Nouvelle technique de reper- méabilisation dans l`artériopathie des

Nouvelle technique de reperméabilisation dans l'artériopathie
des membres inférieurs
Youssef RAHAL (Aix-en-Provence)
L’artériopathie oblitérante des membres inferieures touche 1 à 1.5 millions de français dont
le tiers seulement est symptomatique. 15 % des
personnes de plus de 65 ans sont concernés.
Elle peut entrainer 1 à 2 % d’amputation par ans
La mortalité de l’ischémie critique est importante dépassant même celle de certaines Néoplasies
Identification du stade de l’AOMI
L’interrogatoire et l’examen clinique (palpation
des pouls et mesure de l’IPS) permettent d’évaluer le stade de l’AOMI :
Figure 1
- ischémie d’effort asymptomatique : IPS < 0,9 ou
abolition de pouls sans manifestations cliniques
d’ischémie ;
- ischémie d’effort symptomatique : IPS < 0,9 ou
abolition de pouls avec manifestations cliniques
ischémiques ;
- ischémie permanente chronique : association
de douleurs de décubitus ou de troubles trophiques depuis au moins 15 jours avec une pression artérielle systolique inférieure à 50 mmHg à
la cheville ou à 30 mmHg à l’orteil. Elle nécessite
une prise en charge à l’hôpital (Figure 1).
Rôle et apport du Cardiologue
Les maladies vasculaires ont une place à part
entière dans la cardiologie, tel que l’insuffisance
cardiaque ou encore les maladies coronariennes.
Le dépistage est réalisé la plupart du temps dans
nos services, ce qui permet ainsi une prise en
charge globale sur le plan préventif et thérapeutique.
Rôle du cardiologue interventionnel
Le coronarographiste apporte son expertise
dans la navigation intravasculaire réalisant ainsi
un bilan lésionnel complet le plus souvent en
ambulatoire grâce à une exploration par voie
radiale.
Les salles de coronarographie modernes sont
performantes avec de moins en moins d’irradiation (avec des cadences d’images à 3 images/
secondes).
Le patient bénéficie également d’un meilleur
matériel, ayant fait ses preuves en angioplastie
coronaires (cathéters, guides, ballonnets, stents)
et dans la maitrise de la thérapeutique per et
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Figure 2
post procédure.
Devant la forte prévalence de AOMI asymptomatique pouvant atteindre 20% des patients de
plus de 55 ans et une mortalité cardio-vasculaire
associée de 20 à 30 % à 5 ans, incite à réaliser
un dépistage chez les patients à risque cardiovasculaire.
La recanalisation sous intimale (Percutaneous Intentionnal Extraluminal recanalization)
Cette technique a été décrite pour la première
fois par le docteur Amman Bolia en 1990. Son
principe consiste à recanaliser volontairement
en sous-intimal, en créant un faux chenal dans
la paroi vasculaire, puis de dilater l’artère par ballonnet et sans stent si possible. La ponction peut
se faire directement par voie direct ou controlatérale avec un guide de 0.35mm (Figure 2).
Les difficultés principales au début de la tech-
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nique étaient dûes à des échecs de réentrée
(20%) et/ou une extension de la dissection audelà de la zone thrombosée.
Ces indications concernent les patients :
- en Ischémie critique avec occlusion de l’artère
fémorale superficielle (AFS) >10cm et Ostium
libre >5mm,
- Claudication sévère>IIb avec occlusion de l’AFS
ou >3cm en sous-poplitée ?
De nos jours, la technique s’est beaucoup affinée, avec une franche amélioration des résultats
immédiats et à long terme. En partie grâce aux
différents systèmes.
1. Les systèmes de réentrée
Ce sont des cathéters coulissant sur le guide
0.35 dans le faux chenal et dont l’extrémité est
dotée d’une aiguille ponctionnant l’intima pour
permettre au guide de revenir dans la véritable
lumiere artérielle.
Ces systèmes ont réduit les échecs de re-entrée
et les extensions de dissection vers les zones
plus distales. Ils peuvent même être munis d’un
système IVUS assurant ainsi une sécurité totale
de la ponction (Figure 3).
2. Les guides 0.35 associés à des microcathéters
et ballons d’angioplastie
Les guides de recanalision se sont étoffés en Figure 3
matière polymérique ou métallique de diamètre
et de rigidité différente. Associés à des microcatheters de 4 ou 5, voire 6 F. permettent d’augmenter le support et de franchir des occlusions
de plus en plus longues et calcifiées. Les risques
de perforation sont très faibles en angioplastie
périphérique.
Les ballons d’angioplastie de profils de plus en
plus fins mais surtout de longueurs pouvant atteindre 100, 200, voire 300 mm de long.
Dans son Cathlab, il faut avoir une gamme complète de guides en 0,35 et 0,14 mm, ainsi que différentes tailles de ballons d’angioplastie (Figure 4).
3. Stents et ballons actifs
Figure 4
L’utilisation du stent en nitinol auto-expansible
a permis la réduction du taux de resténose avec
des taux de perméabilité à plus de 87% à 1 an et
de 75% à 3 ans.
Quant au ballon actif, ses résultats sont encourageants dans le traitement des lésions de AFS.
4. Voie d'abord
L’abord peut être anterograde - technique du
cross over ou ponction directe. On peut aussi
recourir a la voie retrograde dont le site de ponction est établi en fonction de l’occlusion. Par
exemple, ponction de la poplite sus articulaire
pour aborder une occlusion de la femorale superficielle (Figures 5, 6, 7, 8 et 9).
Il peut arriver d’utiliser la ponction antérograde
Figure 5
dans un premier temps et rétrograde ensuite
chez le même patient.
Exemple : Patient de plus de 85 ans en Ischémie
du membre inférieur gauche en rapport avec
une occlusion avec la fémorale superficielle
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gauche et de deux artères sur trois de la jambe.
On réalise dans un premier temps la recanalisation de la fémorale superficielle par Cross-Over
puis par ponction directe de la fémorale superficielle gauche au tiers proximal pour traiter les
axes jambiers (Figure 10).
AUTRE CAS :
Occlusion de l’iliaque externe chez un patient au
réseau artériel très calcifié : décision de la traiter
par ponction de l’artère poplitée susarticulaire
(Figures 11,12, 13 et 14).
Figure 11
Figure 6
Figure 12
Figure 7
Figure 13
Figure 8
Figure 9
Figure 10
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Figure 14
Conclusion
L’AOMI est largement sous diagnostiquée. Le traitement par revascularisation percutanée est
indiquée lorsque persiste la symptomatologie
malgré un traitement bien conduit et une maîtrise des facteurs de risque.
La revascularisation sous-intimale est une alternative séduisante pour les équipes entrainées.
Elle permet de visualiser le lit d’aval avant un
éventuel geste chirurgical.
Le cardiologue apporte son expertise dans la
navigation intra vasculaire et la maitrise du matériel pour les artères de petit calibre et sa prise
en charge globale à travers le traitement des facteurs de risque.
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