendamment des autres facteurs dans la DSTA avec ou sans dépression, dans la démence vasculaire et dans la démence frontotemporale. Elle est indépendante de la dépression chez le dépressif non dément, chez les sujets témoins, dans le MCI, chez le psychotique, et dans la démence à corps de Lewy. Chez les malades déments dépressifs, la valeur de la BREF est aussi significativement reliée au MMS et au GIR à l’analyse pas à pas, indépendamment des autres valeurs. Si l’on considère les malades dépressifs ayant un score à l’échelle de Cornell supérieur à 9 (n = 103), ils peuvent être séparés en deux groupes selon qu’il existe une altération à la BREF avec un score supérieur ou égal à 12 ou non. Le groupe avec syndrome dysexécutif (n = 86) a de façon significative (p < 0,001) un MMS plus bas – 15,8 ± 7,3 –, un score au NOSGER AIVQ plus fort – 18,9 ± 4,6 – que l’autre groupe, où les scores sont en moyenne respectivement de 25,3 ± 3,7 et 14,8 ± 3,5. Les scores sont un peu plus élevés dans le premier cas à l’échelle de Cornell, mais de façon non significative. 3. Discussion La dépression affecte les fonctions cognitives telles que la mémoire, l’attention, les processus de prise de décision et les capacités de résolution de problèmes. Les liens entre la sévérité de la dépression et le score exécutif sont complexes. Il existe des études qui montrent un lien entre les scores à l’échelle de Beck ou de Hamilton, et le Wisconsin card sorting test et d’autres qui ne le trouvent pas. La présence d’un syndrome dysexécutif, en cas de dépression tardive (avec ou sans démence associée), impacte très clairement le statut cognitif en terme de sévérité de la perte d’autonomie cognitive. L’atteinte des actes instrumentaux de la vie quotidienne est également plus marquée, posant la question des interrelations entre atteinte cognitive et conative dans les dépressions avec retentissement cognitif, et associées à une pathologie démentielle plus structurée. Les données rapportées ici montrent le poids du syndrome dysexécutif dans la dépression, surtout lorsqu’il existe des troubles cognitifs. La dépression est corrélée au syndrome dysexécutif, en particulier lorsqu’il existe des troubles cognitifs. La dépression aggrave la perte d’autonomie, quel que soit le stade du déclin cognitif. L’un des biais principaux de l’étude réside dans le fait qu’elle n’est pas longitudinale. L’autre biais est dans la non-prise en compte de l’influence des traitements neuroleptiques et psychotropes sur l’efficience exécutive. L’absence de critères diagnostics clairs du syndrome dysexécutif, contrairement à la plupart des syndromes neuropsychologiques, amène enfin à nuancer les conclusions et à ne pas inférer ce diagnostic s’il est observé un échec à une tache exécutive isolée. En ce sens, l’utilisation de la batterie d’évaluation frontale était une façon de relativiser l’imprécision et le flou interprétatif autour du diagnostic. Prendre au sérieux les troubles exécutifs, dans la dépression, revient à considérer la diminution générale de prise d’initiative, les difficultés à s’organiser, la tendance à se décourager qui se cristallise en démotivation et une certaine distractibilité, à se concentrer, mais aussi le ralentissement de la pensée et les difficultés de mobilisation de la pensée abstraite. L’intérêt d’étudier l’efficience frontale est réel chez l’âgé, d’une part parce qu’il a été rapporté une diminution de la perfusion cérébrale frontale avec le vieillissement, et d’autre part parce que la dysfonction frontale liée à l’âge a été rapportée comme pouvant expliquer non seulement les désordres cognitifs (troubles attentionnels, réduction de la flexibilité mentale, diminution de l’intelligence fluide), mais aussi les changements de comportement (notamment l’apathie et l’indifférence) associés à l’avancée en âge [8]. Dépendant de l’intégrité des lobes frontaux et des structures souscorticales qui y sont liées, les fonctions exécutives constituent une donnée incontournable des processus adaptatifs et de la qualité de l’autonomie cognitive du sujet âgé. Leur intégrité ou non dans la dépression tardive est actuellement au cœur de la réflexion sur l’avenir cognitif des troubles affectifs cognitifs. Il semble aussi que nombre de travaux anciens, quand aux liens entre dépressions et troubles neuropsychologiques, aient insuffisamment mis en lumière la place des troubles exécutifs, en grande partie du fait de la référence quasi exclusive au MMS [10], bon outil de dépis- C. Hazif-Thomas et al. / Annales Médico Psychologiques 163 (2005) 569–576 tage des syndromes démentiels, mais de portée limitée en ce qu’il manque de sensibilité aux lésions hémisphériques droites ainsi qu’aux atteintes du système exécutif [25]. Néanmoins, des travaux récents ont souligné l’importance des troubles exécutifs dans la dépression en général, et dans sa forme tardive en particulier [5,17]. La question soulevée d’un continuum entre dépression et démence a fait l’objet d’interrogations appuyées en psychogériatrie. On sait aussi que la distinction « début précoce/ début tardif » pour la dépression (Tableau 1), si elle repose sur des facteurs plutôt fonctionnels pour le premier et plutôt structurels pour le second, n’en est pas moins traversée par des différences neuropsychologiques inconstantes. Dans ce contexte de relations complexes, mais aussi de liaisons dangereuses entre troubles affectifs et cognitifs, les états dépressifs de survenue tardive (après 60 ans) s’accompagnent plus souvent que chez le sujet jeune de déficits cognitifs marqués tant sur un plan mnésique que sur un plan attentionnel. Les fonctions exécutives sont elles aussi touchées, et accompagnent le classique ralentissement psychomoteur. Il est important de prendre en compte l’atteinte exécutive car elle est également mise en cause par d’autres auteurs comme un élément favorisant le suicide, notamment lorsque la dépression accompagne la maladie d’Alzheimer [23]. Chez le sujet déprimé, on voit clairement qu’il existe une diminution des ressources cognitives. On peut ainsi supposer que le sujet nécessite de plus de temps pour appliquer les processus d’inhibition. Il aurait ainsi plus de difficultés à allouer les ressources attentionnelles à des opérations d’inhibition comme dans le test du Stroop. Les problèmes de la gestion exécutive de l’inhibition seraient associés aux anomalies du fonctionnement préfrontal, et pourraient se traduire par une incapacité à inhiber l’augmentation d’idées noires intrusives et la production d’affects négatifs. Un syndrome dysexécutif est peut-être plus important qu’on ne l’a supposé jusque-là, dans la mesure où le dysfonctionnement exécutif leste à l’évidence la maladie d’Alzheimer d’un poids d’hypofrontalité, d’autant plus marqué que la pathologie démentielle s’accompagne d’une souffrance dépressive (Fig. 1). En ce sens, rien n’interdit de penser la dépression tardive avec troubles exécutifs comme relevant du syndrome dépression–démence, en tant que stade précoce, prodrome de la pathologie démentielle. Ces réflexions sont également confortées par l’existence de travaux neuropsychologiques, montrant que la survenue des troubles des fonctions exécutives au stade précoce de la maladie d’Alzheimer survient sans que des déficits mnésiques soient particulièrement impliqués. En effet, ceux-ci peuvent se voir sans que surviennent – ou alors de façon peu prononcée – des troubles praxiques, du langage, du contrôle mental et de l’attention dirigée et partagée [16]. Nous avions souligné précédemment l’importance du risque de perte d’activités chez la personne âgée déprimée et démotivée. De même, la composante « motivation » dans le vieillissement cérébral a été abordée dans une récente contribution à l’étude des liens entre neurodégénérescence et 573 vieillissement cérébral [20] : nous notions, au vu d’une étude réalisée au CHU de Poitiers, qu’il existait un lien entre l’importance de la leucoaraïose à la tomodensitométrie et l’âge. Les patients présentant une leucoaraïose étaient plus âgés, plus altérés intellectuellement, et plus démotivés. Les fonctions exécutives étaient alors plus altérées. Il existait en particulier une corrélation significative entre l’importance de la leucoaraïose et les résultats à la BREF. Il est donc important de ne pas dissocier démotivation et syndrome dysexécutif, si l’on veut mieux comprendre les conditions d’un vieillissement réussi ou dépister, chez les patients avec hypofrontalité, ceux qui risquent malheureusement d’évoluer vers un syndrome démentiel [15]. Prolongeant ces observations, les travaux d’Alexopoulos [2] permettent d’avancer que le syndrome dépressif-dysexécutif de la personne âgée (SDD) se rencontrait dans le grand âge. Cette affirmation est fondée sur des considérations cliniques, neuropathologiques et de neuro-imagerie, suggérant que les dysfonctions striatofrontales participent toutes à la fois à la dépression et au syndrome dysexécutif, et influencent le cours de la dépression. Elle doit être évoquée quand les patients présentent des épisodes dépressifs majeurs, des troubles cognitifs fins, de la dépendance, et certaines caractéristiques de personnalité pathologique. Les malades avec un SDD ont parfois des traits paranoïaques et souffrent cliniquement de démotivation, d’une perte d’intérêt dans les activités et d’un ralentissement idéomoteur – ou plutôt d’une lenteur d’initiation psychomotrice. Soit par exemple le cas de Mme T, âgée de 69 ans, qui présente une maladie de Parkinson très modérée, sans aucun retentissement moteur au vu du bilan fonctionnel, et bien stabilisée par un traitement très léger. Elle entre dans le service pour tentative de suicide par ingestion d’eau de javel et une « dépression réactionnelle à la solitude » (notée comme tel aux urgences) ; on observe une clinophilie, une démotivation – elle n’a « plus de goût à rien », ne fait plus rien – des troubles du sommeil, de l’anxiété, un refus des aides. Trois semaines après son entrée, elle se montre moins triste, est beaucoup moins anxieuse, discute un peu plus mais « c’est toujours un peu pareil », et si elle accepte les animations, elle est ressentie comme réticente et taciturne, et connue pour ses accès de colère (contre sa belle-sœur notamment) et ses antécédents de « sensitivité ». Par le passé, nombre de menaces de « passage à l’acte suicidaire » ont eu lieu – par exemple allume le gaz, dit en avoir marre – et des traits paranoïaques modérés sont relevés à maintes reprises (éléments interprétatifs, tendance hostiles) dans son dossier. Parfois quelques conduites addictives (alcool) sont aussi présentes, qui rendent compte alors d’attitudes caractérielles. Le traitement antiparkinsonien (Modopar) est poursuivi, et le traitement antidépresseur (moclobémide), mis en route dès l’arrivée, est non seulement bien toléré mais efficient au plan thérapeutique. Ce dernier traitement est un RIMA (Reversible Inhibitor of Monoamine Oxydase A) qui possède un effet éveillant, d’où son intérêt certain dans la dépression conative et les états de démotivation [14], mais aussi probablement 574 C. Hazif-Thomas et al. / Annales Médico Psychologiques 163 (2005) 569–576 dans le syndrome dysexécutif. À l’entrée dans le service, l’observation infirmière (NOSGER) atteste de la perte d’activités, et à l’examen neuropsychologique, les troubles exécutifs sont probables car la séquence de Luria est échouée, ainsi que le test de résolution du problème de parenté, mais la métamémoire est correcte. La patiente est dispersée dans ses idées. Le bilan psychométrique objective une batterie rapide d’évaluation frontale globalement mal réalisée (BREF = 9/18, dont similitudes 2/3, Fluence 1/3, Consignes conflictuelles 0/3) ; et le Hayling Test est échoué (détail Hayling Test : partie A = 32, 42 s pour un contrôle : 14,8 - et B = score d’erreur : 17 pour une norme à : 4,7) tandis que les sub-scores à l’échelle DRS de Mattis sont diversement affectés (ici bonne fluence, graphisme OK, répétition OK, mais mouvements conflictuels et tapping alterné échoués). Last but not least, l’efficience cognitive globale est dans la moyenne pour cette patiente détentrice du certificat d’études (MMS = 25/30) et il n’y a pas d’apraxie visuoconstructive, juste un petit tremblement de repos, et elle est bien orientée dans le temps et l’espace. La symptomatologie dépressive, et tout particulièrement le retard à la mise en route au plan psychomoteur et la perte de l’intérêt dans les activités, participent à la constitution du handicap des SDD. Dans la présente étude, il est intéressant de remarquer que la classique restriction du champ des activités, commune à la dépression et à la maladie d’Alzheimer, réfère aussi à un désinvestissement de l’état de santé dans le cas de la maladie d’Alzheimer (score NOSGER AVQ 12,5 ± 5,2) mais pas chez le déprimé (7,4 ± 2,8). Inversement, on retrouve l’absence d’intérêt pour sa santé en cas de maladie d’Alzheimer avec dépression (12,2 ± 5,3). Le fait que les valeurs du sous-score des actes instrumentaux de la vie quotidienne au NOSGER sont significativement plus faibles dans toutes les situations pathologiques, notamment chez les dépressifs et dans le groupe MCI, indique que l’intérêt et l’aptitude à gérer le quotidien sont un excellent point d’équilibre pour le sujet âgé et un repère pour le clinicien désireux de ne pas en rester à la seule individualisation de la perte d’autonomie, mais aussi préoccupé de regarder l’atteinte des activités. Lorsque des troubles exécutifs sont impliqués, sans doute faudrait-il alors parler de « perte d’activités ajoutée », pour dire le poids de la variable cognitive : ainsi on remarque que dans la maladie à corps de Lewy, connue pour l’importance de ses troubles exécutifs, le score NOSGER AIVQ est le plus prononcé. On sait d’une part que les troubles des fonctions exécutives sont nettement plus sévères que dans la maladie d’Alzheimer, mais on sait peut-être moins que la fréquence des épisodes de dépression majeure serait supérieure à celle rencontrée dans les maladies d’Alzheimer [11]. Ainsi y a-t-il la place pour un meilleur repérage du syndrome dépressif dysexécutif, car on tient certainement là une composante essentielle du risque démentiel et d’évolutivité vers une affection handicapante. La dépression avec syndrome dysexécutif est un peu plus, dans la définition qu’en donne Alexopoulos, qu’une dépres- sion avec quelques difficultés dans le domaine exécutif. On sait en effet que l’étude au travers de tests comme le Stroop, le Wisconsin, ou l’évaluation de la fluidité verbale, chez des patients déprimés (état dépressif majeur) comparativement à des témoins, montre un certain ralentissement, ainsi qu’une moindre souplesse adaptative, mais pas pour autant de persévérations anormales ni d’atteinte de la faculté de filtrer les informations non pertinentes [6]. Or, pour Alexopoulos, les malades sélectionnés comme souffrant de SDD le sont sur la base d’un score global comprenant aussi bien la fluence verbale qu’un test d’initiation/persévération issu de la DRS (dementia rating score de l’échelle de Mattis). Il y a donc ici l’idée d’une entité existant non en fonction de l’intensité de la dépression ou de problèmes de personnalité, mais bien en rapport avec un mécanisme de « coagulation », si l’on peut dire, d’un état dépressif et d’un syndrome dysexécutif, prenant à contre-pied le dogme antérieur de l’interdépendance des troubles mnésiques et exécutifs. Ces points peuvent aider les praticiens à identifier les malades nécessitant une surveillance particulière, lorsque dépression et syndrome dysexécutif s’associent à une perte d’autonomie, une résistance au traitement antidépresseur, une propension aux rechutes ou à la récurrence. Le Tableau 4 montre également, en ce qui concerne la question de la démence vasculaire, que l’on ne retrouve pas en ce cas de corrélation entre la valeur de la BREF et les valeurs du score global au MMS, aux AIVQ (activités instrumentales de la vie quotidienne du NOSGER) et au GIR. Seule est constatée une corrélation entre la BREF et l’échelle de Cornell, ce qui montre que des symptômes dépressifs accompagnent bien l’atteinte vasculaire, mais qu’il n’y a alors que des déficits ponctuels en terme de troubles exécutifs, ce qui étaye bien ce diagnostic. Les résultats du Tableau 5 sont intéressants à plus d’un titre car ils montrent que la dépression du patient dément est très partie prenante de l’intensité des troubles exécutifs qui perturbent les actes de la vie quotidienne. En ce sens, la BREF pourrait être conçue comme un outil fiable pour repérer la dépression chez le malade dément, lorsqu’on l’associe à un outil de dépistage de la dépression peu sensible à la détérioration cognitive comme l’est l’échelle de Cornell. On remarque que l’efficience frontale n’est corrélée aux IADL qu’en cas de DSTA, DSTA et dépression, et démence frontotemporale, mais pas en présence d’une maladie à corps de Lewy, de démence vasculaire ou de dépression isolée, de psychose ou de MCI : sans doute cela vient-il, pour la maladie à corps de Lewy, du fait que les signes neurologiques, les troubles neuropsychologiques et les manifestations psychiatriques n’évoluent parallèlement que dans un tiers des cas [9], et pour la démence vasculaire du fait que c’est une entité très hétérogène. C’est en quoi il serait particulièrement important de considérer la question des SDD en terme d’évolution conjointe du trouble psychiatrique et neuropsychologique car il s’agit de repérer les difficultés sous-corticofrontales et les patholo- C. Hazif-Thomas et al. / Annales Médico Psychologiques 163 (2005) 569–576 gies psychogériatriques, comme la dépression tardive, à risque d’évolution démentielle le plutôt possible. Il existe sans doute peu de troubles de mémoire dans cette entité clinique, mais la personne trouve moins d'intérêt dans les activités de sa vie quotidienne et ses engagements dans la vie sociale, et ce moindre intérêt n’est pas sans intérêt en termes d’avenir cognitif. Les activités instrumentales de la vie quotidienne, comprenant l’habileté à utiliser le téléphone, à faire les courses, à préparer les repas, à s’occuper des taches domestiques, à faire du bricolage, à s’occuper du linge, à gérer son argent et à prendre ses traitements, sont altérées, d'autant plus que la dépression évolue dans le travail d’Alexopoulos. Selon lui, ce syndrome s'apparente au syndrome médiofrontal rapporté par Masterman et Cummings [18]. Il serait lié à une atteinte des ganglions de la base, et à leurs projections préfrontales. Les neurotransmetteurs modulant ses afférences concernent les enképhalines, l'acétylcholine et la dopamine. Le SDD est souvent résistant aux traitements antidépresseurs habituels et récidive fréquemment. Il n'est pas ou peu sensible aux antidépresseurs sérotoninergiques. En plus de la mauvaise réponse aux antidépresseurs, les dysfonctions exécutives ont été associées à un taux plus précoce de rechutes et de récurrences de la dépression tardive chez les patients âgés traités par nortriptyline [24]. À la différence du trouble dysexécutif, ni les déficits mnésiques, ni le niveau de handicap, ni le fardeau médical, ni la qualité du support social, ni le nombre d’épisodes dépressifs antérieurs n’influencent la course de la dépression gériatrique [24]. Dans ce contexte, Alexopoulos accorde une place particulière dans la thérapeutique de cette dépression avec déficits exécutifs aux anticholinestérasiques, aux agents dopaminergiques, notamment actifs sur le récepteur D3 et enfin au Modafinil. d’autres symptomatologies dépressives seraient exacerbées par le même traitement [12] (comme on peut le voir chez certains malades Alzheimer débutant leur traitement antidémentiel). Ou, pour le dire autrement : tous les anticholinestérasiques sont-ils égaux quant à leur capacité à contribuer au rétablissement du niveau des neurotransmetteurs qui sont altérés dans la dépression avec troubles dysexécutifs ? Références [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] 4. Conclusion Les relations dépression et démence ont largement été commentées ces dernières années, et récemment, ont profité de l’avancée du concept nouveau de MCI pour dire que le déclin cognitif léger et la dépression faisaient mauvais ménage. Cette association ferait en effet plus que doubler le risque de démence de type Alzheimer [21], et une mauvaise réponse aux antidépresseurs serait également une note péjorative. Dans ce contexte de dépression associée à des troubles cognitifs, le caractère exécutif de ces derniers mériterait sans doute d’être précisé plus sensiblement dans la mesure où ils s’associent à l’évidence à une atteinte clinique des actes instrumentaux de la vie quotidienne, chose déjà visible avec le MCI, mais aussi à d’autres troubles plus inquiétants, à savoir une rigidité mentale (les traits paranoïaques décrits par Alexopoulos), l’importance de l’anergie et des troubles motivationnels, et une propension à déprimer sur un mode sévère et de façon répétée. Des recherches à venir seraient certainement à tenter afin de déterminer en quoi certaines dépressions peuvent répondre de façon positive aux anticholinestérasiques (comme il est avancé pour les SDD), là ou 575 [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] Alexopoulos G, Young RC, Shamoian C. Cornell scale for depression in dementia. Biol. Psychiatry 1988 ; 23 : 271–84. Alexopoulos GS. The depression-executive dysfunction syndrome of late life: A specific target for D3 agonists ? Am. J. Geriatr. Psychiatry 2001 ; 9 : 22–9. Association AP. Diagnosis and statistical manual of mental disorders. 4th edit. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1994. Belsley DA, Kuh E, Welsch RE. Regression diagnostisc: Identifying inflential data ans sources of collinearity. New York: John Willey & Son, Inc; 1980. Channon S, Green PS. Executive function in depression: The role of performance strategies in aging depressed and non-depressed participants. J. Neurol. Neurosurg. 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Réponse du Rapporteur – Il est évidemment pertinent de se questionner quant à l'avenir cognitif d'une telle patiente dont on peut se demander si le profil exécutif des dysfonctionnements ne va pas orienter vers une démence plutôt « exécutive » ; pour autant, la bonne réponse au traitement antidépresseur IMAO de 2e génération, l'imagerie et l'évaluation actuelle ne laissent pas d'arguments actuellement significatifs pour poser un tel diagnostic ou rejeter une possible maladie d'Alzheimer, toujours à craindre lorsque la réponse à l'indiçage tarde à se montrer probante. De plus, il a été montré ailleurs que les troubles exécutifs pouvaient être autant importants lorsque des patients Alzheimer « frontaux » par exemple sont comparés aux patients « non-frontaux », ce qui fait que l'incertitude diagnostique reste grande encore aujourd'hui dans certains cas, a fortiori chez des patients aux antécédents psychiatriques. L'important est ici de retenir la spécificité du traitement et la forme à risque de récidive ainsi que sa potentialité suicidaire.