Blood Sugar Record for Pregnant Women with Diabetes

Relevés glycémiques
pour les femmes
enceintes diabétiques
Blood Sugar Record for Pregnant Women with Diabetes
Nom de la patiente / Patient’s Name: ________________________________________________
Date de naissance de la patiente / Patient’s Date of Birth: ________________________________
Traitements antidiabétiques et doses / Diabetes Medicines and Doses:
___________________________________ ____________
___________________________________ ____________
___________________________________ ____________
Pensez à transmettre cette fiche à l’équipe médicale chaque semaine, lors de vos rendez-vous à la
clinique ou par email ou par fax.
Please share this record with staff weekly at clinic visits or via email or fax.
Date
Date
Glycémie à
jeun, au réveil
Glycémie 2
heures après le
petit-déjeuner
Fasting Blood
Sugar Before
Breakfast
Blood Sugar
2 Hours After
Breakfast
Glycémie 2
Glycémie 2
heures après le heures après le
déjeuner
dîner
© 2008 - January 4, 2017, The Ohio State University Wexner Medical Center.
Blood Sugar
2 Hours After
Lunch
Blood Sugar
2 Hours After
Dinner
Glycémie au
coucher
Blood Sugar at
Bedtime