formulaire de renouvellement - Club du Bouledogue Français
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formulaire de renouvellement - Club du Bouledogue Français
CLUB DU BOULEDOGUE FRANÇAIS Siège social : La Basse Chênaie, 49150 FOUGERÉ Association à but non lucratif, régie par la Loi du 1er juillet 1901- Agréée par le Ministère de l’Agriculture Affiliée à la Société Centrale Canine COUPON DE RENOUVELLEMENT ANNÉE 2015 Comme chaque année, voici venu le moment de renouveler l’adhésion à votre Club en réglant la cotisation annuelle. Le montant en est inchangé depuis 2009, à savoir 35 euros pour un membre actif, 70 euros pour un membre bienfaiteur. Nous vous remercions par avance de les adresser au siège social, par chèque (ou à défaut par mandat) à l’ordre du CBF. Pour la mise à jour de notre fichier informatique (déclaré à la CNIL), l'envoi postal du bulletin, l'envoi par publipostage de la lettre électronique, et l’actualisation des publications (gratuites) sur le site web du Club, pensez bien à retourner le présent coupon, après l’avoir soigneusement complété. Nom : …………………………………………………………………………………………………………… Prénom : ………………………………………………………………………………………………………… N° et Rue : ……………………………………………………………………………………………………… Code postal et Ville : …………………………………………………………………………………………… Téléphone fixe : …………………………………………Téléphone mobile : ……………………………….. Courriel :………………………………………………………………………………………………………… Adresse site web :……………………………………………………………………………………………… Adresse page Facebook :……………………………………………………………………………………… Renouvelle son adhésion comme membre ACTIF ou BIENFAITEUR (merci de rayer la mention inutile) … INSCRIPTION SUR LA LISTE DES AFFIXES Je demande l'inscription de mon affixe : :…………………………………………………………………… sur cette liste, et j'autorise le Club du Bouledogue Français à mentionner sur cette liste la date de naissance de ma ou mes portée(s), à partir des déclarations enregistrées par la SCC Je suis éleveur professionnel : N° SIRET : :…………………………………………………………………… N° CERTIFICAT DE CAPACITÉ :…………………………………………………………………………… OU BIEN Je suis particulier : N° CERTIFICAT DE CAPACITÉ :……………………………………………………… INSCRIPTION SUR LA LISTE DES ÉTALONS Mon étalon :…………………………………………………………………………………………coté……points est déjà inscrit, et je demande la prolongation de l'annonce OU BIEN Je demande l'inscription de mon étalon :……………………………………………………coté au moins 3 points Je certifie sur l’honneur que mon étalon ci-dessus nommé n’a pas subi d'opération correctrice des voies respiratoires, ni de luxation de la rotule, et je m'engage à ne pas accepter, durant son inscription sur la liste, de saillie sur des chiennes non inscrites au LOF (joindre photo du chien, photocopie du pedigree et des documents justificatifs, s’il s’agit d’une première inscription). Nom et prénom : …………………………………………………………………………………………………. Date : ……………………………………………Signature : …………………………………………………… Cette page est à imprimer et à retourner, accompagnée de votre règlement par chèque bancaire ou postal, au siège social dont l'adresse est indiquée ci-dessus.