DEMANDE D`ADHESION 2016 Je, soussigné, sollicite mon

Founder President
Michel F.QUIMBERT
1984.1988
Serge PAULANGE
1988.1990
Charles GENIBREL
1990.1992
Christophe CANGARDEL
1992.1994
Michel QUIMBERT
1994.1995
Yannick GUILLEMOT
1995.1999
Patrice KERGADALLAN
1999.2001
Pierre GENDREAU
2001
Charles GENIBREL
2002
Serge GBICK
2002-2006
Marcel LEROUX
2006-2009
Michel SAMZUN
2009
INTERNATIONAL PORT OF NANTES SAINT NAZAIRE n° 182
Droit d'entrée
Cotisation Annuelle
C/o Pilotage de la Loire, 1 rue Eugène Varlin –BP 604.16 –
44104 NANTES Cedex
DEMANDE D'ADHESION 2016
200 Euros
225 Euros
150 Euros
(membre en activité)
(membre retraité /ou sans emploi)
Je, soussigné,
sollicite mon adhésion au Propeller Club, Port
International de Nantes Saint Nazaire, n° 182.
Je suis d'accord pour me conformer aux Statuts et Règlement Intérieur du Club et
participer à la mise en oeuvre de sa politique, ses objectifs et ses programmes.
Je joins un chèque* de ------------ € représentant le droit d'entrée et la première
cotisation annuelle ainsi qu’une photos couleur papier ou numérique pour le
trombinoscope.
Date………………………….
Signature :
* Chèque à l’ordre du Propeller club du port de Nantes&Saint-Nazaire N°182
C/o Pilotage de la Loire, 1 rue Eugène Varlin –BP 604.16 – 44104 NANTES Cedex 4 - Tél :+33(0) 2 40 69 29 08
E-mail : [email protected]
Fiche de Renseignements
NOM (en capitales) : ……………………………………… Prénom :………………………..
Nationalité :………………………………….
Date de naissance :…………………………
Adresse privée :…………………………………………………………………………………..
Code Postal : ………....................
Ville :…………………………….
Téléphone Fixe : - - / - - / - - / - - / - Téléphone Mobile : - - / - - / - - / - - / - Adresse Email : ………………………………@..............................................
NOM de l’entreprise : …………………………………………….
Emploi ou Profession :…………………………………………….
Titre ::………………………………….
Adresse :…………………………………………………………………………………..
Code Postal : ………....................
Ville :…………………………….
Téléphone Fixe : - - / - - / - - / - - / - Téléphone Mobile: - - / - - / - - / - - / - Adresse Email : ………………………………@..............................................
Adresse d’expédition du courrier :

Entreprise

Domicile
Adresse d’expédition des Emails :
(Obligatoire)

Entreprise

Domicile
NOMS (en capitales) des deux Parrains :
1 …………………………………………………
2 …………………………………………………..
Joindre pour le trombinoscope(Obligatoire) :
Une photo couleur papier 
Date :……………………………
ou numérique

Signature :
C/o Pilotage de la Loire, 1 rue Eugène Varlin –BP 604.16 – 44104 NANTES Cedex 4 - Tél :+33(0) 2 40 69 29 08
E-mail : [email protected]