B.I-Carmentrophy-201..

Trial 100% Féminin
BULLETIN D' INSCRIPTION
Samedi 21 mai 2016
La participation comprend pour la durée de la manifestation, l’adhésion au club des Crapauteux et ou au Comité Départemental
FF4x4 de l’Aude l’encadrement, l’apéritif en fin de journée. Le samedi midi, pique-nique sorti du sac. Le soir paella dégustée sur le
terrain.
Pour tout renseignement contacter :
[email protected]
Questions administratives et ou techniques :
Claude BERJAUD : 0660 848 645
Secrétariat : 0617 325 304
Courriel : [email protected]
Le bulletin de participation, doit nous parvenir au plus tard le 15 mai 2015, accompagné : du règlement, de la copie de la carte grise
et assurance du véhicule, à l’adresse suivante :
LES CRAPAUTEUX - Le Moulin - 11320 MONTFERRAND
L'inscription ne sera pas prise en considération sans la totalité des documents.
CONDUCTRICE :
NOM : ………………………………………......................………... Prénom : …………………..............................….………......…………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………….................………….....………...……
Code postal : ………..................……. Ville : ………………………………………………………………..……………………….....……........
Tél. : ……………………..........……… Portable : …………...………………........ email : …………......……………….....……………..........
Personne à contacter en cas d'urgence
NOM : ......................................... Prénom :................................ Tél. : …....................................... Portable : ….....................................
Adhérent FF4x4 carte n° .....…................................... échéance de validité …................................... ristourne de 5,00€ sur l’inscription véhicule
Accompagnant(s) enfants inclus : NOM : ………......................................…… Prénom : …...............................................................
…...............................................................................................................................................................................................................
□
□
VEHICULE : Marque : ……………...........………… N° d’immatriculation : ……………...........………............... série
Préparé
Modèle : …………......................……………… N° de police et Nom de l’assurance : …………………………………………………….....
PARTICIPATION :
Véhicule + conductrice :
=
30,00 €
Accompagnant(e) : 15,00 €
X …......... = …........ €
Repas du soir (paella) : 15.00 €/personnes
X ............ = …......... €
Enfants jusqu’à 12 ans
=
TOTAL
//Durant l'épreuve, équipage de 2
personnes embarqués maximum\\
Gratuit
= …..….... €uros
Chèque N° : …..…….............……. Banque : …..….……..…….......………................ libellé à l’ordre de : Club des CRAPAUTEUX 4x4
Une balade pourrait être proposée le dimanche matin en fonction du souhait des participants. Si cette proposition vous convient,
ayez l’amabilité de bien vouloir compléter les renseignements ci-après :
Dimanche
Je souhaite bivouaquer
Je participe à la balade
□
□
nous serons : ….....
adultes …..... enfants
nous serons : ….....
adultes …..... enfants
RÈGLEMENT
Sont admises toutes les participantes ayant souscrit au présent règlement et envoyé leur bulletin d’inscription et copie des documents désignés ci-dessus dans les
délais prescrits. Tous les véhicules devront être conformes au code de la route, régulièrement immatriculés, assurés pour les dommages causés aux tiers et en parfait
état de marche. Les conductrices devront être titulaires du permis de conduire. Les organisateurs et ou leurs mandataires ne sont pas responsables des accidents ou
incidents qui pourraient survenir au cours de la manifestation, ainsi que des vols ou désordres qui pourraient avoir lieu. Il est obligatoire d’être titulaire d’une
responsabilité civile. Les participantes circulent sous leur propre responsabilité et en signant leur bulletin d’inscription, elles s’engagent à ne pas se retourner contre
les organisateurs ou leurs mandataires quelle qu’en soit la raison. Aucune réclamation ne sera admise. Les organisateurs et ou leurs mandataires se réservent le droit
de modifier le programme en cas de conditions météorologiques défavorables ; ceci afin d’assurer en toute sécurité le bon déroulement de la manifestation.
L’adhésion au club des CRAPAUTEUX 4x4 est incluse dans le prix de la participation et n’est valable que pour le ou les jours d’inscriptions choisis par les
participantes. Les organisateurs se réservent le droit d’exclure à tout moment le ou les participantes dont le comportement pourrait nuire au bon déroulement de la
manifestation ou du respect de l’environnement. Les participantes s’engagent en outre à ne pas emprunter les chemins parcourus hors de cette manifestation. La
conductrice décharge les organisateurs et ou leurs mandataires de toute responsabilité quelle qu’elle soit, en cas d’accident, de forces majeures ou autres, et déclare
avoir pris connaissance du règlement. Le seul fait de souscrire à la manifestation, implique l’acceptation totale et sans réserve du présent règlement. J'atteste avoir
été informée de mon intérêt à souscrire un contrat d'assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels peut m'exposer la pratique du 4x4
conformément à l'article L 321-4 du code du sport.
Fait à …………………………………. le : ………..……………………………
Signature, précédée de la mention « lu et approuvé » :