Questionnaire d`étude et fiche conseil d`assurance multirisques des

Questionnaire d’étude
pour les promoteurs de la construction
Ce formulaire de déclaration de risque concerne : les promoteurs immobiliers, les
aménageurs lotisseurs et les marchands de bien
L’attention du demandeur est attirée sur l’intérêt qu’il a à remplir le présent document de
façon complète et précise. Ses déclarations sont en effet destinées à renseigner La
Compagnie d’Assurances sur l’activité à garantir et serviront de base à l’étude et à l’éventuel
contrat.
1- Renseignements généraux
 Nom ou raison sociale :
 Nom de l’enseigne :
 Forme juridique (SA, SAS, SARL, etc) :
Année de création :
 Adresse du siège social ou du domicile commercial :
 Code postal :
Tel :
Fax :
Ville :
 Nom de la personne chargée des assurances :
Tel :
Port. :
Fax :
Adresse mail :
 Effectif :
 Numéro de SIRET :
Code APE :
 Note sommaire de présentation de l’entreprise (son historique, son développement, son marché,
type de clientèle, zone d’intervention…) :
ATLANTIS ASSURANCES
32, rue Scribe – BP 11214 – 44012 NANTES cédex 1 – Tél. 02 40 69 64 78 – Fax : 02 40 69 65 18 – Mail : [email protected]
SARL au capital de 80 000€ - RCS NANTES B 402 996 433 – APE 7022 Z
Est inscrite au Registre des intermédiaires en assurance sous le numéro d’immatriculation 07 001 472 en qualité de COURTIER à effet du 30/01/2007 – www.orias.fr
Garantie financière, Responsabilité Civile professionnelle conformes aux Art. L530-1 et 2 du Code des Assurances : contrat C.G.P.A. – N°36362
2- Activité du demandeur
 Vous déclarez réaliser des activités de (cochez les cases correspondantes) :
Promoteur immobilier
Marchand de biens
Aménageur lotisseur
Autre, précisez :
 Faites-vous réaliser les travaux portant sur des existants ?
OUI
Si OUI, avec reprises en sous-œuvre et/ou interventions sur des structures porteuses ?
OUI
 Certains travaux sont-ils systématiquement assortis d’un contrôle technique ?
OUI
NON
NON
NON
Si OUI précisez quels types de contrôle technique, pour quel type de travaux :
 Les travaux neufs que vous faites réaliser sont-ils systématiquement précédés d’une étude de
sols ?
OUI
NON
3- Les garanties
 Les garanties obligatoires:
La garantie de responsabilité civile décennale
La garantie de responsabilité civile professionnelle
La garantie tous risques chantiers
La garantie dommages ouvrage
 Les garanties optionnelles:
La garantie dommages immatériels
La garantie de non-conformité à la RT 2012
4- Production
A- Promoteur immobilier
N
N-1
N-2
Chiffre d’affaires HT afférent à
l’activité
Montant hors taxes des travaux
réglé au cours de l’année
Prix d’acquisition hors taxes des
terrains et immeubles réglé au
cours de l’année
 Technique de construction employée :
 Répartition de l’activité en N (%):
Traditionnelle
Autres, précisez :
- Maisons individuelles
- Logements collectifs
- Bureaux
- Commerces
%
%
%
%
1
A- Lotisseur aménageur
N
N-1
N-2
N
N-1
N-2
Chiffre d’affaires HT afférent à
l’activité
Montant hors taxes des travaux
réglé au cours de l’année
Prix d’acquisition hors taxes des
terrains et immeubles réglé au
cours de l’année
C- Activité de marchand de biens
Chiffre d’affaires HT afférent à
l’activité
Montant hors taxes des travaux
réglé au cours de l’année
Prix d’acquisition hors taxes des
terrains ou immeubles réglé au
cours de l’année
 Technique de construction employée :
Traditionnelle
Autres, précisez :
5- Effet du contrat
Date d’effet demandée :
/
/
6- antécédents d’assurances
 Avez-vous faites l’objet d’une procédure collective (sauvegarde, redressement judiciaire, liquidation
judiciaire) au cours des 2 dernières années ?
 Avez-vous déjà été assuré pour tout ou partie du même risque ?
OUI
NON
OUI
NON
OUI
NON
Si OUI, précisez :
- Nom des précédents assureurs :
- Types et N° de contrat(s) d’assurance(s) :
- Date d’effet contrat n°1 :
Date de résiliation contrat n°1 :
- Date d’effet contrat n°2 :
Date de résiliation contrat n°2 :
- Motif de résiliation :
- Avez-vous déclaré des sinistres au cours des 5 dernières années ?
Joindre un état des sinistres RCD et RC PRO de votre précédent assureur
2
7- Documents à joindre au questionnaire
- CV du ou des dirigeants
- Relevé de sinistralité RC Professionnelle et RC Décennale sur les 5 dernières années
- RIB de la société
- Extrait K.bis
- Statuts à jour
- Justificatif de qualification technique ou label de qualité éventuel
 Pour les entreprises en création :
- Un prévisionnel d’activité pour les 3 années à venir
 Pour les sociétés appartement à un groupe :
- Organigramme du groupe indiquant pour chaque société son activité, sa forme juridique, le
montant de son capital et de son CA
NOTE IMPORTANTE
Le proposant certifie que les déclarations figurant sur le présent questionnaire d’étude sont conformes
à la vérité et qu’elles doivent servir de base à l’établissement du contrat d’assurance qu’il désire.
La présente proposition n’engage pas le proposant à souscrire et ne présume en rien de la position
des assureurs.
Cependant, nous attirons votre attention sur le fait que ce questionnaire est, en cas de délivrance
future d’une couverture d’assurance, un document contractuel, et que toute omission, toute
déclaration fausse ou inexacte, pourrait entrainer la nullité du contrat ou exposer le proposant
signataire à supporter les conséquences prévues aux articles L 113-14, L 113-8 ou L 113-9 du code
des assurances.
Ces informations qui nous sont destinées, ne seront diffusées à l’extérieur que pour les seuls besoins
de passation, de gestion et d’exécution de votre contrat. Le demandeur peut obtenir la communication
ainsi que leur éventuelle rectification auprès d’ATLANTIS ASSURANCES, 32 rue Scribe, BP 11214,
44012 NANTES Cédex 1.
Fait à
, le
/
/
Cachet de l’entreprise
Nom et qualité du signataire
(Chaque page doit être paraphée)
Cachet de l’entreprise intermédiaire
Nom du conseiller Atlantis Assurances
3
LUTTE ANTI-BLANCHIMENT
Le soussigné
, représentant légal de la société
dénommée
dont le siège social est à
Connaissance prise des dispositions de l’article L 561-15 1 du code monétaire et financier,
Atteste sur l’honneur ne pas tomber sous le coup de l’infraction visée à l’article L 8224-1 du
code du travail punissant le travail dissimulé tel que défini par l’article L 324-10 du code du
travail, le prêt illicite de main d’œuvre et l’emploi irrégulier de travailleurs étrangers, atteste
en outre qu’à sa connaissance, les entreprises choisies et qui lui sont liées par contrat de
sous-traitance pour mener à leur terme les opérations de construction respectent
scrupuleusement les dispositions légales en la matière.
Fait à
, le
/
/
Signature du représentant légal et cachet de la société
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