Questionnaire

QUESTIONNAIRE
Maritime/Transport
PLAISANCE
CACHET COURTIER
Affaire Nouvelle
Remplacement du contrat n° : ......................................................
Effet du : __/__/____
Echéance : __/__ (JJ/MM)
COURTIER
Nom du cabinet :
Code MS Amlin :
Email :
Téléphone :
N° ORIAS :
Etes-vous tenant de cette affaire ?
Oui
Non
Si oui, depuis combien de temps ? ....................................................
PROPOSANT / PROPRIÉTAIRE
COMPLÉMENT
NOM et PRENOM :
N° et DATE du permis bateau :
Adresse :
QUALITE :
 Propriétaire
 Copropriétaire
Si oui : Nombre de copropriétaires :
Profession :
Date d’effet souhaité : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Mode de paiement souhaité :
 Annuel -  Semestriel -  Par prélèvement
Ce questionnaire est nécessaire à
l’appréciation du risque et va influer
sur le montant de votre cotisation ;
aussi nous vous remercions de lui
réserver le meilleur accueil.
DESCRIPTION DU BATEAU
Nom du bateau :
Pavillon :
Immatriculation :
Port d’attache et
Code Postal :
 Moteur  Voilier  Monocoque  Multicoque
Constructeur :
Année de construction : _ _ _ _
Type et modèle :
Matériaux :
DESCRIPTION DE LA COQUE
Longueur hors tout :
Largeur :
Tonnage :
DESCRIPTION DU MOTEUR (y compris annexe)
 Hors bord
Type :
Nombre :
Année :
Combustible :
____
 Fixe
Marque :
Puissance
(chevaux réels
et non fiscaux):
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POIDS TOTAL (COQUE+MOTEUR) :
VALEUR DE L’UNITÉ
Valeur totale :
(Cette valeur comprend : coque, équipements, moteurs,
objets, appareils et accessoires de navigation,
embarcations annexes et engin de sauvetage)
LIMITE DE NAVIGATION - DÉSARMEMENT
Zone de navigation :
Le bateau est-il désarmé à terre :
 OUI
 NON
Régates :  OUI
 NON
Lieu de désarmement :
Période de
désarmement :
du _ _ / _ _ /_ _ _ _ au _ _ / _ _ /_ _ _ _
CRÉDIT - CRÉDIT BAIL
Le bateau a-t-il été acheté :
 A Crédit
Nom et adresse de l’organisme de Crédit :
 En Crédit Bail
Nom et adresse du Crédit bailleur :
 Hypothèque :
Si oui, n° et adresse de la conservation :
Bureau des douanes de :
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ANTÉCÉDENTS DU RISQUE
 OUI
Avez-vous déjà été assuré :
 NON
Si oui, nom du précédent assureur :
Motif de la résiliation :
Date et montant des sinistres causés ou subis depuis 4 ans :
Causes :
 Abordage responsable
 Talonnage
 Démâtage
 Autres :..................................................
ARTICLE L 112-2 DU CODE DES ASSURANCES : AVANT LA SOUSCRIPTION DU CONTRAT, LA PROPOSITION D'ASSURANCE N'ENGAGE
NI L'ASSURE, NI L'ASSUREUR.
Le Proposant déclare avoir répondu en toute sincérité aux questions de la présente proposition qui servira de base au contrat qu'il désire souscrire,
et ce sous peine des sanctions prévues par les Articles L 113-8 et L 113-9 du Code des Assurances.
Le Proposant peut demander aux Assureurs communication et rectification de toute information le concernant qui figurerait sur tout fichier à usage
de ceux-ci, de leurs Mandataires, des Réassureurs et des Organismes Professionnels.
Fait à .................................................................. .
Le ........................................................... ...........
Signature et cachet du Proposant (OBLIGATOIRE)
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