Demande - Logéhab

Dossier à retourner à :
Votre Agence
Logéhab
Demande
Demande de financement du dépôt de garantie — Loi N° 2008-111 « pouvoir d’achat » du 8 Février 2008
Prêt à 0 % remboursable sur 25 mois avec un différé de 3 mois et des mensualités de 20 € minimun.
Bénéficiaires : salariés des entreprises privées non agricoles, jeunes de moins de 30 ans en situation ou en recherche d’emploi.
Montant maximum de l’aide : 500 € (le différentiel est à la charge du locataire)
:
_______________________________
NOM et PRENOM du CO - DEMANDEUR :
_______________________________
NOM et PRENOM du DEMANDEUR
(Les zones grisées sont réservées à LOGÉHAB merci)
Date de retrait du dossier :
Versement des fonds :
Date de demande :
Destinataire des fonds :
N° du dossier :
N° entreprise :
Saisie dossier :
Montant du DG :
Émission de l’offre :
Acceptation de l’offre :
Réception offre :
_________________________ €
Durée remboursement : _________________________ mois
Mensualité :
_________________________ €
SIEGE SOCIAL : 73 Grande Rue Saint Cosme – 71 100 CHALON sur SAONE
AGENCES : Aurillac, Auxerre , Chalon sur Saône, Clermont-Ferrand, Dijon, Mâcon, Montluçon, Moulins, Nevers, Sens, Vichy
Organisme collecteur de la Participation des Employeurs à l’Effort de Construction - Association régie par la loi du 1er juillet 1901 – N°SIRET 778 560 847 00049 Code APE 6499Z.
® Marque déposée pour le compte d’Action Logement.
www.logehab.fr
Action Logement, Les entreprises s’engagent avec les salariés
État civil
DEMANDEUR
CO-DEMANDEUR
NOM
________________________________
________________________________
NOM DE NAISSANCE
________________________________
________________________________
PRENOM(S)
________________________________
________________________________
DATE DE NAISSANCE
________________________________
________________________________
LIEU DE NAISSANCE (préciser N° dépt)
________________________________
________________________________
SITUATION FAMILIALE ( célibataire /
marié / concubinage / divorcé / autre )
________________________________
________________________________
ENFANT(S) A CHARGES
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
CODE POSTAL / VILLE
________________________________
________________________________
TELEPHONE PORTABLE
________________________________
________________________________
ADRESSE MAIL (obligatoire)
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
PROFESSION
________________________________
________________________________
DATE EMBAUCHE
________________________________
________________________________
SALAIRE NET MENSUEL
________________________________
________________________________
AUTRES RESSOURCES
________________________________
________________________________
Coordonnées
ADRESSE ACTUELLE
Emploi
NOM EMPLOYEUR
(CDI,CDD à préciser, svp)
Ressources
Votre situation
Remarque : Si vous êtes plusieurs co-contractants au bail, alors il
suffit qu’au moins une des personnes soit éligible pour bénéficier de
l’aide. La personne éligible est à positionner comme demandeur.
demandeur
co-demandeur
Cochez votre situation,svp
Salarié ou retraité (- 5 ans) du secteur privé non agricole
Eligible
Étudiant boursier d’État, et/ou étudiant salarié
Eligible
Jeune de moins de 30 ans en recherche ou situation d’emploi
Eligible
Indépendant (prof libérale-artisan-commerçant…)
Non éligible
Étudiant non boursier et non salarié
Non éligible
Bénéficiaire de minima sociaux (RSA, AAH,…)
Non éligible
Fonctionnaire
Non éligible
Salarié du secteur agricole
Non éligible
Autres cas, merci de préciser : ____________________
Non éligible
(sauf fonctionnaire titulaire)
Page 2
Informations bailleur
COORDONNEES DU PROPRIETAIRE DU LOGEMENT
Agissant en qualité de :
NOM ou RAISON SOCIALE
o Propriétaire Bailleur
PRENOM (S)
ADRESSE
_______________________________
o Bailleur mandaté pour la location et
la gestion
o Bailleur mandaté pour la location
seulement
CODE POSTAL— VILLE
TELEPHONE
Caractéristiques du logement
MEUBLÉ :
TYPE
Oui
DU LOGEMENT
Non
: _____
SURFACE
TERME
HABITABLE:
DU LOYER
:
Echu
A échoir
______ m2 MT PARKING: ______ MT APL : _________
ADRESSE : ______________________________________________________________________________
CODE POSTAL : _____________
VILLE : _______________________________________
Montant du loyer mensuel :
Montant du dépôt de garantie(*) :
(loyer sans les charges !)
Montant des charges par mois
Date de signature du bail :
Durée de la location :
Date de début de location :
(date d’effet du bail)
(Dans le cas d’un bail inférieur à 36 mois, la durée du
prêt doit être adaptée à la durée de location)
(*) le montant prêté par LOGÉHAB sera limité à 500€.
IMPORTANT
DATE A LAQUELLE LE COURRIER PEUT ETRE ENVOYE A LA NOUVELLE ADRESSE : ____ /____ / ___
Les réponses au présent questionnaire sont obligatoires pour le traitement de la demande. Le défaut de réponse peut entraîner le refus de la demande. Les informations recueillies dans le présent document seront traitées informatiquement. Ce traitement a pour finalité principale l’étude du dossier et les informations sont destinées directement à
LOGEHAB. Elles feront l’objet d’une communication extérieure pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires et seront notamment transmises à l’UESL et à l’ANPEEC.
Elles pourront également faire l’objet d’une communication extérieure pour les nécessités de la gestion, notamment à l’employeur au titre du bilan de services et à toutes fins
utiles conformes aux intérêts de l’emprunteur. Conformément à la Loi 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez d’un
droit d’accès et de rectification aux données vous concernant. Pour l’exercer, adressez un courrier au correspondant CNIL à l’adresse suivante :
BC RESSOURCES – 47 rue Haute Seille – BP 20414 – 57008 Metz Cedex 1 ou un courriel à l’adresse suivante [email protected]
Page 3
Déclaration et choix du demandeur et co-demandeur
Durée de remboursement choisie : ____ mois (de 6 à 25 mois maxi /20 € minimum)
Dans tous les cas le différé de paiement de 3 mois sera effectif. Si aucune mention ne figure, un minimum de 20 euros et une durée maximum
de 25 mois seront calculés
Date de prélèvement souhaitée :
Adresse de votre agence bancaire :
le 3 le 6 le 12 le 17 _____________________________________________
CP ___________ VILLE _________________________
Destinataire des fonds : _____________________________________________________
Préciser le nom exact du destinataire du montant du dépôt de garantie + cocher la case correspondante ci-dessous :
Locataire
Propriétaire (merci de fournir un RIB)
Agence immobilière
Je (nous) soussigné(s)_______________________________________________________________certifie(ons) l’exactitude des
renseignements ci-dessus et déclare(ons) sur l’honneur ne bénéficier d’aucune autre aide (dépôt de garantie,
garantie de paiement de loyers et de charges) accordée pour le même motif et que je (nous) n’ai (avons) pas fait de demande
similaire auprès d’un autre CIL.
Je (nous) reconnais(sons) en outre ne pas avoir déposé une procédure devant la commission de surendettement de la Banque de
France au titre de la loi n° 95-125 du 8 février 1995 relative au traitement des situations de surendettements des particuliers.
Je (nous) déclare(ons) être à jour dans le paiement des loyers et charges de mes (nos) précédents logements.
J’ai (nous avons) bien noté qu’en cas d’accord de LOGÉHAB pour financer le dépôt de garantie sous forme d’avance sans intérêt, les
fonds seront versés selon le choix effectué ci-dessus.
Fait à ____________________ , le _________________
(signature(s) précédée(s) de la mention « lu et approuvé »)
Pièces à fournir pour le dépôt de dossier
Pour le demandeur
Relevé d’identité bancaire ou postal
Pour chaque personne figurant sur le bail
Carte d’identité ou livret de famille ou carte de séjour ou permis de conduire
et
selon la situation
Salariés : dernier bulletin de salaire
Intérimaires : attestation d’emploi
Demandeurs d’emplois : notification du POLE EMPLOI
Allocataires : justificatif perception des minima sociaux (RSA, AAH, …)
Étudiants boursiers :
- Notification d’attribution conditionnelle
Photoco
pie
obligato s
ires
(plus copie obligatoire de l’attribution définitive de bourse à joindre dans les 6 mois)
- Déclaration obligatoire des étudiants boursiers d’état
Étudiants salariés : carte étudiant + contrat de travail ou contrat d’apprentissage ou de formation
Retraités : dernier bulletin de salaire avant fin d’activité + justificatif caisses retraite
Pour le bailleur :
RIB ou postal
Pour le logement
Bail signé (à fournir ultérieurement pour le déblocage de fonds)
DOSSIER A DEPOSER DANS UN DELAI MAXIMUM DE 2 MOIS APRES LA DATE D’EFFET DU BAIL.
Conditions sous réserve de l’évolution de la règlementation en vigueur.
Page 4
Avance LOCA-PASS® - 01/2013