Cellules Sanguines

Cellules sanguines
Anomalies de nombre
et Cancers
Dr G. Vanstraelen
I/ Généralités: le sang
Rôle du sang
• Transport : oxygène, anticorps,
hormones…
• Détoxification : recueille les produits
dégradés de l'activité cellulaire et les
conduit aux organes éliminateurs (peau,
rein, poumon)
• Maintien de l'intégrité des vaisseaux
(hémostase)
• Maintien de la température corporelle :
circule dans le système vasculaire
Examen du sang
30 min
Sérum
Caillot
Tube sec
(sans
anticoagulant)
Examen du sang
Centrifugation
Plasma
Globules blancs
et plaquettes
Globules
rouges
Tube avec
anticoagulant
Constitution du sang
• Une phase plasmatique
– Eau (90%),
– Nombreuses protéines : coagulation, immunité
(anticorps), inflammation
– sels minéraux, molécules organiques ( glucides,
lipides)
• Une phase cellulaire
– Globules blancs
– Plaquettes
– Globules rouges
Le sang
• Volume sanguin total = 5 litres chez l'adulte et
250 ml chez le nouveau-né
• Le plasma
Il peut être obtenu, après recueil du sang dans
un tube anticoagulé, par sédimentation ou plus
rapidement par centrifugation.
• Le sérum
Lors de la coagulation sanguine le sang se
sépare en un caillot sanguin d'une part et le
sérum d'autre part. Le sérum est la partie du
plasma qui reste liquide après coagulation.
Les cellules du sang
• Eléments terminaux de différentes lignées
cellulaires (sauf lymphocytes et monocytes)
• Cellules hyperspécialisées, absence de capacité
de prolifération et durée de vie limitée, en
nombre constant dans le sang et en
renouvellement perpétuel
• Hématopoïèse : ensemble des mécanismes qui
assurent le remplacement continu et régulé des
différentes cellules sanguines
Examen du sang
• Etude de la phase cellulaire (des éléments
figurés) = hémogramme (ou Numération
formule sanguine)
– Analyse quantitative
– Analyse qualitative
• Etude des facteurs de coagulation, dans la
phase plasmatique = hémostase
II/ Généralités: les différentes
cellules
1/ Les globules rouges (hématies, érythrocytes)
Disque biconcave
déformable
Diamètre=7-8µm
Epaisseur=3µm
Durée de vie: 120 jours
Globule rouge = érythrocyte
Globule rouge jeune = réticulocyte : riche en ARN
Globule rouge âgé : pauvre en ARN, indéformable
Les globules rouges (hématies, érythrocytes)
• Hyperspécialisés dans la fonction d’échanges
gazeux au niveau pulmonaire et tissulaire
• Transport de l ’oxygène et du gaz carbonique
• Dépourvus de noyau et d’organites intracellulaires: sac saturé en hémoglobine
• Fonctionnent d’emblée, en conditions
physiologiques, à leur maximum, sans
possibilité d’améliorer le rendement
Les globules rouges (hématies, érythrocytes)
• Adaptation à une demande accrue en O2 :
– Augmentation du débit cardiaque
– Augmentation du nombre de globules rouges
• Vieillissement de la cellule :
– Destruction par la rate
– Recyclage du fer (absorption intestinale du fer
médiocre)
=> spécialisation extrême
2/ Les plaquettes
• Coagulation
– Formation du clou plaquettaire=hémostase
primaire
– Durée de vie: 10 jours
– Discoïde 1,5µ diam., 0,5-2µ épaisseur, 5-10fl
Globule rouge
– Production: 2.1011 plaquettes/24h
Plaquette
3/ Les globules blancs (leucocytes)
• Lymphocytes
• Polynucléaires :
– Neutrophiles
– Basophiles
– Eosinophiles
• Monocytes
III/ La numération sanguine
• Numération : analyse quantitative
Décompte des éléments figurés
(=nombre absolu de cellules / unité de
volume de sang)
• GR
• Plaquettes
• GB
Effectués par des compteurs électroniques
• Formule: analyse qualitative
Décompte des sous-populations de
leucocytes
1/Etude quantitative des globules rouges
(paramètres de la numération globulaire)
• Nombre de globules rouges (1012/L ou
Tera/L)
– Homme
– Femme
– Enfant
– Enfant (1an)
– Nouveau-né
4,5 – 5,7
4,2 – 5,2
4 – 5,4
3,7 – 4,8
5–6
Les paramètres de la numération globulaire
• Hématocrite ou Ht (en %): volume relatif
des globules rouges par rapport au
volume de plasma
– Homme
– Femme
– Enfant
– Enfant (1an)
– Nouveau-né
42 – 54
37 – 47
37 – 45
36 – 44
44 – 62
Les paramètres de la numération globulaire
• Taux d'hémoglobine (g / dL)
– Homme
– Femme
– Enfant
– Enfant (1an)
– Nouveau-né
13 – 17
12 – 15
12 – 15
11 – 13
14 – 20
Les paramètres de la numération globulaire
• Le Volume Globulaire Moyen (VGM)
– VGM = Ht / GR
– Compris entre 80 et 100µm3
• Concentration Corpusculaire Moyenne en
Hémoglobine (CCMH)
– CCMH=Hb / Ht
– Comprise entre 0,32 et 0, 36 (ou 32% et 36%)
• Teneur Corpusculaire Moyenne en Hémoglobine
(TCMH)
– TCMH=Hb / GR
– Comprise entre 27 et 32 pg
• Réticulocytes (GR jeunes 24h)
– Compris entre 20 et 80 G/L (109/L), pour un taux normal
d’Hb
• 2/Etude quantitative des plaquettes
– Valeur normale comprise entre 150 et 400
G/L (ou 109/L)
– Sur le même prélèvement que GB et GR
• 3/Etude quantitative des leucocytes
(GB)
– Valeur normale comprise entre 4 et 10 G/L
(ou 109/L)
3/ Les globules blancs (leucocytes)
• Lymphocytes
• Polynucléaires :
– Neutrophiles
– Basophiles
– Eosinophiles
• Monocytes
Les globules blancs (leucocytes)
• « Double entrée »
– Selon leur origine
• Lignage lymphoïde
– Lymphocytes B, Lymphocytes T, Lymphocytes NK
• Lignage myéloïde
– Polynucléaires, Monocytes
– Selon leur fonction: cellules de l ’immunité
• Immunité spécifique
– Lymphocytes T et B
• Immunité non spécifique
– Polynucléaires, Monocytes, lymphocytes NK
IV/ La formule sanguine
• Numération: analyse quantitative
– Décompte des éléments figurés
(=nombre absolu de cellules / unité de volume de
sang)
• GR
• Plaquettes
• GB
Effectués par des compteurs électroniques
• Formule: analyse qualitative
– Décompte des sous-populations de leucocytes
– Etude morphologique des éléments
La formule sanguine
• Deux méthodes
– Décompte à l'aide d'automates
– Examen microscopique du frottis sanguin
(étude morphologique), décompte en %
• Seule la valeur absolue compte +++
Le frottis sanguin
Lamelle
Film liquidien
Goutte
de sang
Lame de verre
Le frottis sanguin
Séchage
Fixation
Film
liquidien
Lame de verre
Coloration
May-Grünwald
Giemsa
Le frottis sanguin
7-8 µm
1,5 µm
10-30 µm
Le frottis sanguin
• Les cellules anucléées
– Les globules rouges
– Les plaquettes
• Les Globules blancs
– Cellules nucléées
– Pas d’hémoglobine
La formule sanguine
• Polynucléaires neutrophiles : 1,7 – 7,5 G/l
• Polynucléaires éosinophiles: 0 – 0,5 G/l
• Polynucléaires basophiles: 0 – 0,5 G/l
• Lymphocytes: 1,5 – 4,0 G/l
• Monocytes: 0,1 – 1,0 G/l
Numération formule sanguine
• Permet de définir
–
–
–
–
–
–
–
–
–
les anémies / les polyglobulies
les thrombopénies / thrombocytoses
les neutropénies / polynucléoses
les lymphopénies / lymphocytoses
les monocytoses
les hyperéosinophilies
les basophilies
les anomalies qualitatives des cellules du sang
la présence de cellules anormales
• Myélémie (passage de précurseurs dans le sang)
• blastes
• cellules de lymphome
V/ Les anomalies de nombre des
Polynucléaires neutrophiles
I – POLYNUCLEOSE NEUTROPHILE
définition:QS
peut s’accompagner d’une myélémie = passage
d’éléments immatures dans le sang
1 – polynucléoses physiologiques
nouveau-né
grossesse
effort physique
post-prandial
2 – polynucléoses pathologiques
 Pathologies à rechercher en priorité
souvent associées à des signes inflammatoires
VS, fièvre ….
* INFECTIONS BACTERIENNES
cause la + fréquente
localisées ou généralisées (septicémie)
(pas d’ des PN au cours des viroses)
* maladies inflammatoires
avec ou sans nécrose tissulaire
collagénoses, PR
infarctus du myocarde,cancer
traumatismes, brûlures….
- Cancers
Cancers non hématologiques
Envahissement médullaire
Syndrome paranéoplasique
Cancers hématologiques
Envahissement médullaire par un
lymphome
Syndromes méyloprolifératifs
 autres causes
- tabagisme
- traitement: corticoïdes, héparine, plasmagel….
- régénération médullaire (hémolyse, hémorragie)
- affections métaboliques: goutte, acidose diabétique,
Cushing, insuffisance rénale
- toxiques: Pb, Hg, benzène, CO
II –NEUTROPENIES ET AGRANULOCYTOSES
neutropénies: PN < 1,5.109 / l (< 2000 / mm3)
agranulocytose: PN < 0,5. 109 / l (< 500 / mm3)
Souvent GB 
Risque infectieux qd PN < 1000 et surtout <500 / mm3
1 - physiopathologie
* centrale par insuffisance de production
- globale: envahissement médullaire
aplasie
- élective: médicamenteuses ou toxique
* périphérique
- accompagnant d’autres pathologies
- auto-immunité
- hypersplénisme
2 – agranulocytose immuno-allergique médicamenteuse
Mécanisme immuno-allergique
- nécessité d’une 1ère prise sensibilisante
puis 2ème crise déclenchante: délai très
variable plusieurs années après la 1ère prise, ou 8 à 15 j
après le début du traitement
- survenue brutale: disparition des PN en qq heures
avec syndrome infectieux brutal
- indépendante de la dose
- formation des Ac
* le médicament se comporte comme un
haptène, se fixe sur le PN, formation d’Ac contre le
complexe [médicament-PN] puis lyse cellulaire
* [médicament + protéine] = complexe
immun qui s’adsorbe sur la membrane du PN, puis lyse
par le C
* médicament altère la membrane du PN,
formation d’auto-Ac
Lyse des PN circulants et/ou des précurseurs
médullaires
ou
 inhibition de la granulopoïèse (inhibition des
cultures de CFU-GM par le sérum du malade)
 diagnostic
syndrome infectieux brutal
vérifier la chronologie des prises médicamenteuses
* hémogramme
leucopénie souvent < 2.109/l isolée (GR et plaq N)
neutropénie profonde: agranulocytose (PN < 0.5. 109/l)
* myélogramme
indispensable et caractéristique
Richesse cellulaire: N ou légèrement 
absence de la lignée granuleuse ou blocage de
maturation au stade promyélo, absence d’éléments mûrs
lignée érythroblastique et plaquettaire: N +++
lymphoplasmocytose
 évolution, traitement et pronostic
- arrêt du (des) médicament(s)
- isolement du malade, soins d’hygiène,
surveillance t° (signes cliniques de l’infection inexistants)
- traitement de l’infection (après prélèvements)
avec AB actifs d’emblée sur les Gram - et à large spectre
- possibilité de traitement par G-CSF
- récupération médullaire en 5 à 15 j sans séquelle,
monocytose sanguine précédant de 48 H les PN,
suivie d’une période régénérative avec hyperleucocytose,
myélémie et hyperplaquettose
pronostic lié au risque infectieux: mortalité # 10%
 enquête étiologique
difficile
- rechercher le médicament en cause:1/3 avec
amidopyrine et noramidopyrine, mais aussi AINS, ATS,
antalgiques,pénicillines, sulfamides….. (voir liste)
- automédication, polymédication
- déclarer en pharmacovigilance
 NE JAMAIS REPRENDRE LA MOLECULE
 DONNER AU PATIENT LA LISTE DES
SPECIALITES CONTENANT LA MOLECULE
 attention aux autres molécules pouvant induire
des agranulocytoses
 diagnostic différentiel
- avec une LA à promyélocytes (LAM 3)
mais morphologie anormale dans la LAM 3
- avec les neutropénies extrèmes des septicémies
VI/ Les thrombopénies
définition: plaquettes < 150.109 / l
surtout < 120. 109 / l
risque hémorragique en rapport avec le nombre
de plaquettes
pronostic vital < 20 000/mm3
 diagnostic biologique sur NFS et myélogramme
+ bilan d’hémostase
* NFS
- thrombopénie isolée ou non
- éliminer une fausse thrombopénie à l’EDTA
- permet d’évaluer l’intensité du saignement
PLAQUETTES EN AMAS
* myélogramme indispensable
richesse, étude des mégacaryocytes, des
autres lignées, présence éventuelle de cellules
anormales
- si mégacaryocytes N ou nombreux
= thrombopénie périphérique
- si mégacaryocytes rares ou absents
= thrombopénie centrale
 éliminer les causes évidentes (avant myélogramme)
chimiothérapie récente
éthylisme
transfusions massives
thrombopénie idiopathique de la grossesse
CEC
puis rechercher l’étiologie
I – THROMBOPENIES PERIPHERIQUES
par destruction, consommation ou anomalie de
répartition
1 – destruction immunologique des plaquettes
 thrombopénies médicamenteuses: très fréquentes
* à l’héparine (voir cours sur héparine)
risque de thrombose
* aux autres médicaments: risque hémorragique
immunologique: donc prise sensibilisante
puis prise déclenchante
arrêt du ou des médicament(s)
réversible en 10 jours (durée de vie des plaq)
médicaments:
quinine +++ (boissons « tonic ») quinidine
aspirine
sulfamides
pénicillines,céphalosporines,vancomycine
AINS
hydantoïnes
sels d’or
cocaïne, héroïne….
 thrombopénies des affections virales
très fréquentes
production d’Ac anti-plaquettaires transitoires
viroses le plus souvent en causes:
* enfant: rubéole, varicelle, rougeole
* adulte: CMV, MNI, hépatite B ou C, VIH
 autres thrombopénies d’origine immunologique
- maladies auto-immunes
- hémopathies lymphoïdes
- purpura throbopéniques auto-immun (PTI ou PTAI)
- thrombopénies néo-natales: allo-immunisation
foetomaternelle ou auto-Ac chez la mère
2 – par consommation
- CIVD (voir cours hémostase)
- paludisme
- microangiopathies thrombotiques
= purpura thrombotique thrombopénique (PTT)
ou = syndrome hémolytique urémique (SHU)
hémolyse, schizocytes
associés à des traitements (pénicilline,
quinine) à des agents infectieux….
3 – par anomalie de répartition
- hypersplénisme: + leuconeutropénie
- hémodilution
II – THROMBOPENIES CENTRALES
± anémie, ± leucopénie
* toxiques
- éthylisme
- médicaments: isolée: Bactrim®, sels d’or
* carentielles: vit B12, folates
* par envahissement médullaire
- L.A., syndromes lymphoprolifératifs
- métastases
* par aplasie médullaire
- toxique médicamenteuse: chimiothérapie,
radiothérapie, autres médicaments
- idiopathique
* constitutionnelles
VII/ Principes du diagnostic d'une anémie
• Définition:
– Hb<13g/dl chez l'homme
– Hb< 12g/dl chez la femme et l'enfant
– Hb<14g/dl chez le nourrisson
• Cette définition est vraie en absence d'hémodilution
• Causes d'hémodilution (fausses anémies)
–
–
–
–
Grossesse
Splénomégalie
Hyperprotidémie
Syndrome oedémateux
Moelle osseuse
Cellule souche médullaire
BFU-E
EPO
Synthèse
ADN
Proérythroblaste
Anomalie
E. Basophile
Macrocytose
E polychromatophile
E. Acidophile
---------------------------------------------Réticulocyte
Sang
Hématie
Destruction par les macrophages
du foie, de la rate et de la moelle osseuse
Synthèse
Hb
Anomalie
Microcytose
Cadre diagnostique des anémies
• Anémies régénératives (réticulocytes
augmentés)
– Augmentation des pertes
• Hémorragies aigües
– Excès de destruction
• Hémolyse
• Anémies arégénératives (réticulocytes
normaux ou bas)
– Déficit quantitatif de production
– Déficit qualitatif de production
• Anomalies de synthèse de l'ADN
• Ralentissement de la synthèse d'hémoglobine
• A part: anémie aigue posthémorragique
– Signes de l'hypovolémie au premier plan le
plus souvent
– Signes d’hypoxie
– Augmentation des réticulocytes à partir du
3ème jour post-hémorragique
Le syndrome anémique
• Anémie chronique
– Signes d'autant plus intenses que l'installation de l'anémie est
rapide.
– Signe direct de la baisse du taux d'Hb:
• paleur
– Signes en rapport avec l'adaptation à l'anémie
• Vasoconstriction périphérique
– Paleur
• Augmentation du débit cardiaque
• Tachycardie, souffle systolique fonctionnel
• Augmentation de la ventilation pulmonaire
– Polypnée
– Signes d'hypoxie à l'effort
• Dyspnée d'effort, asthénie d'effort, angor d'effort, céphalées,
vertiges
Analyse de l'Hémogramme  Dg de mécanisme
• Données quantitatives de la lignée rouge
– Nombre:
• 4,5 - 6 millions/µl chez l'homme
• 4 - 5,5 millions/µl chez la femme
– Hématocrite:
• 40 - 54% chez l'homme
• 35 - 47% chez la femme
– Hémoglobine:
• 13 - 18g/dl chez l'homme
• 12 - 16g/dl chez la femme
–
–
–
–
Taux de réticulocytes: < 100 000/µl
VGM= Hématocrite/Nombre de GR (80 - 95 µ3)
CCMH= Hémoglobine/Hématocrite (32 - 36%)
TCMH= Hémoglobine/Nombre de GR (27 - 32 pg)
• Données qualitatives de la lignée rouge
– Frottis sanguin---> forme des GR
• Les autres éléments figurés
Anémie
VGM ?
Normal ou augmenté
Diminué
Bilan du fer
VS + CRP
Ferriprive
(Hypochromie+++)
Sd Inflammatoire
Microcytose +/-
Thalassémie
Anémie
VGM ?
Normal ou augmenté
Diminué
Réticulocytes?
>120 000/µl
Anémie régénérative
< 100 000/µl
Anémie arégénérative
Anémie Régénérative
Post-hémorragique
Hémolytique
Dg souvent évident, parfois
à rechercer
Bilan d’hémolyse
Intravasculaire
ou intra tissulaire
Corpusculaire
ou extra-corpusculaire
Anémie Hémolytique
Corpusculaire
Anomalies
de l'hémoglobine
Extracorpusculaire
Anomalies
Enzymatiques
Anomalies
de la membrane
Congénitale
Acquise (HPN)
Anémie Hémolytique
Corpusculaire
Extracorpusculaire
Toxiques
Infectieux
(Plomb…)
(Paludisme…)
Allergie
Infectieux
(MNI+++)
Immunitaires
Alloimmunisation
Maladie
auto
immune
Mécaniques
(MAT …)
Autoimmunisation
Hémopathie
lymphoïde
(LLC B, Waldenström...)
Anémie arégénérative
VGM ?
Normal
Augmenté
Prise de drogues
anti métaboliques
(méthotréxate,
hydroxyurée...)
B12, Folates
Myélogramme
Carences
A. réfractraire
Anémie arégénérative
VGM ?
Augmenté
Autres lignées
normales
Ins. Renale
Cirrhose
Hypothyroïdie
Erythroblastopénie
Normal
Autres lignées diminuées
ou cellules anormales
Myélogramme/BOM
Envahissement / Myélodysplasie
Aplasie / fibrose
CAT devant un syndrome anémique
– Apprécier la tolérance
– Faire l'anamnèse (interrogatoire)
– Hémogramme avec réticulocytes
– Faire le diagnostic de mécanisme
– Faire le diagnostic de la cause
Présomption de mécanisme de l’anémie
• Toujours penser à l’urgence
–  MAT, Paludisme
• Toujours examiner le frottis  Anomalies des GR, les
cellules des autres lignées, compléter par le taux de
réticulocytes, + test de Coombs si besoin
•
Anémie microcytaire
– Très microcytaire hypochrome  Anémie ferriprive
– Microcytaire, polycythémique, poïkilocytose, anisocytose,
cellules cibles, réticulocytose  Thalassémie
•
Anémie régénérative hémolytique
– Schizocytes, thrombopénie  MAT (IR + protéinurie + fbg nl)
– Test de Coombs +  immunologique
•
Macrocytose, PnN hypersegmentés, réticulocytes effondrés 
anémie mégaloblastique
•
Hématies en poire, érythromyélémie  Fibrose médullaire, SMM
•
Macrocytose, réticulocytes effondrés, anomalies morphologiques
des autres lignées,  Anémie réfractaire
•
Cellules anormales  Leucémie / Lymphome
Les bilans biologiques de l’anémie
selon les résultats de l’hémogramme
•
Bilan du fer
– Fer sérique
– Transferrine---> Coefficient de saturation
•
---> Capacité totale de fixation
– Ferritine plasmatique
•
Bilan de syndrome inflammatoire
– CRP, Electrophorèse des protéines sériques, Fibrinogène, Haptoglobine
•
Bilan d'une anémie macrocytaire
– Contexte: Alcool, Cirrhose, Hypothyroïdie ?
– B12 et folates sériques
– Myélogramme
•
Bilan d'une hémolyse
–
–
–
–
–
–
Bilirubine totale et conjuguée
Urobilinurie, Stercobilinogène fécal
Haptoglobine
LDH
Hémoglobinémie, Hémoglobinurie
Test de Coombs
Dg différentiel
anémie ferriprive / anémie inflammatoire
• Syndrome inflammatoire
– Fer sérique bas
– Transferrine normale ou basse avec:
• CTF diminuée
• Coefficient de saturation normal
– Ferritine augmentée
• Carence martiale
– Fer sérique bas
– Transferrine augmentée avec:
• CTF augmentée
• Coefficient de saturation bas
– Ferritine effondrée