alpine gordini club de la vienne

ALPINE GORDINI CLUB DE LA VIENNE
14EME JOURNEE AUTOMNALE
CONCURRENT :
Nom :
Adresse :
Prénom :
Code postal + Ville :
Telephone :
VEHICULE :
Marque :
Immatriculation :
Club:
Email :
Modèle :
Année :
Assurance :
(ou n° passeport FFSA)
INSCRIPTION :
TARIF:
1 Véhicule (1 conducteur, sans repas)
Repas (sur le site du circuit)
130€ x
=
€
20€ x
=
€
=
€
TOTAL
Prière d’adresser le présent bulletin signé et un chèque à l’ordre de AGC86 à :
Julien VIGNAULT 19, cité des hautes vignes, 86600 JAZENEUIL
06.42.20.22.33 ou 06.77.84.23.14 ou  [email protected]
AVANT LE 5 NOVEMBRE 2016.
Attention : Toute annulation ne pourra être prise en compte à partir du 09 novembre
2016. Les frais d’inscriptions pourraient ne pas vous être remboursés.
Signature précédée de la mention
« lu et approuvé »
De par mon inscription, je certifie l’exactitude des informations inscrites et je reconnais avoir pris connaissance du règlement et de l’accepter sans réserve.
AGC86 - 22 RUE DES 2 COMMUNES - LE FOUILLOUX 86370 MARCAY - [email protected]