formulaire de renouvellement - Club du Bouledogue Français

CLUB DU BOULEDOGUE FRANÇAIS
Siège social : La Basse Chênaie, 49150 FOUGERÉ
Association à but non lucratif, régie par la Loi du 1er juillet 1901- Agréée par le Ministère de l’Agriculture
Affiliée à la Société Centrale Canine
COUPON DE RENOUVELLEMENT ANNÉE 2015
Comme chaque année, voici venu le moment de renouveler l’adhésion à votre Club en réglant la cotisation
annuelle. Le montant en est inchangé depuis 2009, à savoir 35 euros pour un membre actif, 70 euros pour un
membre bienfaiteur. Nous vous remercions par avance de les adresser au siège social, par chèque (ou à défaut
par mandat) à l’ordre du CBF.
Pour la mise à jour de notre fichier informatique (déclaré à la CNIL), l'envoi postal du bulletin, l'envoi par
publipostage de la lettre électronique, et l’actualisation des publications (gratuites) sur le site web du Club,
pensez bien à retourner le présent coupon, après l’avoir soigneusement complété.
Nom : ……………………………………………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………
N° et Rue : ………………………………………………………………………………………………………
Code postal et Ville : ……………………………………………………………………………………………
Téléphone fixe : …………………………………………Téléphone mobile : ………………………………..
Courriel :…………………………………………………………………………………………………………
Adresse site web :………………………………………………………………………………………………
Adresse page Facebook :………………………………………………………………………………………
Renouvelle son adhésion comme membre ACTIF ou BIENFAITEUR (merci de rayer la mention inutile) …
INSCRIPTION SUR LA LISTE DES AFFIXES
Je demande l'inscription de mon affixe : :……………………………………………………………………
sur cette liste, et j'autorise le Club du Bouledogue Français à mentionner sur cette liste la date de naissance de
ma ou mes portée(s), à partir des déclarations enregistrées par la SCC
Je suis éleveur professionnel : N° SIRET : :……………………………………………………………………
N° CERTIFICAT DE CAPACITÉ :……………………………………………………………………………
OU BIEN
Je suis particulier : N° CERTIFICAT DE CAPACITÉ :………………………………………………………
INSCRIPTION SUR LA LISTE DES ÉTALONS
Mon étalon :…………………………………………………………………………………………coté……points
est déjà inscrit, et je demande la prolongation de l'annonce
OU BIEN
Je demande l'inscription de mon étalon :……………………………………………………coté au moins 3 points
Je certifie sur l’honneur que mon étalon ci-dessus nommé n’a pas subi d'opération correctrice des voies
respiratoires, ni de luxation de la rotule, et je m'engage à ne pas accepter, durant son inscription sur la liste, de
saillie sur des chiennes non inscrites au LOF (joindre photo du chien, photocopie du pedigree et des documents
justificatifs, s’il s’agit d’une première inscription).
Nom et prénom : ………………………………………………………………………………………………….
Date : ……………………………………………Signature : ……………………………………………………
Cette page est à imprimer et à retourner, accompagnée de votre règlement par chèque bancaire ou postal, au siège social
dont l'adresse est indiquée ci-dessus.