HOSPITALOR IFAS – 15 rue Lemire – 57500 SAINT AVOLD Tel

Rue Lemire
57500 SAINT-AVOLD
Code :
N° Candidat :
FICHE DE CANDIDATURE
à compléter recto/verso
Avant de renseigner les rubriques ci-dessous, lisez attentivement la notice jointe
Ecrire au stylo bleu ou noir et remplir les rubriques ci-dessous en MAJUSCULES
 Madame
 Monsieur
.................................................
Nom d’usage : __ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ : __ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ : __ :__ :__ :
Nom de naissance : __ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ : _ :__ :__ :__ :
Prénom : __ :__ :__ :__ :__ : __ :__ :__ :___ :__ : __ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ : __ : :__ :__ :__ :
Né(e) le le : __ :__:/__ :__:/__ :__ :__ :__ :
 Célibataire
 Marié(e)
Nationalité :
 Française
 Pacsé(e)
à : __ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ : :__ :__ :__ :__ :
 Divorcé(e)
 Autres : __ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__
 Autre : :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :
Naturalisé(e) le :__ :__:/__ :__:/ :__ :__ :__ :__ :
Adresse : :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ : __ :__ :__ : __ :__ :
cp: :__ :__ :__ :__ :__
Ville : __ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ :__ : :__ :__ : :__ :__ : __ :__ :
Téléphone : __ :__ :__ :__ :__ :__ : __ :__ :__ :__ : Portable : __ :__ :__ :__ :__ :__ : __ :__ :__ :__ :
N° Sécurité Sociale :
Conjoint ou concubin
Enfant(s)
Noms et prénoms
Dates de naissance
Nom : ......................................................................................
Prénom : ...................................................................................
Profession : ..............................................................................
Employeur :..............................................................................
à : ………………….
Né(e) le :
Nationalité :  Française  Autre : ....................................
Diplômes obtenus :
 BEP : ..........................................................................
 Niveau
 Reçu
Année du diplôme : .......................
 BAC : ..........................................................................
 Niveau
 Reçu
Année du diplôme : .......................
 Autres : .......................................................................
 Niveau
 Reçu
Année du diplôme : .......................
ne rien inscrire dans ce cadre
 1 Photo ( à coller en haut à droite)
 Copie diplôme + (original à présenter lors de l’inscription ) :
 Pièce d'identité ou carte de séjour (recto/verso)
date de validité :
 4 enveloppes libellées LISIBLEMENT à votre adresse :
- 1 (format 162x229) affranchie au tarif en vigueur
 Règlement inscription : 60 €
- 2 Prêt-à-Poster Lettre suivie sans fenêtre (20g)
(chèque à établir au nom de IFAS HOSPITALOR)
- 1 Prêt-à-Poster Lettre suivie sans fenêtre (50g)
HOSPITALOR IFAS – 15 rue Lemire – 57500 SAINT AVOLD
Tel : 03.87.90.67.40/41 – Fax : 03.87.90.67.44
Activités professionnelles
Indiquer toutes les périodes d'activité (temps partiel, CDD, Intérim, stages, service militaire, etc ...) ou
"d'inactivité" (congé parental, congés indemnisés par la sécurité sociale, inscription Pôle Emploi, etc ...)
Selon le cas, précisez la nature du contrat de travail avec l’établissement de santé ou la structure de soins.
Employeurs/autres
Villes
du
au
profession
Situation à ce jour (à compléter IMPERATIVEMENT en cochant la case concernée )
Lycéen
Demandeur d’emploi indemnisé
Etudiant
Demandeur d’emploi non indemnisé
Salarié
Autres cas
Permis de conduire
oui

non

/
Prise en charge financière
oui

non

si oui, laquelle ? :-………………………………………
Véhicule
oui

non

A partir de la signature de cette fiche d’inscription, aucun remboursement des droits d’inscription au concours ne sera
accordé en cas de désistement, quelle qu’en soit la cause ou la période.
Le candidat titulaire des diplômes suivants :
- Diplôme d’Etat d’Ambulancier
- Diplôme d’Etat d’Auxiliaire de Puériculture
- Mention Complémentaire d’Aide à Domicile
- Diplôme d’Etat d’Aide Médico-Psychologique
- Diplôme d’Etat d’Auxiliaire de Vie Sociale
- Titre Professionnel d’Assistant(e) de Vie Aux Familles
qui a fait le choix d’accéder à la formation par voie de concours s’engage à suivre la formation dans son intégralité (y
compris le dispositif d’évaluation). En conséquence, ce candidat renonce aux possibilités d’accès à la formation en lien
avec son ou ses diplôme(s) conformément à l’arrêté du 22 octobre 2005 modifié.
RAPPEL : Tout dossier incomplet sera rejeté
J’atteste sur l’honneur avoir pris connaissance des conditions d’accés à la formation aide-soignant et m’engage à
suivre celle-ci dans son intégralité
J’accepte sans réserve le règlement qui régit les épreuves
Je soussigné(e) atteste sur l’honneur l’exactitude des documents remis et des renseignements mentionnés sur ce
document
Date :
Signature :
HOSPITALOR IFAS – 15 rue Lemire – 57500 SAINT AVOLD
Tel : 03.87.90.67.40/41 – Fax : 03.87.90.67.44