Driver Vision Referral

Driver Vision Referral
Name
Issued By
Address
Examiner
Date
Tel. #
ID No.
Date of Birth
Visual Acuity:
Highway Safety Division
First Reading
Right eye
Left eye
Both eyes
20/
20/
20/
6/
6/
6/
Month
20/
20/
20/
Present
Diplopia:
If present, or might occur under certain driving conditions
Visual Fields:
Normal
Colour
Deficiency:
Yes
No
Optometrist/Ophthalmologist
Findings – Initial L
6/
6/
6/
Binocularity:
Limited
Class
Year
Highway Safety Division
Second Reading
20/
20/
20/
Partial
Day
6/
6/
6/
Optometrist/Ophthalmologist
Findings – New L
20/
20/
20/
6/
6/
6/
Explain:
Absent
Explain:
Explain:
In your opinion, are any sub-normal conditions reported above due to progressive defects? If yes, please advise in detail.
In the interests of highway safety, in your opinion, after what length of time might such defects have progressed to a point where
re-examination would be indicated?
Based upon my examination, it is my decision that the visual performance of the above applicant IS ( ) IS NOT ( ) adequate
to operate a motor vehicle with due regard for public safety. A new prescription is required: Yes ( ) No ( )
Examined at
Date
Signature
Title
FOIPP Statement:
Personal Information on this form is collected under the authority of section 70 of Prince Edward Island's Highway Traffic Act and will be used for the purpose of the
issuance of a driver's license to an applicant. If you have any questions about this collection of personal information, you may contact the Department of
Transportation, Infrastructure and Energy, Registrar of Motor Vehicles, PO Box 2000, Charlottetown, PE C1A 7N8. Telephone: (902)-368-5223
16TR 15-45042
Référence liée à la
vision du conducteur
Nom
Délivrée par
Adresse
Examinateur
Date
Tèl. #
Nº d’id.
Date de
naissance
Acuité visuelle :
Œil droit
Œil gauche
Les deux yeux
Date
Mois
Classe
Année
Division de ka sécurité routière
Division de ka sécurité routière
Optométriste/Ophthalmologiste
Optometrist/Ophthalmologist
Première lecture
Deuxième lecture
Conclusions – L initiale
Conclusions – L Nouvelle
20/
20/
20/
20/
20/
20/
6/
6/
6/
20/
20/
20/
Binocularité :
Présente
Diplopie :
Si presente, ou pourrait survenir dans certaines conditions de conduite
Champs
visuels :
Normaux
Déficience dans la perception
des couleurs : Oui
Non
Partielle
6/
6/
6/
Limités
Absente
6/
6/
6/
20/
20/
20/
6/
6/
6/
Expliquez :
Expliquez :
Expliquez :
Selon vous, l’une ou l’autres des conditions inférieures à la normale qui sont rapportées c-dessus etst-elle due à une imperfection
progressive? Si oui, veuillez expliquer en détails.
Dans l’intérêt de la sécurité routière, après combien de temps, selon vous, un ou de tels défauts devraient-ils avoir progressé au point
de justifier un nouvel examen?
En se fondant sur mon examen, je décide que la performance visuelle du demandeur ci-dessus EST ( ) N’EST PAS ( )
adéquate pour conduire un véhicule à moteur compte dûment tenu de la sécurité publique. Une nouvelle prescription est
requise : Oui ( ) Non ( )
Examiné à
Date
Signature
Titre
Déclaration en vertu de FOIPP :
Les renseignements personnels apparaissant sur le présent formulaire sont recueillis en vertu de l’article 70 de la Highway Traffic Act (code de la route) de l’Île-du-PrinceÉdouard et seront utilisés aux fins de délivrer un permis de conduire au demandeur. Si vous avez des questions au sujet de cette cueillette de renseignements personnels,
vous pouvez communiquer avec le registraire des véhicules à moteur, ministère des Transports, de l’Infrastructure et de l’Énergie, C.P. 2000, Charlottetown (Î.-P.-É.)
C1A 7N8 S téléphone : 902-368-5223.
16TR 15-45042