Fiche sanitaire - Id vacances adaptées
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Fiche sanitaire - Id vacances adaptées
FICHE de RENSEIGNEMENTS i d Vacances Adaptées [email protected] 100, rue Edouard Branly Bat. A Eurêka 59500 DOUAI Tél : 09-53-54-04-45 /Portable : 06-95-92-75-82 / Réf :MS002 Informations complémentaires importantes : Nom et prénom (vacancier) Adresse : photo Date de naissance : AUTONOMIE : Très bonne □ Etes- vous déjà parti en vacances avec un groupe ? □ oui Sur le séjour, partez-vous en couple ? □ oui Si oui avec : Fait sa toilette ? □ seul(e) □ sous surveillance Bonne □ □ non □ non Moyenne □ □ avec aide effective □ soin infirmier Faible □ Recommandations particulières pour la toilette :.............................................................................................................. …................................................................................................................................................................................................. □ oui □ avec aide □ oui □ avec aide □ oui □ non □ seul(e) sans intervention ou par semaine : □ oui □ un peu □ oui □ un peu □ oui □ non □ oui □ non S’habille seul(e) ? Change ses vêtements seul(e) ? Sait reconnaitre ses vêtements ? Argent de poche géré : Précisez : Quelle somme par jour : Problèmes de repères dans le temps ? Problèmes de repères dans l’espace ? Peut rester seul(e) sur le lieu du séjour ? Peut sortir en ville seul(e) (après repérage) ? □ non □ non (merci de marquer le linge) □ avec aide □ un tiers □ non □ non OBSERVATIONS DIVERSES : ….......................................................................................................................................................................................... …......................................................................................................................................................................................... Communication : Sait lire ? Sait écrire ? Difficultés d’élocution ? Si oui, sait-il-elle se faire comprendre ? Problème de vue ? Problème d’audition ? Est capable d’exprimer clairement ses désirs ? A-t-il-elle tendance à s 'isoler ? □ un peu □ un peu □ un peu □ oui □ oui □ un peu □ oui □ oui □ oui □ oui □ oui □ non □ lunettes □ oui □ non □ non □ non □ non □ non Si oui Comment : □ lentilles □ non □ non OBSERVATIONS DIVERSES : .......................................................................................................................................................................................…...................... ........................................................................................................................................................................................................... Comportement Sociabilité générale : relation avec le groupe : Avec l’encadrement : Trouble du comportement : Agressivité : Fugueur : A déjà fait une tentative de suicide : très bonne □ très bonne □ très bonne □ □ oui □ oui □ oui □ oui bonne □ bonne □ bonne □ □ non □ non □ non □ non moyenne □ moyenne □ moyenne □ si oui : physique □ Verbale □ si oui date de la dernière tentative OBSERVATIONS DIVERSES : .............................................................................................................................................. …........................................................................................................................................................................................ …........................................................................................................................................................................................ I D V A - 100, rue Edouard Branly Bat. A Eurêka 59500 DOUAI e-mail : [email protected] ASSOCIATION LOI 1901 DECLARE EN PREFECTURE N° W593003 223 / AGREMENT TOURISME IMO .59120045 AGREMENT VACANCES ADAPTEES ORGANISEES DU 10 DECEMBRE 2012 / SIRET :752 773 218 00017 Motricité □ sportif(ve) □ bon marcheur(euse) fatigable ? □ rapidement Capable de monter et descendre des escaliers ? Sait nager ? □ oui □ non Contre indication à la baignade ? Appareillage spécifique ? Accepte de dormir en haut d’un lit superposé ? SEJOUR HIVER niveau de ski □ sans difficulté sur de petites promenades □ moyennement □ peu □ oui □ non sait faire du vélo ? □ oui □ oui □ non □ oui lequel : □ oui □ bon □ Moyen □ aide ponctuelle □ non Laquelle ? □ non □ non □ faible □ pas du tout OBSERVATIONS DIVERSES : ..................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................................................................... JE SOUHAITERAI faire sur place :…………………………………...........................….................................................................................. JE NE SOUHAITERAI pas faire :....................................................................................................................................................... Divers L’alcool est il autorisé ? □oui □ non Si oui, est-il-elle capable de gérer sa consommation seul(e) ? Fumeur : □ oui □ non Fait la sieste : □ oui □ non Se lève tôt (avant 7 heures) : □ oui □ non Se couche tôt (avant 22 heures) : □ oui □ non Sommeil : □ normal □ léger Appareil dentaire : □ oui □ non □ limitée □ oui Combien ? : Quantité : □ non Gros fumeur, prévoir argent de poche □ agité si oui nettoie seul : □ oui □ non OBSERVATIONS DIVERSES : ….......................................................................................................................................................................................... ….......................................................................................................................................................................................... Renseignements médicaux : Groupe sanguin : …......................... Traitement médical : Si oui, autonomie pour la prise du traitement ? Injection durant le séjour : □ oui □ oui □ non □ non □ oui date : Soins infirmiers durant le séjour : Epileptique : Enurétique : Encoprétique : Cardiaque : Diabétique : Déviance sexuelle : Contraceptif : □ oui (photocopie ordonnance) □ oui □ oui □ oui □ oui □ oui □ oui □ oui □ non □ Stabilisée □nuit □ non □ non □ non □ non □ non □ non □ non □ jour □ non gère seule □ oui □ non Régime alimentaire particulier : □ oui □ non si oui détaillez …......................................................................................................................................................................................... OBSERVATIONS DIVERSES : …......................................................................................................................................................................................... …......................................................................................................................................................................................... Je soussigné (e)...........................................................................agissant en qualité de …............................................................... …....................................déclare exacts, les renseignements portés ci dessus. Fait à …............................. Le, …......../............/............. Signature(s) I D V A - 100, rue Edouard Branly Bat. A Eurêka 59500 DOUAI e-mail : [email protected] ASSOCIATION LOI 1901 DECLARE EN PREFECTURE N° W593003 223 / AGREMENT TOURISME IMO .59120045 AGREMENT VACANCES ADAPTEES ORGANISEES DU 10 DECEMBRE 2012 / SIRET :752 773 218 00017